Amputacion

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deprimida
  • 1. UNIVERSIDAD TECNOLOGICAINTERCONTINENTAL AMPUTACION•FABIOLA FLORENTIN •CARMEN LEIVA•NOELIA MIÑO
  • 2. CONSIDERACIONESLa amputación es una entidad médica de naturaleza especial porque laincapacidad es resultado; no de una forma de patología; sino de una forma detratamiento que ha eliminado la patología.Por lo regular la pérdida de un miembro; causa gran trauma psicológico alenfermo; éste puede temer que la amputación disminuya la aceptación porparte de otras personas; la pérdida de una parte del cuerpo altera la imagenque el paciente tiene de su cuerpo y puede disminuir su autoestima.El paciente se enfrentará a la posibilidad de pérdida de la locomoción;invalidez permanente; cambios en sus costumbres hogareñas y quizáspérdida del trabajo.Toda respuesta a la amputación es altamente individual, pero, es afectada porfactores como la edad; el pronóstico relativo al estado subyacente; el estadoemocional y nivel de desarrollo del paciente.La incidencia de amputaciones en nuestro medio es bastante elevada; siendouna de las causas más frecuentes de consulta la muerte de tejido aconsecuencia de patología diabética o vascular, así como traumática.Este tipo de paciente amerita una adecuada valoración desde su inicio parahacer un diagnóstico temprano que facilite un tratamiento oportuno y le eviteposteriores complicaciones.
  • 3. PRINCIPIOS GENERALES DE LAS AMPUTACIONESA principios del siglo XVI, Ambroise Paré, un cirujano francés, mejorómucho la cirugía de la amputación y las prótesis.Paré creó muñones más funcionales y fue el primero en utilizarligaduras para controlar la hemorragia tras la amputación, tambiéndiseñó prótesis relativamente sofisticadas.La amputación es un procedimiento que extirpa una parte del cuerpoa través de uno o más huesos y debe distinguirse de ladesarticulación, que separa una parte a través de una articulación.Por orden cronológico, la mayor incidencia de pérdida deextremidades ocurre en el grupo de 50-75 años de edad y relacionasobre todo con la enfermedad vascular periférica con o sin diabetes.En los adultos jóvenes, la amputación suele deberse a una lesióntraumática o a sus secuelas. En los niños el defecto de unaextremidad suele ser congénito en el 60% de los casos. Lasamputaciones por enfermedad y por accidentes profesionales sonmás frecuentes en varones y el 85% son de los miembros inferiores.
  • 4. INDICACIONES PARA LA AMPUTACIONLa pérdida irreparable del aporte sanguíneo de unmiembro enfermo o lesionado es la única indicaciónpara la amputación. Una parte no puede sobrevivircuando se destruye su medio de nutrición; no sólo sevuelve inútil sino una amenaza para la vida porquese diseminan por todo el cuerpo productos tóxicosprocedentes de la destrucción tisular.
  • 5. ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICALa mayoría de las amputaciones se realizan por unaenfermedad vascular periférica ya sea arteriosclerótica,arteriosclerótica con Diabetes Mellitus o de otro tipo. Lagangrena de un miembro producida por arteriosclerosis sueleser más difícil de tratar en presencia de Diabetes Mellitusporque los tejidos cicatrizan mal y son más susceptibles a lainfección. Se ha demostrado de forma repetida que tras laamputación a través de la extremidad inferior por unaenfermedad periférica, con o sin Diabetes Mellitus, el muñónsuele cicatrizar incluso cuando el nivel de amputación esinferior a la rodilla; pero se debe controlar la infección concuidado antes de la cirugía, el estado nutritivo debe seróptimo, la técnica quirúrgica meticulosa y el tratamiento post-operatorio adecuado.
  • 6. LESIONLa segunda indicación más frecuente de la amputación es lapresencia de una lesión de diferentes tipos. Una lesiónaguda es una indicación cuando el aporte de sangre estádestruido de forma irreparable.En los casos donde la extensión del daño no puededeterminarse hasta pasados algunos días, suele seraconsejable debridar primero y retrasar la amputación hastaque la lesión pueda evaluarse de forma precisa.Se indican amputaciones abiertas tras quemadurastérmicas, o por congelación. La amputación por quemaduraeléctrica requiere resecar los músculos o grupos muscularesnecróticos y conservar la piel y músculo que parezcanviables con el objetivo de construir un muñón de amputaciónde mayor longitud.
  • 7. INFECCIONLa infección aguda o crónica que no responde altratamiento médico o quirúrgico puede ser indicaciónpara la amputación. La gangrena gaseosa fulminantees la más peligrosa y suele exigir una amputacióninmediata a nivel proximal, la herida se deja abierta.La amputación en infecciones crónicas suele estarindicada porque la osteomielitis crónica o la fracturainfectada han deteriorado ya la función
  • 8. TUMORESSuele estar indicada en tumores malignos sinsignos de diseminación metastásica. Elobjetivo de la amputación es resecar laneoplasia maligna antes de que metastatice.Puede estar justificada para aliviar el dolorcuando una neoplasia ha empezado aulcerarse e infectarse o ha provocado unafractura patológica. El nivel de amputacióndebe ser lo suficiente proximal para la recidivalocal del tumor.
  • 9. LESIONES NERVIOSASLa indicación tras una lesión nerviosa es la apariciónde úlceras tróficas en un miembro sin sensibilidad.En los parapléjicos y tetrapléjicos, la amputaciónraramente está indicada incluso aunque losmiembros inferiores no sirvan para permanecer depie o caminar. Los miembros ayudan al paciente amantener el equilibrio cuando están sentados ensillas de ruedas y sirven para distribuir las fuerzas deapoyo en carga, evitando las úlceras por presión.
  • 10. CLASIFICACIONAmputaciones cerradas.La cirugía de las amputaciones tiene ciertos principiosbásicos, los más importantes son:· Manguito neumático: Facilita la amputación.Habitualmente la extremidad se vacía de sangreenvolviéndola con una venda antes de inflar el manguito. Enlas amputaciones por infecciones o neoplasias malignas noes aconsejable sacar la sangre de esta forma; la elevaciónde miembro durante 5 minutos debe preceder al inflado delmanguito.
  • 11. · Nivel de amputación: Lo determinan las consideracionesquirúrgicas. Debe hacerse a través de los tejidos quecicatricen bien y a un nivel que elimine la parte enferma oanormal.· Colgajos cutáneos: Es importante cubrir el muñón conpiel buena. La piel del extremo del muñón debe ser móvil ytener una sensibilidad normal. Con los modernos encajes yprótesis de contacto total la localización de la cicatriz nosuele ser importante. Pero la cicatriz no debe estar pegadaal hueso subyacente porque dificulta el ajuste de la prótesisy porque este tipo de cicatriz se abre tras el uso de prótesispor tiempo prolongado.· Músculos: Se seccionan justo por debajo del niveldeseado de sección del hueso para que sus extremos seretraigan hasta ese nivel. Puede ser necesario biselar ocontornear los músculos para obtener un muñón adecuadoy no demasiado voluminoso.
  • 12. · Nervios: Lo mejor es aislarlos, tirando de ellos suavemente hacia laherida y cortándolos limpiamente con una hoja afilada para que elextremo cortado se retraiga hasta una posición bien proximal al nivelde sección del hueso.· Vasos sanguíneos: Los grandes deben aislarse y ligarse de formaindividual con un hilo reabsorbible o no reabsorbible antes decortarlos. Los más grandes deben ligarse en duplicado y los pequeñossuficiente con una ligadura. Antes de cerrar el muñón debe aflojase elmanguito de isquemia, coger pinzas y ligar o coagular todos lospuntos sangrantes porque es importante conseguir hemostasia.· Hueso: se deben resecar las prominencias óseas que no estén bienalmohadilladas con tejidos blandos y deberá rasparse el resto delhueso para formar un contorno liso, especialmente en la cara anteriorde la tibia y en la amputación estiloides del radial en la desarticulaciónde la muñeca.· Drenajes: Los drenajes de Penrose de goma blanda o los tubosde plástico son muy satisfactorios, se retiran de 48-72 horas despuésde la cirugía.
  • 13. Amputaciones abiertas.Son aquellas en donde la piel no se cierra sobre el extremo del muñón. Elpropósito es evitar o eliminar la infección de manera que finalmente puedacerrarse el muñón sin comprometer la herida. Se indican en las infeccionesy en las heridas traumáticas graves con destrucción extensa de tejido ygran contaminación por material extraño. Hasta que el muñón cicatricefinalmente, se administrarán los antibióticos apropiados.Las amputaciones abiertas son de 2 tipos: con colgajos cutáneos y lasabiertas circulares. Las amputaciones con colgajos cutáneos invertidos sonel método de elección, se permite el drenaje libre de la herida y suele estarlista para el cierre secundario en 10-14 días sin acortar el muñón. Por elcontrario la cicatrización de una amputación abierta circular es muyprolongada y depende del uso de tracción cutánea constante que tiende atirar los tejidos blandos sobre el extremo del muñón y además sueleproducir una cicatriz estrellada o enrollada que puede dificultar lacolocación de una prótesis.
  • 14. TRATAMIENTO POST-OPERATORIOEl tratamiento desde el momento en que se completa la amputaciónhasta que se coloca la prótesis definitiva es muy importante si sequiere obtener un muñón de amputación resistente y funcional capazde utilizar una prótesis al máximo. La practica actual emplea unprograma de vendaje blando o el concepto rígido.VENDAJE RIGIDOConsiste en colocar en el quirófano una escayola en el muñón alterminar la cirugía. La deambulacion inmediata e incluso precoz no esesencial en este programa terapéutico post-operatorio. Esta técnicaevita el edema en el lugar de la operación, y esto fomenta lacicatrización de la herida y la rápida maduración del muñón. Reducenel dolor post-operatorio y permiten reanudar la postura erecta ydeambulacion con apoyo.
  • 15. AJUSTE DE LA PROTESIS TEMPORALTras la aplicación de un vendaje rígido, la deambulacion sobre un pilóny pie protésico unidos puede iniciarse:· Inmediatamente después de la cirugía· Pronto cuando se observa una buena cicatrización del muñón (7-10días)· Temprano después de cicatrizar el muñón (2-3 semanas)· Tarde, cuando el muñón es maduro.La elección del momento optimo de comenzar la deambulacion con laprótesisdepende de: la edad, fuerza y agilidad del paciente.Se ha observado una mayor incidencia de mala cicatrización de laherida tras una de ambulación inmediata o temprana, y enconsecuencia se ha aconsejado retrasar el apoyo hasta que la heridacierre. Independientemente del inicio de la deambulacion el vendajerígido debe quitarse a los 7-10 días y revisar la herida quirúrgica.
  • 16. VENDAJE BLANDOCuando el muñón se trata de manera “convencional” tras la cirugía, seaplica un vendaje estéril cómodo teniendo cuidado de que todas lasprominencias óseas estén bien almohadilladas. El muñón se elevalevantando los pies de la cama. Habitualmente los drenajes se retiranalas 48 horas y las suturas a los 10-14 días.En las amputaciones por debajo de la rodilla se advierte al paciente queno debe dejar colgando el muñón sobre el borde de la cama nidescansar ni sentarse durante mucho tiempo con la rodilla flexionada.En las amputaciones por encima de la rodilla no colocar almohadasentre los muslos o mantener de cualquier otra forma el muñón enabducción, ni que descanse el muñón sobre el mango de una maleta.Estas precauciones son necesarias para ayudar ha evitar contracturasde la rodilla o de la cadera. El vendaje del muñón acelera sucicatrización, compresión y maduración.
  • 17. COMPLICACIONESHematomas:Se minimizan con hemostasia y drenos de Penrose.Infecciones:Son mucho más frecuentes en amputaciones debidas a enfermedad vascular periférica,especialmente en los pacientes diabéticos.Necrosis:Una necrosis leve puede tratarse de forma conservadora. Las más intensas exigenresección en cuña o reamputación a nivel proximal.Contracturas:Deben evitarse mediante la colocación adecuada del muñón y ejercicios para fortalecerlos músculos y movilizar articulaciones.Neuromas:Se forman siempre sobre el final de un miembro seccionado. El dolor causado por unneuroma suele deberse a la tracción ejercida sobre un nervio cuando el tejido cicatricialtira de él. Pueden evitarse habitualmente seccionando los nervios limpiamente a un nivelproximal para que descansen en los tejidos blandos normales. Sensación de miembro fantasma:Después de casi cualquier amputación, el paciente tiene la sensación de que la parteamputada todavía existe. Los pacientes con este proceso incapacitante, debensometerse a una valoración psicológica de paciente.
  • 18. AMPUTACIONES DE LA EXTREMIDAD INFERIOREstas se consideran las amputaciones más importantes debido a quesu incidencia es del 85% de todas las amputaciones realizadas.En cuanto a su causa:•85% son debidas a enfermedad vascular periférica con o sinDiabetes•10-12% son de origen traumático y un•3-5% son de otra índoleHablar de extremidad inferior al igual que en la superior, requieretener en cuenta algunas consideraciones generales:•En primer lugar hay que saber que ésta se encuentra unida al troncopor una cintura ósea, cuyas características anatómicas permiten unagran maniobrabilidad de movimientos y desplazamientos en casitodas las direcciones.•La extremidad inferior desempeña múltiples funciones dentro de lascuales tres son las más importantes: brindar soporte al resto delcuerpo a lo que se le ha llamado función de apoyo en carga,proporciona un control de la fuerza de gravedad y permite labipedestación y la deambulacion o locomoción.
  • 19. •La extremidad inferior se divide en tres partes: el muslo, la pierna y el pie.Además es importante tener en cuenta algunas consideracionesespeciales para larealización de una amputación en la extremidad inferior:•Mientras más distal se realice la amputación habrá mayor posibilidad deconseguir una rehabilitación satisfactoria. Por lo cual siempre se preferiráamputar al nivel más distal posible.•Se debe crear un muñón fuerte y dinámico (muñón terminal de carga)para que pueda adaptarse fácilmente a la prótesis.•Es importante tratar de conservar la articulación de la rodilla, puesto quebrinda mayor estabilidad al paciente y a la prótesis y permite que laextremidad inferior desempeñe mejor sus funciones.•El nivel de amputación determinará el tamaño y tipo de prótesis.Habrá un mayor incremento energético para deambular con una prótesis,mientras más proximal se encuentre el nivel de amputación.
  • 20. AMPUTACINES EN LA REGION DEL PIELa amputación de un único dedo generalmente no produce alteraciones durante lamarcha y la bipedestación. Salvo en el caso de amputación del dedo gordo, que enocasiones aparece en el paciente una ligera cojera al correr o caminar rápidamente,producto de la pérdida del empuje normal que ofrece éste dedo.La amputación del segundo dedo frecuentemente es seguida de hallux valgus debida aque el dedo gordo tiende a desviarse hacia el tercero para rellenar el espacio dejado porla amputación.La amputación de todos los dedos produce una escasa alteración en el paso lentoordinario, pero es incapacitante para la marcha rápida y cuando se requiere del pie unacierta aceleración y elasticidad. Además interfiere con la posición en cuclillas y el acto deponerse de puntillas. Habitualmente no se requiere más prótesis que un relleno para elcalzado.La amputación transmetatarsiana será incapacitante en relación con el nivel deamputación; cuanto más proximal el nivel d amputación, mayor la incapacidad. La pérdidade la fuerza de despegue debida a la falta de fulcro (punto de apoyo de palanca) en elextremo amputado del pie es la principal responsable de incapacidad de la marcha. Denuevo solo se requerirá un relleno para el calzado.Las amputaciones a niveles más proximales del nivel transmetatarsiano producen unaconsiderable torpeza al caminar, debido a la pérdida de soporte y del empuje.Las amputaciones del antepié y mediopié han sido descartadas a favor de otras másfuncionales de retropié y del tobillo. Ocasionalmente, sin embargo, éstos procedimientosestán indicados, especialmente en el paciente diabético y, con menor frecuencia, trastraumatismos severos.
  • 21. AMPUTACIÓN PARCIAL DE UN DEDO•Colgajos: Las incisiones en la piel se van a hacer de tal forma que serealice un colgajo cutáneo plantar largo y otro dorsal corto.•Músculos: Luego de disecar los colgajos cutáneos se deben seccionar lostendones flexores y extensores para que se retraigan proximalmente al nivelde sección del hueso.•Nervios: es necesario aislar y seccionar los nervios digitales.•Vasos sanguíneos: ligar los vasos digitales, se puede cauterizar los depequeño calibre.•Hueso: seccionar al nivel elegido y regularizar sus extremos con una lima.•Cierre: afrontar los colgajos y suturar con puntos sueltos no reabsorbibles.•Tratamiento postoperatorio:vendaje estéril durante 12-16 díasretirar puntos: a los 7-14 días en pacientes sanos y en 21-23días en pacientes con vasculopatía.No es necesaria la prótesisUso de zapato con puntera recortada o una zapatilla con suelade madera.
  • 22. AMPUTACIONES DEL MEDIO PIEExisten tres tipos de amputaciones del medio pie:· Amputación de Lisfranc (tarso metatarsiana)Casi no se utiliza porque causa deformidad equino delpie· Amputación de Chopart (mediotarsianas)Causa una severa deformidad equino varo· Amputación de PirogoffEn ella se secciona el calcáneo a la mitad y se rota haciadelante para fusionarlo con la tibia. Puede producirdeformidad equino del calcáneo.El tratamiento y profilaxis de éstas deformidades a causade dichas amputaciones se consigue de dos formas:seccionando el tendón calcáneo e inmovilizando con unyeso el área durante 4-6 semanas.
  • 23. AMPUTACIONES DE LA PIERNASe dividen en dos tipos; las realizadas en miembros no isquémicos ylas hechas en miembros isquémicos. Ambas varían únicamente en laconstrucción del colgajo cutáneo y en la técnica de estabilización delos músculos.AMPUTACIONES EN MIEMBOS NO ISQUEMICOSEl nivel ideal de éstas amputaciones es en la unión músculo-tendinosa del músculo gastrocnemio. El tercio distal de la pierna noes conveniente porque los tejidos están poco vascularizados y lacubierta de tejido blando es escasa.La longitud ideal del nivel de sección ósea es de unos 2.5cms dehueso por cada 30cms de altura. En el adulto se recomienda unasección entre 12.5-17.5cms de longitud del hueso; niveles de seccióninferiores a 8.8cms no son tan funcionales y en esos casos serecomienda extirpar todo el peroné junto con la masa muscular paraque el muñón pueda ajustarse con más facilidad en la prótesis.
  • 24. AMPUTACIONES DEL MUSLOSe dividen al igual que las de la pierna en amputaciones de miembrosno isquémicos y en miembros isquémicos. Las técnicas se realizan enla misma forma que la s descritas en la sección de amputaciones de lapierna.MIEMBRO SUPERIOREl miembro superior se articula con el tronco a través de una cinturaescapular y se divide en tres segmentos: brazo, antebrazo, y mano. Elmiembro superior se caracteriza por su considerable movilidad.AMPUTACIONES DE LA EXTREMIDAD SUPERIOREn las amputaciones de la extremidad superior por encima de lamano, debe conservarse la mayor parte posible de miembro que seacompatible con el buen juicio clínico y con la naturaleza del trastornoque exige la amputación.La mano es de manera incuestionable el segmento más importante dela extremidad superior. La función de los muñones de amputación sereduce de forma progresiva al subir el nivel de la amputación.
  • 25. AMPUTACIÓN DE LA MUÑECA•Amputación transcarpiana•Desarticulación de la manoEstos dos tipos de amputación son preferibles a la amputación a través del antebrazo,porque, debido a que no se modifica la articulación radiocubital, se conserva la pronación yla supinación; estos movimientos son valiosos para el paciente y debe hacerse todo loposible por conservarlos.AMPUTACIÓN TRANSMETACARPIANA· Formar un colgajo cutáneo palmar largo y dorsal corto en proporción 2-1.· disecar los colgajos en dirección proximal hasta el nivel de sección ósea.· fraccionar los tendones de flexores y extensores de los dedos en dirección distal,cortarlos y dejarlos retraerse al antebrazo.· identificar los tendones de flexores y extensores de la muñeca, liberar sus inserciones ysepararlos en posición proximal al nivel de sección ósea.· identificar los nervios mediano y cubital y los finos filamentos del nervio radial, tirar deellos y cortarlos bastante proximal.· proximal al nivel deseado ligar y cortar las arterias radial y cubital.· cortar los huesos con una sierra.· limar los bordes rugosos.· anclar los tendones de flexores y extensores a los huesos carpianos, a manera deconservar el movimiento activo de la muñeca.· cerrar el tejido subcutáneo y la piel del extremo del muñón con puntos sueltos de materialno reabsorbible.· colocar un drenaje para drenaje por aspiración.
  • 26. DESARTICULACIÓN TRANSCARPIANA· Formar un colgajo cutáneo palmar largo y dorsal corto,pueden formarse también colgajos atípicos.· Levantar los colgajos cutáneos, tejido subcutáneo yfascias en dirección proximal a la articulación radiocarpiana.· Identificar los nervios mediano, cubital y radial, tirar deellos suavemente en forma distal y cortarlos.· A un nivel proximal cortar los tendones y permitir que seretraigan hasta el antebrazo.· Se hace una incisión circunferencial en la cápsula articulard la muñeca para completar la desarticulación.· Resecar la apófisis estiloides radial y cubital y limar losextremos cruentos de los huesos.· cerrar los colgajos cutáneos sobre los extremos de loshuesos con puntos sueltos no reabsorbibles.
  • 27. AMPUTACIONES DEL ANTEBRAZO(Por debajo del codo)En las amputaciones a éste nivel es deseable conservar la mayorlongitud de extremidad posible.Cuando la articulación de la extremidad superior está muy afectada, esmenos probable que curen bien las amputaciones a través del terciodistal, que las realizadas a un nivel más proximal, debido a que la pielmás distal suele ser más delgada y tiene menos tejido subcutáneo;también los tejidos blandos a nivel más distal se componenbásicamente de estructuras poco vascularizadas como fascia ytendones.Por esta razón en estas circunstancias excepcionales es preferible laamputación en la unión de los tercios medio y distal del antebrazo.En las amputaciones a través del tercio proximal del antebrazo espreferible dejar un muñón muy pequeño por debajo del codo de 3.8-5Cms de largo a una amputación a través del codo. Es muy importanteconservar la articulación del codo.
  • 28. AMPUTACIONES DEL BRAZO(Por encima del codo)Este tipo de amputación se define como aquellarealizada a cualquier nivel deseado entre la regiónsupracondílea del húmero y el nivel del pliegueaxilar.Como en todas las demás amputaciones debeconservarse la mayor longitud del miembro.
  • 29. RECOMENDACIONES· Tratar de manera correcta, oportuna y eficaz laslesiones vasculares periféricas con el fin de evitarcomplicaciones que lleven a tomar decisiones queafecten la vida rutinaria del paciente psicológica yfísicamente.· Hacer conciencia en el paciente diabético de lasconsecuencias que trae la suspensión del medicamentoy la incidencia de complicaciones como son gangrenas,ulceras, traumas que pueden llevar a la indicación deuna amputación, sino que se evitan o corrigen a tiempo.· Es imprescindible que a todo paciente que se le harealizado una amputación se le brinde el apoyopsicológico y fisioterapéutico oportuno, puesto que ellodesempeña un papel fundamental de la adaptación delpaciente.
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    solo para personas preparadas contiene imagenes muy fuerte
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    • 1. UNIVERSIDAD TECNOLOGICAINTERCONTINENTAL AMPUTACION•FABIOLA FLORENTIN •CARMEN LEIVA•NOELIA MIÑO
  • 2. CONSIDERACIONESLa amputación es una entidad médica de naturaleza especial porque laincapacidad es resultado; no de una forma de patología; sino de una forma detratamiento que ha eliminado la patología.Por lo regular la pérdida de un miembro; causa gran trauma psicológico alenfermo; éste puede temer que la amputación disminuya la aceptación porparte de otras personas; la pérdida de una parte del cuerpo altera la imagenque el paciente tiene de su cuerpo y puede disminuir su autoestima.El paciente se enfrentará a la posibilidad de pérdida de la locomoción;invalidez permanente; cambios en sus costumbres hogareñas y quizáspérdida del trabajo.Toda respuesta a la amputación es altamente individual, pero, es afectada porfactores como la edad; el pronóstico relativo al estado subyacente; el estadoemocional y nivel de desarrollo del paciente.La incidencia de amputaciones en nuestro medio es bastante elevada; siendouna de las causas más frecuentes de consulta la muerte de tejido aconsecuencia de patología diabética o vascular, así como traumática.Este tipo de paciente amerita una adecuada valoración desde su inicio parahacer un diagnóstico temprano que facilite un tratamiento oportuno y le eviteposteriores complicaciones.
  • 3. PRINCIPIOS GENERALES DE LAS AMPUTACIONESA principios del siglo XVI, Ambroise Paré, un cirujano francés, mejorómucho la cirugía de la amputación y las prótesis.Paré creó muñones más funcionales y fue el primero en utilizarligaduras para controlar la hemorragia tras la amputación, tambiéndiseñó prótesis relativamente sofisticadas.La amputación es un procedimiento que extirpa una parte del cuerpoa través de uno o más huesos y debe distinguirse de ladesarticulación, que separa una parte a través de una articulación.Por orden cronológico, la mayor incidencia de pérdida deextremidades ocurre en el grupo de 50-75 años de edad y relacionasobre todo con la enfermedad vascular periférica con o sin diabetes.En los adultos jóvenes, la amputación suele deberse a una lesióntraumática o a sus secuelas. En los niños el defecto de unaextremidad suele ser congénito en el 60% de los casos. Lasamputaciones por enfermedad y por accidentes profesionales sonmás frecuentes en varones y el 85% son de los miembros inferiores.
  • 4. INDICACIONES PARA LA AMPUTACIONLa pérdida irreparable del aporte sanguíneo de unmiembro enfermo o lesionado es la única indicaciónpara la amputación. Una parte no puede sobrevivircuando se destruye su medio de nutrición; no sólo sevuelve inútil sino una amenaza para la vida porquese diseminan por todo el cuerpo productos tóxicosprocedentes de la destrucción tisular.
  • 5. ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICALa mayoría de las amputaciones se realizan por unaenfermedad vascular periférica ya sea arteriosclerótica,arteriosclerótica con Diabetes Mellitus o de otro tipo. Lagangrena de un miembro producida por arteriosclerosis sueleser más difícil de tratar en presencia de Diabetes Mellitusporque los tejidos cicatrizan mal y son más susceptibles a lainfección. Se ha demostrado de forma repetida que tras laamputación a través de la extremidad inferior por unaenfermedad periférica, con o sin Diabetes Mellitus, el muñónsuele cicatrizar incluso cuando el nivel de amputación esinferior a la rodilla; pero se debe controlar la infección concuidado antes de la cirugía, el estado nutritivo debe seróptimo, la técnica quirúrgica meticulosa y el tratamiento post-operatorio adecuado.
  • 6. LESIONLa segunda indicación más frecuente de la amputación es lapresencia de una lesión de diferentes tipos. Una lesiónaguda es una indicación cuando el aporte de sangre estádestruido de forma irreparable.En los casos donde la extensión del daño no puededeterminarse hasta pasados algunos días, suele seraconsejable debridar primero y retrasar la amputación hastaque la lesión pueda evaluarse de forma precisa.Se indican amputaciones abiertas tras quemadurastérmicas, o por congelación. La amputación por quemaduraeléctrica requiere resecar los músculos o grupos muscularesnecróticos y conservar la piel y músculo que parezcanviables con el objetivo de construir un muñón de amputaciónde mayor longitud.
  • 7. INFECCIONLa infección aguda o crónica que no responde altratamiento médico o quirúrgico puede ser indicaciónpara la amputación. La gangrena gaseosa fulminantees la más peligrosa y suele exigir una amputacióninmediata a nivel proximal, la herida se deja abierta.La amputación en infecciones crónicas suele estarindicada porque la osteomielitis crónica o la fracturainfectada han deteriorado ya la función
  • 8. TUMORESSuele estar indicada en tumores malignos sinsignos de diseminación metastásica. Elobjetivo de la amputación es resecar laneoplasia maligna antes de que metastatice.Puede estar justificada para aliviar el dolorcuando una neoplasia ha empezado aulcerarse e infectarse o ha provocado unafractura patológica. El nivel de amputacióndebe ser lo suficiente proximal para la recidivalocal del tumor.
  • 9. LESIONES NERVIOSASLa indicación tras una lesión nerviosa es la apariciónde úlceras tróficas en un miembro sin sensibilidad.En los parapléjicos y tetrapléjicos, la amputaciónraramente está indicada incluso aunque losmiembros inferiores no sirvan para permanecer depie o caminar. Los miembros ayudan al paciente amantener el equilibrio cuando están sentados ensillas de ruedas y sirven para distribuir las fuerzas deapoyo en carga, evitando las úlceras por presión.
  • 10. CLASIFICACIONAmputaciones cerradas.La cirugía de las amputaciones tiene ciertos principiosbásicos, los más importantes son:· Manguito neumático: Facilita la amputación.Habitualmente la extremidad se vacía de sangreenvolviéndola con una venda antes de inflar el manguito. Enlas amputaciones por infecciones o neoplasias malignas noes aconsejable sacar la sangre de esta forma; la elevaciónde miembro durante 5 minutos debe preceder al inflado delmanguito.
  • 11. · Nivel de amputación: Lo determinan las consideracionesquirúrgicas. Debe hacerse a través de los tejidos quecicatricen bien y a un nivel que elimine la parte enferma oanormal.· Colgajos cutáneos: Es importante cubrir el muñón conpiel buena. La piel del extremo del muñón debe ser móvil ytener una sensibilidad normal. Con los modernos encajes yprótesis de contacto total la localización de la cicatriz nosuele ser importante. Pero la cicatriz no debe estar pegadaal hueso subyacente porque dificulta el ajuste de la prótesisy porque este tipo de cicatriz se abre tras el uso de prótesispor tiempo prolongado.· Músculos: Se seccionan justo por debajo del niveldeseado de sección del hueso para que sus extremos seretraigan hasta ese nivel. Puede ser necesario biselar ocontornear los músculos para obtener un muñón adecuadoy no demasiado voluminoso.
  • 12. · Nervios: Lo mejor es aislarlos, tirando de ellos suavemente hacia laherida y cortándolos limpiamente con una hoja afilada para que elextremo cortado se retraiga hasta una posición bien proximal al nivelde sección del hueso.· Vasos sanguíneos: Los grandes deben aislarse y ligarse de formaindividual con un hilo reabsorbible o no reabsorbible antes decortarlos. Los más grandes deben ligarse en duplicado y los pequeñossuficiente con una ligadura. Antes de cerrar el muñón debe aflojase elmanguito de isquemia, coger pinzas y ligar o coagular todos lospuntos sangrantes porque es importante conseguir hemostasia.· Hueso: se deben resecar las prominencias óseas que no estén bienalmohadilladas con tejidos blandos y deberá rasparse el resto delhueso para formar un contorno liso, especialmente en la cara anteriorde la tibia y en la amputación estiloides del radial en la desarticulaciónde la muñeca.· Drenajes: Los drenajes de Penrose de goma blanda o los tubosde plástico son muy satisfactorios, se retiran de 48-72 horas despuésde la cirugía.
  • 13. Amputaciones abiertas.Son aquellas en donde la piel no se cierra sobre el extremo del muñón. Elpropósito es evitar o eliminar la infección de manera que finalmente puedacerrarse el muñón sin comprometer la herida. Se indican en las infeccionesy en las heridas traumáticas graves con destrucción extensa de tejido ygran contaminación por material extraño. Hasta que el muñón cicatricefinalmente, se administrarán los antibióticos apropiados.Las amputaciones abiertas son de 2 tipos: con colgajos cutáneos y lasabiertas circulares. Las amputaciones con colgajos cutáneos invertidos sonel método de elección, se permite el drenaje libre de la herida y suele estarlista para el cierre secundario en 10-14 días sin acortar el muñón. Por elcontrario la cicatrización de una amputación abierta circular es muyprolongada y depende del uso de tracción cutánea constante que tiende atirar los tejidos blandos sobre el extremo del muñón y además sueleproducir una cicatriz estrellada o enrollada que puede dificultar lacolocación de una prótesis.
  • 14. TRATAMIENTO POST-OPERATORIOEl tratamiento desde el momento en que se completa la amputaciónhasta que se coloca la prótesis definitiva es muy importante si sequiere obtener un muñón de amputación resistente y funcional capazde utilizar una prótesis al máximo. La practica actual emplea unprograma de vendaje blando o el concepto rígido.VENDAJE RIGIDOConsiste en colocar en el quirófano una escayola en el muñón alterminar la cirugía. La deambulacion inmediata e incluso precoz no esesencial en este programa terapéutico post-operatorio. Esta técnicaevita el edema en el lugar de la operación, y esto fomenta lacicatrización de la herida y la rápida maduración del muñón. Reducenel dolor post-operatorio y permiten reanudar la postura erecta ydeambulacion con apoyo.
  • 15. AJUSTE DE LA PROTESIS TEMPORALTras la aplicación de un vendaje rígido, la deambulacion sobre un pilóny pie protésico unidos puede iniciarse:· Inmediatamente después de la cirugía· Pronto cuando se observa una buena cicatrización del muñón (7-10días)· Temprano después de cicatrizar el muñón (2-3 semanas)· Tarde, cuando el muñón es maduro.La elección del momento optimo de comenzar la deambulacion con laprótesisdepende de: la edad, fuerza y agilidad del paciente.Se ha observado una mayor incidencia de mala cicatrización de laherida tras una de ambulación inmediata o temprana, y enconsecuencia se ha aconsejado retrasar el apoyo hasta que la heridacierre. Independientemente del inicio de la deambulacion el vendajerígido debe quitarse a los 7-10 días y revisar la herida quirúrgica.
  • 16. VENDAJE BLANDOCuando el muñón se trata de manera “convencional” tras la cirugía, seaplica un vendaje estéril cómodo teniendo cuidado de que todas lasprominencias óseas estén bien almohadilladas. El muñón se elevalevantando los pies de la cama. Habitualmente los drenajes se retiranalas 48 horas y las suturas a los 10-14 días.En las amputaciones por debajo de la rodilla se advierte al paciente queno debe dejar colgando el muñón sobre el borde de la cama nidescansar ni sentarse durante mucho tiempo con la rodilla flexionada.En las amputaciones por encima de la rodilla no colocar almohadasentre los muslos o mantener de cualquier otra forma el muñón enabducción, ni que descanse el muñón sobre el mango de una maleta.Estas precauciones son necesarias para ayudar ha evitar contracturasde la rodilla o de la cadera. El vendaje del muñón acelera sucicatrización, compresión y maduración.
  • 17. COMPLICACIONESHematomas:Se minimizan con hemostasia y drenos de Penrose.Infecciones:Son mucho más frecuentes en amputaciones debidas a enfermedad vascular periférica,especialmente en los pacientes diabéticos.Necrosis:Una necrosis leve puede tratarse de forma conservadora. Las más intensas exigenresección en cuña o reamputación a nivel proximal.Contracturas:Deben evitarse mediante la colocación adecuada del muñón y ejercicios para fortalecerlos músculos y movilizar articulaciones.Neuromas:Se forman siempre sobre el final de un miembro seccionado. El dolor causado por unneuroma suele deberse a la tracción ejercida sobre un nervio cuando el tejido cicatricialtira de él. Pueden evitarse habitualmente seccionando los nervios limpiamente a un nivelproximal para que descansen en los tejidos blandos normales. Sensación de miembro fantasma:Después de casi cualquier amputación, el paciente tiene la sensación de que la parteamputada todavía existe. Los pacientes con este proceso incapacitante, debensometerse a una valoración psicológica de paciente.
  • 18. AMPUTACIONES DE LA EXTREMIDAD INFERIOREstas se consideran las amputaciones más importantes debido a quesu incidencia es del 85% de todas las amputaciones realizadas.En cuanto a su causa:•85% son debidas a enfermedad vascular periférica con o sinDiabetes•10-12% son de origen traumático y un•3-5% son de otra índoleHablar de extremidad inferior al igual que en la superior, requieretener en cuenta algunas consideraciones generales:•En primer lugar hay que saber que ésta se encuentra unida al troncopor una cintura ósea, cuyas características anatómicas permiten unagran maniobrabilidad de movimientos y desplazamientos en casitodas las direcciones.•La extremidad inferior desempeña múltiples funciones dentro de lascuales tres son las más importantes: brindar soporte al resto delcuerpo a lo que se le ha llamado función de apoyo en carga,proporciona un control de la fuerza de gravedad y permite labipedestación y la deambulacion o locomoción.
  • 19. •La extremidad inferior se divide en tres partes: el muslo, la pierna y el pie.Además es importante tener en cuenta algunas consideracionesespeciales para larealización de una amputación en la extremidad inferior:•Mientras más distal se realice la amputación habrá mayor posibilidad deconseguir una rehabilitación satisfactoria. Por lo cual siempre se preferiráamputar al nivel más distal posible.•Se debe crear un muñón fuerte y dinámico (muñón terminal de carga)para que pueda adaptarse fácilmente a la prótesis.•Es importante tratar de conservar la articulación de la rodilla, puesto quebrinda mayor estabilidad al paciente y a la prótesis y permite que laextremidad inferior desempeñe mejor sus funciones.•El nivel de amputación determinará el tamaño y tipo de prótesis.Habrá un mayor incremento energético para deambular con una prótesis,mientras más proximal se encuentre el nivel de amputación.
  • 20. AMPUTACINES EN LA REGION DEL PIELa amputación de un único dedo generalmente no produce alteraciones durante lamarcha y la bipedestación. Salvo en el caso de amputación del dedo gordo, que enocasiones aparece en el paciente una ligera cojera al correr o caminar rápidamente,producto de la pérdida del empuje normal que ofrece éste dedo.La amputación del segundo dedo frecuentemente es seguida de hallux valgus debida aque el dedo gordo tiende a desviarse hacia el tercero para rellenar el espacio dejado porla amputación.La amputación de todos los dedos produce una escasa alteración en el paso lentoordinario, pero es incapacitante para la marcha rápida y cuando se requiere del pie unacierta aceleración y elasticidad. Además interfiere con la posición en cuclillas y el acto deponerse de puntillas. Habitualmente no se requiere más prótesis que un relleno para elcalzado.La amputación transmetatarsiana será incapacitante en relación con el nivel deamputación; cuanto más proximal el nivel d amputación, mayor la incapacidad. La pérdidade la fuerza de despegue debida a la falta de fulcro (punto de apoyo de palanca) en elextremo amputado del pie es la principal responsable de incapacidad de la marcha. Denuevo solo se requerirá un relleno para el calzado.Las amputaciones a niveles más proximales del nivel transmetatarsiano producen unaconsiderable torpeza al caminar, debido a la pérdida de soporte y del empuje.Las amputaciones del antepié y mediopié han sido descartadas a favor de otras másfuncionales de retropié y del tobillo. Ocasionalmente, sin embargo, éstos procedimientosestán indicados, especialmente en el paciente diabético y, con menor frecuencia, trastraumatismos severos.
  • 21. AMPUTACIÓN PARCIAL DE UN DEDO•Colgajos: Las incisiones en la piel se van a hacer de tal forma que serealice un colgajo cutáneo plantar largo y otro dorsal corto.•Músculos: Luego de disecar los colgajos cutáneos se deben seccionar lostendones flexores y extensores para que se retraigan proximalmente al nivelde sección del hueso.•Nervios: es necesario aislar y seccionar los nervios digitales.•Vasos sanguíneos: ligar los vasos digitales, se puede cauterizar los depequeño calibre.•Hueso: seccionar al nivel elegido y regularizar sus extremos con una lima.•Cierre: afrontar los colgajos y suturar con puntos sueltos no reabsorbibles.•Tratamiento postoperatorio:vendaje estéril durante 12-16 díasretirar puntos: a los 7-14 días en pacientes sanos y en 21-23días en pacientes con vasculopatía.No es necesaria la prótesisUso de zapato con puntera recortada o una zapatilla con suelade madera.
  • 22. AMPUTACIONES DEL MEDIO PIEExisten tres tipos de amputaciones del medio pie:· Amputación de Lisfranc (tarso metatarsiana)Casi no se utiliza porque causa deformidad equino delpie· Amputación de Chopart (mediotarsianas)Causa una severa deformidad equino varo· Amputación de PirogoffEn ella se secciona el calcáneo a la mitad y se rota haciadelante para fusionarlo con la tibia. Puede producirdeformidad equino del calcáneo.El tratamiento y profilaxis de éstas deformidades a causade dichas amputaciones se consigue de dos formas:seccionando el tendón calcáneo e inmovilizando con unyeso el área durante 4-6 semanas.
  • 23. AMPUTACIONES DE LA PIERNASe dividen en dos tipos; las realizadas en miembros no isquémicos ylas hechas en miembros isquémicos. Ambas varían únicamente en laconstrucción del colgajo cutáneo y en la técnica de estabilización delos músculos.AMPUTACIONES EN MIEMBOS NO ISQUEMICOSEl nivel ideal de éstas amputaciones es en la unión músculo-tendinosa del músculo gastrocnemio. El tercio distal de la pierna noes conveniente porque los tejidos están poco vascularizados y lacubierta de tejido blando es escasa.La longitud ideal del nivel de sección ósea es de unos 2.5cms dehueso por cada 30cms de altura. En el adulto se recomienda unasección entre 12.5-17.5cms de longitud del hueso; niveles de seccióninferiores a 8.8cms no son tan funcionales y en esos casos serecomienda extirpar todo el peroné junto con la masa muscular paraque el muñón pueda ajustarse con más facilidad en la prótesis.
  • 24. AMPUTACIONES DEL MUSLOSe dividen al igual que las de la pierna en amputaciones de miembrosno isquémicos y en miembros isquémicos. Las técnicas se realizan enla misma forma que la s descritas en la sección de amputaciones de lapierna.MIEMBRO SUPERIOREl miembro superior se articula con el tronco a través de una cinturaescapular y se divide en tres segmentos: brazo, antebrazo, y mano. Elmiembro superior se caracteriza por su considerable movilidad.AMPUTACIONES DE LA EXTREMIDAD SUPERIOREn las amputaciones de la extremidad superior por encima de lamano, debe conservarse la mayor parte posible de miembro que seacompatible con el buen juicio clínico y con la naturaleza del trastornoque exige la amputación.La mano es de manera incuestionable el segmento más importante dela extremidad superior. La función de los muñones de amputación sereduce de forma progresiva al subir el nivel de la amputación.
  • 25. AMPUTACIÓN DE LA MUÑECA•Amputación transcarpiana•Desarticulación de la manoEstos dos tipos de amputación son preferibles a la amputación a través del antebrazo,porque, debido a que no se modifica la articulación radiocubital, se conserva la pronación yla supinación; estos movimientos son valiosos para el paciente y debe hacerse todo loposible por conservarlos.AMPUTACIÓN TRANSMETACARPIANA· Formar un colgajo cutáneo palmar largo y dorsal corto en proporción 2-1.· disecar los colgajos en dirección proximal hasta el nivel de sección ósea.· fraccionar los tendones de flexores y extensores de los dedos en dirección distal,cortarlos y dejarlos retraerse al antebrazo.· identificar los tendones de flexores y extensores de la muñeca, liberar sus inserciones ysepararlos en posición proximal al nivel de sección ósea.· identificar los nervios mediano y cubital y los finos filamentos del nervio radial, tirar deellos y cortarlos bastante proximal.· proximal al nivel deseado ligar y cortar las arterias radial y cubital.· cortar los huesos con una sierra.· limar los bordes rugosos.· anclar los tendones de flexores y extensores a los huesos carpianos, a manera deconservar el movimiento activo de la muñeca.· cerrar el tejido subcutáneo y la piel del extremo del muñón con puntos sueltos de materialno reabsorbible.· colocar un drenaje para drenaje por aspiración.
  • 26. DESARTICULACIÓN TRANSCARPIANA· Formar un colgajo cutáneo palmar largo y dorsal corto,pueden formarse también colgajos atípicos.· Levantar los colgajos cutáneos, tejido subcutáneo yfascias en dirección proximal a la articulación radiocarpiana.· Identificar los nervios mediano, cubital y radial, tirar deellos suavemente en forma distal y cortarlos.· A un nivel proximal cortar los tendones y permitir que seretraigan hasta el antebrazo.· Se hace una incisión circunferencial en la cápsula articulard la muñeca para completar la desarticulación.· Resecar la apófisis estiloides radial y cubital y limar losextremos cruentos de los huesos.· cerrar los colgajos cutáneos sobre los extremos de loshuesos con puntos sueltos no reabsorbibles.
  • 27. AMPUTACIONES DEL ANTEBRAZO(Por debajo del codo)En las amputaciones a éste nivel es deseable conservar la mayorlongitud de extremidad posible.Cuando la articulación de la extremidad superior está muy afectada, esmenos probable que curen bien las amputaciones a través del terciodistal, que las realizadas a un nivel más proximal, debido a que la pielmás distal suele ser más delgada y tiene menos tejido subcutáneo;también los tejidos blandos a nivel más distal se componenbásicamente de estructuras poco vascularizadas como fascia ytendones.Por esta razón en estas circunstancias excepcionales es preferible laamputación en la unión de los tercios medio y distal del antebrazo.En las amputaciones a través del tercio proximal del antebrazo espreferible dejar un muñón muy pequeño por debajo del codo de 3.8-5Cms de largo a una amputación a través del codo. Es muy importanteconservar la articulación del codo.
  • 28. AMPUTACIONES DEL BRAZO(Por encima del codo)Este tipo de amputación se define como aquellarealizada a cualquier nivel deseado entre la regiónsupracondílea del húmero y el nivel del pliegueaxilar.Como en todas las demás amputaciones debeconservarse la mayor longitud del miembro.
  • 29. RECOMENDACIONES· Tratar de manera correcta, oportuna y eficaz laslesiones vasculares periféricas con el fin de evitarcomplicaciones que lleven a tomar decisiones queafecten la vida rutinaria del paciente psicológica yfísicamente.· Hacer conciencia en el paciente diabético de lasconsecuencias que trae la suspensión del medicamentoy la incidencia de complicaciones como son gangrenas,ulceras, traumas que pueden llevar a la indicación deuna amputación, sino que se evitan o corrigen a tiempo.· Es imprescindible que a todo paciente que se le harealizado una amputación se le brinde el apoyopsicológico y fisioterapéutico oportuno, puesto que ellodesempeña un papel fundamental de la adaptación delpaciente.
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