Okeson j, tratamiento de oclusión y afecciones temporomandibulares 5ta edicion

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clinica-odontologica-san-luis-gonzaga-de-ica
  • 1. Unlvaraldldda ltl Amarlc¡¡ BllllotocaProvld.ñcl. ililllllllillllllllllllillffi¿602600001821I
  • 2. ontenido Parte I ¡NRrOuÍn FUNCIONAL, 1 I Anatomía funcional y biomecánicadel sistema masticatorio, 3 2 Neuroanatomía funcional y fisiología del sistemamasticatorio,29 3 Alineación y oclusión de los dientes,67 4 Mecánica del movimiento mandibular, g3 5 Criterios de oclusión funcional óptima, 109 6 Determinantes de la morfología oclusaL727 parte rr ETIoLocÍA E IDENTTFIcACIóN DE LOS TRASTORNOS FUNCIONALES DEL SISTEMAMASTICATORIO, 147 7 Etiología de los trastornos funcionales del sistemamasticatorio,149 8 Signosy síntomasde los trastomos temporomandibulares,191 9 Historia clínica y exploración de los trastomos temporomandibulares, 245 10 Diagnóstico de los trastomos temporomandibulares, 321 P4TTEIII TRAXAMIENTO DE LOS TRASTORNOS FUNCIONALES DEL SISTEMAMASTICATORJO, 365 11 Consideracionesgeneralesen el tratamiento de los trastornos temporomandibulares,367 12 Tratamiento de los trastomos de los músculos masticatorios, 413 13 Tratamiento de los trastornos de la articulación temporoman dibuJar,437 14 Tratamiento de la hipomoülidad mandibular crónica v los trastomos del crecimiento, 491 15 Tratamiento con férulas oclusales,507 16 Secuenciade tratamiento, 537 PATTEIV TERAPIA OCLUSAL, 551 17 Consideracionesgeneralesen el tratamiento oclusal, 553 L8 Uso de articuladores en el tratamiento odusal,567 19 Tallado selectivo(ajusteoclusal),589 20 Consideraciones de restauración en el tratamiento odusal. 609 Apéndica 633
  • 3. S nlüNAr"" El sistema masticatorio es extremadamente complejo. Está formado sobre todo por hue- sos,músculos,ligamentosy dientes.El movimiento seregulamedianteun intrincadome- canismo de control neurológico,formado por el cerebro,el tronco del encéfaloy ei siste- ma nerviosoperiférico. Cadamovimiento secoordinaparaoptimizar la función, al tiempo que se reduceal mínimo la lesión de cualesquierade las estructuras.Durante la mastica- ción senecesitaque la musculaturaproduzcaun movimiento precisode la mandíbulapara despiazarlos dientes,unossobreotros,de maneraeficiente.La mecánicay la fisiología de estemovimiento son básicaspara el estudiode ia función masticatoria.Esta parte I cons- ta de seiscapítulosen los que secomentanla anatomíanotmal, la función y la mecánica del sistemamasticatorio.Debe conocersela función para comprenderla disfunción.
  • 4. Copítulo Y BIO DELS MAST ANATOMTAFUNCIONAL MECANICA ISTEMA.., ICATORIO.,, <Noda tiene tanta inportantia en cl ttotamictlto cle los ¡tacientcs t't¡nto el ct¡nocin.ticnto tle l¿t ututÍontíl , JPO El sistemamasticatorioesla unidadfuncionaldel or- ganismo que fundamentalmente se encar-eade la masticación,el habla y la de-ulución.Suscomponen- tes también desempeñanun importante papel en el sentidodel gusto y en la respiración.El sistemaestá formado por huesos, articulaciones, ligamentos, dientesy músculos.Ademásexisteun intrincadosrs- tema de control neurológico que regula y coor-dina todos estoscomponentesestructurales. El sistemamasticatorioesuna unidadcomple¡ay muy sofisticada.Paraestudiarla oclusiónesesencial un sólido conocimiento de su anatornía funcional y biomecánica.En estecapítulosedescr-ibenlas carac- terísticas anatómicas básicas para comprender la función masticatoria.Puedeencontrarseuna descrrp- ción mírsdetalladaen los numerosostextosespecia- lizadosen an¿ltomíade la cabezay el cuello. porfe I ANATOMTA FUNCIONAL
  • 5. 4 porre I ANATOMÍAFUNCTONAL FlG. I - l A, Proyecciónonterior,y B,vistoloterolde lo dentoduro, lri:*ia:r: rrXnqlomío funcionql En estecapítulo secomentanlos siguientescompo- nentesanatómicos:la dentaduray las estructurasde soporte,los componentesesqueléticos,las a¡ticula- cionestemporomandibulares(ATM), los ligamentos y los músculos.Una vez descritaslascaracterísticas anatómicas,sepresentala biomeciinicade la AIM. En el capítulo2 sedescribeel complejo sistemade controlneurológicoy la fisiología del sistemamasti- catoflo. DENTADURAY ESTRUCTURAS DESOSTÉN La dentadurahumanaestáformada por 32 dientes permanentes(fig. l-1). Cadaunodeellospuededivi- dirseendospartesbásicas:1) la corona,queesvisi- blepor encimadel tejidogingivaly 2) laraí2, quese encuentrasumergidaen el huesoalveola¡y rodeada por el mismo.La raíz estáunidaal huesoalveolar mediantenumerosasfibras de tejido conjuntivo que seextiendendesdeIa superficiedel cementohastael hueso.La mayoríade estasfibras sigueun trayecto oblicuo a pafir del cemento,con una dirección en sentidocervicalhaciael hueso(fig. l-2). El conjunto de estasfibras seconocecomoligamentoperiodon- nl.Ésteno sólofija el dientéa sualvéoloóseo,sino que tambiénayudaa disiparlas fuerzasaplicadasal huesoduranteel contactofuncionalde los huesos. En este sentido,puede considerarseun absorbente naturaldelos impactos. Raíz Tejido gingival Hueso alveolar Ligamento periodontal FIG.I-2 EtDIENTEYSUESTRUCTURADESOPORTEPERIODON. TA[.Loonchurodelligomentoperiodontolsehoexogerodo muchoconfinesilustrotivos. Los 32 dientespermanentesestándistribuidos por igual en el huesoalveolarde los arcosmaxilar y mandibular:los 16dientesmaxilaresest¡ínalineados enla extensiónalveolardel maxilar,queestáhjado a la parteanteroinferiordel cráneo;los otros 16 dien- tes estánalineadosen la extensiónalveolarde la mandíbula,queesel huesomóvil. El arcomaxilar es algo más grandeque el mandibular,lo cual facilita quelos dientesmaxilaresquedensuperpuestosa los mandibularestanto vertical como horizontalmente enla oclusión(fig. 1-3).Estadiferenciadetamañose debe,sobretodo,al hechodeque:1)losdientesma- xilares anterioresson mucho más anchosque los mandibulares,lo cual creauna mayor anchuradel arco,y 2) los dientesmaxila¡esanteriorestienenuna angulaciónfacial mayorquela delos dientesmandi-
  • 6. FlG. I -3 Losdientesdel moxilorsuperiortienen uno posicjón olgo mósfociol que lo de losmondibuloresen todo el orco. bularesanteriores,1ocual origina unasuperposición horizontaly vertical. Los dientespermanentespuedenagruparse,se- gún Ia morfologíade las coronas,en los cuatrotipos siguientes: l. Los dientessituadosen la partemás anteriorde los arcossedenominanincisivos.Tienenunafor- ma de pala característica,con un borde incisal cortante.Hay cuatroincisivosmaxilaresy cuatro mandibulares.Los primeros suelenser mucho mayoresquelos segundosy, comoya seha men- cionado,con frecuenciase superponena ellos. La función de los incisivos escortar el alimenro durantela masticación. 2.Por detrás(distales)de los incisivosseencuen- tran los caninos.Estánsituadosen los ángulos de los arcosy suelenserlos dientespermanen- tesmáslargos,con una solacúspidey una sola raíz (fig. 1-4).Estosdientessonmás acusados en otros animales,como el perro;de ahí la de- nominaciónde caninos.Hay doscaninosmaxi- laresy otros dos mandibulares.En los anima- les, su función principal es desgarrarlos alimentos;sin embargo,en la dentadurahuma- na, los caninosactú,anpor regla generalcomo incisivos y sólo en ocasionesse utilizan para desgarrar. 3. Un poco más atrás,en la arcada,se encuentran lospremolares(v. fig. 1-4).Hay cuatropremola- CopÍtulo1 Anatomía funcional y biomectínicadel sistemamasticatorio 5 res maxilaresy otros cuatro mandibulares.Los premolarestambién se denominanbicúspides, puestoque por lo generaltienendos cúspides. Con ello seincrementala superficiede mordida. Los premolaresmaxilares y mandibularesse ocluyende tal maneraqueel alimentopuedeser capturadoy aplastadoentreellos. La principal función de los premolareses iniciar la ruptura eficaz de las sustanciasalimentariasparaprodu- cir partículasdemenortamaño. 4. Losúltimosdientes,queseencuentrana continua- ción de los premolares,sonlos molares(v. fig. 1- 4).Hay seismolaresmaxilaresy otrosseisman- dibulares.La coronade cadamolar tienecuatro o cinco cúspides.Ello proporcionauna superfi- cie amplia y grandesobrela cual puedeprodu- cirsela rupturay el desmenuzamientodelos ali- mentos.Los molaresactúan,sobretodo, en las fasesposterioresdela masticación,enlasqueel alimento se rompe en partículaslo suficiente- mentepequeñascomo paradeglutirlascon faci- lidad. Como se ha comentado,cadadienteestámuy especializadoen sufunción.Las exactasrelaciones interarcoe intraarcode los dientessonde enorme importanciay tienenunagraninfluenciaenla salud y la funcióndel sistemamasticatorio.En el capítu- lo 3 serealizaunadescripcióndetalladadeestasre- laciones. FlG.l -4 lmogende perfit,
  • 7. ó porte I ANATOMIA FUNCIONAL FlG. I -5 Componentesesqueléticosqueformonelsistemode lo mosticoc¡ón;moxilorsuperior,mondíbuloy huesotemporol COMPONENTESESOUELÉTICOS Hay tres componentesesqueléticosprincipales que forman el sistemamasticatorio:1) el maxilar o maxilar superior,2) la mandíbulao maxilar infe- rior, y 3) el huesotemporal.Los maxilaressopor- tan los dientes(fig. l-5) y el huesotemporalso- portael maxilar inferior a travésde suarticulación con el cráneo. El maxilar Duranteel desarrollohay dos huesosmaxilaresque sefusionanenla suturapalatinamediana(fig. 1-6)y constituyenIa mayorpartedelesqueletofacialsupe- rior. El bordedel maxilar se extiendehaciaarriba paraformar el suelode la cavidadnasalasícomo el delasórbitas.En la parteinferior, Ioshuesosmaxila- res forman el paladary las crestasalveolares,que sostienenlosdientes.Dadoqueloshuesosmaxilares estánfusionadosde maneracomplejacon los com- ponentesóseosquecircundanel cráneo,seconsidera a los dientesmaxilaresuna parte fija del criáneoy constituyen,por tanto,el componenteestacionario del sistemamasticatorio. Lo mandíbula La mandíbulaesun huesoenforma de U quesostie- ne los dientesinferioresy constituyeel esqueletofa- cial inferior. No disponede fijaciones óseasal crá- FlG. I -ó Lo suturopoloiino mediono (A)procede de lo fusión de losdos huesosmoxiloresen el tronscursodel desorrollo, neo. Está suspendiday unida al maxilar mediante músculos,ligamentosy otrostejidosblandos,quele proporcionanla movilidadnecesariaparasufunción con el maxilar. La partesuperiorde la mandíbulaconstadel es- pacioalveolary los dientes(fig. l-1). El cuerpodela mandíbulase extiendeen dirección posteroinferior paraformar el ángulomandibulary endirecciónpos- terosuperiorpara formar la rama ascendente.Esta estáformadapor una lámina vertical del huesoque seextiendehaciaarribaen forma de dosapófisis.La anterioresla coronoidesy la posteriorel cóndilo. El cóndiloesla porciónde la mandíbulaquese articulacon el cráneo,alrededorde la cual sepro- duceel movimiento.Visto desdedelante,tieneuna proyecciónmedialy otra lateralque sedenominan polos (fig. 1-8).El polo mediales,en general,más prominenteque el lateral.Desdearriba,una línea que pasepor el centrode los polos del cóndilo se extenderáen sentido medial y posterior hacia el bordeanteriordel foramenmagnum(fig. 1-9).La longitud mediolateraltotal del cóndilo es de 15 a 20 mm y la anchuraanteroposteriortiene entre 8 y 10 mm. La superficiede la articulaciónreal del cóndiloseextiendehaciadelantey haciaatráshas- ta la carasuperiorde éste(fig. 1-10).La superficie dela articulaciónposterioresmásgrandequela de Ia anterior.La superficiedela articulacióndel cón- dilo es muy convexaen sentidoanteroposteriory
  • 8. CopituloI Anatomíafuncional y biomecánicadel sistemamasticatorio FlG. I -7 A, Lo romo oscendenteseexiiendehocio orriboporo formorlo opófisiscoronoide (A)y el cóndilo (B), B,lmogen oclusol, trtc. I-8 cóNDtto (|MAGENANTER|oR).Etpolomedior(PM) -=:-cs promineniequeel loterol(Pl), ;"iio presenta una leve convexidad en sentido me- :lolateral. El hueso temporal Ei cóndilomandibularsearticulaenla basedelcrá- -¿ocon la porción escamosadel huesotemporal. F.ta porciónestáformadapor unafosamandibular :óncavaen la que sesitúael cóndilo(fig. 1-11)y ;-uerecibeel nombredefosa glenoideao articular. Prrrdetrásde la fosamandibularseencuentrala ci- :ura escamotimpánica,que se extiendeen sentido :rediolateral.En suextensiónmedial,estacisurase :ir ide en petroescamosa,en la parteanterior,y pe- FlG. | -9 supERFrcrETNFERToRDELcRÁNEo y LA MANDíBULA. Loscóndilosporecen estorolgo girodos,de formo que sisetro- zorouno líneoimoginoriopor lospolosloteroly mediol.éslo se extenderío en dirección mediol v posteriorhocio el borde onteriordel ogujero occipiiol trotimpánica,en la posterior.Justo delantede la fosa se encuentrauna prominenciaóseaconvexa denominadaeminenciaarticular.El gradode con- vexidadde la eminenciaarticularesmuy variable, perotieneimportanciapuestoquela inclinaciónde estasuperficiedicta el caminodel cóndilo cuando la mandíbulasecolocahaciadelante.El techopos- teriordela fosamandibularesmuy delgado,lo cual indica queestaáreadel huesotemporalno estádi- señadaparasoportarfuerzasintensas.Sin embargo, la eminenciaarticular estáformadapor un hueso densoy grueso,y esmásprobablequetolerefuer- zasde estetioo.
  • 9. 8 porfe I ANATOM1A FUNCTONAL FlG. l-10 CóNDILO.A, lmogen onterior,B,lmogen posferior,Seho morcodo con un líneopunteodo el borde de lo superficieorticulor,Losuperficieorticulorde lo coro posteriordel cóndilo esmoyor que lo de lo coro on- lenor, FlG. I - I I A, Estructurosóseosde lo orticulocióntemporomondibulor(proyecciónde perfil)B,Fosoorticu- lor(proveccióninferior),FA,Eminencioorticulor;FM,fosomondibulor;CF.cisuroescomotimpónico, ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR E áreaenla queseproducela conexióncraneoman- dibular se denominaarticulacióntemporomandibu- lar (ATM). Permiteel movimientode bisagraen un plano,y puedeconsiderarse.por tanto,unaarticula- ción ginglimoide.Sin embargo,al mismo tiempo, tambiénpermitemovimientosde deslizamiento,1o cual la clasificacomo una articulaciónartrodial. Técnicamentesela ha consideradounaarticulación ginglimoartrodial. La AIM estáformadapor el cóndilomandibular que seajustaen la fosamandibulardel huesotem- poral.Estosdoshuesosestánseparadospor un disco articularque evita la articulacióndirecta.La ATM se clasificacomo una articulacióncompuesta.Por definición,una articulacióncompuestarequierela FM I
  • 10. r i lresenciade al menostreshuesos,a pesardequeIa -{Tf tan sólo estáformadapor dos.Funcionalmen- -,e-el disco articular actúacomo un huesosin osifi- ctr quepermitelosmovimientoscomplejosdela ar- r-ulación. Dadala función del disco articular como -nercerhueso,a la articulacióncraneomandibularse ¡ consideraunaarticulacióncompuesta.La función :el disco articular como un huesosin osificar se iescribecondetallemásadelante,enestemismoca- :íruIo, en el apartadodedicadoa la biomecánica ie la ATM. El discoarticula¡estáformadopor un tejido con- -¡untivofibroso y densodesprovistodevasossanguí- eos o fibras nerviosas.Sin embargo,la zona más -riférica del discoarticularestáligeramenteinerva- :e1:. En el plano sagitalpuededividirse en tresre- iones, segúnsugrosor(fig. 1-12).El áreacentrales -.rmás delgaday se denominazona intermedia.El Jisco se vuelve considerablementemás gruesopor ielante y por detrásde la zonaintermedia.El borde ycsterior es,por lo general,algo másgruesoque el tnteríor. En la articulaciónnormal,la superficiearti- -'ula¡del cóndilo estásituadaen la zonaintermedia iel disco,limitada por las regionesanteriory poste- ior. quesonmásgruesas. Vistodesdedelante,el discoescasisiempremás gruesoen la parteintemaqueen la externay ello se --orrespondecon el mayor espacioexistenteentreel :óndilo y la fosaglenoideaen la partemedialde la -rniculación(fig. 1-13).La formaexactadel discose debea la morfología del cóndilo y la fosamandibu- -a¡.Duranteel movimiento,el disco es flexible y auedeadaptarsea las exigenciasfuncionalesde las superficiesarticulares.Sin embargo,la flexibilidad I la adaptabilidadno implican quela morfología del Jisco se altere de forma reversibledurantela fun- --ión.El disco conservasu morfología a menosque - produzcanfuerzasdestructoraso cambiosestruc- ruralesen la articulación.En estecaso,la morfolo- gradel disco puedealterarsede manerairreversible 1.producircambiosbiomecánicosdurantesu fun- .-ión.Estoscambiossecomentanenlos caoítulossi- gurentes. El disco articular estáunido por detrása unare- sión de tejido conjuntivo laxo muy vascularizadoe rnervado(fig. 1-14).Es 1oqueseconocecomoteji- CopÍtulo1 Anatomía funcional y biomecónicadel sistemamasticatorio 9 FIG. I-I2 DISCOARTICULAR,FOSAGTENOIDEAY CóNDILO (IMAGENDEPERFIL).Encondicionesnormoles,elcóndiloestó situodosobrelo zonointermediomósdelgodo (Z/)del disco. Elbordeonteriordel disco(BA)esbostontemósgruesoque lozono¡ntermedio,y el bordeposterior(BP)todovíoloesmós. FIG. I.I3 DISCOARTICUTAR,FOSAGLENOIDEAY CóNDIIO (IMAGENANTERIOR).Eldiscoesligeromentemósgruesoen lo porte internoque en lo externo,PE.Poloexterno;PLpolo rnrerno,
  • 11. l0 porteI ANATOMÍAFUNCIONAL do retrodiscal o inserciónposterior'Por arriba está limitado por una lámina de tejido conjuntivo que contienemuchasfibras elásticas'la lámina retrodis- cal superior.Estalámina seuneal discoarticularde- trás de la lámina timpiínica. En el borde inferior de los tejidosretrodiscalesseencuentrala liimina retro- discalinferior, queseinsertaen el límite inferior del extremoposteriordel discoal margenposteriordela superficiearticular del cóndilo. Lalámtna retrodis- cal inferior fundamentalmenteestáformadapor fi- brasdecolágenoy fibras queno sonelásticas,como lasdela láminaretrodiscalsuperior.El restodel teji- Disco A Cóndilo PLS cl TR TR LRS CS SA FlG. l-14 mflCUnclót IEMPOROMANDTBULAR.A, Proyecciónde perfil.B, Diogromo en que se indicon los tomponentes onotómicos. C/,Covidod orticulorinferioriCS,covidod orticulorsuperior;lCA, ligomento cop- suloronteriof(cologenoso)jrá, lómino retfodiscolinferiof(cologenoso);lRs.lómino retfodiscolsuperiof(elósti- co): pLl,músculosplerigoideos lotefoles inferioresiPLS,músculo pterigoideo lotefol.supe,riofino se ho repfesen- üáo el tigomentodiscát(cotáterot);SA,superficieorticulor;IR,tejidosretrodiscoles.(A, CortesÍodel Dr'Julio Turell.Universidodde Montevideo,Uruguoy.)
  • 12. r. retrodiscalseunepor detrása un granplexove- *crSo.gue se llena de sangrecuandoel cóndilo se Jesplazao trasladahaciaadelante3,a.Lasinserciones s-rpreriore inferior de la región anteriordel disco se :e¿lizanen el ligamentocapsular,querodeala ma- rrrr partedela articulación.La inserciónsuperiorse -.eraa caboenel margenanteriordela superficiear- --.-ulardel huesotemporal.La insercióninferior se 3n!-uentraenel margenanteriorde la superficiearti- :ular delcóndilo.Estasdosinsercionesestánforma- J:r<por fibras de colágeno.Delante,entrelas inser- ;:onesdel ligamentocapsular,el discotambiénestá .ulidopor fibrastendinosasal músculopterigoideo ,ateralsuperior. El disco articularestáunido al ligamentocapsu- -¡r no sólopor delantey por detrás,sinotambiénpor Jentroy por fuera.Estodivide la articulaciónen dos ¡a'r.idadesdiferenciadas:superiore inferior.La cavr- tud superiorestálimitadapor la fosamandibulary la .uperficiesuperiordel disco.La cavidadinferior está -imitadapor el cóndilo mandibulary la superficiein- -eriordel disco.Las superficiesinternasde las cavi- iades estánrodeadaspor célulasendotelialesespe- --ializadasque forman un revestimientosinovial. Esterevestimiento,junto conunafranjasincviales- ¡ecializadasituadaenel bordeanteriordelostejidos --etrodiscales,produceel líquido sinovial, que llena ¡mbascavidadesarticulares.Por tanto,a la articula- --ióntemporomandibularsela considerauna articu- -aciónsinovial.Estelíquidosinovialtienedosfinali- lades. Dado que las superficiesde la articulación 'on avasculares,el líquido sinovialactúacomome- Jio parael aportede las necesidadesmetabólicasde estostejidos.Existe un intercambiolibre y rápido entrelosvasosdela cápsula,el líquidosinovialy los :ejidosarticulares.El líquido sinovial tambiénsirve .'omo lubricanteentrelas superficiesarticularesdu- snte su función. Las superficiesarticularesdel dis- -'o.el cóndiloy la fosasonmuy suaves,y ello consi- suequeel roceduranteel movimiento sereduzcaal =rínimo.El líquido sinovialayudaa reduciresteroce :odavíamás. El líquido sinovial lubrica las superficiesarticu- -a¡esmediantedosmecanismos.El primeroesla lla- :nadalubricación límite, que se producecuandola ¡niculaciónsemuevey el líquidosinovialesimpul- Copítulo1 Anatomía funcional y biomecónicadel sistemamasticatorio I I sadode unazonade la cavidada otra.El líquido si- novial, que seencuentraen los bordeso en los fon- dosde saco,esimpulsadohaciala superficiearticu- lar y proporcionala lubricación. La lubricación límite impideel roceenla articulaciónenmovimien- to y esel mecanismofundamentalde la lubricación articular. Un segundomecanismode lubricaciónesla lla- madalubricaciónde lágrima. Éstahacereferenciaa la capacidaddelas superficiesarticularesderecoger unapequeñacantidadde líquido sinovials.Durante el funcionamiento de una articulación se crean fuerzasentrelas superficiesarticulares.Estasfuer- zashacenentrary salirunapequeñacantidadde lí- quido sinovialde los tejidosarticulares.Éstees el mecanismomedianteel cual seproduceel intercam- bio metabólico.Así pues,bajo la acciónde fuerzas de compresiónselibera unapequeñacantidadde lí- quido sinovial.Estelíquido actúacomo lubricante entrelos tejidosarticularese impide que sepeguen. La lubricación de lágrima ayudaa eliminar el roce cuandosecomprimela articulación,perono cuando éstasemueve.Comoresultadode la lubricaciónde lágrima,sólo seimpide un pequeñoroce,por lo cual las fuerzasde compresiónprolongadassobrelas su- perficies articularesagotansu producción.Las con- secuenciasde una cargaestáticaprolongadasobre lasestructurasarticularessecomentaránencapítulos siguientes. Histologío de las superficies articulares Lassuperficiesarticularesdelcóndiloy la fosaglenoi- deaestánconstituidaspor cuatrocapaso zonasdistin- tas(fig. 1-15):1) articular,2) proliferativa,3) fibro- cartilaginosay 4) cartílagocalcificado. La capamássuperficialrecibeel nombredezona articular.Seencuentrajuntoa la cavidadarticulary forma la superficiefuncional exterior.A diferencia de lo queocune enla mayorpartede lasa¡ticulacio- nes sinoviales,estacapaarticular es de tejido con- juntivo fibrosodensoy no de cartílagohialino.La mayor partede las fibras de colágenoestándispues- tasenhacescasiparalelosa la superficiearlicular6'7. Lasfibrasestánfuertementeunidasentresíy pueden soportarlasfuerzasdel movimiento.Secreequeeste
  • 13. 12 porte I ANATOMIAFUNCIONAL Zonafibro- cartilaginosa Cartílago calcificado Hueso subarticular FlG. I -15 Cortehistológicode uncóndilosonoque muestro loscuotrozonos:orticulor.prollferotivo,fibrocortiloglnosay cor tílogo colcificodo.(De Cohen B,KromerlRH,eds.:Sclentif¡c foundot¡onsof dent¡stry,Londres,197ó,WilliomHeinemonn,) tejido conjuntivo fibroso confiere a la articulación algunasventajassobreel cafílago hialino. Sueleser menossensibleque éstea los efectosdel envejeci- mientoy, por consiguiente,menospropensoa lasro- turascon el pasodel tiempo.Tambiénposeeunaca- pacidad de reparaciónmucho mayor que la del cartílagohialino8.La importanciadeestosdosfacto- res es significativa en la función y en la disfunción temporomandibular,y seráanalizadaenprofundidad encapítulosposteriores. La segundazonaesla que seconocecomozona proliftrativa, fundamentalmentede tipo celular.Es enestazonadondesepuedeencontrartejido mesen- quimatosoindiferenciado.Estetejido esel responsa- ble de la proliferación del cartílagoarticular en res- puestaa las demandasfuncionalesque soportanlas superficiesarticularesdurantela función. La tercerazonaeslafibrocartilaginosa. En esta zonalasfibrasdecolágenosedisponenenhacescru- zados,aunqueunapartede ellas adoptanuna orien- tación radial. El fibrocartílagoparecepresentaruna orientaciónaleatoria,formandouna malla tridimen- sionalque confiereresistenciacontralas fuerzasla- teralesy de compresión. La cvartazona,y la másprofunda,esla zonacal- cificada.Dicha zonaestáformadapor condrocitosy condroblastosdistribuidospor todo el cartílagoarti- cular. En estazona los condrocitosse hipertrofian, muereny pierdensucitoplasma,dandolugar a célu- las óseasdesdeel interior de la cavidadmedular.La superficiedel andamiajede matriz extracelularre- presentauna zona de actividadremodeladora,en la queel huesoendostalcreceigual quelo haceenotras pafes del cuerpo. El cartílagoarticular estácompuestopor con- drocitosy matrizintercelularg.Los condrocitossin- tetizan el colágeno,los proteoglicanos,las gluco- proteínasy las enzimasque forman la matriz. Los proteoglicanosson moléculascomplejasformadas por un núcleo proteico y cadenasde glucosamino- glicanos.Los proteoglicanosestánunidosa unaca- denade ácidohialurónico, constituyendoagregados de proteoglicanosque forman una proteínade gran tamañoen la matriz (fig. l-16). Estos agregados sonmuy hidrófilos y estánentrelazadospor toda la malla colagenosa.Dado que estosagregadostien- dena captaragua,la matriz seexpandey la tensión de las fibrillas de colágenocontrarrestala presión que generanal hincharselos agregadosde proteo- glicanosl0. De este modo, el líquido intersticial contribuye a soportarlas cargasarticulares.La pre- sión externaque actúasobrela articulación estáen equilibrio con la presión intema del cartílago arti- cular. Si aumentaLacargaarticular, el líquido tisu- lar fluye hacia el exterior hastaque se alcanzaun nuevoequilibrio.Si disminuyela carga,sereabsor- be líquido y el tejido recuperasuvolumen original. El cartílago articular se nutre fundamentalmente por difusión a partir del líquido sinovial, que de- pendede estemecanismode bombeodurantela ac- tividad normalll. El mecanismode bombeoes la basede la lubricaciónsupurantequehemosdescri- to previamente;seconsideraqueestemecanismoes muy importantepara el mantenimientode un cartí- lagoarticularsanol2. I proliferativa
  • 14. Monómero Acido hialurónico Fibrilla de colágeno Monómero unido FlG. l-ló Lo mollo de cológeno interoctúocon lo mollo de proteogliconosen lo motrizextrocelulor,formondo uno fibro compuesto refozodo, (De Mow VC, RotcliffeA: Cortilogeond diorthrodioljoinis os porodigms for hierorchicolmoteriols ond structures,B¡omoter¡olsl3:ó7, 1992.) Ineruación ile la srticulación temporomandibular Como en cualquierotra articulación,la ATM está inervadapor el mismonervio responsablede la iner- vación motora y sensitivade los músculosque la controlan (el nervio trigémino). La inervación afe- rentedependederamasdelnerviomandibular.La ma- yor partedela inervaciónprovienedel nervio auricu- lotemporal,que se separadel mandibularpor detrás de la articulacióny asciendelateraly superiormente envolviendola región posteriorde la articulación. Los nerviosmaseteroy temporalprofundoapofan el restodela inervación. Vascularización de la articulación temporomandibular La AIM estáabundantementeirigada por los dife- rentesvasossanguíneosque la rodean.Los vasos predominantesson la arteriatemporalsuperficial, por detrás;la aferia meníngeamedia,por delante,y la arteriamaxilar interna.desdeabaio.Otrasarterias CopÍtuloI Anatomía funcional y biomecónicadel sistemamasticatorio 13 importantesson la auricularprofunda,la timpánica anteriory la faríngeaascendente.El cóndilo senutre dela arteriaalveolarinferior a travésdelos espacios medularesy tambiénde los <<vasosnutricios>que penetran,directamenteenla cabezacondílea,por de- lantey por detrásprocedentesdevasosdemayor ca- librel3. LIGAMENTOS Al igualqueencualquierotro sistemaarticular,los li- gamentosdesempeñanun papelimportanteenla pro- tección de las estructuras.Los ligamentosde la ar- ticulación estáncompuestospor tejido conectivo colágeno,queno esdistensible.No obstante,el liga- mentopuedeestirarsesi seaplicauna fuerzade ex- tensiónsobreun ligamento,ya seabruscamenteo a lo largo deun períodode tiempoprolongado.Cuan- do un ligamentosedistiende,sealterasu capacidad funcionaly, por consiguiente,la función articular. Analizaremosestaalteraciónen capítulosposterio- res dedicadosa las anomalíaspatológicasde la ar- ticulación. No intervienenactivamenteen la función de la articulación,sinoqueconstituyendispositivosde li- mitaciónpasivapararestringirel movimientoarticu- lar.La AIM tienetresligamentosfuncionalesdesos- tén: 1) los ligamentoscolaterales,2) el ligamento capsulary 3) el ligamentotemporomandibular(TM). Existen,además,dosligamentosaccesorios:1)el es- fenomandibulary 2) el estilomandibular. Ligamentos colaterales (discales) Los ligamentoscolateralesfijan los bordesintemo y externodel disco articulara los polos del cóndilo. Habitualmenteseles denominaligamentosdiscales, y sondos:1) el ligamentodiscalmedialy 2) ellnga- mentodiscallateral.El ligamentodiscalintemo fija el bordeintemodel discoal polo internodel cóndilo. El ligamento discal externofija el borde externo del disco al polo externodel cóndilo (v. fig. l-14; fig. 1-17).Estosligamentosdividenla articulación en sentidomediolateralen las cavidadesarticulares superiore inferior. Los ligamentosdiscalessonliga- mentosverdaderos,formadospor fibras de tejido conjuntivocolágenoy,por tanto,no sondistensibles.
  • 15. 14 porte I ANATOMÍAFUNCTONAL FIG. I-I7 LA ARTICUTACIóNTEMPOROMANDIBULAR(VISTA ANTERIOR).Ct Covidod orticulor inferior;CS,covidod orticulor superior;DA, disco orilculor; ¿C.llgomento copsulor; ¿DE ligo- mento dlscol exte[no; ¿Dl, ljgomento discol Interno. (N/odificodo de Mohon PE,Alllng CCt Fociol pa¡n, 3.e ed,, Filodelfio,1991,Leo & Febiger.) Actúan limitando el movimiento de alejamientodel discorespectodel cóndilo.En otraspalabras,permi- ten queel discosemuevapasivamentecon el cóndi- lo cuandoéstesedeslizahaciadelantey haciaatrás. Las insercionesde los ligamentosdiscalespermiten unarotacióndel discoen sentidoanteriory posterior sobrela superficiearticular del cóndilo. En conse- cuencia,estosligamentossonresponsablesdel mo- vimiento debisagradela ATM, queseproduceentre el cóndilo y el discoarticula¡. Los ligamentosdiscalesestánvascularizadose inervados. Su inervación proporciona información relativa a la posicióny al movimiento de la articula- ción. Una tensiónenestosligamentosproducedolor. Ligomento capsurar Comosehamencionado,todaIaAIM estárodeaday envueltapor el ligamentocapsular(fig. 1-I 8).Lasfi- brasde esteligamentoseinsertan,por la partesupe- rior, enel huesotemporala lo largo de los bordesde las superficiesarticularesde la fosamandibulary la FIG. I-IE TIGAMENTOCAPSULAR(IMAGENDEPERFIL).EI ligomentoseextlendehoc¡odelonieporolncluirloeminenclo orticulory envuelvetodo losuperflcieorticulor. FIG. I-I9 TIGAMENTOTEMPOROMANDIBULAR(MAGEN DE PERFII).Se muestron dos porfes distintos: lo porción oblicuo externo (POE)y lo porción horizontol interno (PHl).Lo POElimi- to el movimiento de operturo rotoclonol normol; lo PHIlimito el movimientohoclo oirósdel cóndilo v el disco.(Modiflcodo de DubrolEL:Sicher'sotol onofomv, 7.eed,,Sl,Louis,l980,Mosbv,) eminenciaarticular,Por la parte inferior, las fibras del ligamentocapsularseunenal cuello del cóndilo. El ligamento capsularactúa oponiendo resistencia ante cualquier fverza intema, externa o inferior que tienda a separaro luxar las superficiesarticulares. Una función importante del ligamento capsulares envolverla articulacióny retenerel líquido sinovial. El ligamento capsularestábien inervadoy propor- ciona una retroacciónpropioceptiva respectode la posicióny el movimientode la articulación. Li gamento tetnp or offi an ilibul ar Laparte lateraldel ligamentocapsularestáreforzada por unasfibras tensasy resistentesqueforman el li- rb ttg.&h'{}.íg PHI
  • 16. A Copítulo1 Anatomía funcional y biomecónicailel sistemamasticatorio 15 FIG. I.2O EFEcToDEI.APoRcIóNOBTICUAEXÍERNADELLIGAMENTOTEMPOROMANDIBUTAR.A, cuondo se obrelo boco,losdientespuedensepororsede unos20o unos25mm(deA o 8) sinqueloscóndilossemue- vonde losfosos.B,LosligomeniosTMestóncompletomenteextendidos.Cuondoseobremóslo boco,obli- gono loscóndiloso desplozorsehocioobojoy hociodelontey solende losfososEstocreounsegundoorco de qperiuro(deBo C). gnmentolateralo temporomandibular(TM). El liga- mto TM tiene dospartes:unaporción oblicuaex- Erna y otrahorizontalintema(fig. l-19). La porción irrema se extiendedesdela superficieextema del ¡¡bÉrculoarticula¡y la apófisiscigomáticaen direc- rón posteroinferiorhastala superficie externadel :uello del cóndilo. La porción horizontal intema se srtiendedesdela superficieextemadel tubérculoar- ncular y la apófisiscigomática,en dirección poste- nm y horizontal,hastael polo extemodel cóndilo y "¡eparteposteriordel discoarticular. La porciónoblicuadel ligamentoTM evitala ex- siva caídadel cóndilo y limita, por tanto,la ampli- r'd deaperturadela boca.Estaporcióndel ligamen- o tambiéninfluye en el movimiento de apertura Trrnal de la mandíbula.Durante la fase inicial de ista. el cóndilo puede girar alrededorde un punto ñjo hastaqueel ligamentoTM estéentensión,debi- io al giro haciaatrásde supunto de inserciónen el ¡¡ello del cóndilo. Cuandoel ligamentoestátenso, el cuellodel cóndilo no puedegirar más.Paraquela bocapudieraabrirsemás,el cóndilo tendía quedes- plazarsehaciaabajoy haciadelantepor la eminencla articular (fig. 1-20).Esteefectopuedeevidenciarse en clÍnica al cerrarla bocay aplicaruna leve fuerza posteriorsobreel mentón.Con la aplicaciónde esta fuerza empiezaa abrirsela boca. La mandíbulase abre con facilidad hastaque los dientestienen una separaciónde 20 a 25 mm. En estepunto seaprecia unaresistenciacuandoseabremásla mandíbula.Si se aumentaaún más la apertura,se producirá un cambio claro en el movimiento de apertura,el cual correspondeal cambiodela rotacióndel cóndilo so- breun puntofijo al movimientohaciadelantey hacia abajo de la eminenciaarticular. Este cambio en el movimiento de apefura esproducidopor la tensión del ligamentoTM. Esta característicaespecialdel ligamentoTM, que limita la aperturarotacional, sólo se encuentra en el serhumano.En la posiciónerectay con la co- lumna vertebralen vertical, el movimiento de aper- turarotacionalcontinuadoconseguiríaquela mandí- A B c A B
  • 17. ló porte I ANATOM1AFUNCIONAL bulapresionaraenlasestructurassubmandibularesy retromandibularesvitales del cuello. La porción oblicua externadel lieamentoTM actúaevitando estapresión. La porciónhorizontalintemadel ligamentoTM limita el movimiento hacia atrásdel cóndilo y el disco.Cuandounafuerzaaplicadaen la mandíbula desplazael cóndilohaciaatrás,estaporcióndel li- gamentose poneen tensióne impide su desplaza- mientohaciala regiónposteriordela fosamandibu- lar. Así pues,el ligamentoTM protegelos tejidos retrodiscalesde los traumatismosque produceel desplazamientodel cóndilohaciaatrás.La porción horizontalintematambiénprotegeel músculopteri- goideoexternode una excesivadistensión.La efi- caciadeesteligamentoseponedemanifiestoenca- sos de traumatismoextremoen la mandíbula.En estoscasos,se observaráque el cuello del cóndilo sefracturaantesde queseseccionenlos tejidosre- trodiscaleso de queel cóndiloentreen la fosacra- nealmedia. Li gam ento esfen omon ilibul ar El ligamentoesfenomandibularesunode los dosli- gamentosaccesoriosdela ATM (fig. 1-21).Tienesu origenenla espinadelesfenoidesy seextiendehacia abajohastauna pequeñapromhenciaósea,situada en la superficiemedial de Ia ramade la mandíbula, quesedenominalíngula.No tieneefectoslimitantes deimportanciaen el movimientomandibular. Li gamento estil oman dib ul ar El segundoligamentoaccesorioesel estilomandibu- lar (fig. 1-21).Seoriginaenla apófisisestiloidesy se extiendehaciaabajoy haciadelantehastael ángulo y el bordeposterioresdela ramadela mandíbula.Se tensacuandoexisteprotrusióndela mandíbula,pero estárelajadocuandola bocaseencuentraabierta.Así pues,el ligamentoestilomandibularlimita los movi- mientosdeprotrusiónexcesivadeIa mandíbula. MÚSCULoSDELAMASTICACIÓN Loscomponentesesqueléticosdelcuerposemantie- nenunidosy semuevengraciasa los músculoses- queléticos.Los músculosesqueléticosseresponsa- Ligamento estilomandibular Ligamentoesfenomandibular FlG. l-21 Mondíbulo, orticuloción temporomondibulory ligomentosoccesorios, bllizan de la locomociónnecesariaparalasupervi- venciadel individuo.Los músculosestánconstitui- dospor numerosasfibrascuyodiámetrooscilaentre 10y 80 ¡rm.A su vez, cadaunade esasfibrasestá formadapor subunidadescadavez más pequeñas. En la mayoríade los músculoslas fibras abarcan toda la longitud muscular,exceptow 27od,elas mismas.Cadafibra estáinervadapor unaúnicater- minaciónnerviosa,queqeencuentracercanaal pun- to mediodela misnia.El extremodela fibra muscu- lar sefusionaconunafibra tendinosay, a suvez,Tas fibrastendinosassejuntan en hacesparaformar el tendónmuscularqueseinsertaenel hueso.Cadafi- bramuscularcontieneentrevarioscientosy varios milesde miofibrillas.Por su parte,cadamiofibrilla tiene,unosjunto a otros,unos 1.500filamentosde miosinay 3.000filamentosde actina,quesongran- desmoléculasproteicaspolimerizadasque se res- ponsabilizande la contracciónmuscular.Paraobte- nerunadescripciónmáscompletadela fisiologíade la contracciónmuscularsedebenconsultarotraspu- blicacionesla. Lasfibrasmuscularespuedendividirseenvarios tipos en función de la cantidadde mioglobina(un pigmentoparecidoa la hemoglobina).Las fibras conmayorcontenidodemioglobinasondeun color
  • 18. A Copítulo1 Anatomía funcional y biomecdnicadel sistemamasticatario 17 FlG. 1-22 A, Músculomosetero,PP,Porciónprofundo; PS.porciónsuperiorB,Función:elevoción de lo mondíbulo rojo más oscuroy se contraenlentamentepero de tbrmamásmantenida.Estasfibrasrecibenel nombre defibras musculareslentas o de tipo 1. Las fibras lentastienenun metabolismoaerobiomuy desarro- lladoy, por consiguiente,sonresistentesa la fatiga. Las fibras con una concentraciónmenor de mioglo- bina son máspálidasy recibenel nombre defibras nutscularesrápidas o de tipo 11.Estasfibras poseen menosmitocondriasy dependenmásdel metabolis- mo anaerobioparafuncionar.Las fibras musculares rápidaspuedencontraerserápidamente,pero sefati- ganpronto. Todoslos músculosesqueléticoscontienenuna mezcladefibraslentasy rápidasenproporcionesva- riables,dependiendode la función de cadauno de ellos.Losmúsculosquetienenqueresponderconra- pidez incluyen fundamentalmentefibras blancas. Los músculosque intervienensobretodo en activi- dadeslentasy continuastienenmayoresproporcio- nesdefibraslentas. Existencuatroparesde músculosque forman el grupodelosmúsculosdela masticación:l) el masete- ro,2) el temporal,3) el pterigoideointemoy 4) el pte- rigoideoextemo.Aunqueno selosconsideramúscu- los masticatorios,los digástricostambiéndesempe- ñanun papelimportanteenla funciónmandibulary secomentan,por tanto,en esteapartado.Cadauno de los músculossedescribesegúnsusinserciones, la direccióndelasfibrasy sufunción. Masetcro El maseteroesun músculorectangularque tiene su origenenel arcocigomáticoy seextiendehaciaaba- jo, hastala caraextemadel bordeinferior dela rama dela mandíbula(fig. 1-22).Suinserciónen la man- díbulava desdela región del segundomolar en el bordeinferior, endirecciónposterior,hastael ángulo inclusive.Estáformadopor dosporcioneso vientres: l) la superficial formadapor fibras con un trayecto descendentey ligeramentehaciaatrásy 2) laproJun- da, queconsisteen fibras quetranscutrenen unadi- recciónvertical,sobretodo. Cuandolas fibras del maseterose contraen,la mandíbulaseelevay los dientesentranen contacto. El maseteroesun músculopotentequeproporciona la fterza necesariaDarauna masticacióneficiente.
  • 19. CASADEESTI,'D¡OS ?novtDENctAl8 pqrte I ANATOMIAFUNCTONAL Suporciónsuperficialtambiénpuedefacilitar la pro- trusión dela mandíbula.Cuandoéstasehalla protrui- day seaplicaunafuerzademasticación,lasfibrasde la porciónprofundaestabilizanel cóndilo frentea la eminenciaarticular. Temporal El temporalesun músculogrande,en forma de aba- nico, que seorigina en la fosa temporaly en la su- perfrcielateraldel cr¡íneo.Susfibrassereúnen,enel trayectohaciaabajo,entreel arcocigomáticoy la su- perficie lateral del cráneo,paraformar un tendónque seinsertaen la apófisiscoronoidesy el borde ante- rior de la rama ascendente.Puededividirse en tres zonasdistintassegúnla direcciónde las fibras y su función final (fig. 1-23): l.La porción anteriorestáformadapor fibrascon unadireccióncasivertical. 2.La porción media contiene fibras con un tra- yecto oblicuo por la cara lateral del cráneo (y algo hacia delante en su transcurso descen- dente). 3.La porciónposteriorestáformadapor fibrascon unaalineacióncasihorizontal,quevan haciade- lante por encima del oído para unirse a otras fi- brasdel músculotemporalen supasopor debajo del arcocigomático. Cuandoel músculotemporalsecontrae,seeleva la mandíbulay los dientesentranencontacto.Si sólo secontraenalgunasporciones,la mandíbulasedes- plazasiguiendola direccióndelasfibrasqueseacti- van. Cuandosecontraela porción anterior,la man- díbula se elevaverticalmente.La contracciónde la porción media producela elevacióny la retracción de la mandíbula.La función de la porción posterior es algo controvertida.Aunque pareceque la con- tracciónde estaporción puedecausarunaretracción mandibular,DuBrull5 sugiereque las únicasfibras importantesson las que estiínsituadasdebajode la apófisiscigomáticay que la contracciónproduce unaelevacióny tan sólo unaligera retracción.Dado quela angulaciónde susfibras muscularesesvaria- ble, el músculotemporalescapazde coordinarlos movimientos de cierre. Así pues, se trata de un A FfG.l-23 A,Múscu¡otemporol.PA,Porciónonterior;PM,porciónmedio;PP,porclónposteriorB,Función:ele- vociónde lo mondÍbulo.Elmovimientoexoctovlenedodo porlo locolizociónde losfibrosquesonoctivodos. t
  • 20. músculodeposicionamientoimportantede la man- díbula. Pterigoiileo interno El músculopterigoideo(intemo) tiene su origen en la fosapterigoideay seextiendehaciaabajo,hacia atrásy haciafuera,parainsertarsea lo largodela su- perficie intema del ángulo mandibular (fig. l2a). Juntocon el masetero.forma el cabestrillomuscular que soportala mandíbulaen el ángulo mandibular. Cuandosusfibras secontraen,seelevala mandíbula y los dientesentranen contacto.Estemúsculotam- bién es activo en la protrusiónde la mandíbula.La contracciónunilateral producirá un movimiento de medioprotrusiónmandibular. Pterigoiileo etctetno Durantemuchotiemposedescribióel músculopteri- goideo(externo)lateralcondosporcioneso cuelpos diferenciados:1) inferior y 2) superior.Dado que anatómicamenteparecíaqueel músculoeratodouno en cuantoa su estructuray sufunción, estadescrip- Copítulo1 Anatomía funcionaly biomecdnicadel sistemamasticatorio 19 ción resultóaceptablehastaquelos estudiosrealtza- dosdemostraronlo contrarioló,17.Bn la actualidadse consideraquelos doscuerposdel músculopterigoi- deoextemoactúandeforma muy distinta.Por tanto, en estetexto el pterigoideoexterno se dividirá e identificarácomo dosmúsculosdiferenciadosy dis- tintos,teniendoencuentaquesusfuncionessoncasi contrarias.Estosmúsculosse describiráncomo el pterigoideoextemoinferior y el pterigoideoexterno superror. Pterigoideo externo inferior. El músculopteri- goideoextemoinferior tienesuorigen enla superfi- cie externade la láminapterigoideaextemay seex- tiende hacia atrás,hacia arriba y hacia fuera, hasta insertarseen el cuellodel cóndilo(fig. 1-25).Cuan- do los pterigoideosextemosinferiores,derechoe iz- quierdo,se contraensimultáneamente,los cóndilos son traccionadosdesdelas eminenciasarticulares haciaabajoy seproduceunaprotrusióndela mandí- bula.La contracciónunilateralcreaun movimiento de medioprotrusióndeesecóndiloy originaun mo- vimiento lateraldela mandíbulahaciael ladocontra- A ti FlG. l-24 A, l4úsculopterigoideoinferno B,Función:elevoción de lo mondÍbulo
  • 21. 20 porte I ANATOMIAFUNCIONAL Músculopterigoideo externosuperior FlG. I -25 A, Músculospterigoideosexternosinferiory superior.B,Funcióndelmúsculopterigoideoexterno inferior:protrusiónde lo mondÍbulo A rio. Cuandoestemúsculoactúacon los depresores mandibulares,la mandíbuladesciendey los cóndilos sedeslizanhaciadelantev haciaabaiosobrelasemi- nenciasarticulares. Pterigoideo externo superior. El músculopte- rigoideo externosuperioresconsiderablementemás pequeñoqueel inferior y tienesuorigenenla super- ficie infratemporaldel ala mayor del esfenoides;se extiendecasi horizontalmente,hacia atrásy hacia fuera,hastasuinserciónenla cápsulaa¡ticular,enel discoy en el cuellodel cóndilo(figs. l-14 y l-25). La inserciónexactadel pterigoideoextemo superior en el disco es algo discutida.Aunque algunosauto- resl8sugierenqueno hay inserción,la mayoríade los estudiosrevelanla presenciade unauniónentre músculoy discol3'tg-z:.La mayoríadelasfibrasdel músculo pterigoideo externo superior (del 60 al 70Vo)seinsertanen el cuellodel cóndilo,y sóloun 30 o un 40Vose unen al disco. Convieneseñalar igualmenteque las insercionesson más abundantes en la parte medial que en la lateral.Abordandolas estructurasarticularesdesdela caraextemaseobser- varíanpocaso ningunainsercióndel músculo.Esto puedeexplicar la divergenciaen las observaciones deestosestudios. Mientras que el pterigoideoextemo inferior ac- túa durantela apeftura,el superiorsemantieneinac- tivo y sólo entraen acciónjunto con los músculos elevadores.El pterigoideoextemosuperiores muy activoal morderconfuerzay al mantenerlos dientes juntos. Morder con fuerza es el movimiento que comportael cierrede la mandíbulacontraunaresis- tencia,por ejemploal masticaro al apretarlos dien- tes.La importanciafuncionaldel músculopterigoi- deo extemo superiorse comentacon mayor detalle en el apartadosiguiente,dedicadoa la biomecánica delaAIM. Obsérvesequela traccióndeambospterigoideos extemossobreel discoy el cóndilova en unadirec- ción notablementemedial(fig. 1-26).A medidaque el cóndilo se desplazahacia delante,la angulación medialde la tracciónde estosmúsculosaumentato-
  • 22. CopÍtulo1 Anatomía funcional y biomecánicadel sistemamasticatario 21 FlG. l-26 A, Cuondo el cóndilo montieneuno relociónnormolcon lo foso,losinsercionesde losmúsculospte- rigoideosexternossuperiore inferiorejercen uno trocc¡ón hocio dentro y hocio delonte sobre el cóndilo y el disco (f/echos),B,Cuondo el cóndilo se desplozohocio delonte desde suposiciónen lo foso,lo trocción poso o tener uno dirección mós mediol (flecho). davíamás.En la posicióndebocamuy abielta,la di- recciónde la tracciónmusculares casimedialpor completo. Convieneseñalarque aproximadamenteun 80Vo de las fibras que fonnan ambosmúsculospterigoi- deoslateralessonfibraslentas(de tipo I)24,25.Esto pareceindicarqueestosmúsculossonrelativamente resistentesalafatrga y puedenservirparasujetarel cóndiloduranteperíodosprolongadossin dificultad. Digóstrico -unqueel músculodigástricono seconsidera,por lo general,un músculodela masticación,tieneunaim- portanteinfluenciaenla función dela mandíbula.Se divideendosporcioneso cuerpos(fig. l-27): l.El cuerpoposteriortienesuorigenen la escota- dura mastoidea,a continuación,en la apófisis mastoidea;sus fibras transcurrenhacia delante, haciaabajoy haciadentrohastael tendóninter- medio,enel huesohioides. 2.El cuerpoanteriorseoriginaen la fosasobrela superficielingual de la mandíbula,encimadel bordeinferior y cercade la líneamedia,y susfi- bras transcurrenhacia abaio v hacia atráshasta insertarseenel mismotendónal queva apararel cuerpopostenor. Cuandolos músculosdigástricos,derechoe iz- quierdo,se contraeny el huesohioidesestáfijado por los músculossuprahioideoe infrahioideo, la mandíbuladesciendey esffaccionadahacia atr6s,y los dientesseseparan.Cuandola mandíbulaestáes- table,los músculosdigástricosy los músculossu- prahioideoe infrahioideoelevanel huesohioides,lo cualesnecesarioparala deglución. El digástricoesunodelosmuchosmúsculosque hacendescenderla mandíbulay elevanel huesohioi- des(fig. l-28). En general,los músculosquevande la mandíbulaal huesohioides se denominans¿¿- prahioideos,y losquevandelhuesohioidesa la cla- vículay al estemónsedenominaninfrahioideos.Los músculossuprahioideose infrahioideosdesempeñan un importantepapelenla coordinacióndela función mandibular.Esto tambiénocurrecon muchosde los numerososmúsculosdelacabezay el cuello.Puede observarserápidamentequeun estudiode la función mandibularno selimita a los músculosde la masti- cación.Otrosmúsculosimportantes,comoel ester- nocleidomastoideoy losposterioresdel cuello,tam-
  • 23. 22 porte I ANATOMIA FUNCIONAL Músculodigástricosuperior Huesohioides Músculodigástricoanterior Tendónintermedio FlG. l-27 A, Músculodigóstrico B,Función:descensode lo mondÍbulo A FlG. I -28 Elmovimientode lo cobezo y el cuello es el resul- todo de lo occión finomente coordinodo de muchos múscu- los Losmúsculosde lo mosticociónsóloson uno Dortede este complejo sistemo bién desempeñanun importantepapelen la estabili- zacróndel cráneoy permitenque serealicenmovi- mientoscontroladosdela mandíbula.Existeunequi- librio dinámico finamentereguladoentre todos los músculosdelacabezay el cuello,y ello debetener- seen cuentaparacomprenderla fisiología del movi- miento mandibular.Cuandounapersonabosteza,la cabezasedesplazahaciaatráspor la contracciónde losmúsculosposterioresdelcuello,lo cualelevalos dientesdel maxilar superior.Este sencillo ejemplo pone de relieve que incluso el funcionamientonor- mal del sistemamasticatorioutiliza muchosmás músculosquelos estrictamenteconsideradosmasti- cadores.Al conocerestarelación,puedecomprender- sequecualquierefectoenla funcióndelos músculos de la masticacióntambiénproduceun efecto sobre otrosmúsculosdela cabezay el cuello.En el capítu- 1o2 sepresentaunarevisiónmásdetalladade la fi- siologíadetodoel sistemamasticatorio. Biomecón¡co de lq orticuloción temporomond¡bulor La AIM es un sistemaarticularmuy complejo.El hecho de que dos ATM esténconectadasal mismo
  • 24. irueso(la mandíbula)complicatodavíamásel fun- .-ionamientode todo el sistemamasticatorio.Cada ¡niculaciónpuedeactuarsimultáneamentepor sepa- :udoy, sin embargo,no del todo sin la ayudade la rrrra.Esesencialy básicoun sólidoconocimientode 'a biomecánicadela ATM paraestudiarla funcióny Ji:funcióndelsistemamasticatorio. La ATM es una articulacióncompuesta.Su es- -!ructuray funciónpuedendividirseen dossistemas distintos: l. Los tejidosquerodeanla cavidadsinovialinfe- rior (es decir,el cóndilo y el disco articular) formanun sistemaarticular.Dado que el disco estáfuertementeunido al cóndilo mediantelos ligamentosdiscalesexternoe interno,el único movimiento fisiológico que puedeproducirse entreestassuperficieses la rotacióndel disco sobrela superficiearticulardel cóndilo.El dis- co y su inserciónen el cóndilo se denominan c'omple.iocóndilo-discaly constituyenel siste- ma articularresponsabledel movimientodero- taciónde la ATM. 1.El segundosistemaestáformado por el com- plejo cóndilo-discalen su funcionamientores- pectode la superficiede la fosa mandibular. Dado que el discono estáfuertementeunido a la fosaarticular,esposibleun movimientolibre de deslizamiento,entreestassuperficies,en la cavidadsuperior.Este movimiento se produce cuandola mandíbulasedesplazahaciadelante (lo que se denominatraslación).La traslación se produceen estacavidadarticularsuperior entrela superficiesuperiordel discoarticulary la fosa mandibular.Así pues,el disco articular actúacomo un huesosin osificarquecontribu- ye a ambossistemasarticulares,mediantelo cual la función del discojustifica la clasifica- ción de la ATM como una verdaderaarticu- lacióncompuesta. Al discoarticulartambiénse le denominame- nisco. Sin embargo,no es, en modo alguno,un menisco.Por definición,un meniscoesuna media lunacuneiformedefibrocartílago,unidapor un lado alacápsulaarticulary sininserciónenel otrolado,que ¡e extiendelibrementedentrode los espaciosarti- CopítuloI Anarcmíafuncional y biomecrinicadel sistemamasticatorio 23 culares.Un meniscono divide una cavidadarticu- lar, aislandoel líquido sinovial,ni actúacomo de- terminantedel movimiento de la articulación.En cambio,tiene una función pasivapara facilitar el movimientoentrelaspartesóseas.Los meniscostí- picosseencuentranen la articulaciónde la rodilla. En la AIM el disco actúacomo una verdaderasu- perficie articular,en ambossistemasarticulares,y, por tanto,esmásexactala denominaciónde disco articular. Una vez descritoslos dos sistemasarticulares individuales,podemosconsiderardenuevoel con- junto de la ATM. Las superficiesarticularesno tie- nen fijación ni unión estructural,pero es preciso quesemantengaconstantementeel contactoparaque no sepierdala estabilidadde la articulación.Esta estabilidadsemantienegraciasa la constanteacti- vidadde los músculosquetraccionandesdela arti- culación,principalmentelos elevadores.Inclusoen la situaciónde reposo,estosmúsculosseencuen- tranen un estadode leve contracciónquesedeno- mina tono (estacaracterísticasecomentaen el ca- pítulo 2). A medida que aumentala actividad muscular,el cóndilo esempujadoprogresivamente contrael discoy éstecontrala fosamandibular,lo cual da lugar a un aumentode la presióninterar- ticular* de estasestructuras26-28.En ausenciade una presióninterarticular,las superficiesarticula- res sesepararány seproducirá,técnicamente,una luxación. La amplitud del espaciodel disco articularvaría con la presióninterarticular.Cuandola presiónes baja,comoocuffeenla posicióndereposo,el espa- cio discalse ensancha.Cuandola presiónes alta (porejemploal apretarlosdientes),el espaciodiscal seestrecha.El contomoy el movimientodel disco permitenun contactoconstantedelassuperficiesar- ticulares,el cual esnecesarioparala estabilidadde la articulación.Al aumentarla presióninterarticular, el cóndilosesitúaen la zonaintermediay másdel- gadadel disco.Cuandola presiónsereducey el es- paciodiscalseensancha,el discorotapararellenar * La presión interarticular esla presión entre las superficies articularesde la aniculación.
  • 25. 24 porteI ANATOMiAFUNCTONAL esteespacioconunapartemásgruesa.Dadoquelas bandasanteriory posteriordeldiscosonmásanchas quela zonaintermedia,técnicamenteel discopodría girar tantohaciadelantecomohaciaatrásparacum- plir estafunción.El sentidode la rotacióndel disco no se determinaal azar,sino que estádadopor las estructurasunidasa los bordesanteriory posterior del disco. Adheridosal bordeposteriordel discoarticular seencuentranlos tejidosretrodiscales,quealgunas vecesrecibenel nombrede inserciónposterior. Comoseha indicado,la láminaretrodiscalsuperior estáformadapor cantidadesvariablesde tejido conjuntivoelástico.Dadoqueestetejido tienepro- piedadeselásticasy quecuandola bocaestácerra- da quedaalgo plegadosobresí mismo, e1cóndilo puedesalirfácilmentede la fosaarticularsin dañar la láminaretrodiscalsuperior.Cuandola bocaestá cerrada(es decir,en posiciónarticularcerrada),la tracciónelásticasobreel disco es mínima o nula. Sin embargo,durantela aperturamandibular,cuan- do el cóndiloestraccionadoen direccióna la emi- nenciaarticular,la lámina retrodiscalsuperiorse distiendecadavezmásy creafuerzasde retracción sobreel disco.En la posicióncompletamenteavan- zada,lafuerzaderetracciónposteriorsobreel disco quecreala tensiónde la láminaretrodiscalsuperior distendidaesmáxima.La presióninterarticulary la morfologíadel discoimpidenunaretracciónexce- sivaposteriorde éste.En otraspalabras,cuandola mandíbulase desplazaa una posicióncompleta- menteavanzaday durantesu retorno,la fuerzade retracciónde la láminaretrodiscalsuperiormantie- ne al discoatrássobreel cóndilo,en la medidaque lo permite la anchuradel espaciodiscal articular. Este principio es importantepara comprenderla funciónarticular.Asimismo,convienerecordarque la láminaretrodiscalsuperioresla únicaestructura capazde retraerel disco posteriormentesobreel cóndilo, aunqueestafuerzaretráctilúnicamente aparecedurantelos movimientosde gran apertura bucal. Unido al bordeanteriordel discoarticularseen- cuentrael músculo pterigoideoexterno superior. Cuandoestemúsculoestáactivo.lasfibrasouesein- sertanen el discotiran de él haciadelantey hacia dentro.Así pues,el músculopterigoideoextemosu- perior técnicamentees un protractordel disco. Re- cuérdese,sin embargo,queestemúsculotambiénse insertaenel cuellodel cóndilo.Estadobleinserción no permitequeel músculotire deldiscopor el espa- cio discal.Sin embargo,la protraccióndel discono se produce durante la aperturade la mandíbula. Cuandoel pterigoideoextemoinferiortira delcóndi- lo haciadelante,el pterigoideoextemosuperiorper- maneceinactivoy no desplazael discohaciadelante junto conel cóndilo.El pterigoideoextemosuperior seactivasólojunto conla actividaddelosmúsculos elevadoresduranteel cierremandibularal morder confuerza. Es importanteconocerlos factorespor los que el discosedesplazahaciadelantecon el cóndiloen ausenciade actividaddel músculopterigoideoex- ternosuperior.El ligamentocapsularanterioruneel discoal bordeanteriorde la superficiearticulardel cóndilo(v. fig. 1-14).Tambiénla láminaretrodiscal inferior une el bordeposteriordel discoal margen posteriorde la superficiearticulardel cóndilo.Am- bosligamentosestánformadospor fibrascolageno- sasqueno sedistienden.Así pues,la deducciónló- gica es que fuerzanuna traslacióndel discohacia delanteconel cóndilo.Sin embargo,aunquelógica, estadeducciónes incorrecta:estasestructurasno sonresponsables,de maneraprimaria,del movi- mientodel discoconel cóndilo.Recuérdesequelos ligamentosno participanactivamenteen la función articularnormal,sinoquetan sólolimitan de modo pasivolos movimientosextremos.El mecanismo por el queel discosemantienejunto al cóndiloen traslacióndependedela morfologíadel discoy dela presióninterarticular.En presenciade un discoarti- cular de forma normal, la superficiearticular del cóndilosesitúaen la zonaintermedia,entrelasdos porcionesmásgruesas.Cuandola presióninterarti- cular aumenta,el espaciodiscalseestrecha,y con ello el cóndiloseasientade maneramásclaraen la zonaintermedia. Durantela traslación,la combinacióndela mor- fologíadiscalcon la presióninterarticularmantiene el cóndilo enla zonaintermediav sefuerzaal disco
  • 26. r desplazarsehaciadelanteconel cóndilo.Así pues, -r morfologíadel disco es de enormeimportancia riua mantenerunaposiciónadecuadaduranteel fun- :ionamiento.La morfologíaadecuaday la presión .nterarticularconstituyenun importantefactor de rutoposicionamientodel disco.Sólocuandola mor- rrlo-eíadiscal seha alteradoen gran manera,las in- .ercionesligamentosasdel disco influyen en la fun- --iónarticular.Cuandoestoocune,la biomecánicade le articulaciónsealteray aparecensignosdisfuncio- :lales.Estostrastornosse comentancon detalleen .-apítulosposteriores. Al igual queocurreconla mayoríadelos múscu- -os.el músculopterigoideoexterno superiorse :nantieneconstantementeen un estadode contrac- --iónleveo tono,queejerceunaligerafuerzaante- :ror y medial sobreel disco.En la posiciónde re- :oso cerrada,estafuerzaanteriory medialsupera, --asisiempre,lafuerza deretracciónelásticaposte- ior producidapor la láminaretrodiscalsuperiorno iistendida. Por tanto, en la posición de reposo ;errada,cuandola presióninterarticulares baja y :l espaciodiscalesancho,el discoocuparála posi- ¡ión de rotaciónanteriormáxima sobreel cóndilo quepermitela anchuradel espacio.En otraspala- 'oras,en reposocon la bocacerrada,el cóndilo es- :¡rá en contactocon las zonasintermediav Doste- ior deldisco. Estarelacióndel discosemantienedurantelos :novimientospasivosmínimosde rotacióny trasla- ,-iónde la mandíbula.En cuantoel cóndilo sedes- llaza lo suficientehaciadelantecomo paraconse- euir que la fuerza de retracción de la lámina :etrodiscalsuperiorsupereIafuerzadel tonomuscu- lardel músculopterigoideoextemosuperior,el dis- .-ogira haciaatrásen el gradoque le permitela an- ,-huradelespaciodiscal.Cuandoel cóndilovuelvea la posición de reposo cerrada,el tono del pterigoi- Jeo extemo superiorpasaa ser de nuevo la flerua predominantey el discovuelvea desplazarsehacia delante,en la medidaen que lo permiteel espacio discal(fig. l-29). La importanciafuncionaldel músculopterigoi- deolateralsuperiorseponede manifiestocuando seobservanlos efectosde la fuerzaeiercidaduran- CopítuloI Anatomía funcional y biomecánicadel sistemamasticatorio 25 te la masticaciónunilateral.Cuandoel paciente muerdeun alimentoduro con un lado (p. ej., un fi- lete muy duro), las ATM no soportanlas mismas cargas.Ello sedebea quela fuerzade cierreno se aplicasobrela articulación,sinosobreel alimento. La mandíbula actia como una palanca sobre el punto de apoyoconstituidopor el alimentoduro y causaun aumentode la presióninterarticularen la articulacióncontralateraly unadisminuciónbrusca de la presióninterarticularen la articulaciónipsila- teral (es decir,del mismo lado;2e,:0.Esto puede provocarunaseparacióndelassuperficiesarticula- resy dar lugara unaluxaciónde la articulaciónip- silateral.Paraevitarlo,el músculopterigoideoex- ternosuperiorseactivadurantela acciónde cierre con fuerza y el disco gira hacia delantesobreel cóndilo, de tal forma que el borde posteriormás gruesodel disco mantengael contactoarticular. Con ello semantienela estabilidadarticularduran- te el cierre con fuerza de la masticación.Cuando los dientesatraviesanel alimentoy seaproximanal contactointerdentario,la presióninterarticularaumen- ta.A medidaque aumentala presión,sereduceel espaciodiscaly el discosufreunarotaciónmecáni- ca hacia atrásy de estemodo la zona intermedia másdelgadallena el espacio.Cuandoseinterrum- pe la fuerzadecierre,serecuperadenuevola posi- ción dereposocerrada. El conocimientode estosconceptosbásicosde la funcióndeIaAIM esesencialparacomprenderla disfunciónarticular.La función biomecánicanor- mal de la AIM debeseguirlos principiosortopédi- cos que acabande presentarse.Recuérdese1osi- guiente: L Los ligamentosno participanactivamenteen la función de la ATM. Actúan como alambresde fijación, limitan determinadosmovimientosar- ticularesy permitenotros.Restringenlos movi- mientos de la articulaciónmecánicamentey mediantela actividadrefleia neuromuscular (v. cap.2). 2.Losligamentosno sedistienden.Si seaplicauna fuerza de tracción, se puedenestirar (es decir, aumentarde longitud). (La distensiónimplica la
  • 27. 26 porfe I ANAToMÍAFUNCIoNAL FlG.I -29 Movimientofuncionolnormoldelcóndiloy el discoentodo lo omplitudde lo operturoy elcierre. Eldiscoglrohociootróssobreelcóndiloo medidoqueéstesufreunotroslociónhociofuerode lofoso Elmovi- mientode ciereesexoclomenteelcontroriooueelde ooerturo./ 1 82 64 5 capacidadde recuperarla longitud original.) Cuandosehaproducidoun alargamientodeliga- mentos,la función articularsuelequedarcom- prometida. 3.Las superficies articulares de la ATM deben mantenerseconstantementeen contacto.Este es originadopor los músculosquetraccionanpor la articulación (es decir, los elevadores:temporal, maseteroy pterigoideointemo). Es necesarioun conocimientosólido de estos principios parala valoracióny el tratamientode los diversostrastomosque se presentanen el resto de estelibro. L
  • 28. .,"r"'$l¡ Copítulo ,,,,,l1' a NEUROANATOMIA FUNCIONAL Y FISIOLOG SISTEMAM oNo se puede traÍar adecuadamenle una disfunción sin c:r.¡n¡.¡cerla Junción " JPO La función del sistema masticatorio es compleja. Es necesariauna contracción coordinada de Ios diversos núsculos de la cabeza y el cuello para mover la nlandíbula con precisión y permitir un funciona- liento eficaz. Existe un sistemade control neuro- 1ógico muy sofisticado que regula y coordina las :rctividadesde todo el sistema masticatorio. Básica- nente estáformado por nervios y músculos; de ahí el ¡érmino de sistema neuromust:ular. Es esencial un ;or.rocimientobásico de Ia anatomía y de la función le1 sistema neuromuscular para comprender la rn- iuencia que tienen los contactos dentarios y otros :¡ctores en el movimiento de la mandíbula. Este capítulo está dividido en tres secciones.En ,r primera se revisan detalladamentela neuroanato- rría elementaly el funcionamiento del sistemaneuro- rruscular. La segundasección revisa las actividades rsiológicasbásicasde la masticación,la deglución y I] 3l porle I ANATOMIA FUNCIONAL
  • 29. 30 porteI ANATOM1AFUNCTONAL la fonación.En la tercerasecciónserepasanalgunos conceptosy mecanlsmoslmportantesquesonnece- sariosparacomprenderel dolororofacial.El conoci- miento de los conceptospresentadosen estastres seccionesayudaráal odontólogoa comprenderme- jor lasquejasdesuspacientesy a proporcionarlesun tratamientoefectivo. "'Anofomío y función del s¡stemq neuromusculor Parasumejorcomprensión,el sistemaneuro-muscu- lar se divide en dos componentesbásicos:1) los músculosy 2) lasestructurasneurológicas.La anato- míay la función de cadauno de estoscomponentes serevisanpor separado,aunqueenmuchoscasossea difícil diferenciarsufunción.Unavezconocidoses- tos componentes,se abordarála revisión de la fun- ciónneuromuscularbásica. MÚSCULOS La unidod motoro El componentebásicodel sistemaneuromuscular esla unidadmotora,queestáformadapor numero- sasfibrasmuscularesinervadaspor unasolaneuro- na motora. Cadaneuronaestáconectadacon la fibra muscular por una placa motora terminal. Cuandola neuronaseactiva,la placamotoratermi- nal esestimuladaparaqueliberepequeñascantida- des de acetilcolina,que inician la despolarización de lasfibrasmusculares.La despolarizaciónconsi- gueque las fibras muscularesse acorteno secon- traigan. El númerode fibras muscularesinervadaspor una neuronamotora varía en gran manerasegúnla función dela unidadmotoradequesetrate.Cuantas menosfibras musculareshay por neuronamotora, másprecisoesel movimiento.Porejemplo,unaneu- ronamotorapuedeinervardoso tresfibrasmuscula- res,comoocurreconlosmúsculosciliares(quecon- trolan con precisión el cristalino del ojo). Y al contrario,una neuronamotora puedeinervar cente- naresde fibras musculares,como ocurrecon cual- quier músculogrande(p. ej., el recto anteriordel muslo).Existeunavariaciónsimilarenel númerode fibrasmuscularespor neuronamotoraenlos múscu- los de la masticación.El músculopterigoideoexter- no inferior tieneunaproporciónde fibrasmuscula- res/neuronasmotorasrelativamentebajay, por tanto, puederealizarlos ajustesfinos de la longitudquele sonnecesariosparaadaptarsea loscambioshorizon- talesde la posiciónde la mandíbula.En cambio,el maseterotieneunnúmeromáselevadodefibrasmo- toraspor neuronamotora,que se correspondecon susfuncionesmás toscasde proporcionarla fuerza necesariadurantela masticación. El músculo Cientosde miles de unidadesmotoras,junto con vasossanguíneosy nervios,estánunidasen un haz por el tejido conjuntivo y la fascia, y forman un músculo.Los principalesmúsculosque controlan el movimientodel sistemamasticatoriosehandes- crito en el capítulo 1. Paracomprenderlos efectos quetienenestosmúsculossobreotrosmúsculosy sobresus insercionesóseas,debenobservarselas relacionesesqueléticasbásicasde la cabezay el cuello.El cráneoessoportadopor la columnaver- tebralcervical.Sin embargo,no estácolocadocen- tralmente,ni equilibradosobrela columna.De he- cho, si una calaverase apoya sobrela columna cervical,sedesequilibraráhactadelantey caerárá- pidamenteen estadirección.El equilibrio aún re- sultamásremoto si setiene en cuentala posición dela mandíbulaquecuelgadebajodela parteante- rior del cráneo(es obvio que no existe un equili- brio entrelos componentesesqueléticosdela cabe- zay el cuello). Los músculossonnecesariosparacompensar estedesequilibriodepesoy masa.Paramantenerla cabezaenunaposiciónerguidadeformaquepueda versehaciadelante,los músculosqueunenIa cara posteriordel cráneoconla columnacervicaly la re- gión del hombro debencontraerse.Algunos de los músculosquesirvena estafunciónson:el trapecio, el estemocleidomastoideo,el esplenioy el largode lacabeza.Sin embargo,esposiblequeestosmúscu- los secontraiganenexcesoy dirijan la líneade vi- sión demasiadohacia arriba. Para contrarrestar estaacciónexisteun grupodemúsculosantagonis-
  • 30. tas en la región anterior de la cabeza:el masetero (queunela mandíbulacon el cráneo),los suprahioi- deos(queunenla mandíbulaconel huesohioides)y los infrahioideos(queunen el huesohioides con el estemóny la clavícula).Cuandoestosmúsculosse contraen,el individuo bajala cabeza.Así pues,exis- te un equilibrio defuerzasmuscularesquemantiene a cabezaen la posición deseada(fig. 2-1). Estos músculos,junto con otros,tambiénmantienenuna posiciónlateraladecuada,asícomola rotacióndela cabeza. Función muscular. La unidad motora tan sólo puedeefectuarunaacción:la contraccióno el acorta- miento.Sin embargo,el músculoen suconjuntotie- netresposiblesfunciones: Copítulo2 Neuroanatomíafuncional y fisiología del sistemamasticatorio 3l 1.Cuandose estimulaun gran númerode unida- desmotorasdel músculo,seproduceuna con- tracción o un acortamientogeneralde éste. Estetipo de acortamientobajo unacargacons- tante"sedenomina contracción isotónica. La contracciónisotónicaseproduceen el masete- ro cuandola mandíbulaestáelevaday fierza el pasode los dientesmedianteun bolo de ali- mento. 2. Cuandoun númeroapropiadodeunidadesmoto- rassecontraenenoposiciónaunafuerzadada,la función muscularqueresultaconsisteensoporta"r o estabilizarla mandíbula.Esta contracciónsin acortamientosedenominacontracción isométri- cdy seproduceenel maseterocuantoestásopor- FlG. 2- I Debe existirun equilibrioprecisoy complejo de losmúsculosde lo cobezo y el cuello poro montener uno posicióny uno función odecuodo de lo cobezo, A, Sistemomusculor.B,Codo uno de losmúsculosprin- cipolesociúo como uno cinto elóstico Lo iensióngenerodo debe contribuiro producir de modo exocto el equilibriocon que se montiene lo posicióndeseodo de lo cobezo, Siuno de loscintoselósticosse rompe, se oltero el equilibriode iodo el sistemoy combio lo posiciÓnde lo cobezo
  • 31. 32 porte I ANATOMIA FUNCIONAL tándoseun objeto entrelos dientes(p. ej., una pipao un lápiz). 3.Un músculotambiénpuedefuncionarpor medio de una relajación controlada. Cuando se in- terrumpela estimulaciónde la unidadmotora, sus fibras se relajan y se restablecela longitud normal.Medianteun controldeestareducciónde la estimulaciónde la unidadmotora,puedepro- ducirseun alargamientoprecisodelmúsculoque permitala realizactóndeun movimiento suavey deliberado.Estetipo de relajacióncontroladase observaen el maseterocuandola boca se abre para aceptarun nuevo bolo de alimentodurante la masticación. Conestastresfunciones,losmúsculosdela cabe- zay el cuellomantienenconstantementeunaposición adecuadade la cabeza.Existeun equilibrio entrelos músculosqueelevanlacabezay losquela bajan.Du- ranteel másleve de los movimientosde la cabeza, cadamúsculo funciona de forma armónicacon los demásparallevara caboel movimientodeseado.Si segirala cabezaa la derecha,algunosmúsculosde- ben acortarse(esdecir,contracciónisotónica),otros debenrelajarse(es decir, relajacióncontrolada)y otrosdebenestabilizaro mantenerestasrelaciones(es decir,contracciónisométrica).Es necesariocontar con un sistemade control muy sofisticadoquecoor- dine esteequilibrio muscularfinamenteajustado. Estos tres tipos de actividadesmuscularesse manifiestandurantela función rutinaria dela cabeza y el cuello.No obstante,existeotrotipo deactividad musculardenominadacontracciónexcéntricaque puedeaparecerendeterminadascircunstancias.Este tipo de actividad resultaa menudoperjudicial para el tejido muscular.La contracciónexcéntricacon- siste en un alargamientodel músculo durante su contracción.Un buen ejemplo de contracciónex- céntricaseproducecomo consecuenciade una le- siónde extensión-flexión(esdecir,lesiónenlatiga- zo).En el momentoprecisoenel queseproduceun accidentede circulación,los músculoscervicales se contraenpara sujetarla cabezay oponerseal movimiento.Sin embargo,si el impactoesimpor- tante,el cambiobruscoen la inerciade la cabeza haceoue éstase muevamientraslos músculosse contraentratandodesujetarla.El resultadoesunes- tiramientobruscode los músculosdurantesu con- tracción. Este tipo de estiramientobrusco de los músculosdurantela contracciónproducea menudo lesiones;hablaremosdel mismoenseccionesposte- rioresdedicadasal dolor muscular. ESTRUCTURASNEUROLÓGICAS La neurona La unidadestructuralelementaldel sistemanervio- soesla neurona.Estáformadapor unamasadepro- toplasma,conocidacomo cuerpo neuronal,y por unasprolongacionesprotoplásmicasde esecue{po, que recibenel nombrede dendritasy axones.Los cuerposnerviososlocalizadosen la médulaespinal seorganizanenla materiagrisdel sistemanervioso central(SNC).Los queseencuentranfueradel sis- temanerviososeagrupanen g,anglios.El axón (de la palabragriegaaxon,que significaeje) es el nú- cleo central que constituyela parte conductora esencialdeunaneuronay esunaextensióndel cito- plasmaneuronal.Muchasneuronasseagrupanpara formar un nervio.Estasneuronaspuedentransferir a lo largo de susejesimpulsoseléctricosy químr- cos,lo quepermitela entraday salidade informa- ción del SNC.Dependiendode sulocalizacióny su función, las neuronasrecibendiferentesnombres. Una neuronaaferenteconduceel impulsonervioso haciael SNC,mientrasqueunaneltronaeferentelo hacehaciala periferia.Las neuronasinternunciales o interneuronasse localizan por completo en el SNC.N¿aro¡¿assensitivaso receptoras,detipo afe- rente,recibeny transmitenimpulsosprocedentesde órganosreceptores.La primeraneuronasensitivaes la neuronaprimaria o deprimer orden.Las neuro- nas sensitivasde segundoy tercerorden son neu- ronasinternunciales.Las neuronasmotorassonun tipo de neuronaeferenteque transmitenimpulsos nerviososparainducir efectosmusculareso secre- torlos. Los impulsosnerviososse transmitende una neuronaa otraúnicamentepor unaunión sináptica,o sinapsis,un puntoenel queseaproximanmucholas prolongacionesde dosneuronas.Todaslas sinapsrs aferentesseencuentranen la materiagris del SNC y,
  • 32. :¡or consiguiente,no existenconexionesanatómicas -riiéricas entrefibrassensitivas.Todaslasconexio- es selocalizanen el SNC, y la transmisiónperiféri- :r de un impulso sensitivode una fibra a otra es ¡normal. La informaciónprocedentedetejidos situadosfue- r del SNCdebesertransferidaal SNCy a loscentros 'uperiores del tronco del encéfaloy 7acortezaparasu rterpretación y valoración.Unavez analizadaestain- :.¡rnación hay queadoptarla acciónmásadecuada.A -rxrtinuación,loscentrossuperioresenvíanimpulsosa ;lr ésdela médulaespinalhaciala periferia,hastaun :rsanoeferente,parallevar a cabola accióndeseada. d neuronaaferenteprimaria (esdeci¡,neuronadepri- :er orden)recibeel estímulodel receptorsensitivo. -re impulsoes conducidopor unaneuronaaferente :rrmaria haciael SNC a travésde la raíz dorsalque -,re sinapsisenel astaposteriordela médulaespinal :Lrnunaneuronasecundaria(esdeci¡,neuronade se- ::nrdoorden)(fig. 2-2).Los cuerposneuronalesdeto- ís las neuronasaferentesDrimariasse localizanen Copítulo2 Neuroanatomíafuncional y fisiología del sistemamasticatorio 33 los gangliosdelasraícesdorsales.A continuación,el impulso es transportadopor la neuronade segundo ordena travésde la médulahastala vía espinotalá- mica anterolateral,queasciendehastalos centrossu- periores.En la transmisióndeesteimpulsoal tálamo y la cortezapuedenparticipar variasinterneuronas (p. ej., de tercerorden,de cuartoorden,etc.).Tam- bién existenintemeuronasen el astadorsalquepue- denparticiparen la transmisióndel impulso al hacer sinapsiscon la neuronade segundoorden.Algunas deesasneuronaspuedenhacersinapsisdirectamente con una neuronaeferenteque proviene del SNC a travésde Ia raíz venlraly estimulardirectamenteun órganoaferente(p.ej.,un músculo). El tronco del encéfalo y eI cerebro Una vez que los impulsos llegan a las neuronasde segundoorden,éstaslos conducena los centrossu- perioresparasu interpretacióny valoración.Existen numerososcentrosen el tronco del encéfaloy el ce- rebroqueayudana hterpretar los impulsos.Convie- Piel Vaso Músculo Neurona desegundo orden Interneurona FlG.2-2 Represeniocióngróficode losoferenciosde nerviosperiféricoso lo méduloespinol,Sepuedever quelosneuronosde primerorden(neuronosoferentesprimorios)tronsportonimpulsosolostodorsol,endonde hocensinopsiscon losneuronosde segundoorden.Losneuronosde segundoordensecruzony osciendeno loscentrossuperiores.Interneuronosde pequeñotomoñoconectonlo neuronooferenteprimorioconlo neu- ronomotoroprimorio(esdecir,eferente),permitiendolo octividodde orcoreflejo.Elgongliorodiculordorsol (GRD)contieneloscuerposceluloresde losneuronosoferentesprimorios,(Modificodode OkesonJP:Bel|soto- foc¡olpoins,S,'qed,,Chicogo,1995,QuintessencePublishing,pó9,ló )
  • 33. 34 porteI ANATOMÍAFUNCTONAL ne recordarademásque sonmuchaslas intemeuro- nas que puedenintervenir en la transmisiónde los impulsos a los centrossuperiores.De hecho,no es fácil seguirel recorrido de un impulso a travésdel tronco del encéfalohastala corteza.Parapoder ex- plicar adecuadamentela función musculary el dolor en estetratadoesnecesariodescribirprimero deter- minadasregionesfuncionalesdel troncodel encéfalo y el cerebro.Debemosrecordaral lector que en las siguientesdescripcionessólo revisamosalgunosde los componentesfuncionales más importantesdel SNC. Le recomendamosque consulteotros libros paraobtenerunadescripciónmásdetalladal'2. En la figura 2-3 hemos representadolas áreas funcionalesdel troncoencefálicoy el cerebroquere- pasaremosen estasección.Es muy convenienteco- nocerestasáreasy susfuncionesparallegar a com- prenderel dolor orofacial. Las áreasque revisamos en estasecciónsonel núcleo delhaz espinal,la for- maciónreticular,el tálamo,el hipotálamo,lasestruc- turaslímbicasy la corleza.Lasiremosanalizandoen el mismo ordenen que los impulsosneuralesviajan hacialos centrossuperiores. Núcleo del haz espinal. Por todo el cuerpolas neuronasaferentesprimarias hacen sinapsiscon las neuronasde segundoorden en el astadorsal de la médula espinal. Sin embargo, las aferencias de la caray las estructurasfacialesno entranen la médulaa travésde nerviosespinales.Las aferencias sensitivasde la cara y la boca viajan por el quinto FlG.2-3 Representocióngróficodelnerviotrlgéminoquepenetroenelencéfoloo nivelde lo protuberoncio. Loneuronooferenteprlmqrio(l,sN)entroen el troncodel encéfoloy hocesinopsiscon uno neuronode segundoorden(2.sN)enel núcleodelhozespinoldeltrigémlno(NHEdelV).Elnúcleodelhozespinolsedivi- de en tresregiones;el subnúcleoorol(sno),el subnúcleointerpo¡or(sn,y el subnúcleocoudol (snc).Elcom- plejolrlgeminoltroncoencefólicoincluyeodemósel núcleomoiordel Y (NMdel V)y el núcleosensltivoprin- cipoldelV (NSdel y). Loscuerposneuronolesdel nerviotrigéminoselocollzonen el gongliode Gosser(GG). Unovezqueunoneuronode segundoordenrecibeelimpulso,lotronsportohostoeltólomo(7)porosuinter- pretoción,(DeOkesonJP:Bell'sorofociolpoins,5,eed,,Chicogo,1995,QulntessencePublishing,pó9.30.) ru^ttl ,'- ¡ ; f- ilr NM delV NS delV
  • 34. nervio craneal (es decir, el nervio trigémino). Los cuerposcelula¡esdelasneuronasaferentesdel trigé- mino selocalizanenel gangliodeGasser,degranta- maño.Los impulsosconducidospor el nervio trigé- mino entrandirectamenteenel troncodel encéfalo,a nivel dela protuberancia,haciendosinapsisenel nú- cleo medulardel trigémino (v. fig. 2-3). Estructural- mente,estaregióndel troncoesmuy parecidaal asta dorsalde la médula.De hecho,sepuedeconsiderar comounaprolongacióndel astadorsaly a vecesre- cibeel nombredeastadorsalmedular. El complejodel núcleotrigeminal troncoencefá- lico estáformadopor: 1)el núcleotrigéminosensiti- vo principal, que estásituadorostralmentey recibe impulsosde neuronasaferentesperiodontalesy al- -qunas neuronaspulpares,y 2) elhaz espinaldel nú- cleotrigémino,queocupaunaposiciónmáscaudal. El hazespinalsedivide en trespartes:1) el subnú- cleo oral, 2) el subnúcleointerpolar y 3) el sub- núcleocaudal,que correspondeal astadorsalme- dular.Las neuronasaferentesdela pulpa dentalvan haciaestostressubnúcleos3.En lasobservaciones electrofisiológicasde las neuronasnociceptivasel subnúcleocaudalpareceintervenirmuy especial- menteen los mecanismosnociceptivosdel nervio trigéminoa's.El subnúcleooral parececonstituir una zona importantede estecomplejo trigeminal troncoencefálicoen los mecanismosdel dolor oral5,6. Otro componentedel complejo troncoencefálico trigeminalesel núcleomotor del quinto nervio cra- neal.Estaregión del complejointervieneenla inter- pretaciónde los impulsos dirigidos a producir res- puestasmotoras.En estazona seinicia la actividad refleja motora de la cara,de forma muy parecidaa como lo hacela actividadrefleja espinalen el resto del organismoT. Formación reticular. Una vez quelasneuronas aferentesprimarias hacensinapsisen el núcleo del hazespinal,las intemeuronastransmitenlos impul- sos a los centros superiores.Las interneuronasas- ciendenpor varioshacesqueatraviesanunazonadel tronco encefálicoconocida comoformación reticu- lar, en la que existenconcentracionesde célulaso núcleosquerepresentan<<centros>>paradistintasfun- ciones.La formación reticular desempeñaun papel Copítulo2 Neuroanatomíafuncionalyfisiologíadelsistemamasücatorio 35 muy importanteenel controldelos impulsosquelle- gan al tronco del encéfalo.Controlala actividadce- rebral generalfavoreciendoo inhibiendo la llegada de los impulsosal cerebro.Estapartedel tronco del encéfalotieneunainfluenciaenorne sobreel dolor y otrasaferenciassensitivas. Tálamo. El tálamo se encuentraen el mismo centrodel encéfaloy estárodeadopor el cerebropor arribay los costadosy por el mesencéfalopor debajo (v. fig.2-3). Estáconstituidopor numerososnúcleos que trabajanjuntos interrumpiendolos impulsos. Casitodoslos impulsosqueprocedendelasregiones encefálicasinferiores y de la médula pasanpor si- napsistalámicasantesde accederala cortezacere- bral. El tálamo actúacomo una estaciónreguladora paralamayoría de lascomunicacionesentreel tron- co,el cerebeloy el cerebro.Cuandolosimpulsoslle- ganal tálamo,éstelosvaloray los dirigehacialasre- giones apropiadasde los centrossuperiorespara interpretarlosy respondera ellos. Si comparamosel cerebrohumanocon un orde- nador,el tálamorepresentaríael tecladoquecontrola lasfuncionesy dirige lasseñales.El tálamohaceac- tuara la corfezay le permitecomunicarseconlasde- másregionesdel SNC. Sin el tálamo,la corfezano sirveparanada. Hipotálamo. El hipotálamoesunaestructurade pequeñotamañosituadaen el centrode la basedel encéfalo.A pesarde su tamaño,tiene una gran im- portanciafuncional.Esel principal centroencefálico parael control de lasfuncionesintemasdel organis- mo, como la temperaturacorporal, el hambrey la sed.La estimulacióndel hipotálamoexcita el siste- ma simpáticode todo el organismo,incrementando el nivel generalde actividad de muchaspartesdel cuerpo,con un aumentoespecialde la frecuencia cardíacay unaconstricciónde los vasossanguíneos. Sepuedever claramentequeestapequeñaregiónen- cefálicatiene algunosefectosmuy poderosossobre el funcionamientodel individuo. Como explicare- mosmásadelante,el aumentode la tensiónemocio- nal puedeestimularel hipotiálamoparaquepotencie el sistemasimpático e influye notablementesobre los impulsosnociceptivosque llegan al encéfalo. Estaideatan sencilladeberíahacerpensara los mé- dicosquecombatenel dolor.
  • 35. 3ó porreI ANATOMÍAFUNCTONAL Estructuras límbicas. La palabralímbico síg- nifica límite, frontera.El sistemalímbicocompren- delasestructuraslimítrofesdelencéfaloy el diencé- falo. Las estructuraslímbicas controlan nuestra actividademocionaly conducta.Las estructuras límbicasincluyencentroso núcleosqueseresponsa- bilizan de conductasespecíficas,comola ira, la có- leray la docilidad.Las estructuraslímbicascontro- lantambiénemocionescomola depresión,la ansiedad, el miedo o la paranoia.Tambiénpareceexistir un centrodedolor-placerqueempujainstintivamenteal individuoa conductasqueestimulanel ladoplacen- terodedichocentro.Estosimpulsosno suelenperci- birsea nivel consciente,y actúanmásbien a modo de instintobásico.No obstante,el instintoimplica algunoscomportamientosconscientes.Por ejemplo, cuandoun individuo sienteun dolor crónico,su comportamientole inducea evitarcualquierestímu- lo quepuedaacentuarsudolor.A menudo,el pacien- te renunciaa una vida normal y sufrealteracrones emocionales(p. ej.,depresión).Secreequealgunas partesde lasestructuraslímbicasinteractúany esta- blecenasociacionescon la corteza,coordinandode ese modo la conductacerebralconscientecon el comportamientosubconscientedel sistemalímbico másprofundo. Impulsosdel sistemalímbico que llegan al hi- potálamopuedenmodificaralgunaso todaslasfun- cionesinternascontroladaspor esteúltimo. Impul- sosdel sistemalímbicoquelleganal mesencéfaloy el bulbopuedencontrolaractividadescomola vigi- lia, el sueño,la excitacióny la atención.Conocien- do la funciónlímbicaesfácil comprenderel impac- to que puedetenersobreel funcionamientoglobal del individuo. Es evidenteque el sistemalímbico desempeñaun papelmuy importanteen los proble- masdolorosos(comoexplicaremosencapítulossu- cesrvos). Corteza, La corfezacerebralrepresentala re- gión másexteriordel cerebroy estáconstituidafun- damentalmentepor materiagris. La corfezacerebral es la región encefálicaque guardamayor relación conel procesodelpensamiento,aunqueno sepuede pensarsin la intervenciónsimultáneade otras es- tructurasencefálicasmásprofundas.La cortezace- rebralesla porcióndelencéfeloenqueprácticamen- te se almacenantodosnuestrosrecuerdosy es tam- bién la principalresponsablede nuestracapacidad paradesarrollarla mayoríade nuestrashabilidades musculares.Todavíano conocemosbien los meca- nismosbásicosqueutilizala cortezaparaalmacenar los recuerdoso los conocimientosde la habilidad muscular. En la mayoríadelaszonasla corfezacerebraltie- neun espesordeunos6 mm, y enconjuntocontiene unos50.000-80.000millonesdecuerposneuronales. De la corfezasalenquizáun billón de fibrasnervio- sas,y un númeroequiparablede fibras llegana la corteza,pasana otraszonasde la misma,van y vie- nendeestructurasencefálicasmásprofundasy algu- nasrecorrentodala médulaespinal. Sehan identificado enlacofieza cerebraldistin- tas regionesque tienenfuncionesmuy diferentes. Existe un áreamotora,que intervienesobretodo en la coordinacióndela funciónmotora.Existeun área sensitiva,querecibey valoraaferenciassomatosen- soriales.Hay tambienotrasáreasparapercepciones especiales,comolasáreasvisualy auditiva. Si comparamosel cerebrohumanocon un orde- nador,la cortezacerebralequivaldríaal disco duro que almacenatoda la información de memoria y función motora.Convienerecordarque el tálamo (que puedecompararsecon el tecladodel ordena- dor) es la unidadnecesariaque hacefuncionarla cortezacerebral. Los receptore s sensiüaos Losreceptoressensorialessonestn¡cturasneurológi- casu órganosdistribuidospor todoslos tejidoscor- poralesqueproporcionaninformación sobreel esta- do de esos tejidos al SNC a través de neuronas aferentes.Al igual que en otras áreasdel cuerpo, existendiversostipos de receptoressensitivosque estánentodoslos tejidosqueconstituyenel sistema masticatorio.Hay receptoressensitivosespecializa- dos que proporcionaninformaciónespecíficaa las neuronasaferentesy la devuelvenal SNC.Algunos sonespecíficosparalasmolestiasy el dolor.Sonlos denominadosnociceptores.Otrosproporcionanin- formaciónrelativaa la posicióny el movimientode la mandíbulay delasestructurasoralesasociadas.Se denominanpropioceptores.Se denominainteroccn-
  • 36. iotes a los receptoresque transportaninformación robreel estadode los órganosintemos.Las aferen- ciasqueserecibenconstantementedeestosrecepto- respermitena la cortezay el troncoencefálicocoor- Jinar la acciónde músculoso gruposmusculares rara que el individuo puedaresponderapropiada- mente. Comoocuneenotrossistemas.el sistemamastica- :orioutiliza cuatrotiposprincipalesdereceptoressen- sitivosparacontrolarel estadoen que seencuentran .uS€stfuclufos:I ) loshusosmusculares.quesonórga- ros receptoresespecializadosqueseencuentranenlos rejidosmusculares;2) losórganostendinososdeGolgi .ituadosenlostendones;3) loscorpúsculosdePacini, queseencuentranen los tendones,articulaciones,pe- iostio, aponeurosisy tejidossubcutáneos,y 4) losno- :iceptores,quegeneralmenteestánentodoslostejidos Je1sistemamasticatorio. Husos musculares, Los músculosesqueléticos J5tánformadospor dos tipos de fibrasmusculares: copítulo2 Neuroanatomíafuncional y fisiologíadel sistemamasticatorio 37 laslibras extrafusales,quesoncontráctilesy consti- tuyenla masadel músculo,y lasfibras intrafusales, quesonmuy pococontráctiles.El hazdefibrasmus- cularesintrafusalesrodeadopor unavainade tejido conjuntivose denominahusomuscular(frg. 2-4). Los husosmuscularesfundamentalmentecontrolan la tensiónenel interiordelosmúsculosesqueléticos. Estándiseminadospor todoel músculoy tienenuna alineaciónparalelaa lasfibrasextrafusales.En el rn- teriorde cadahuso.los núcleosde lasfibrasintrafu- salesestándispuestosdedosmaneras:1)enformade cadena(esdecir,tipo decadenanuclear)y 2) agrupa- dos(esdecir,tipodebolsanuclear). Hay dostipos de nerviosaferentesque inervan las fibras intrafusales.Se clasificansegúnsusres- pectivosdiámetros.Las fibrasmásgrandescondu- cenimpulsosa unavelocidadsuperiory tienenum- bralesmás bajos.Las que terminanen la región centralde las fibrasintrafusalessondel tipo más grande(esdecirIa, o A-alfa) (secomentanmásade- Fibras aferentes (tt) Fibras aferentes (la) Fibras Cáosuladel Fibraintrafusal extrafusales husomuscular de cadenanuclear Fibraintrafusal Fibras de bolsanuclear intrafusales FlG, 2-4 Huso musculor,(tModificodode Bell WE y cals. Phys¡ologyond biochel'nlsf¡y,Edimburgo, 1972, ChurchillLivingstone.pó9, 828,)
  • 37. 38 porteI ANAToMíAFUNctoNAL lanteen estecapítulo)y sedice que sonlas termi- nacionesprimarias (denominadasterminaciones anuloespirales).Las queterminanen los polos del huso (lejos de la región central)sonel grupo más pequeño(es decir II, o A-beta) y constituyenlas terminacionessecundarias(denominadastermina- cionesen ramode flores). Dado que las fibras intrafusalesde los husos muscularespresentanunaalineaciónparalelaa la de las fibras extrafusalesde los músculos,cuandoel músculosedistiende,lo mismo ocurrecon lasfibras intrafusales.Esta distensiónes detectadaen las re- gionesdecadenanuclea¡y debolsanuclear.Laster- minacionesanuloespiralesy en r¿rmode flores son activadaspor la distensión,y las neuronasaferentes llevan estosimpulsosal SNC. Las neuronasaferen- tes,cuyo origen seencuentraen los husosmuscula- res de los músculosde Ia masticación,tienen sus cue{poscelularesen el núcleomesencefálicodel tri- gémino. Las fibras intrafusalesrecibenuna inervación eferentepor las fibrasnerviosasfusimotoras.A es- tasfibrasselesasignala clasificaciónalfabéticade fibras gamma o gammaeferentespara distinguirlas de las fibras nerviosasalfa que inervan las fibras extrafusales.Al igual que otrasfibras eferentes,las fibras gammaeferentestienensuorigen enel SNC y cuandoson estimuladasoriginan una contracción de las fibras intrafusales.Cuandoesto ocurre,las áreasde cadenanucleary bolsanuclearsetensany ello esregistradocomounatensióndetodoel mús- culo; así se inicia la actividadaferente.Así pues, existendos formasparaestimularlas fibras aferen- tes de los husosmusculares:l) una distensiónge- neralizadade todo el músculo (fibras extrafusales) y 2)Iacontraccióndelasfibrasintrafusalespor me- dio de fibras gammaeferentes.Los husosmuscula- res sólo puedenregistrarla tensión;no soncapaces de diferenciarestasdosactividades.En consecuen- cia, el SNC registraambasactividadescomo una mismaactividad. Las fibrasmuscularesextrafusalesrecibeniner- vación mediantelas neuronasmotoras alfaefe- rentes.Lamayoría de ellas tienensuscuerposce- lulares en el núcleo motor del trigémino. La estimulacióndeestasneuronasconsiguequeel gru- po de fibras muscularesextrafusales(es decir,la unidadmotora)secontraiga. Desdeun punto de vista funcional,el husomus- cular actúacomo un sistemadel control de la longi- tud. Constantementeenvía al SNC información de retroacciónrelativa al estadode elongacióno con- tracción del músculo. Cuando un músculo sufre bruscamenteunatensión,susfibrasextrafusalese in- trafusalessedistienden.La distensióndel husopro- voca una descargaen las terminacionesnerviosas aferentesdel grupo I y el grupo II, que regresaal SNC. Cuandoseestimulanlas neuronasmotorasal- faeferentes,las fibras extrafusalesdel músculo se contraeny el husoseacorta.Esteacortamientodalu- gar a una disminuciónde los impulsosaferentesdel huso. Si no hubiera un sistemagammaeferente,se produciríauna total anulaciónde la actividaddel huso durantela contracciónmuscular.Como se ha indicadoanteriormente,la estimulaciónde lasfibras gammaeferentesconsiguequelas fibras intrafusales del huso muscularsecontraigan.Ello puededesen- cadenarunaactividadaferenteenel huso,a pesarde queel músculoestécontraído.El estímulogammae- ferentepuedefacilitar, por tanto, el mantenimiento dela contracciónmuscular. Se cree que el sistema gammaeferente actlúa como mecanismode sensibilizaciónde los husos musculares.Así, estesistemafusimotor actúacomo mecanismopredisponenteque alterala descargadel huso muscular.Debe señalarseque el mecanismo gammaeferenteno se ha investigadotan bien en el sistemamasticatorio como en otros sistemasde la médulaespinal.Aunquepareceseractivo en la ma- yor partede los músculosde la masticación,en apa- riencia algunosde ellos no tienenfibras gammaefe- rentes.La importanciadel sistemagammaeferentese pondráde manifiestode maneramásclara en el co- mentariode los reflejosmusculares. Órganos tendinososde Golgi. Los órganosten- dinososde Golgi estánsituadosen el tendónmuscu- lar queestáentrelasfibrasmuscularesy suinserción en el hueso.Anteriormentesehabíapensadoquete- níanun umbral sensitivomásaltoqueel delos husos muscularesy que únicamenteactuabariprotegiendo el músculodeunatensiónexcesivao nociva.Actual- mentepareceque sonmás sensiblesy que intervie-
  • 38. nenenla regulaciónreflejaduranteel funcionamien- to normal. Sobretodo controlanla tensión,mientras que los husosmuscularesbásicamentecontrolan la longituddel músculo. Los órganostendinososde Golgi estándispues- tos en seriecon las fibras muscularesextrafusalesy no en paralelo,como los husosmusculares.Cada uno de estosórganossensitivosestáformadopor fi- brastendinosasrodeadaspor espacioslinfáticosen- r-ueltos,a suvez,por unacápsulafibrosa.Lasfibras aferentesentranpor la parte media del órganoy se diseminanpor todaslasfibras.La tensiónen el ten- dónestimulalos receptoresdel órganotendinosode Golgi.Así pues,la contraccióndelmúsculotambién estimulael órgano.De la mismamanera,un estira- mientototal del músculocreaunatensiónen el ten- dóny estimulael órgano. Corpúsculosde Pacini. Los corpúsculosdePa- cini sonunos órganosovaladosgrandesque están rbrmadospor láminasconcéntricasdetejido conjun- ¡ivo.Estosórganostienenunaampliadistribución,y dadasufrecuentelocalizaciónenlasestructurasa¡ti- culares,se consideraque fundamentalmentetienen una función de percepcióndel movimiento y de la presiónintensa(nodel tactoleve). En el centro de cadacorpúsculohay un núcleo quecontienela terminaciónde una fibra nerviosa. Estoscorpúsculosseencuentranenlos tendones,las erticulaciones,el periostio, las insercionestendino- sas,las aponeurosisy el tejido subcutáneo.La pre- siónqueseaplicaenestostejidosdeformael órgano s estimulala fibranerviosa. Nociceptores. En general,los nociceptoresson receptoressensitivosquesonestimuladoscuandose sufreuna lesión y transmitenestainformación al S)JCpor lasfibrasnerviosasaferentes.Los nocicep- roresestánsituadosen la mayoríade los tejidosdel ¡istemamasticatorio.Existenvariostiposgenerales: elgunosdeellosrespondenexclusivamentea estímu- iosnocivosmecánicosy térmicos;otrosrespondena unaampliagamadeestímulos,desdelassensaciones -ictiles hastala lesiónnociva; hay otros que sonre- --eptoresde umbral bajo, específicospara el tacto ieve,la presióno el movimientodel vello facial.A ¡steúltimotipo sele denomina,a veces,mecanorre- :eptor. copÍtulo 2 Neuroanatomíafuncional y fisiología del sistemamasticatorio 39 La función principal de los nociceptoresesla vi- gilanciadelestado,posicióny movimientodeloste- jidos del sistemamasticatorio.Cuandoseproducen situacionesque puedenserpeligrosaso que causan una lesión real a los tejidos, los nociceptorestrans- miten estainformación al SNC en forma de sensa- cionesde molestiao dolor. La sensibilidaddolorosa secomentaposteriormenteenestemismocapítulo. FUNCIÓNNEUROMUSCULAR Función de los receptoressensitiüos El equilibrio dinámicode los músculosde la cabeza y el cuelloqueantessehadescritoesposiblegracias a la información que proporcionanlos diversosre- ceptoressensitivos.Cuandoun músculosufre una distensiónpasiva,los husosmuscularesinforman al SNC deestaactividad.La contracciónmuscula¡acti- va estácontroladapor los órganostendinososde Golgi y los husosmusculares.El movimientode las articulacionesy los tendonesestimulalos corpúscu- los de Pacini.Todoslos receptoressensorialesestán enviandoinformación constantementeal SNC. El tronco del encéfaloy el tálamoseencargande con- trolar y regular constantementelas actividadescor- porales.A estenivel seprocesala informaciónsobre la homeostasianormaldel organismo,y la cortezani siquieraintervieneen el procesoregulador.Sin em- bargo,si la informaciónaferentetieneconsecuencias importantesparala persona,el tálamopasala infor- maciónala corfezaparaunavaloraciónconscientey unadecisión.Por consiguiente,el tálamoy el tronco del encéfaloinfluyen poderosamentesobreel fun- cionamientodel individuo. Acciónrefleja Una acciónrefleja esla respuestaqueresultade un estímulotransmitidoenforma de impulsodesdeuna neuronaaferentehastaunaraíz nerviosadorsalo su equivalentecraneal,dondesetransmitea unaneuro- na eferenteque lo devuelveal músculoesquelético. Aunque la información seenvíaa los centrossupe- riores,la respuestaesindependientede la voluntady normalmentese produce sin que en ella influya la cortezani el tronco encefálico. Una acción refleja puedeser monosinápticao polisináptica.El reflejo
  • 39. 40 port€| ANATOMIAFUNCTONAL monosinápticose producecuandola fibra aferente estimula directamentela fibra eferenteen el SNC. Un reflejo polisinápticoestápresentecuandola neu- rona aferenteestimulauna o más intemeuronasdel SNC,quea suvezestimulanlasfibrasnerviosasefe- rentes. Hay dos accionesreflejasgeneralesque sonim- portantesenel sistemamasticatorio:1)el reflejomio- tácticoy 2) el reflejo nociceptivo.Estosreflejosno se dan únicamenteen los músculosde la masticación, sino que tambiénestánpresentesen otros músculos esqueléticos. Reflejo miotáctico. El reflejo miotáctico o de distensiónes el único reflejo mandibularmonosi- náptico.Cuandoun músculoesqueléticosufreuna distensiónrápida,se desencadenaestereflejo de protecciónque causauna contraccióndel músculo distendido. El reflejo miotácticopuedeponersede manifies- to si seobservael maseterocuandoseaplicabrusca- mente en el mentón una fuerza en dirección hacia abajo.Ello puedehacersecon un pequeñomartillo degoma(fig. 2-5).Cuandoloshusosmuscularesdel interior del músculomaseterosedistiendenbrusca- mente,segenerauna actividadnerviosaaferenteen estoshusos.Estosimpulsosaferentesvan a pararal tronco encefálico e incluso llegan al núcleo motor del trigémino por el núcleomesencefálicodel trigé- mino, dondeseencuentranlos cuerposcelularesafe- rentesprimarios.Estasmismasfibras aferentesfor- man sinapsiscon las neuronasmotorasalfaeferentes que regresandirectamentea las fibras extrafusales del masetero. La estimulaciónde la alfaeferentepor las fibras aferentesIa causala contraccióndel músculo.En cli nica, estereflejo puedeevidenciarsesi serelajanlos músculosde la mandíbula,de forma que permitan una ligera separaciónde los dientes.Un pequeño golpebruscohaciaabajosobreel mentónharáquela mandíbulaseelevedemanerarefleja.El maseterose contraey los dientesentranencontacto. El reflejo miotácticoseproducesin unarespuesta específicadela cortezay esmuy importanteparade- terminar la posición de reposode la mandíbula.Si existieraunarelajacióncompletadetodoslosmúscu- los quesoportanla mandíbula,lafuerua degravedad haríaqueéstasedesplazarahaciaabajoy separaríalas superficiesarticularesde la AIM. Paraimpedir esta luxación,los músculoselevadores(y otrosmúsculos) semantienenenun estadodelevecontraccióndeno- minadatonomuscular.Estapropiedaddelos múscu- los elevadorescontrarrestael efectode la gravedad sobrela mandíbulay mantienelas superficiesarticu- laresen un contactoconstante.El reflejo miotáctico esel principal determinantedel tono musculardelos músculoselevadores.Cuandola gravedadempujala mandíbulahaciaabajo,los músculoselevadoressu- fren una distensiónpasiva,que tambiénorigina una distensióndelos husosmusculares.Estainformación setransmitedemanerareflejadelasneuronasaferen- tesprocedentesde los husosa las neuronasmotoras alfa quevuelvena lasfibrasextrafusalesdelos mús- culoselevadores.En consecuencia,la distensiónpa- siva causauna contracciónreactivaque reducela distensióndel husomuscula¡.El tono musculartam- biénpuedeverseinfluido por los estímulosaferentes procedentesde otrosreceptoressensitivos,comolos dela piel o la mucosabucal. El reflejo miotácticoy el tonomuscularresultan- te tambiénpuedenverseinfluidos por los centrossu- perioresmedianteel sistemafusimotor. La cofteza cerebraly el tronco encefálicopuedenaumentarla actividad gammaeferentedirigida a las fibras intra- fusalesdel huso.Al aumentarestaactividad,las fi- brasintrafusalessecontraeny causanunadistensión parcialdelasáreasdebolsanucleary cadenanuclear de los husos.Ello reduceel gradode distensiónne- cesarioentodoel músculoparadesencadenarla acti- vidad aferentedel huso.Así pues,Ios centrossupe- riores pueden utilizar el sistemafusimotor para alterarla sensibilidadde los husosmuscularesa la distensión.Un aumentode la actividad gammaefe- renteincrementala sensibilidaddel reflejo miotácti- co (de distensión),mientrasqueunareducciónde la actividad gammaeferentereducela sensibilidadde estereflejo. (La forma concretaen que los centros superioresinfluyen en la actividad gammaeferente seresumeenla página44.) Cuandoun músculosecontrae,los husosmuscu- la¡esse acortany ello da lugar a una reduccióndel estímulode actividadaferentede estoshusos.Si se registrael potencialeléctricode la actividadnervio-
  • 40. N @ :--,] ,-Núcleomesencefálico deltrigémino Fibraaferente del huso Núcleomotor deltrigémino Husomuscular Fibra ct-eferente !j Músculo ' de cierre de la mandíbula Copítulo2 Neuroanatomíafuncional y fisiología del sistemamasticatorio 4l FlG. 2-5 A, Elreflejomioióctico esoctivodo medionte lo oplicoción bruscode uno fuezo de orriboobojo en el mentón con un pequeño mortillode gomo, lo que provoco controcciÓnde los músculoselevodores(es decir,mosetero),Estoimpide uno moyor distensióny o menudo couso uno elevociÓnde lo mondÍbulo hosto lo oclusión,B, Lo vío seguido es lo siguiente:lo distensiónbrusco del husomusculoroumento lo estimuloción oferenteque solede éste,Losimpulsosoferentesvon o poror ol tronco encefÓlicopor el núcleo mesencefÓli- co del lrigémino Losfibrosoferentesformon sinopsisen el núcleo motor del frigéminocon losneuronosmoto- rosolfoeferenlesque von o poror de nuevo y d¡rectomenteo losfibrqsextrofusolesdel músculoelevodor que se hobío distendido,Lo informociónreflejo que se envío o los fibrosextrofusolesproducirÓlo controcciÓn, Puede observorselo presenciode fibrosgommoeferenles Lo estimulociónde estosfibrospuede cousol uno controccióndelosfibrosintrofusolesdelhusoysensibilizorlo,portonto,respectodeunodistensiónbrusco(De SessleBJ:Mosticofion,swollowing,ond reloted octiviiies En:Roth Gl, Colmes R: Orol biology,St,Louis,198'1. Mosby,pó9, 57,) >¡aferente,seobservaunperíododesilencio(ausen- :ia de actividadeléctrica)duranteestafasede con- :racción.La actividadgammaeferentepuedeinflurr enla duracióndelperíododesilencio.Unaactividad gammaeferenteelevadacausaunacontraccióndelas ilbras intrafusales,que reduceel tiempode inhibi- ;ión del husoduranteunacontracciónmuscular.La disminuciónde la actividadgammaeferentealarga esteperíododesilencio. Reflejo nociceptivo. El reflejo nociceptivoo .flexor es un reflejo polisinápticoque aparececomo respuestaa estímulosnocivosy sele considera,por tanto,protector.Los ejemplossepresentanenlasex- tremidadessuperiores(p. ej., la retiradade la mano
  • 41. 42 POTiEI ANATOMÍA FUNCIONAL al tocarun objetomuy caliente).En el sistemamasti- catorio,estereflejo seactivacuandodurantela mas- ticaciónunoseencuentrabruscamenteun objetoduro (fig.2-6). Cuandoel dientemuerdeel objetoduro, se generaun estímulonocivo y bruscopor la sobrecar- gadelasestructurasperiodontales.Lasfibrasaferen- tes primarias transportanla información al núcleo trigeminal delhaz espinal,en dondehacensinapsis con las interneuronas.Estasintemeuronasvan a pa- ra¡ al núcleomotor del trigémino.La respuestamo- tora queseproduceduranteestereflejo esmáscom- plicada que el reflejo miotáctico, por cuanto debe coordinarsela actividaddevariosgruposmuscula¡es parallevar a cabola respuestamotoraque sedesea. No sólo debeninhibirse los músculoselevadores para impedir un mayor cierre mandibular sobreel objeto duro, sino que debenactivarselos músculos de aperturamandibularpara alejar a los dientesde unaoosible-tesión8'9. Núcleo molor deltrigémino Interneuronas Núcleo trigeminaldel hazespinal Cuandola informaciónaferentedelos receptores sensitivosllega a las intemeuronas,seproducendos accionesdiferentes: 1.Se estimulan las interneuronasexcitadorasque conducena las neuronaseferentesdel núcleo motor del trigémino que correspondea los mús- culosde aperturamandibular.Con estaacciónse consiguequeestosmúsculossecontraigan. 2. Al mismo tiempo, las fibras aferentesestimulan intemeuronasinhibidoras, que tienen un efecto de relajaciónen los músculoselevadoresde la mandíbula. El resultadoglobal es el rápido descensode la mandíbulay la separaciónde los dientesdel objeto quecausael estímulonocivo. Esteprocesosedeno- mina inhibición antagonistay seproduceenmuchas accionesreflejasnociceptivasdetodo el cuerpo. Neurona aferente (sensitiva) - - Efectoinhibitorio + : Efectoexcitatorio tlO.2'6 Elreflejonociceptivo se octivo ol morder inesperodomenteun objeto duro, Elestímulonocivo se inF cio en el diente y el ligomento periodontolque sufrelo presión.Losfibrosnerviososoferentesllevonel impulso o losinterneuronosdel núcleo del trocto espinoldel trigémino,Losneuronosoferentesestimuloninterneuronos excitodorose inhibidoros.Losinterneuronosformon sinopsiscon losneuronoseferentesdel núcleo motor del trigémino Losinterneuronosinh¡bidorosformon sinopsiscon fibroseferentesque von o losmúsculoselevodo- res,Elmensojeque tronsporfonindico que se interumpo lo controcción, Losinterneuronosexcitodorosformon sinopsiscon losneuronoseferentesque inervonlosmúsculosdepresoresde lo mondibulo.Elmensojeque lle- von indico que se controigon,lo cuol seporo losdientesdel estÍmulonocivo,
  • 42. El reflejomiotácticoprotegeel sistemamasticato- rio deunadistensiónmuscularbrusca.El reflejonoci- r-eptivoprotegelosdientesy lasestructurasdesoporte de la lesión causadapor unas fuerzas funcionales bruscaseinusualmenteintensas.Los órganostendino- sosde Golgi protegenel músculode la contracción excesivaal producir estímuloshhibitorios directos que van directamenteal músculo que controlan. Con los músculosde la masticaciónse realizanmuchos otrostipos de accionesreflejas.Muchasde ellasson !-omplejasy estiínbajoel controldecentrossuperiores del SNC.Las accionesreflejasdesempeñanun papel importanteen la función (p. ej., masticación,deglu- ,-ión,reflejof,aríngeo.tos.habla.¡3. Ineruación recíproafl El controldelos músculosantagonistasesdeunaim- portanciavital en la actividad refleja. La misma importanciatieneenel funcionamientodiario del or- ganismo.Al igual queen otros sistemasmusculares, !-adauno de los músculosque soportanla cabezay controlan,en parte,la función tiene un antagonista rlueconfianestasuactividad.Éstaesla basedel equi- librio muscularqueantessehadescrito.Algunosgru- posmuscularesactúansobretodoelevandola mandí- bula; otros grupostienencomo función principal su descenso.Paraque la mandíbulaseaelevadapor los músculostemporal,pterigoideointemo o masetero, debenrelajarsey distenderselos músculossuprahioi- deos.Asimismo,paraquedescienda,debencontraerse loe músculossuprahioideosal mismo tiempo que se relajany distiendenlosmúsculoselevadores. El mecanismode control neurológicode estos gruposmuscularesantagonistassedenominainerva- ciónrecíproca.Estefenómenopermiteuncontrolsua- ve y exactodel movimientomandibular.Paraque se mantengala relaciónesqueléticadelcráneo,la mandí- bula y el cuello,cadauno de los gruposmusculares antagonistasdebepermaneceren un estadode tono hve constante.Con ello sevencenlos desequilibrios esqueléticosqueproducela gravedady semantienela abeza en lo que se denominala posiciónpostural. Comoseha indicadoantes,el tono musculardesem- peñaun importantepapelen la posicióndereposode lamandíbula,asícomoenla resistenciaa sudesplaza- mientopasivo.En los músculosqueestiíntotalmente Copítulo2 Neuroanatomíafuncional y fisiología del sistemamasticatorio 43 contraídosseactivanla mayoríade lasfibrasmuscu- lares,lo quepuedecomprometerel aportesanguíneo y producirfatigay dolor.Porel contrario,paramante- nerel tonomuscularserequierela contraccióndeuna cantidadmÍnimade f,rbrasmusculares,y éstassetur- nan constantemente.Este tipo de actividad permite unairrigación adecuaday no producefatiga. Regulación ile la aaiuidail muscular Para crearun movimiento mandibularpreciso,el SNC deberecibir estímulosde diversosreceptores sensitivosmediantelasfibrasaferentes.El troncodel encéfaloy Tacortezadebenasimilary organizarestos estímulosy desencadenarlas actividadesmotoras adecuadaspor Iasfibrasnerviosaseferentes.Estasac- tividadesmotorascomportanla contracciónde algu- nos gruposmuscularesy la inhibición de otros.En generalsecreequeel sistemagammaeferenteestáac- tivado de manerapemanente, aunqueno provoque un movimientonecesariamente.La descargagamma mantienelas neuronasmotorasalfa preparadasde forma reflejapararecibir impulsosprocedentesde la cortezao impulsos aferentesdirectos de los husos musculares.Lamayoría de los movimientosmandi- bularesprobablementesoncontroladospor unarela- ción entre las gammaeferentes,las aferentesde los husosy las neuronasmotorasalfa. Estosestímulos combinadosproducenla contraccióno inhibición ne- cesariasde los músculosy permitenque el sistema neuromuscularmantengaun control sobresí mismo. Diversosfactoresdel sistemamasticatorioinflu- yen, en granmanera,en el movimientoy la función mandibular.Los receptoressensitivosdelos ligamen- tos periodontales,el periostio,lasAIM, la lenguay otrostejidosblandosdelabocaenvíaninformaciónde manerapermanente,la cual seprocesay unliza para dirigir la actividadmuscular.Se evitanlos estímulos nocivosde forma refleja,y con ello el movimientoy la función puedendarsecon lesionesmínimasde los tejidosy estructurasdel sistemamasticatorio. Influencia de los centros superiores Comohemosseñaladopreviamente,el troncodel en- céfaloy la corlezatrabajanjuntosparavalorary ana- lizar los impulsosaferentes.Aunque la cortezaesla que establecefundamentalmentela accióna seguir,
  • 43. M porteI ANATOMIAFUNCIONAL el troncoencefálicoseencargade mantenerla ho- meostasiay de controlarnormalmentelasfunciones corporalessubconscientes.En el troncodel encéfalo existeun grupode neuronasquecontrolanactivida- desmuscularesrítmicascomo la respiración,la de- ambulacióny la masticación.En conjunto,estegrupo deneuronasrecibeel nombredegeneradordepatt'o- nescentral(Geg¡tctl:. El GPCseencargadesincro- ntzar conexactitudla actividadentremúsculosanta- gonistas para poder desarrollar determinadas actividades.Por ejemplo,durantela masticaciónel GPCiniciala contraccióndelosmúsculossuprahioi- deoe infrahioideoenel precisomomentoenqueln- duce la relajaciónde los músculoselevadores.De estemodo sepuedeabrir la boca y aceptarlos ali- mentos.A continuación,el GPCiniciala contracción delos músculoselevadoresy relajalosmúsculossu- prahioideoe infrahioideo,cerrandola bocasobrelos alimentos.Esteprocesoserepitehastaquelaspartí- culasde alimentosson lo bastantepequeñascomo parapoderdeglutirlasconfacilidad.Paraqueel GPC puedaactuarconplenaeficaciadeberecibirconstan- tementeinformaciónsensitivade las estructuras masticatorias.Por consiguiente,los labios,los dien- tesy los ligamentosperiodontalesenvíanconstante- mente información que perrnite al GPC determinar la fuerzade masticaciónmásadecuaday eficiente. Unavezquesealcanzaunpatróndemasticaciónque no dañaningunaestructura,se aprendey se repite. Estepatrónaprendidoeslo queseconocecomoen- gramamuscular. Por consiguiente,podemosdecirquela mastica- ción es una actividadreflejacomplejísimaque es controladafundamentalmentepor el GPCbasándose enlasaferenciasprocedentesdenumerososrecepto- ressensitivos.Comomuchasotrasactividadesrefle- jas, la masticaciónes una actividadsubconsciente, aunquesepuedecontrolarde maneraconscienteen cualquiermomento.La respiracióny la deambula- ción sonotrasactividadesreflejasquesesuelenge- nerara nivel subconscienteperopuedencontrolarse voluntariamentecuandose desea.Del procesode masticaciónhablaremosdetalladamentemásadelan- te enestemismocapítulo. Influencia sobre la función muscular. Gene- ralmente,cuandoseenvíaun estímuloal SNC,hay unainteraccióncomplejaparadeterminarla respues- ta apropiada.Lacorteza, con la influenciadel tronco encefálico,el GPC,el sistemalímbico,el sistemare- ticular y el hipotálamo,determinala acciónque se reahzaráen cuantoa sudireccióne intensidad.Esta acciónconfrecuenciaescasiautomática,comoenel casodela masticación.Aunqueel pacienteseacons- cientede ella,no participaactivamenteen suejecu- ción.En ausenciadeun estadoemocionalimportan- te, la acciónsueleser predecibley eficiente.Sin embargo,cuandoestánpresentesnivelesmáseleva- dosdeestadosemocionales.comoel temor.la ansie- dad,Ia frustracióno el enfado,puedenproducirselas siguientesmodificacionesimportantesde la activi- dadmuscular: 1.Cualquieraumentodela tensiónemocionalexcr- ta las estructuraslímbicasy el hipotálamo,acti- vandoel sistemaeferentegamma.Este incre- mento de la actividad eferente gamma se acompañade unacontracciónde las fibras intra- fusales,lo queprovocaunestiramientoparcialde Iasregionessensorialesdelos husosmusculares. Cuandoseproduceunadistensiónparcialde los husos.es necesariauna menor distensióndel conjuntodel músculoparaprovocaruna acción refleja. Ello afectael reflejo miotáctico y da lu- gar,en última instancia,a un aumentodel tono muscular.Los músculostambiénpasana sermás sensiblesa los estímulosextemos,y ello provo- ca,a menudo,un nuevoaumentodel tono mus- cular.Estassituacionesconducena un aumento dela presióninterarticulardela AIM. 2. El aumentode la actividadeferentegammatam- bién puedeincrementarel gradode actividad muscularirrelevante.El sistemareticular,conln- fluenciasprocedentesdelsistemalímbicoy el hi- potálamo,puedecrearuna actividadmuscular adicionalno relacionadacon la realizaciónde unatareaespecífical4.Estasactividadesa menu- do adoptanla formade hábitosnerviosos,como morderselas uñaso morderun lápiz,apretarlos dienteso el bruxismo.Comosecomentaenel ca- pítulo 7, estasactividadescomportanunosefec- tos muy importantesen la función del sistema mastlcatono.
  • 44. Funcionesprincipoles del sistemomqsticqforio ' a neuroanatomíay la fisiologíaquesehancomen- :adoproporcionanun mecanismomedianteel cual :uedenejecutarsemovimientosfuncionalesimpor- :rntesde la mandíbula.El sistemamasticatoriotie- ie tresfuncionesfundamentales:1) la masticación, i i la deglucióny 3) el habla.Tambiéntienefuncro- res secundariasquefacilitanla respiracióny la ex- :resión de las emociones.Todoslos movimientos :uncionalesson fenómenosneuromuscularescom- ¡lejos muy coordinados.Los estímulossensitivos ¡rocedentesdelasestructurasdel sistemamasticato- no (esdecir,dientes,Iigamentosperiodontales,la- bios,lengua,mejillasy paladar)sonrecibidose inte- gradosenel GPCconlasaccionesreflejasexistentes ¡ losengramasmuscularesaprendidos,conel fin de labtenerla actividadfuncionaldeseada.Puestoquela .rclusióndentariadesempeñaun papel centralen el luncionamientodel sistemamasticatorio,esesencial un conocimientosólidode la dinámicade estasim- portantesactividadesfuncionales. MASTICACIÓN La masticaciónes la acción de aplastar-triturary tiagmentarlosalimentosl5.Esla faseinicialdela di- ,sestión,en que los alimentosson fragmentadosen partículasdepequeñotamañoparafacilitar sudeglu- ción.La mayoríadelasvecesesunaactividadagra- dablequeutiliza los sentidosdel gusto,el tactoy el olfato.Cuandounapersonatienehambre,la masti- caciónesun actoplacenteroquecausasatisfacción. Cuandoel estómagoestálleno,un mecanismodere- troalimentacióninhibeestassensacionespositivas. La masticaciónpuedetenerun efectorelajante, puestoquereduceel tonomusculary lasactividades nerviosasl6.Sela ha descritocomouna accióncal- mantelT.Esunafuncióncomplejaqueutilizano sólo losmúsculos,losdientesy lasestructurasdesoporte periodontales,sino tambiénlos labios,las mejillas, la lengua,el paladary lasglándulassalivares.Esuna actividadfuncional generalmenteautomáticay casi involuntaria;no obstante,cuandosedesea,fácilmen- tepuedepasara un controlvoluntario. Copitulo2 Neuroanatomíafuncional y fisiología del sistemamasticatorio 45 La acción masticatoria La masticaciónselleva a cabomediantemovimientos rítmicosbiencontroladosdeseparacióny cierredelos dientesmaxilaresy los mandibulares.Esta actividad estábajo el controldel GPC situadoen el troncoen- cefálico.Cadamovimientode aperturay cierrede la mandíbulaconstituyeun movimientomasticatorio.El movimientomasticatoriocompletotieneunpatrónque sedescribecomounmovimientoenformadelágrima. Puededividirseen unafasede aperturay unafasede ciene.El movimientodeciene,a suvez,puedesubdi- vidirseenlafasedeaplastamientoy lafasedetritura- ción(fig.2-7).Durantela masticaciónserepitenmovi- mientossimilaresuna y otra vez hastaque se ha fragmentadosuficientementeel alimento. Cuandosedibujael trayectodela mandíbulaenel planofrontal duranteun solomovimientodemastica- ción, seproducela siguientesecuencia:en la fasede apertura,la mandíbulasedesplazadearribaabajodes- de la posiciónintercuspídeahastaun puntoenquelos bordesdelosincisivosestánseparadosde16a 18mm. A continuaciónse desplazaen sentidolateral hasta unos5 o 6 mm dela líneamediay seiniciael movi- mientode cierre.La primerafasedel cierreatrapael alimentoentrelos dientesy sedenominafasede tri- turación.Al aproximarselos dientes,se reduceel desplazamientolateral,deformaquecuandola sepa- Oclusión central Fasede aperrura Iniciode los contactos dentarios Fasede aplastamiento delcierreft z FlG.2-7 lmogen frontoldel movimientode mosticoción
  • 45. 46 porteI ANATOMIAFUNCIONAL ración es de sólo 3 mm, la mandíbulatiene un des- plazamientolateral de sólo 3-4 mm respectode la posición de partidadel movimiento de masticación. En estemomento,los dientesestiáncolocadosde tal forma quelascúspidesbucalesdelos dientesmandi- bulares estánsituadascasi directamentedebajo de las cúspidesbucalesde los dientesmaxilaresen el lado hacia el que se ha desplazadola mandíbula. Cuandocontinúael cierre de la mandíbula,el bolo alimentario queda atrapadoentre los dientes.Ello inicialafase de trituración del movimiento de cie- rre. Duranteestafase,la mandíbulaesguiadapor las superficiesoclusalesde los dientes,quela llevan de nuevo a la posición intercuspídea,de forma que los planosinclinadosde las cúspidesdentariaspasen unossobreotrosy permitanel cortey el desmenuza- mientodel bolo alimentario. Si sesigueel movimiento de un incisivo mandi- bular en el plano sagital duranteun movimiento masticatoriotípico, seobservaráquedurantela fase de aperturala mandíbulasedesplazaligeramentede atrásadelante(fig. 2-8). Durantela fasede cierresi- gue un trayectoposteriory terminacon un movi- miento anteriorpararegresara la posiciónintercus- 7 o t FlG. 2-8 Movimientode mosticociónen el plono sogitoldel lodo de trobojo. Durontelo operturo,el inci- sivosedesplozoligeromentede oirósodelonte o lo posjciónintercuspÍdeo(P/C)y luego vuelve desde uno posiciónolgo posterior.Tombiénseho seguidoel movimientoreolizodopor el primermoloren el lodo hocio el que sedesplozolo mondíbulo(el lodo de trobojo),Elmolor empiezocon un movimientoonteriorduron- te Io fose de operturo y un movimientomós posteriorduronte lo fose de ciene. Elcóndilo del lodo de tro- bojo (d)tombién se desplozode delonte o otrósduronte el movimientode c¡errehoslo el finolde éste,en oue se desolozode otrós odelonte o lo DosiciónintercusDÍdeo.(Modificodo de Lundeen HC, Gibbs CH: Advonces ¡n occlusion, Bosfon,1982,John Wright PSG,pó9, 9,)
  • 46. ¡ídeamáxima.La magnituddelmovimientoanterior Jependedel patrón de contactode los dientesante- rioreslSy dela fasedel procesomasticatorio.En las ¡rimerasfases,a menudoesnecesariocortarlos ali- :nentos.Paraello,la mandíbulasedesplazahaciade- -a¡teen unadistanciaconsiderable,quedependede -¡ alineacióny posiciónde los incisivosantagonis- :¡s. Una vezcortadoel alimentoe introducidoen la ¡oca, el desplazamientonecesariode atrásadelante rs menor.En las fasesfinalesde la masticación,la rituracióndelboloseconcentraenlosdientesposte- iores y el desplazamientoanteriores muy escaso; .in embargo,inclusodurantelas fasesfinalesde la rasticación,la fasede aperturaesmásanteriorque -¡ fasede "i"o"t9-21 . El movimientodel primer molar mandibularen :l planosagitalduranteun movimientomasticatorio :ípicovaríasegúnel ladopor el quemastiquela per- sona.Si la mandíbulasedesplazahaciael ladodere- .'ho,el primer molarderechosedesplazaen un tra- ¡ecto similaral del incisivo.En otraspalabras,el :nolar se desplazaalgo de atrásadelantedurantela .asede aperturay se cierra siguiendoun trayecto :osterior y desplazándosehaciadelanteduranteel :ierre final, cuandolas cúspidesdentariasse aco- ¡lan. El cóndilodel ladoderechotambiénsigueeste :rayecto,conun cierreenunaposiciónposteriory un novimiento anteriorfinal haciael acoplamientoin- rercuspídeo(v.fig. 2-8)1e'21. Si sesigueel trayectodel primer molarenel lado .'ontrario,seobservaráun patrón diferente.Cuando 1amandíbulase desplazahaciael lado derecho,el primer molar mandibularde la izquierdadesciende deformacasivertical,conunescasodesplazamiento ¡nterior o posterior,hastaque se ha completadola rasedeapertura.En el cierre,la mandíbulasedespla- za algode atrásadelantey los dientesvuelvencasi directamenteal acoplamientointercuspídeo(fig. 2- 91.El cóndilodel lado izquierdotambiénsigueun rayecto similar al del molar. No hay un desplaza- rnientoanteriorfinal haciala posiciónintercuspídea ni enel trayectodelmolarni enel delcóndilole'2l. Como ocurreen el desplazamientoanterior,el sradodel desplazamientolateral de la mandíbula -stá enrelaciónconla fasedela masticación.Cuan- doal principioseintroduceel alimentoenla boca,el Copítulo2 Neuroanatomíafuncional y fisiología del sistemamasticatorio 47 gradodel desplazamientolateraleselevadoy va re- duciéndosea medidaque sefragmentael alimento. El gradodel desplazamientolateraltambiénvaríase- gún la consistenciadel alimento(fig. 2-10).Cuanto másduro eséste,máslateralesel cierredel movi- miento de masticaciónt9.La durezadel alimento tambiéninfluye en el númerode movimientosde masticaciónquesonnecesariosantesdequeseinicie la deglución.Comocabríaesperar,cuantomásduro esel alimento,másmovimientosdemasticaciónson necesarios22.Es interesanteseñalarque en algunos individuosel númerode movimientosde mastica- ciónno semodificacuandosevaríala texturadelos alimentos22.Estopodríaindicarqueen algunasper- sonasel GPC estámenosinfluido por los estímulos sensitivosy máspor losengramasmusculares. Aunquela masticaciónpuederealizarsedeforma bilateral,aproximadamenteel 78Vodelos individuos queseobservaronsientenpreferenciapor un lado,en el que serealizala mayor partede la masticaciónz3. Normalmenteesel ladoconmayornúmerode con- tactos dentarios durante el desplazamientolate- tu124'25.Las personasqueparecenno presentaruna preferenciapor un lado, simplementealternanla masticaciónentre uno y otro lado. Como se ha mencionadoen el capítulo 1, la masticaciónen un solo lado da lugar a una cargadesigualen las arti- culacionestemporomandibulares(ATM¡20-zt.Un condicionesnormalesestono constituyeningún problema,graciasal efectode estabilizaciónde los pterigoideosextemossuperioressobrelos discos. Contacto s dentario s ilurante la masücación Los primerosestudios29sugirieronque los dientes no entrabanrealmenteen contactodurantela masti- cación.Seplanteóla posibilidadde quela presencia del alimentoentrelos dientes,junto conla respuesta agudadel sistemaneuromuscular,impidiera el con- tactodentario.Sin embargo,otrosestudisr30'31¡un reveladoqueseproducecontactodentariodurantela masticación.Cuandoal principio seintroduceel ali- mentoenla bocahaypocoscontactos.A medidaque el bolo va fragmentándose,la frecuenciadelos con- tactosdentariosaumenta.En las fasesfinales de la masticación,inmediatamenteantesde la deglución, I r l i I
  • 47. 48 porte I ANATOMÍAFUNCTONAL FlG.2-9 Movimientode mosticociónen el plono sogifoldel lodo de no trobojo Elprimermolordesciende iniciolmentede monero cosiverticol,con escosodesplozomientoonlerioro posterior.Lofosefinoldel movi- miento de cierretombién es cosi oor completo verficol,Elcóndilo del lodo de no trobojo se desplozode otrós odelonte duronte lo operturo y continúo cosi el mismotroyecto ol regreso,Elcóndilo del lodo de no trobojo no estó nunco situodo detrós de lo posición intercuspídeo(PlC),(Modificodo de Lundeen HC,G¡bbs CH:Advonces ¡nocclus¡on,Boston,1982,John Wright PSG,pog. 9.) serealizancontactosen cadamovimiento de masti- cación32.Sehanidentificadodostiposde contactos: l) deslizantes,que sedancuandolos planosinclina- dosdelas cúspidespasanunossobreotrosen lasfa- sesde aperturay cierrede la masticación,y 2) sim- ples, q.uesellevana caboenla posiciónintercuspídea máxima33.Pareceque todaslas personaspresentan un ciertogradodecontactosdeslizantes.El tantopor cientomedio de contactosde estetipo quesedanen la masticaciónseha estimadoen un 60Vodurantela fase de trituración y en un 567o durantela fase de apertura34.El promedio del tiempo3adel contacto dentariodurantela masticaciónesde 194ms.Parece queestoscontactosinfluyen o inclusodeterminanla fase inicial de aperturay la final de trituración del movimiento de masticación26.Tambiénseha obser- vado que el estadooclusalpuedeinfluir en todo el movimiento,de masticación.Durantedicho movi- miento,la cantidady la calidaddelos contactosden- tarios envíanconstantementeal SNC información sensitiva referente al aatácterdel movimiento de masticación.Estemecanismode retroalimentación permiteuna modificacióndel movimiento de masti- cación segúnel tipo concretode alimento que esté masticándose.En general,lascúspidesaltasy lasfo- sasprofundasfomentanun movimiento de mastica- Ptc I 7. 6l Prc I .tJI
  • 48. CopÍtulo2 Neuroanatomíafuncional y fisiología del sistemamasticatorio 49 FlG. 2-10 Movimientode mosticoción(imogen frontol),Lo mosticoc¡ónde uno zonohorio(8, olimento duro) porece creor un movimientomós omplio que lo mosticociónde queso (4, olimento blondo) Lo moslicoc¡ón de chicle (C) produce un movimientode mosticociónoún mós omplio y oncho, Oomodo de Lundeen HC, GibbsCH:Advonces in occlusion,Boston, '1982, John WrightPSG,pÓ9, .19,) i i : i :ión predominantementevertical,mientrasque los jientesaplanadoso desgastadosfomentanun movi- niento de masticaciónmás amplio. Cuandolos Jientesposteriorescontactanen un movimientola- ie¡al indeseable,la maloclusiónproduceun movi- niento de masticaciónirregulary menosrepetible tl-e.2-11)34. Cuandosecomparanlos movimientosde masti- :ación de personasnormalescon los de individuos .-ondolor enla ATM, puedenobservarsenotablesdi- .erencias35.Las personasnormalesmasticancon novimientoscompletos,de bordesbien definidosy :nenosrepetidos.Cuandoseobservallosmovimien- :osdemasticacióndepersonascondolorenla ATM, .e apreciaun patrónrepetido.Los movimientosson nucho máscortosy máslentos,y tienenun trayecto rrregular.Estos trayectosmás lentos,irregulares, -ro repetibles,parecenestarenrelacióncon la alte- ración del movimiento funcional del cóndilo alrede- dor del cual secentrael dolor. Fuerzas ile mosücación Lafuena demordidamáximaquepuedeaplicarsea los dientesvaría de un individuo a otro. En general seobservaque los varonespuedenmorder con más fuerzaquelasmujeres.En un estudio36seindicóque la cargademordidamáximadela mujer oscilabaen- tre 35,8y 44,9kg, mientrasquela del varónerade 53,6a 64,4kg. La fuerzade mordidamáximamás altaquesehadescritoesde443kgl7. Tambiénseha señaladoquela cantidadmáxima de fuerzaaplicadaa un molar sueleservariasveces la que puedeaplicarsea un incisivo.En otro estu- dio38,la fuerzamáximaaplicadaal primermolarfue de 41,3a 89,8kg, mientrasquela aplicadaa losincr- sivoscentralesfue de 13,2a23,1 kg. escala F-1 AWT7S2 INDIVIDUOAW Varón,31años Buenaoclusión ALIMENTODURO (zanahoria) Masticaciónen el ladoizouierdo AWT154 ALIMENTOBLANDO AWT6S2 CHICLE
  • 49. 50 porte I ANAToMIAFUNCIoNAL FlG.2-I I Límitey movimlenfosde mostlcoción(imogenfrontol)con el lodoizquierdoenfuncionomiento,El estodode looclusióntieneunnotobleefectoenelmovimientode mosticoción.A,Buenooclusión.B,Oclusión con desgoste(bruxismo).C, Molocluslón.(Tomodode LundeenHC,GibbsCHtAdvonceslnocclusion,Boston, ,l982. JohnWrightPSG,pó9, 1l,) La fircrza de mordida máxima parece aumentar con la edadhastallegar a la adolescencia3g,aO.Seha observado1uttt6i6n36'40-43que las personaspueden aumentarsufuerzademordidamáximaalo largodel tiempo con la prácticay el ejercicio.Así pues,una personacuyadietacontengaun tantopor cientoele- vado de alimentosduros desarrollaráuna fuerza de mordida más intensa.Este conceptopuedeexplicar por quéalgunosestudiosa3indicanun aumentode la fuerzademordidaenla poblaciónesquimal.El fenó- meno también puedeatribuirsea las relacioneses- queléticasfaciales. Las personascon divergencias notablesdel maxilary la mandíbulageneralmenteno puedenaplicar tantafuerza en los dientescomo las personasconunosarcosmÍrxilary mandibularrelati- vamenteparalelos. La cantidadde fuerzaaplicadaa los dientesdu- rantela masticaciónvaría mucho de un individuo a otro. En un estudiode Gibbs y cols.44seindica que la fasede trituración del movimiento de cierre apli- cabaun promediode26,6kg enlos dientesposterio- res.Estocorrespondíaal36,2Vode la fuerzade mor- didamiíximadeun individuo. Un estudioanteriorerl que se examinaron diferentesconsistenciasde los alimentos45indicó una fuerza muy inferior. Ander- sonhadescritoqueal masticarzanahoriasserealiza- ba una fiierza de aproximadamente14 kg sobrelos dientes,mientrasqueal masticarcamela fuerzapro- ducidasólo era de 7 kg. Tambiénseha demostrado que el dolor dentala6o musculalT reducela magni- tud de la fuerzaaplicadadurantela masticación. Durante la masticación,la mayor cantidadde fuerzaseaplicaenla regióndel primer molar48.Para los alimentosmás duros, la masticaciónsobretodo se realizaen las áreasdel primer molar y el segundo premolar49-5t.La fierza de mordida en Ios indivi- escala F1 cml BGT3S1 Límite Frontal AWT3S2y AWT3S1 Límite frontal GST3S3 Límite Frontal Maloclusión Buenaoclus¡ón Oclusióncon bruxismo-desgaste BGT1S6 ¡ Queso Mujer,35 años AWT4S1 Queso Varón,31años GST156 Queso Varón,67años
  • 50. Copítulo2 Neuroanatomíafuncional y fisiología del sistemamasticatorio 5l duosque llevan dentaduraspostizastan sólo es una cuarta parte de la existente en los individuos con dientesnaturales5l. Papel ile los tojiilos blandos en la masticación La masticaciónno podía realizarsesin la ayudade estructurasdelostejidosblandosadyacentes.Cuando seintroduceel alimentoenla boca,los labiosguíany controlanla entraday, alavez,rcalizan el selladode la cavidadoral.Especialmente,los labiossonnecesa- rios cuandoseintroduceun líquido. La lenguatiene un papelimpofante, no sóloen el sentidodel gusto, sino tambiénpara removerel alimentodentro de la cavidadoral para conseguirque la masticaciónsea suficiente.Cuandoseintroduceun alimento,la len- guaa menudoinicia el procesodedesmenuzamiento presionándolocontrael paladarduro.A continuación, empujael alimentohacialas superficiesoclusalesde losdientes,dondesetrituraduranteel actomasticato- rio. Durante la fase de aperturadel siguiente acto masticatorio,la lenguavuelve a colocarel alimento parcialmenteffituradosobrelos dientesparasumejor desmenuzamiento.Mipntrasestávolviendoa colocar el alimentodel lado lingual, el músculobuccinador (dela mejilla) realizala mismata¡eaenel ladobucal. Así pues,el alimentosevuelve a colocaruna y otra vezsobrelassuperficiesoclusalesdelos dienteshas- taqueel tamañodelaspafículas eslo suficientemen- tepequeñocomoparaquepuedaserdeglutidodema- neraeficiente.La lenguatambiénactúadividiendoel alimentoenporcionesquerequierenunamayormas- ticacióny porcionesqueya estiánpreparadasparaser deglutidas.Despuésde comer,la lengualimpia los dientesparaeliminar los posiblesrestosde alimentos quehayanquedadoatrapadosenla cavidadoral. DEGLUCIÓN La degluciónconsisteen una seriede contracciones muscularescoordinadasque desplazanun bolo ali- mentariode la cavidadoral al estómagoa travésdel esófago.Consisteen una actividadmuscularvolun- taria, involuntaria y refleja. La decisiónde deglutir dependedeva¡iosfactores:el gradodefinura del ali- mento,la intensidaddel saborextraídoy el gradode lubricacióndel bolo. Durantela deglución,los labios estáncerradosy sellanla cavidadoral.Los dientesse sitúanen la posición de máxima intercuspidacióny estabilizanla mandíbula. La estabilizacióndela mandíbulaesunaparteim- portantedela deglución.La mandíbuladebeestarfija p¿raque la contracciónde los músculossuprahioi- deose infrahioideospuedacontrolarel movimiento del huesohioides,queesnecesarioparala deglución. La degluciónnormaldel adulto,queutiliza los dien- tesparamantenerla estabilidadmandibular,sehade- nominadodegluciónsomática.Cuandono hay dien- tes,como ocurrecon el reciénnacido,la maridíbula debefijarsepor otrosmedios.En la deglucióninfantil o degluciónvisceral52,lamandíbulaseestabilizaco- locandola lenguahaciadelantey entrelos arcosden- tarios o las encías.Estetipo de degluciónselleva a cabohastaquesalenlos dientesposteriores. Cuandohansalidolosdientesposteriores,la man- díbulasefija mediantela oclusióndentariay seadop- ta la deglucióndel adulto.A vecesno seproducela transición normal de la deglución infantil a la del adulto.Ello puededeberseaunafaltadeapoyodenta- rio como consecuenciade una mala posiciónde los dienteso dela relaciónentrelasarcadas.La deglución infantil tambiénpuedemantenersecuandose notan molestiasal contactarlosdientesdebidoala presencia de carieso por sensibilidaddentaria.La persistencia excesivadela deglucióninfantil puededarlugara un desplazamientolabial de los dientesanteriorespor la poderosaacciónmuscularde la lengua.Esto puede manifestarseclínicamentecomo unamordidaabierta anterior (ausenciade contactode los dientesanterio- res).Sin embargo,debeseñalarsequela presenciade un trastomodeempujedela lenguano necesariamen- te conducea una alteraciónde la posición dentaria. En la deglucióndeladultonormal,la mandíbulase estabilizamediantelos contactosdentarios.El contac- to dentariomedio34durantela deglucióndwa aproxi- madamente683ms.Estoesmásdetresvecessupenor al contactoexistentedurantela masticación. La fuerza queseaplicaa losdientes3adurantela degluciónesde aproximadamenteunos29 kg, es decir,3,28 kg más quela fuerzaaplicadadurantela masticación. En generalsecree53-56quecuandola mandíbula se estabiliza,se desplazahacia una posición algo posterioro de retrusión.Si los dientesno aiustan
  • 51. 52 porteI ANATOMIAFUNCIONAL bien en estaposición,se origina un deslizamiento anteriorhaciala posiciónintercuspídea.Losestudios realizadosindicanquecuandolos dientescontactan de manerauniformey simultáneaen la posiciónde cierreen retrusión,los músculosde la masticación parecenfuncionarconun nivel de actividadinferior y de maneramás armoniosadurantela mastica- cións7.En opinióndelautor,la calidaddela posición intercuspídeadeterminala posiciónde la mandíbula durantela deglucióny no la retracciónretruidaenla fosa.Excepcionalmenteseobservandeslizamientos anterioresdurantela función.Los ensramasmuscu- FlG.2-12 Lostresfosesde lo deglución,(Tomodode SilvermonSl:Oroiphys¡ology,SlLouis.l9ól . Mosby.pó9, 377,)
  • 52. .res y la actividadreflejamantienenel cierrede la r¡ndíbula enla posiciónintercuspídea. Aunquela degluciónes una accióncontinua, :.rn propósitosdidácticosse dividirá en tres fases irg.2-12). Primera fase La primerafasede la degluciónes voluntariay se inicia con una separaciónselectivadel alimento nasticadoparaformarunamasao bolo.Estasepara- --iónla efectúaprincipalmentela lengua.El bolo se .-olocaenel dorsode la lenguay espresionadolige- rrmentecontrael paladarduro.La puntadela lengua seapoyaen el paladarduro detrásde los incisivos. Los labiosestáncerradosy los dientespermanecen ,nidos.La presenciadel boloenla mucosadelpala- .:ariniciaunaondade contracciónreflejaen la len- sua.queempujael bolodeadelanteatrás.Cuandoel iolo llegaa la parteposteriordela lengua,estrasla- lado a la faringe. Segunila fase Cuandoel bolohaalcanzadola faringe,unaondape- r¡táltica causadapor la contracciónde losmúsculos :lrnstrictoresfaríngeosle hacedescenderhastael :.ófago.El paladarblandoseelevahastatocarla pa- :.'d posteriorde la faringey cierralas víasnasales. Lr epiglotisocluyela vía aéreafaríngeahaciala trá- :uea y mantieneel alimentoen el esófago.Durante :.ta fasedela deglución,la actividadmuscularfarín- _:¡aabrelos orificios faríngeosde las trompasde Eustaquio,quenormalmenteestáncerradoslT.Sees- :.maqueestasdosprimerasfasesdela deglucióndu- ::n. enconjunto,1 segundoaproximadamente. Tercera fase L¡ tercerafasede la degluciónconsisteen el paso :el bolopor todoel trayectoesofágicohastallegaral :stómago.Lasondasperistálticashacendescenderel rolo por el esófago.Tardande6 al segundosenha- rer pasarel bolo por toda su longitud.Cuandoel rolo seaproximaal esfínterdel cardias,ésteserela- 'r v permitesupasoal estómago.En la partesupe- :ior del esófago,los músculosprincipalmenteson '.oluntariosy puedenserutilizadosparadevolverel ¡limento a la boca cuandoes necesarioDarauna Copítulo2 Neuroanatomíafuncional y fisiología del sistzmamasticatorio 53 masticaciónmáscompleta.En la parteinferior,los músculossonporcompletoinvoluntarios. Frecuencia ile la ileglución Losestudiosrealizadoss8hanindicadoqueel ciclode la degluciónseproduce590vecesduranteunperíodo de 24 horas:146ciclosdurantelascomidas,394 ct- closentrelas comidasestandodespierloy 50 ciclos duranteel sueño.Los nivelesmásbajosde secreción salivalduranteel sueñohacenque seannecesarias menosdegluciones59. FONACIÓN La fonaciónesla tercerafunciónbásicadel sistema masticatorio.Se producecuandose fuerzael paso deunvolumendeairedelospulmonesatravésdela laringey la cavidadoralpor la accióndel diafragma. La contraccióny la relajacióncontroladasdelascuer- dasvocales(esdecir,lasbandaslaríngeas)creanun sonidoconel tonodeseadolT.Unavezconseguidoel tono,la forma exactaadoptadapor la bocadetermrna la resonanciay la articulaciónprecisadel sonido. Dadoquela fonaciónestáproducidaporla liberación de aire de los pulmones,selleva a cabodurantela faseespiratoriade la respiración.La inspiracióndel aireesbastanterápiday serealizaal final deunafra- seo enunapausa.La espiraciónesprolongaday per- miteemitirunaseriedesílabas,palabraso frases. Articulación de los soni¡los Variandolasposicionesde los labioscon la lengua, el paladary los dientespuedenproducirsedistintos sonidoslT.Los sonidosimportantesformadospor los fabiossonlasletrasm, b y p. Al emitirestossonidos, loslabiossejuntany entranencontacto.Losdientes son importantesparapronunciarel sonidos. Los bordesde los incisivosmaxilaresy mandibularesse aproximanmucho (perono se tocan).El aire pasa entrelosdientesy secreael sonidos. La lenguay el paladarsonespecialmenteimportantesparaformar el sonidod. La puntade la lenguaseelevahastato- carel paladardetrásdelosincisivos. Tambiénpuedenformarsemuchossonidosme- dianteuna combinaciónde estasestructurasanató- micas.Así, por ejemplo,la lenguatocalos incisivos maxilaresparaformar el sonidoz. El labio inferior
  • 53. 54 porte I ANATOMÍA FUNCTONAL toca los bordesincisivosde los dientesmaxilares paraformar los sonidos/y y. Parasonidoscomo fro g,Taparteposteriordela lenguaseelevahastatocar el paladarblando(fíg.2-13). Durantelas primerasetapasde la vida nos ense- ñanla articulaciónadecuadade los sonidos.Cuando sehabla,no seproducencontactosdentarios.Si un diente en mala posición contactacon un diente opuestoduranteel habla,los estímulossensitivosdel dientey el ligamentoperiodontalllevanrápidamente la información al SNC. Éste percibe esrehecho comopotencialmentenocivo y alteradeinmediatoel patrón de la fonación a travésde las vías nerviosas eferentes.Se desarrollaun nuevo patrón del habla que evita el contactodentario.Este nuevo patrón puedecausarun ligero desplazamientolateral de la mandíbulapara producir el sonido deseadosin un contactodentario. Unavezqueseaprendeahablar,estopasaaestar bajo un control casi por completo inconscientedel sistemaneuromuscular.En estesentido,puedecon- siderarsecomoun reflejo aprendido. .'Meconismos del dolol orofoc¡ql El dolor, la sensaciónfísica asociadacon unalesión o enfermedad,es un procesoneurofisiológico muy FlG. 2- l3 Arliculociónde sonidoscreodo por posicionesespecÍficosde loslobios,lo lenguoy losdientes,(N,4odificodo de JenkinsGN: Thephysiologyof the moLih.4,q ed , Oxford. 'l978, BlockwetlScientificPublicotions,póg 582,)
  • 54. complejo.Cuando se c'onsiderade manerasuperfi- cial, simplementepareceun mecanismoreflejo de proteccióncon la finalidad de advertir al individuo de una lesión. Es cierto que actúade estaforma, comopuedeobservarsecuandounapersonatocaun objetocalientey retirala manodemanerarefleja (es decir, el reflejo nociceptivo), pero es evidenteque ésteno esel único tipo de dolor.A menudo,el dolor se sienteen una estructuracorporalmucho después dequesehayaproducidola lesión,por lo queevitar- lo o protegersefrentea unalesiónno esválido como rÍnicadefinición. MODULACIÓNDELDOLOR Durantemuchosañossepensóqueel gradoy el nú- merodenociceptoresestimuladoseranlos responsa- blesdela intensidaddel dolor percibidopor el SNC. Sin embargo,no siempreseha observadoque esto seaasíclínicamente.En algunospacientes,pequeñas lesionescausanun grandolor, mientrasqueen otros solosemanifiestaun dolor leve con unalesión mu- cho mayor.Con el estudiodel dolor seha puestode manifiestocadavezconmayorclaridadqueel grado desufrimientono tieneunabuenacorrelacióncon la ca¡rtidaddelesiónhística.En cambio,el gradodesu- frimiento tiene una relación más estrechacon la trmenazapercibida por e1pacientea causade Ia Ie- sióny conel gradodeatenciónprestadaa ésta60'61. Cuandoseobservópor primeravez estefenóme- no, constituyóun desafíoa lasteoías del dolor exis- tentes.En 1965sedesarrollóla teoía dela puertade controlparala modulacióndel dolor62paraexplicar el fenómeno;y en 1978semodificó estateoría63.La modulacióndel dolor significaquelos impulsospro- cedentesde un estímulonocivo, que sontransporta- dos casi siemprepor las neuronasaferentesproce- dentesde los nociceptores,puedenser alterados antesde que lleguen ala cortezaparaseridentihca- dos.Esta alteracióno modulaciónde los estímulos sensitivospuedeproducirsecuandola neuronapri- mariaforma sinapsiscon las intemeuronasal entrar en el SNC, o cuandoel estímulo asciendehacia el troncoencefálicoy la cortezacerebral.Estainfluen- ciapuedetenerun efectodeexcitación,queaumenta el estímulonocivo, o un efectode inhibición, quelo reduce. copítulo 2 Neuroanatomíafuncional y fisiología del sistemamasticatorio 55 Los factoresque influyen en la modulacióndel estímulonocivo puedenser psicológicoso físicos. Los factorespsicológicosestánenrelaciónconel es- tadoemocionaldela persona(p. ej., alegría,tfísfeza, satisfacción,depresión).Además, el condiciona- mientoprevio influye en la respuestadeunapersona a un estímulonocivo. Los factoresfísicos (p. ej., el descansoo la fatiga)tambiéninfluyen en la modula- ción del dolor. La inflamacióntisular y la hiperemia tiendena aumentarla sensaciónde dolor.Asimismo, la duracióndel estímulotiendea afectarel dolor me- dianteunaexcitación.En otraspalabras,cuantomás duraderoesunestímulo,mayoresel dolor percibido. En estepunto es importanteestablecerlas dife- renciasentrecuatrotérminos: l.La nocicepciónes el estímulonocivo originado en el receptor sensitivo. Esta información la transportala neuronaprimariaal SNC. 2.El dolor esunasensacióndesagradablepercibida eÍla corfezacerebral,generalmentecomo resul- tado de la llegadade un estímulonociceptivo. Sin embargo,la presenciao la ausenciadeun es- tímulo nociceptivono siemprepresentaunarela- ción estrechacon el dolor. Como seha mencio- nadoanteriormente,el SNC tienela capacidadde alterar o modular el estímulo nociceptivo antes de que llegue a la cortezapara ser identificado. Así pues,un estímulonociceptivoqueentraenel SNC puedesermodif,rcadode forma quela corte- zano llegueapercibirlonuncacomodolor.La ca- pacidaddelSNCdemodularla estimulaciónnoci- va esuna función de extraordinariaimpofancia. Como secomentamásadelanteen estecapítulo, la modulacióndel estímulonociceptivopuede aumentaro disminuir la percepciónde dolor. 3.El término sufrimientohacereferenciaa offo fe- nómeno.El sufrimientoindica la forma enqueel serhumanoreaccionaantela percepcióndel do- 1or.Cuandolacorteza percibeun dolor, seinicia una interacciónmuy complejade muchosfacto- res.Las experienciasprevias,lasexpectativas,la amenazapercibidaen la lesióny la atenciónque se le prestadeterminanel grado de sufrimiento del individuo. Así pues,esprobablequeel sufri- mientono seaproporcionala la nocicepcióno al
  • 55. 5ó porteI ANAToMIAFUNCIoNAL dolor. Los pacientesque experimentanpoco do- lor puedensufrir mucho,mientrasque otroscon un dolor importantepuedensufrir menos. 4.La conductadolorosahacereferenciaa las accio- nesaudibleso visiblesdeun individuoquecomu- nicael sufrimientoalosdemiás.La conductadolo- rosaesla únicacomunicaciónquerecibeel clínico respectodela experienciadolorosa.Estaconducta estanindividualcomolasmismaspersonas. El clínico debetenerpresentequela información queel pacienteda al terapeutano esla nocicepción, el dolor, ni siquierael sufrimiento.El pacientesólo comunicasuconductadolorosa.Y, sin embargo,gra- ciasa estacomunicación,el clínico debeobteneruna visión del problemadel paciente,unatareaquesuele resultarbastantedifícil. Comosabemoshoyendía,el organismotiene.por lo menos,tresmecanismosconlosquepuedemodular el dolo#: 1) el sistemade estimulacióncutáneano dolorosa,2) el sistemadeestimulacióndolorosainter- mitentey 3) el sistemademodulaciónpsicológica. Sistama de estimulación cuüínea no dolorosa Lasfibras nerviosasquellevan la información al SNC (es decir, fibras aferentes)tienen diversosgrosores. Como sehamencionado,cuantomayor esel diámetro de la fibra, másrápidamenteviajan los impulsosque transporta.Las aferentessedividen en cuatrogfandes grupossegúnsutamaño:I (ay b), tr, Itr y IV. Otro sis- temadeclasihcaciónutiliza letrasmayrisculas,conle- ffasgriegasparalassubdivisiones:A-alfa,equivalente al grupo I; A-beta, equivalenteal grupo II; A-delta, equivalenteal grupo Itr, y C, equivalenteal grupo IV. Los tiposA-delta y C sonlasprincipalesfrbrasdel do- 1or.Las fibrasA grandes(grupo I) transpofan las sen- sacionesde tacto,movimiento y posición (es decir, propiocepción).Sehaplanteadola hipótesisdequesi seestimulanfibrasgrandesal mismotiempoquefibras máspequeñas,lasprimerasenmascaranel esfmulo de las segundashaciael SNC63.Segúnestateoía, para queel efecto seagrande,la estimulaciónde las fibras grandesdebeserconstantee inferior al umbraldoloro- so.El efectoesinmediatoy, en general,sedesvanece vnavez eliminadoel estímulodelasfibras srandes. La informaciónnocicepúvaquellegaa la médula espinal también puede ser alteradaprácticamenteen todaslassinapsisdela vía ascendentehaciala corteza. Estamodulacióndel dolor seatribuyea diversases- tructurasa las que sedenominaglobalmentesistema inhibidor descendente.El sistemainhibidor descen- dentemantieneuna función muy importante en el SNC.Actuatmenteseconsideraqueel SNCrecibeuna descargaconstantedeimpulsossensitivosdetodaslas estructurasdel cuerpo.Estaestimulaciónsensitivaes generadaenlosgangliosdelasraícesdorsalesy puede percibirsecomo dolorosa65.Una de las funcionesdel sistemainhibidor descendentees modular estaesti- mulaciónparaquela cortezano la percibacomodo- lor. Este sistemapuedeconsiderarseun mecanismo analgésicointínseco.Parecequeel sistemainhibidor descendenteutiliza variosneurotransmisores,el más importantede los cualeses la serotoninu66-68.1u-- bién esprobablequeestesistemadesempeñeun pa- pel impofante enotrasfuncionesdel troncoencefáli- co quesehancomentadoanteriormente. El sistemainihibidor descendenteayudaal tronco encefálicoa suprimirdeforma activala estimulación quellegaa la corteza.La importanciadeestafunción sepone claramentede manifiestosi se considerael procesodel sueño.Paraqueun individuo seduerma, el tronco encefálicoy el sistemainhibidor descen- dentedebeninhibir por completola llegadade estí- mulossensitivos(p.ej.,sonido,vista,tacto)a la cor- teza cerebral. Sin un buen funcionamiento del sistemainhibidor descendente,el sueñoseríaimposi- ble.Tambiénesprobablequeun mal funcionamiento del sistemainhibidor descendentepermitala llegada deimpulsossensitivosindeseablesa la corteza,y que ello sepercibacomodolor.En estasituaciónsepercl- bedolor sinqueexistaunaestimulaciónnociva.Esto es precisamentelo que sueleobseivarseen los cen- tros de tratamientodel dolor crónico.En otraspala- bras,los pacientesrefierenun dolor intensosin que existaunacausaaparente. La estimulaciónnerviosaeléctricatranscutánea (ENET) es un ejemplo de cómo el sistemade esti- mulacióncutáneano dolorosaocultauna sensación dolorosa.Los impulsosconstantespor debajodel umbral,en los nerviosgrandes,cercadel lugar de una lesión bloqueanlos estímulosde los nervios
  • 56. máspequeñose impidenquelos impulsosdolorosos lleguenal cerebro.Sin embargo,cuandosesuspen- de la ENET, suelereaparecerel dolor. El empleode la ENET en el tratamientode determinadostrastor- nosdolorosossecomentaenel capítulo11. Sistema de estimulación dolorosa intcrmitentc Otrotipo de sistemademodulacióndel dolor puede ponerseenmarchamediantela estimulacióndeáreas del organismoque tienenconcentracioneselevadas denociceptoresy unaimpedanciaeléctricabaja.La estimulaciónde estasáreaspuedereducirel dolor percibidoen un lugar distante.Esta reducciónse debea la liberacióndeopiáceosendógenosdenomi- nadosendorfinas.Las endorfinasson polipéptidos producidosen el organismoque pareceque tienen unosefectosigualdepotentes(y quizámás)quelos dela morfinaenla reduccióndeldolor. Sehan identificadodostipos básicosde endorfi- nas:l) lasencefalinasy 2) lasbetaendorfinas.Al pare- cer,lasencefalinassonliberadasal líquido cefalorra- quídeo,actúande forma rápiday local, y reducenel dolor.Lasbetaendorfinassonliberadaspor la hipófi- sis como hormonasal torrentecirculatorio. Tienen unaacciónmáslentaquela de las encefalinas,pero susefectossonmásduraderos. Paraqueseproduzcala liberaciónde endorfinas, parecequealgunasiá¡easdelcuerpodebenestimularse intermitentementea un nivel doloroso.Estaesla base dela acupuntura:unaagujacolocadaenun áreaespe- cíhcadelorganismoqueposeeconcentracioneseleva- dasdenociceptoresy unaimpedanciaeléctricabajase estimula,máso menos,dosvecespor segundopara crearun bajonivel intermitentededolor.La estimula- ción dalugara la liberacióndeencefalinasal LCR, y ello reduceel dolor percibidoenlos tejidosinervados por estaárea.Las betaendorfinasson liberadasal torrentecirculatoriopor el ejerciciofísico, especial- menteel prolongado,y ello puedeayudara explicar por quélos corredoresde largadistanciaexperimen- tan,amenudo,unasensacióneufóricadespuésdeuna carera (esdecir,<elsubidóndelcorredo>).Dadoque sonliberadasal torrentecirculatorio,lasbetaendorfi- nascreanunefectomásgeneralizadopor todoel cuer- po,queduramásqueel delasencefalinas. Copítulo2 Neurodnatomíafuncional y fisiología del sistemamasticatorio 57 Sistema ile modulación psicológica En la actualidadno seconocebien la maneraen que actúael sistemademodulaciónpsicológica.Sinem- bargo, se cree que ejerceuna gran influencia en el sufrimientoque experimentaun individuo. Así, por ejemplo,algunosestadospsicológicosafectanel do- lor; algunosdemanerapositivay otrosdeformane- gativa.El aumentodel nivel deestrésemocionalpue- de presentarunaintensacorrelacióncon un aumento del nivel dedolor69.Otrosfactoresquepareceninten- sifica¡ la experienciadolorosasonla ansiedad,el te- mor, la depresióny la desesperación.En verdad,el grado de atenciónque se prestaa la lesión, así como susconsecuencias,puedeninfluir mucho en el sufrimiento.Es probableque los pacientesque prestanmuchaatenciónal dolor sufranmás.Y a la inversa,esprobablequelospacientesquesoncapa- cesde dirigir su atencióna algo distintodel dolor sufranmenos.Las distraccionesque proporcionan algunasactividadespsicológicaso físicas,a veces puedensermuy útilesparareducirel dolor.Deben estimularseestadospsicológicoscomo la confian- za, la seguridad,la tranquilidady la serenidad.El condicionamientoy las experienciaspreviastam- biéninfluyenenel gradodedolor percibido.El sis- temade modulaciónpsicológicosecomentaen ca- pítulosposteriores. Funilamento raciona, Una vez captadoel conceptode la modulacióndel dolor, es fácil comprenderque el dolor es mucho másqueun simplereflejo.Esel resultadofinal deun procesoqueha sidoalteradoentresuorigen (los no- ciceptores)y sudestino(la corteza)por la acciónde factoresfísicosy psicológicos.Se podríadescribir mejor como una experiencia,más que como una simplesensación,enespecialcuandoesdelargadu- ración.La experienciadel dolor (y en última instan- cia el sufrimiento)puedenserla consideraciónmás importanteen la asistenciaa estospacientes. TIPOSDEDOLOR Para comprendery tratar mejor el dolor, el clínico debeser capazde diferenciarsttorigen de st locali- zación.Lalocalización del dolor esel lugarenqueel
  • 57. 58 porteI ANATOMIAFUNCTONAL pacienteindicaquelo percibe.El origendel dolor es el lugarenquerealmenteseorigina.El clínico puede suponerque ambascosasson idénticas,pero no siempreesasí.Sedenominadolor primario al dolor queseoriginay semanifiestaenel mismopunto. El dolor primario se apreciafácilmente,puestoque es probablementeel tipo más frecuentede dolor. Un buenejemplodeello seríael dolor dental.El pacien- tenotael dolor enun dienteenconcretoy la explora- ción dentariarevelaqueesedientepresentaunagran lesióndecaries,quedehechoestácausandoel dolor. (En estecaso,la localizacióny el origensoniguales.) Sin embargo,no todoslos doloressonprimarios, y ello puedecausarproblemasen el tratamientode los trastomosdela masticación.Algunosdolorestie- nen una localizacióny un origen distintos.En otras palabras,el lugar en queel pacientenotael dolor no esel lugar del queprocedeel dolor.Estosdoloresse denominandoloresheterotópicos.Existen trestipos dedolor heterotópico: I. Dolor central. Cuandohay un tumor u otra alte- ración enel SNC, el dolor a menudosesienteno en el SNC, sino en las estructurasperiféricas. Así, por ejemplo, algunostumorescerebrales puedencausardolor en el cuello,el hombro y el brazo,y estedolor muchasvecesseacompañade síntomassistémicosde náuseas,debilidad mus- cular,entumecimientoy trastomosdel equilibrio. 2.Dolor proyectado.En estecaso,las alteraciones neurológicascausansensacionesdolorosasque siguenla distribuciónperiféricade la mismaraíz nerviosaque está afectadapor el trastomo. Un ejemplodedolor proyectadoseríael atrapamien- to deun nervio enla regióncervical,queproduce un dolor percibido como una irradiación por el brazohastala manoy los dedos. 3.Dolor referido.En estecaso,las sensacionesse perciben,no en el nervio afectado,sino en otras ramasde estenervio o. incluso. en un nervio completamentedistinto.Un ejemplode dolor re- ferido es el dolor cardíaco.Cuandoun paciente sufre un infarto de miocardio (esdecir, un ataque decorazón).el dolor amenudosesienteenel cue- llo y la mandíbula,conunairradiaciónpor el bra- zo izquierdo,másqueenel áreacardiaca. El dolor referido no es un hecho aleatorio,srno quepareceseguirciertasreglasclínicas: l.Lalocalízación másfrecuentedel dolor referido seencuentraen una misma raíz nerviosay pasa de una rama a otra (p. ej., el dolor de un molar mandibula¡puedeestarreferido a un molar ma- xilar). En estecaso,la ramamandibulardelV par craneal(trigémino)refiereel dolor a la ramama- xilar delmismonervio.Estoesunhechomuy fre- cuenteenel dolor denta¡io.En general,si el dolor serefiere a otro territorio inervado por el mismo nervio, esto ocurre de una forma <laminada>,64 Estoquieredecirquelos incisivosrefierenel do- lor a incisivos,los premolaresa premolaresy los molaresa molaresdel mismolado dela boca.En otraspalabras,los molaresno refierenel dolor a incisivosni los incisivosa molares. 2.A veces,el dolor referido puede notarsefuera del área del nervio responsable.Cuando así ocurre,el desplazamientosueleserhacia arriba (esdecir,en direcciónhaciala cabeza)y no cau- dalmente. 3.En el área del trigémino, el dolor referido no atraviesanunca la línea media, a no ser que se origine en la misma línea media.Así, por ejem- plo, el dolor de la articulacióntemporomandibu- lar derechano pasaráal ladoizquierdodela cara. Sin embargo,estono esciefo enla regióncervi- cal o por debajode ella; el dolor cervicospinal puedeserreferido al otro lado de la líneamedia, aunquenormalmentese mantieneen el mismo lado enqueseencuentrasuorigen. El dolor heterotópicoes un hecho frecuenteen los problemasde la cabezay el cuello. Paraque un tratamientoseaeficaz,debedirigfrseal origeny no a lalocalización del dolor. Abordar un dolor primario no debe constituir un problema para el clínico, ya que la localizacióny el origen soniguales.Sin em- bargo,en el dolor heterotópico,un elror frecuentees tratarla localizacióndel dolor,y ello nuncalograre- solverel problema.Un ejemplodeesteesfuerzomal orientadoseríatratar el dolor mandibulara nivel dentarioen un pacientequeha sufrido un ataquede corazón.El tratamientodebeir destinadoal origen del dolor y no a sulocalización.
  • 58. Otrareglaquedeberecordarseesquela provoca- ción local enel origendel dolor causaun aumentode Iossíntomas,mientrasquela provocaciónlocal enla localizacióndel dolor generalmenteno da lugar a esteincrementosintomático.Así, por ejemplo,si el origendel dolor esla articulacióntemporomandibu- lar, el movimiento de la mandíbula(esdecir,la pro- r ocaciónlocal) acentúael dolor.Perosi el origenson los músculoscervicalesy el dolor esreferidoa la re- sión de la ATM (un hechofrecuente),el paciente referiráun dolor en la AIM, pero la función mandi- bularno aumentaráel dolor.Lo mismo ocuffe cuan- do un dolor cardíacoesreferido a la mandíbula.La tunción de éstano aumentael dolor.El dolor que se percibeenlasestructurasdela masticación,peroque no seacentúacon la funciónde la mandíbula,debe sermotivo de sospecha.Es posiblequeprocedade otraestructura,con 1oqueel tratamientoaplicadoal aparatodeIa masticaciónno estaríaindicado. ELEFECTODEEXCITACIÓruCCruTRNI .unque el dolor referidoclínicamenteseha identifi- cadodesdehaceaños,el mecanismoexactoque lo produceno seha dodumentadodemaneracientífica. Parecequealgunosestímulosllegadosal SNC,como el dolor profundo,puedencrearun efectode excita- ción sobreotrasinterneuronasno asociadas.Estefe- nómenosedenominaefectodeexcítacióncentral.Se ha sugeridoque las neuronasque llevan estímulos nociceptivosal SNCpuedenexcitarotrasintemeuro- nasdedosformasposibles. 1.La primeraexplicaciónsugierequesi el estímulo aferentees constantey prolongado,bombardea de maneracontinuala intemeuronay da lugar a una acumulaciónde sustancianeurotransmisora en las sinapsis.Si estaacumulaciónllega a ser elevada,puedeproducirseunafugade la sustan- cia neurotransmisorahaciauna intemeuronaad- yacentey conseguirqueéstatambiénseexcite.A partir deestepunto,los impulsossedesplazanen dirección centralhacia el cerebroy éstepercibe ambasneuronascomo procedentesde una zona de nocicepción.La neuronaoriginal excitada aportainformacióndeun origenrealde dolor (es decir,un dolor primario), pero la otra neurona Copílulo2 Neuroanatomíafuncional y fisiología del sistemamasticatorio 59 sólomuestraunaexcitacióncentral.Así pues,el dolor queel cerebropercibecomoprocedentede estaneuronaesun dolor heterotópico(y en con- cretoun dolor referido). 2. Una segundaexplicacióndel efectodeexcitación centralesla dela convergenciaTo-7z.Estádemos- tradoquemuchasneuronasaferentespuedenfor- marsinapsisconunasolaintemeurona.Estaúni- ca interneuronapuedeser,a su vez, una de las muchasneuronasqueconvergenparaformarsi- napsiscon la siguienteintemeuronaascendente. A medidaqueestaconvergenciaseaproximaal troncoencefálicoy Ia cortezacerebral,cadavez puederesultarmás difícil que la cortezaesta- blezcala localización exactade la que procede el estímulo.En circunstanciasnormales,la cor- teza realiza un trabajo excelentede diferencia- ción de las localizaciones.Sin embargo,en pre- senciade un dolor profundo y continuado,la convergenciapuedellevar a confusióna la cor- tezay darlugar a la percepcióndel dolor en es- tructurasnormales(esdecir,dolorheterotópico). Es importantetenerpresentequeno todoslos do- lorescausanefectosde excitacióncentral.El tipo de dolor quepuedecrearestosefectosdedolor heterotó- pico esde catácterconstante(no intermitente)y con origenenlasestructurasprofundas(noenla piel o en las encías).Las estructurasosteomusculares,nervio- sas,vascularesy visceralessirvende ejemplode es- tructurasquepuedenproducirtn dolor profundo. La relacióndel tractodescendentedel nervio tri- géminoconlasraícesdorsalesaltastieneespecialin- terés.Estarelación explica cómo el dolor profundo de la región cervicalpuedeserreferidocon frecuen- cia como de la cara.Convienerecordarque las afe- renciassensitivasprocedentesdel nervio trigémino hacensinapsisen el núcleoV delhaz espinal.Tam- bién convieneseñalarque la región más caudalde estenúcleoseextiendeinferiormentehastala región por la quelos nervioscervicalessuperiorespenetran en la médula(esdecir,nervioscervicales1 a 5). Las neuronasdel nerviotrigémino,al igual quelas de los parescranealesVII, IX y X, formanpartedel mismo conjuntoneuronalquelasneuronasdela médulacer- vical superior73-75. gt¡uconvergenciadelnerviotrigé-
  • 59. ó0 porteI ANAToMIAFUNCTONAL mino con los nervioscervicalesconstituyeunaexpli- caciónanatómicay fisiológica del dolor referido de la regióncervicalala deltrigémino.Enlafigwa2-l4he- mosrepresentadográfrcamenteestacircunstancia. Como ejemplo del efecto de excitación central puedenconsiderarselos músculoscervicospinalesy la articulacióntemporomandibular.No esinfrecuen- te queunapersonasufraunalesiónde extensión-fle- xión cerviscospinal(esdecir,un latigazo)enun acci- dentede tráftco76.Si al cabo de varias semanasel trastomono seharesuelto,pasaa serel origendeun dolor profundo constante.Este estímulodoloroso tiene su origen en las neuronasprimarias,que for- man sinapsiscon interneuronas,y se produceuna convergenciade los mensajesen el SNC. Si en la si- napsisde unaintemeuronaseproduceuna sobrepro- duccióndeunasustancianeurotransmisora(o un efec- to de convergencia),una intemeuronacercanapuede excit¿use.A pafir deestepuntoy hastallegaral cere- bro, la intemeuronaexcitadacentralmentelleva una informaciónnociceptiva.Si la intemeuronaaferente lleva informaciónprocedentede los tejidos de la ATM, el cerebrointerpretala informacióncomo un dolor en la ATM. En otraspalabras,la interpretación globaldela experienciadolorosaesla deun dolorque senotaen el ¡íreacervicospinaly tambiénenla AIM (v. fig.2-14).El áreacervicospinalesel origenverda- dero(esdecir,primario) del dolor y la AIM esla lo- Puntodoloroso (dolorheterotópico) NC IX NCX Origendeldolor (dolorprimario) c4 U5 FlG. 2-14 Uno les¡óndel músculo iropecio provoco doños tisulores.Lo nocicepción procedenle de esto regióncervlcol setronsmiteo lo neufono de segundo orden y osciende o loscenlrossuperiores,que octúon como interuptores,Al prolongorseeslo oferencio, tombién se excito centrolmente lo neurono convergenie odyocente, que tronsmiteseñolesnociceptivosodicionoleso loscentrossuperiores,Ahoro lo cortezo sensiti- vo percibe dos puntosde dolor.Unocorrespondeo lo regióndel músculotropecio y representolo fuente ver- dodero de lo nocicepción (es decir,dolor primorio),Lo otro zono de dolor percibido correspondeo lo ATM, lo cuol essóloel lugoren donde sepercibe el dolor,no lo fuente del dolor.Estedolor esheterotópico (esdeciL referido),(De OkesonJP:Bell'sorofoclol pa¡ns,5,eed,, Chicogo, 1995,QuintessencePublishing,pog, óó,)
  • 60. calizacióndel dolor referido (heterotópico).Así pues,aunquela ATM tengaunafunciónnormal,se percibecomodolorosaa causade esteefectode ex- citación central. El tratamientoaplicado al aparato de la masticaciónno resolverálos síntomas,puesto queesteaparatotansóloesla localizacióndeldolor, perono suongen. El ejemplodescritoha detenerlomuy en cuenta el clínicoquetrataa pacientescontrastomosdedo- lor facial, puestoque es muy frecuente.Si no se identificaciertamente,se produciráun diagnóstico erróneoy un tratamientoinadecuado.Nuncaseinsis- tirá demasiadoen la importanciade estefenómeno parael clínicoquetrataun dolor.Las implicaciones de esteefectode excitacióncentralsecomentanen capítulosposteriores. Manifestaciones ctínicas ilel efeao ile excitnción central Los efectosde excitacióncentralpuedendar lugar a variasmanifestacionesclínicas,distintassegúnel tipo de intemeuronaafectada(esdecir,aferente,efe- renteo del sistemaautónomo). Cuandoafectaa intemeuronasaferentes,confre- cuenciaseproduceun dolor referido.El dolor referi- do dependepor completo del origen real del dolor. En otraspalabras,la provocaciónlocal delpunto del dolor(lugardelocalización)no acentúala sensación queel pacienteexperimenta.Sin embargo,la provo- caciónlocalenel origendel doloraumentasuinten- sidaden el origeny, a menudo,tambiénaumentael dolorpercibidoen la localizacióndolorosa.Un blo- queoanestésicolocalen la localizacióndel dolorno afectaal dolorpercibido,puestoqueno esallí donde seorigina.Un bloqueoanestésicolocal en el origen realocultatantoel dolordelorigencomoel dolorre- feridoen la localización.El bloqueodiagnósticodel origeny la localizacióndel dolor puedenserde ex- traordinariautilidad al estudia¡problemasdolorosos y secomentaconmayordetalleenel cap.10. Otro tipode sensacióndolorosaquepuedeexpe- rimentarsecuandose produceuna estimulaciónde intemeuronasaferenteses la hiperalgesiasecunda- rial1. Paracomprenderestetrastomodebesepararse y explicarseestetérmino.Hiper significaelevación o aumento;algesiaindicaunestadodoloroso.De he- Copítulo2 Neuroanatomíafuncional y fisiología del sistemamasticatorio 61 cho,la palabrasignificaaumentode la sensibilidad al dolor.Seproduceunahiperalgesiaprimariacuan- do apareceun aumentode la sensibilidada causade algún factor local, como una astilla clavadaen el dedo.A laspocashoras,el tejido queseencuentraal- rededordela astillapasaa sermuy sensibleal tacto. Esto es unahiperalgesiaprimariaporqueel origen delproblema(laastilla)seencuentraenel mismolu- gar quelalocalízacíóndela sensibilidadelevada.La hiperalgesiasecundariaseda cuandohay un aumen- to de la sensibilidadde los tejidossin unacausalo- cal. Un lugarfrecuentedehiperalgesiasecundariaes el cuerocabelludo.Los pacientesque sufrenun do- lor profundoconstanteindicancon frecuenciaque <lesdueleel cabello>.Cuandose explorael cuero cabelludono puededetectarseninsunacausalocal. Éstaesunasituaciónmuy frecuent-eencasosde do- lor dela cabezayel cuello. La hiperalgesiasecundariadifiere ligeramente del dolor referidoporqueel bloqueoanestésicolocal enel origendel dolor no detieneinmediatamentelos síntomas.La hiperalgesiasecundariapuedepersistir durantealgúntiempo (de 12 a 24 horas)despuésde aplicadoel bloqueo.Estacaracterísticaclínicapuede causarconfusiónduranteel diagnóstico. Hastaahoratansólohemosconsideradoel efecto deexcitacióncentralcomocausade los síntomasde dolor. Esto es cierto cuandointervienenintemeuro- nasaferentes.Sin embargo,si el efectodeexcitación centralafectaintemeuronaseferentes,puedenexpe- rimentarserespuestasmotoras.Un tipo deefectoefe- renteesla apariciónde un árealocalizadade hiper- sensibilidadenlostejidosmusculares.Estasáreasse denominanpuntos desencadenantesy se las trata conmásdetalleen capítulosposteriores.Otro efecto eferentecomún, secundarioa un dolor profundo constante,es una excitaciónreflejade un músculo quemodificaalgosuactividadfuncionalTs.Comose ha comentadoantes,el GPC regulalas actividades rítmicasdela mandíbula.Así pues,cuandoseabrela bocaseactivanlos músculosdepresores,al mismo tiempoque serelajanlos elevadores.Sin embargo, en presenciadel dolor, el GPC pareceque responde de maneradiferente.Stohler7gha demostradoque cuandoseintroduce,demaneraexperimental,un do- lor facialen individuosnormales,el músculomase-
  • 61. 62 porte I ANATOMiA FUNCTONAL teropresentaun aumentodela actividadelectromio- gráficadurantela aperturade la boca.Esta acción muscularantagonistacausaunareducciónde la ve- locidady el gradodeaperturadela boca.Secreeque el GPC produceestosefectosparaprotegerla parte amenazada7. El fenómenose denominaco-contracciónpro- tectora,puestoque se produceunacontracciónsi- multáneade gruposmuscularesantagonistas.Bell8o identificóestarespuestadel SNC comouna igidez muscularprotectora.Aunqueesteestadoes unares- puestanormaldelSNCal dolorprofundo,éstepuede causarun dolormuscularsi seprolonga.En la mayo- ría de los casos,la co-contracciónprotectorao rigi- dezmuscularnormalmenteseda en Ia localización generaldelestímulodolorosoprofundoo porencima deésta(y siguelasmismasreglasqueel dolorreferi- do).Asípues,el dolorpercibidoenla columnacervr- calpuedeproducirunarespuestamuscularreflejaen el áreadel trigémino,comolos músculosdela mas- ticaciónS1.Estehechono es inusualy, lamentable- mente,llevaa muchosclínicosa fratarlos músculos de la masticacióncomo origenprimario del dolor. Sin embargo,estetratamientopor sí solo no puede resolverel problema,puestoqueel origende la co- contracciónprotectorase encuentraen la columna cervical.Debeabordarseel dolorcervicospinalpara eliminarde maneraeficazel dolor en los músculos dela masticación. Conocerel efecto del dolor profundo en los músculosdela masticaciónesmuy importantepara el tratamientode los pacientes.Este tema se co- mentacon grandetalleen los capítulosposteriores. Sin embargo,hayun aspectodeestedolor quedebe abordarseahora,puestoqueesdevital importancia en la comprensióndel dolor muscular.Como seha indicado,el estímulodel dolor profundopuedein- ducir unaco-contracciónprotectora.Si éstasepro- longa,seoriginaun dolor muscular.Una vez queel dolor muscularhaaparecido,ésteconstituyeun ori- gendel dolorprofundo,quepuedecontinuarprodu- ciendounamayor co-contracción.El resultadoclí- nico es un trastornodolorosoque se autoperpetúa. El trastornoentoncespasaa sercompletamentein- dependientedel origen inicial del dolor. Antes, a estetrastornosele denominabaesoasmosmuscula- rescíclicos.Sin embargo,estudiosrecientesno han podidoconfirmarel conceptode que los músculos experimentenrealmenteespasmosT.En consecuen- cia, es más apropiadala denominaciónde dolor muscularcíclico El trastomopuedellegara serun problemadiagnósticoparael clínico,puestoqueel pacientecontinúarefiriendoun sufrimientomucho despuésdequesehayaresueltoel origeninicial del dolor. Dadoqueel dolormuscularcíclicoesun proble- ma quees importanteconocer,el siguienteejemplo ilustraalgunasconsideracionesrelativasa su trata- mrento. il-r' INFORMEDEUNCASO r.¡& ^#: .l,f'l se extroe un tercer molor y duronte lo semono '' - ' siguiente oporece uno osteítislocolizodo (es ' decir,un olvéolo seco). Ésteposo o serun ,;, origen de dolor profundo constonte que, por ll i,.l un efecto de excitoción centrol, couso uno co- controcción protectoro (es decir, uno inmovilizociónmusculor)de losmúsculos mosetero y pterigoideo interno, Elpociente regreso ql cobo de cinco díos con un trostorno doloroso. Lo exploroción pone de monifiesto uno limitociónde lo operturo mondibulor,que no se debe o lo infección,sinoo uno respuesto musculorsecundorio.Sise resuelve rópidomente el origen del dolor profundo (es decir, sise elimino lo osteítislocol). lq co-contrqcción protectoro se resuelvey se restqblece uno operturo mondibulor normol Sino se resuelveinmediotomente el dolor,lo co-controcción prolongodo puede producir dolor, lo que perpetúo lo co-controcción protecloro y estoblece un cuodro de dolor musculorciclico, Eneste coso, ló eliminqción del origen iniciol del dolor (lo osteítis)no eliminoró el dolor musculqr,EItrotomiento ohoro debe orientorseespecíficomente ol trostorno doloroso de losmúsculosde lo mosticoción,que ho posodo o ser completomente independiente del origen inicioidel dolor. Si el efecto de excitación central afecta neuronas del sistema autónomo, seobservar¿ínunas manifesta-
  • 62. Copíiulo2 Neurodnatomíafuncíonaly fisiologiadel sistemamasticatorio ó3 .-ionescaracterísticas.Dadoqueel sistemanervioso iutónomocontrolala dilatacióny constriccióndelos r asossanguíneos,la variacióndel flujo sanguíneo darálugara un enrojecimientoo a unapalidezdelos iejidos afectados.Los pacientespuedenpresentar párpadoshinchadoso sequedadocular.A veces muestranenrojecimientode lasconjuntivas.Incluso puedehaber síntomasde tipo alérgico (p. ej., narrz tapadao mucosidadnasal).Algunospacientespue- den manifestaruna hinchazónfacial en el mismo lado del dolor. No es muy frecuenteobservaruna hi¡chazónclínicamentesignificativaen los trastor- nosde la AIM, aunqueestesíntomaescorrienteen muchospacientesy puederepresentarun edema muylevesecundarioa efectosvegetativos. La clave para determinarsi estossíntomasse debena un efectode excitacióncentralestáen su unilateralidad.Los efectosde excitacióncentralno atraviesanla líneamediaen el áreadel trigémino. En consecuencia,las manifestacionesclínicastan sólo se observaránen el lado del dolor profundo constante.En otraspalabras,un ojo estaráenroje- cido y el otro estaránormal,un orificio nasalpre- sentaráuna secreciónmucosay el otro no. Si el origen del problema del sistemaautónomofuera sistémico(p. ej , una alergia),ambosojos estarían enrojecidosy ambosorificios nasalespresentarían secreción. El conocimientode los efectosde la excitación centralesbásicoparael tratamientodel dolor facial. El papelquedesempeñanestosfactoresen el diag- nóstico y el tratamientode los trastomostemporo- mandibularesse comentadetalladamenteen capítu- losposteriores. BTB}"TOGRAF RECOMENDA. Okeson IP:Bell'sorofecialpains,ed 5, Chicago,1995, QuintessencePublishing. BellWE: Temporomandibulardisorders,ed 3, Chicago, 1990,YearBook Medical Publishers REFER.ENCIAS 1. Okeson IP: Bell'sorofacialpains,ed 5, Chicago, 1995,QuintessencePublishing,pp 13-44. 2. Guyton AC Textbookof medical physiology,ed 8, Philadelphia,1991,WB Saunders,p 1013. 3 delaat A: Reflexesexcitablein the jaw musclesand their role during law function and dysfunction: a reviewof the literature II. Centralconnectionsof orofacial afferent fibers, / CraniomandibPract 5:247-253,1987. 4. Dubner & Bennett GJ: Spinal and trigeminal mechanismsof nociception, Annu ReuNeurosct 6:381-418,1983. 5. SessleBJ:The neurobiology of facial and dental pain: presentknowledge,future directions,J Dent Res66:962-981,7987. 6. Hu IW, DostrovskyJO,SessleBf: Functionalprop- ertiesof neuronsin cattrigeminalsubnucleuscau- dalis (medullary dorsal horn). I. Responsesto oral-facialnoxious and nonnoxiotls stimuli and proiectionsto thalamus and subnucleusoralis,/ Neurophysiol45:173-192, 7981. Lund lP, Donga R, Widmer CG, Stohler CS:The pain-adaptationmodel: a discussionof üe rela- tionship between chronic musculoskeletalpain and motor activity,CanJ PhysiolPharmacol69:683- 694, 1991. Stohler CS, Ash MM: Excitatoryresponseof jaw elevatorsassociatedwith sudden discomfort dur- ing chewing,I Oral Rehabil13:225-233,1986. MannsAE, GarciaC, MirallesR, Bull R,Rocabado M: Blocking of periodontal afferentswith anes- thesia and its influence on elevator EMG activity, Cranio9:272-219, 1991. Lund IP, Dellow PG:The influence of interactive stimuli on rh¡hmical masticatorymovementsin rabbits,Arch oral Biol 16:215-223,7977 Nozaki S, Iriki A, Nakamura Y: Localization of central rh¡hm generator involved in cortically induced rhythmical masticatory jaq-opening movement in the guinea pig, Neurophysiology 55:806-825,1986 Dellow PG, Lund JP:Evidencefor centraltiming of rhlthmical mastication,I Physiol215:1-73,l97l Lund IP: Masticationand its control by the brain stem,Crlt ReuOral BiolMed 2:33-64,1991. Nicholson RA, Lakatos CA, Cramling SE: EMC reactivity and oral habits among facial pain patientsin a scheduled-waitingcompetitivetask, Appl PsychophysiolBiofeedback 24:235-247, I 999 Íe DA 9 10. ll 72 t3 t4
  • 63. a Cooítulo'. ALINEACION Y OCLUSION DELOSDIE <La oclusiónesla relaciónestátitade l¡¡s dientesy constifuycunJattor Jundamentalen tt¡doslos aspectosde la dentíción , IPO La alineacióny la oclusión de los dientesson muy im- roÍantes en la función masticatoria. Las actividades ¡ásicas de la masticación,la deglución y la fonación in gran maneradependenno sólo de la posición de los lientes en las arcadasdentarias, sino también de la re- iación de los dientes antagonistascuando entran en trclusión.Las posiciones de los dientes no están así por azar, sino por numerosos factores que las contro- lan. como la anchurade la arcaday el tamaño de las piezas dentarias.También influyen en ello diversas iuerzas de control, como las que crean los tejidos blandos circundantes.Este capítulo está dividido en :ressecciones.En la primera secomentanlos factores r lasfuerzasque determinanla posición de los dientes en las arcadasdentarias.En la segundase describela relaciónnormal de los dientes,tal como estándispues- :osen las arcadas.La tercerapresentala relación nor- mal de las arcadasentre sí cuandoentranen oclusión. l: :' pofte I ANATOMIA FUNCIONAL
  • 64. ó8 porte I ANATOMIAFUNCIONAL ,::a llf "'Foctores y fuerzosque determinon lo pos¡c¡ón de los dientes La alineaciónde los dientesen las arcadasdentarias es consecuenciade fuerzasmultidireccionalescom- plejasqueactúansobrelos dientesdurantey después de su erupción.Al producirsela erupción de los dientes,éstostomanunaposiciónen quelas fuerzas antagonistasesténen equilibrio. Las principales fuerzasantagonistasque influyen en la posición de un diente procedende la musculaturacircundante. Vestibularmenterespectode los dientesse encuen- tran los labiosy las mejillas, queproporcionanunas fuerzasde dirección lingual bastanteleves, pero constantes.Sin embargo,estasfuerzassonlo bastan- te intensascomoparadesplazarlos dientesen direc- ción lingual. En el lado contrariodelas arcadasden- talesseencuentrala lengua,queproducefuerzasde direcciónlabial y bucal sobrelas superficieslingua- les de los dientes.Estasfuerzastambiénsonlo bas- tanteintensascomoparadesplazara los dientes. Hay unaposicióndel dienteenla cavidadoral en la cuallasfuerzaslabiolingualesy bucolingualesson iguales.Estaposición,que sedenominaposicióno espacioneutro,producela estabilidadde los dientes (fig. 3-1).Si durantela erupciónun dientesesitúaen una posición demasiadolingual o facial, la fierza predominante(la lenguasi estáenlinguoversión,los labios y las mejillas si estánen vestibuloversión) desplazaríel dientehaciala zonaneutra.Esto seda normalmentecuandoexiste un espaciosuficiente parael dienteen la arcadadenta¡ia.Si el espaciono essuficienteo adecuado,las fuerzasmuscularescir- cundantesno suelenser suficientespara situar el dienteenunaalineacióncorrectaenla arcada.En es- toscasos,el dientepermanecefueradela arcadanor- mal y seobservaun apiñamiento.Éstepersistehasta que seaplicaunafuerzaextemaquecorrigela dife- renciaentreel tamañodentarioy la longitud dela ar- cada(esdecir,la ortodoncia). Aun despuésde la erupción,cualquiercambioo alteraciónde la magnitud,direccióno frecuenciade estasfuerzasmuscularestenderáa desplazarel diente haciaunaposiciónenquelasfuerzasdenuevoseen- cuentrenen equilibrio.Estetipo de alteraciónpuede producirsecuandola lenguaesexcesivamenteactiva o grande,Io que puedehacerque los labios ejerzan sobrelos dientesfuerzaslingualesmásintensasque laslabiales.Habitualmente,ello induceunavestibuli- zaciónlabial de los dientesanterioreshastaque al- canzanuna posiciónen la que las fuerzaslabialesy lingualesrecuperannuevamenteel equilibrio. Clíni- camente,semanifiestacomounamordidaabiertaan- FlG. 3-l PoSlClóN NEUTRA,Ésto es lo posición del diente cuondo iosfuezos linguolesestón en equilibriocon losfuerzos lobioles(lob¡osy mejillos),Existetonto en losdientesonteriores como en los posteriores.
  • 65. rerior(fig.3-2,A-D).Si sepideaunapersonaconesta rlteraciónquetrague.la lenguallenael espacioante- ror (v.fig. 3-2,B y D). Originalmenteseasumióque iasfuerzasejercidaspor la lenguaduranteestetipo de Jeglucióneranlas causantesdel desplazamientola- bial o vestibulizaciónde los dientesanteriores.Sin ,'mbargo,laspruebasmásrecientesno respaldanesta hipótesis.Es muy probablequeel apoyoconstanteo laposiciónposturaldela lengua(y no la actividadreal Je la deglución)seala causadel desplazamientola- ¡ial delosdientesanterioresl.Esmásprobablequeel empujeanteriorde la lenguadurantela degluciónse :;ompañe de un intentopor partedel pacientede :errarla boca,necesarioparaunadeglucióneficaz. CopÍtulo3 Alineacióny oclusiónde losdientes Estas fuerzas musculares actúan de manera cons- tante y regulan la función de los dientes. Algunas fuerzas que no derivan directamente de la musculatu- ra oral, sino que están asociadascon hábitos orales, también pueden influir en la posición dentaria. Así, por ejemplo, el hábito de morder constantementeuna pipa puede alterar la posición dentaria. Los instru- mentos musicalescolocadosentre los dientesmaxila- res y mandibulares (p. ej., un clarinete) pueden crear fuerzas labiales sobre las superficieslinguales de los dientes maxilares anterioresy dar lugar a un despla- zamiento en sentido labial de éstos.Cuando se iden- tifica una posición dentaria anormal, es importante interrogar sobre este tipo de hábitos. La corrección 69 FlG.3-2 A, Enesteodulto,lo mordidoobiefo onteriorseosociocon uno lenguogrondey muyoctivo B,Duronte lo deglución,se observoque lo lenguollenoel espocioonteriorde modo que es posiblesellorlo boco poro degtulir,C, Esteodultojoven ho desorrollodouno mordidoobiertoonteriorsecundoroo uno lenguooctivo, D, óuronte lo deglución.se observoque lo lenguo lleno el espocio onterior,permitiendool individuodeglutir (Porcortesíodel Dr PrestonE,Hicks.Escuelode OdontologÍode lo Universidodde Kentucky)
  • 66. 70 porteI ANATOMIAFUNCIONAL de la posiciónde los dientesfracasarácon seguridad si no seelimina la causadela malaposición. Lassuperficiesproximalesdelosdientestambién estánsometidasadiversasfuerzas.El contactoproxi- mal entre dientesadyacentesayudaa mantenerlos dientesenunaalineaciónnormal.Parecequehayuna respuestafuncionaldel huesoalveolary las fibras gingivalesquerodeana los dientes,lo quedalugar a un desplazamientoensentidomesialdeéstoshaciala líneamedia.Durantela masticaciónseproduceun li- geromovimientoen direcciónbucolingual,asícomo vertical,delos dientesquea lo largodel tiempotam- bién da lugar a un desgastede las áreasde contacto proximales.Cuandoestasáreasestándesgastadas,el desplazamientoen sentidomesialayudaa mantener el contactoentrelos dientesadyacentesy estabiliza la arcada.El desplazamientoen sentidomesial se ponede manifiestomásclaramentecuandola super- ficie de un dienteposteriorestádestruidapor la ca- rieso cuandoseha extraídoel diente.Con la pérdida del contactoproximal, el dienteenunasituacióndis- tal al lugar de la extracciónsufriráun desplazamien- to mesialhaciael espacioedéntulo,que (especial- menteen el áreamolar) haráque estedienteadopte unainclinaciónmarcadarespectodeesteespacio. Otro factor impofante que ayuda a estabilizar la alineacióndentariaesel contactooclusal,queimpide la extrusióno la supererupcióndelos dientes,al man- tenerla estabilidaddela arcada.Cadavezquesecierra la mandíbula,serefuerzaunpatróndecontactooclusal concretoy semantienela posicióndentaria.Si sepier- de o sealteraunapartede la superficieoclusal de un diente,la dinámicadelasestructurasde soporteperio- dontalespermitirá un desplazamientodel diente.Es probable que los dientesque no encuentranninguna oposiciónsobreerupcionenhastaestablecercontacto oclusal. Por consiguiente,cuandosepierde un diente esprobablequeel dientedistalsedesplacemesialmen- te,perotambiénesmuy probablequeel dientequese haquedadosin oponenteerupcionehastaenconffarun contactooclusal(fig. 3-3).Así pues,seponedemani- hestoqueloscontactosproximaly oclusalsonimpor- tantesparamantenerla alineacióndentariay la integri- dad de la arcada.El efecto de la falta de un diente puedesermuy importanteporquesu consecuenciaes la pérdidadeestabilidaddelasarcadasdentarias. FlG. 3-3 Lo pérdido de uno solo piezodentor¡opuede tener efectos importontes en lo estob¡lidod de los dos orcodos, Con lo pérdido del primermolor mond¡bulor.el segundoy el tercer moloresmondibuloresodooton uno d¡rección mediol, el se- gundo premolormondibulorse desplozoen seniido distoly el primermolor moxi¡oropuestosufreuno erupciónexcesivo, ,,a:i,,, :'Alineoción dentqriq ¡ntroorcodo La alineacióndentariaintraarcadahacereferenciaa la relaciónde los dientesentresí dentrode laarcada dentaria.En esteapartadosedescribenlascaracteís- ticasnormalesdentrodela arcadadelos dientesma- xilaresy mandibulares. El plano de oclusiónes el que seformaría si se trazarauna línea a travésde todaslas puntasde las cúspidesbucalesy los bordesincisalesdelos dientes inferiores(fig 3-a), y despuésse ampliasecon un planoqueabarcaselaspuntasdelascúspideslingua- lesy continuasea travésde la arcadaincluyendolas puntasde las cúspidesbucalesy lingualesdel lado opuesto.Al examinarel planodeoclusiónseobserva queno esliso. Lasdosarticulacionestemporomandi- bulares(ATM), quemuy pocasvecesfuncionancon movimientossimultáneose idénticos,determinanen granmedidael movimientoquesedetecta.Dadoque la mayoríade los movimientosmandibularesson
  • 67. muy complejos,con una variación constantede los centrosderotación,un planooclusalliso no permiti- ía un contactofuncional simultáneoen másde una zonadela arcadadental.Por consiguiente,losplanos oclusalesde las arcadasdentalesse curvan de un modo que permite el máximo aprovechamientode los contactosdentalesdurantela función. La curva- ruradel plano ocl¡rsalsedebefundamentalmenteal hechode que los dientesselocalizanen las arcadas conun gradode inclinaciónvariable. Al examina¡lasarcadasdentariasdeperfil puede observarsela relaciónensentidoaxial-mesiodistal.Si setrazanlíneassiguiendolos ejeslargosdelasraíces endirecciónoclusal,atravésdelascoronas(fig. 3-5), puedeapreciarsela angulaciónde los dientesrespec- to del huesoalveolar.En la arcadamandibular,tanto losdientesanteriorescomolosposteriorestienenuna inclinaciónmesial.El segundoy el tercermolareses- tiín másinclinadosquelos premolares.En la arcada maxilar existe un patrón de inclinación diferente (fig. 3-6).Los dientesanterioresgeneralmentepresen- t,anuna inclinación en sentidomesial y los molares posteriorestienenunainclinaciónen sentidodistal.Si en una visión lateral se traza una línea imaginaria a travésde las puntasde las cúspidesbucalesde los dientesposteriores(esdecir,molaresy premolares), seobtieneunalíneacurvaquesigueel planodeoclu- sión(fig. 3-4,A), queesconvexaparala arcadamaxi- lar y cóncavaparala mandibula¡.Estaslíneasconvexa v cóncavacoincidenperfectamentecuandolasarcadas Copítulo3 Alineación y oclusiónde losdientes 7l dentariasentranen oclusión.Estacurvafuradelas ar- cadasdentariasfue descritapor primera vez por von Spee2,por lo quesela denominacurvadeSpee. Al observarlas arcadasdentariasen un plano frontal puede observarsela relación axial-bucolin- gual. Por lo general,Ios dientesposterioresde la ar- cadamaxilar presentanuna ligera inclinación bucal (fig.3-7).En la arcadamandibula¡,losdientesposte- riorestienenunaligerainclinaciónlingual (fig. 3-8). Si setrazaunalíneaimaginariaquepasepor laspun- tasde lascúspidesbucalesy lingualesde los dientes posterioresdel lado derechoe izquierdo,seobserva un planodeoclusióncurvo(v. fí9.3-4,B). La curva- turaesconvexaenla arcadamaxilar y cóncavaenla mandibular.De nuevo,si las arcadasentranen oclu- sión,lascurvaturasdentariascoincidenperfectamen- te.Estacurvaturadelplanooclusalqueseobservaen unaimagenfrontal sedenominacurvade Wilson. En lasprimerasépocasdela odontología,los ob- servadoresintentarondesarrollarfórmulasestandari- zadasque describieranlas relacionesintraarcada. Bonwill3, uno de los primerosen describirlas arca- dasdentarias,observóqueexistíaun triánguloequi- láteroentrelos centrosde los cóndilosy las iíreasde contactomesialde los incisivoscentralesmandibu- lares.Lo describió como un triríngulo con ladosde l0 cm. En otraspalabras,la distanciaentre el iírea de contactoen sentidomesial del incisivo central mandibulary el centrode cualquierade los cóndilos era de 10 cm y la distanciaentre los dos centros FlG.3-4 PLANODEOCLUS6N.A,Curvode SpeeB,Curvode Wilson.
  • 68. 72 porte I ANATOMIA FUNCIONAL FIG. 3-5 ANGULACIÓNDEtOS DIENTES MANDIBULARES.Tonto los dientes onte- riores como los posteriores presenton uno inclinoción en sent¡do mesiol, (Tomodo de Dempster WI Adoms WJ, DuddlesRA;Anongement in the jows of the roots of the teeth, JADA ó7:779-797, l9ó3.Copyrighi@l9ó3AmericonDentol Associotion,) FlG.3-ó Angulociónde losdientesmoxi- lores.Losdientesonteriorespresentonuno inclinociónen sentido mesiol, mientros oue losposleriorestienen uno inclinoción mós en sentido distolresoecio del hueso olveolor, (Tomodo de Dempster WI Adoms WJ, DuddlesRA:Arongement in the jows of the roots of the teeth, JADA ó7:779-797,l9ó3, Copyright O l9ó3 Americon Deniol Associotion) DIENTESDEUNARAIZ O Incisivos Caninos Premolares PRIMERPREMOLAR I naícesbucales I Raícespalatinas MOLARESSUPERIORES I Raícesmesiobucales * Raícesdistobucales E Raícespalatinas
  • 69. CooÍtulos Alineación y oclusiónde losdientes 73 FlG.3-7 ANGULACIÓNDEtos DIENTESMAXILARES.Todoslosdientesposter¡orespresentonunoligeroinclinoción ensentidobucol,.Clomodode DempsterWIAdomsWJ,DuddlesRA:Anongementinthejowsof the rootsof the teeth,JADAó7:779-797,19ó3,Copyright@l9ó3AmericonDentolAssociotion.) FlG. 3-8 ANGULACIóNDEtOS DTENTESMANDIBUIARES.Todoslosdientesposteriorespresentonuno ligero inclino- ción en sentido linguol,Oomodo de DempsterW[ Adoms WJ, DuddlesRA:Arrongement in the jows of the rootsof the teeth,JADAó7:779-797,19ó3Copyright@l9ó3AmericonDentolAssociotion.) DIENTESDE UNARAIZ O Incisivos Caninos Premolares PRIMERPREMOLAR I naícesbucales I naícespalatinas MOLARESSUPERIORES I naícesmesiobucales * Raícesdistobucales E Raícespalatinas
  • 70. 74 poffe I ANATOMIA FUNCTONAL condfleostambiénera de 10cm. En 1932,Monsona utilizó el triángulodeBonwill y propusola teoía de que existíauna esferacon un radio de l0 cm cuyo centroestabaa unadistanciaigual de las superficies oclusalesde los dientesposterioresque de los cen- tros de los cóndilos.Aunqueestosconceptosaproxi- madamenteerancorrectos,constituíansimplificacio- nesexcesivasy noeranválidosentodoslos casos.La reacciónfrente a estasteoríassimplistasllevó a los investigadoresa oponerseo defenderestasideas.De estascontroversiassurgieronlas teoías de la oclu- sión queactualmenteseutilizan en odontología. Las superficiesoclusalesdelos dientesestánfor- madaspor numerosascúspides,fisuras y surcos. Cuandorcalízansufunción, estoselementosoclusa- lespermiten unafragmentación eficazdelos alimen- tos y su mezclacon salivaparaformar un bolo que puedaserdeglutidofácilmente.En estecomentario, las superficiesoclusalesde los dientesposteriores puedendividirse en varias iíreas.El áreadel diente queseencuentraentrelaspuntasdelas cúspidesbu- cal y lingual de los dientesposterioressedenomina tabla oclusal (fig. 3-9). Las principales fuerzasde masticaciónseaplicanen estafuea.La tablaoclusal representaaproximadamentedel 50 al 6O7ode la an- churabucolingualtotal del dienteposteriory estási- tuadasobreel eje largo de la estructuraradicular.Se considerala zona interna del diente,puestoque se encuentraentrelaspuntasde lascúspides.De forma análoga,el á¡eaoclusalsituadafuerade lascúspides recibeel nombrede zonaexterna.Las zonasinterna y extemade los dientesconsistenen planosinclina- dos que van desdelas puntasde las cúspideshasta las ¿íreasde la fosacentral(FC) o el contomode las superficieslingual o labial de los dientes.Estospla- nos inclinados se denominanplanos inclinados in- ternosy externos(fig. 3-10). Paraidentificar mejor los planosinclinadosinternosy extemosseindica la cúspidede la cual formanpafe. Así, por ejemplo,el plano inclinado intemo de la cúspidebucal del pri- mer premolar maxilar derechoindica un áreamuy concretadela arcadadentaria.Los planosinclinados dentariostambiénseidentificanpor la superficieha- cia la que se dirigen (es decir, mesial o distal). Las superficiesinclinadasmesialmentesonlasquemiran haciala partemesialdel diente,y las superficiesin- clinadasdistalmentelasquelo realizanhaciala parte distal(fig. 3-11). FlG.3- l0 Vertientesinternosv externosde unpremolormoxllor. Anchura bucolingual total (100%) Tablaoclusal (del50al60%) FlG.3-9 Toblooclusolde unoremolormoxilor
  • 71. Alineoción dentoriq interorcodqs El términoalineacióndentariainterarcadashacere- t-erenciaa la relacióndelos dientesdeunaarcadacon losde la otra.Cuandolasdosarcadasentranen con- .acto,comoocurreenel cierremandibular,seestable- .-ela relaciónoclusalde los dientes.En estasección sedescribenlas característicasinterarcadasnormales de los dientesmaxilaresy mandibularesen oclusión. La oclusiónde los dientesmaxilaresy mandibu- laresseda de una maneraprecisay exacta.Lalínea queempiezaen la superficiedistal del tercermolar, >eextiendeen sentidomesialpor todaslas áreasde --ontactoproximalesdetodala arcaday terminaenla superficiedistal del tercermolar del lado opuestoes ,alongitud de la arcada. Las dos arcadastienen eproximadamentela mismalongitud,perola mandi- bulares ligeramentemáspequeña(arcadamaxilar, 118mm; arcadamandibular.126mm)5.Estaligera diferenciasedebea quela distanciamesiodistalde los incisivosmandibulareses más estrechaque la ,Jelosincisivosmaxilares.La anchuradela arcada esla distanciaquehay a su través.La anchurade la ¡rcadamandibularei inferior a la dela arcadamaxi- lar: en conscuuencia,cuandolas arcadasentranen oclusión,cadadientemaxilartieneunaposiciónmás Copítulos Alineacióny oclusióndelosdientes 75 facial que el correspondientediente mandibularen oclusiónconé1. Dadoquelosdientesmaxilarestienenunaposición másfacial(o,al menos,presentanunainclinaciónmás facial),eshabitualquela reiaciónoclusalnormal de los dientesposteriorespresentelas cúspidesbucales mandibularesen oclusióncon las áreasde la FC de los dientesmaxilares.De igualmanera,lascúspides lingualesmaxilaresestánen oclusión con las iáreas dela FC delosdientesmandibulares(fig. 3-12).Esta relaciónoclusalprotegelos tejidosblandoscircun- dantes.Lascúspidesbucalesdelosdientesmaxilares impidenquela mucosabucaldelasmejillasy losla- biossecoloqueentrelassuperficiesoclusalesdelos dientesdurantela función.Asimismo,las cúspides lingualesde los dientesmandibularesayudana evi- tar que la lenguasesitúeentrelos dientesmaxilares y mandibulares. El papelde la lengua,lasmejillas y los labioses importantedurantela función, puestoque continua- mentereemplazanel alimentoquehay sobrelas su- perficiesoclusalesdelosdientesparaquela fragmen- tación seamás completa.La relaciónbucolingual normalayudaa optimizarla eficaciadela musculatu- ra, al mismo tiempo que reduceal mínimo los posi- blestraumatismosdel tejidoblando(mordeduradela lenguao las mejillas).A veces,como consecuencra VD VM VD VM VD VM VD VM VDVMVDVMVDVMVDVMVDVMVD VD VM VD VM VDVMVDVMVDVMVDVMVDVMVD FlG.3-l I VERTIENTESMESIAL(yM)Y DISTAL(VD).Hoyunovertienteodyocenteo codo punto de lo cúsoideoosterior,
  • 72. 76 porte I ANATOMIAFUNCIONAL de las diferencias en el tamaño de las arcadasóseas o de los patronesde erupción dentaria,la oclusión de los dientesserealizade tal forma que las cúspidesbu- cales maxilares entran en contacto con el área de la FC de los dientes mandibulares.Esta relación se de- nomina mordida cruzada (fig. 3-13). Las cúspidesbucalesde los dientesmandibulares posterioresy las cúspides linguales de los dientes maxilares posteriores se ocluyen con las áreasde la FC antagonistas.Estascúspidessedenominan cúspl- des de soporte, o cúspidescéntricas,y son las princr- pales responsablesdel mantenimiento de la distancla existente entre el maxilar y la mandíbula. Esta dis- tancia mantiene la altura vertical facial y se denomr- na dimensión wrtical de la oclusión Estas cúspides también desempeñanun papel importante en la mas- ticación, puesto que selleva a cabo un contacto tanto en su cara interna como en su cara externa. Las cús- pides céntricasson anchasy redondeadas.Cuando se examinan desdeel plano oclusal, suspuntas estánsi- tuadas aproximadamente a un tercio de la distancia en la anchurabucolingual total del diente (fig. 3-14). Las cúspides bucales de los dientes maxilares posteriores y las cúspides linguales de los dientes mandibulares posteriores se denominan cúspides de guía o no céntricas. Son bastantepuntiagudas, con unas puntas bien definidas, y se encuentran aproxi- madamente a un sexto de la distancia de la anchura bucolingual total del diente (v. fig. 3-14). Hay una pequeña áreade las cúspidesno céntricasque puede tener importancia funcional. Esta áreaestásituadaen el plano de inclinación interno de las cúspides no céntricas,cercade la FC del diente, y estáen contac- to con una pequeña porción de la cara extema de la cúspide céntrica antagonistao cerca de ella. Esta pe- queña área de la cúspide céntrica (aproximadamente 1 mm) es la única zona en que Ia cara extema tiene una trascendencia funcional. Se la ha denominado cara externafuncional (CEF). Hay una pequeñacara extema funcional en cada cúspide céntrica que pue- de actuar contra la vertiente intema de la cúspide no céntrica (fig. 3-15). Dado que esta área ayuda a des- garrar los alimentos durante la masticación, también se ha denominado a las cúspides no céntricas cúspi- des de desgat'ro o de corte La principal función de las cúspides no céntricas es reducir al mínimo la afección hística (choque con los tejidos) y mantener el bolo de alimento sobre la FlG. 3-14 PRIMERMOLARMANDIBUIAR.Puede observorselo oosiciónde lospuntosde loscúsoidescéntricosv no céntr¡cos en relocióncon lo onchuro bucolinguolcompleto del diente. FIG. 3-I2 RELACIÓNBUCOLINGUATNoRMAt DE LAs ARCA. DAS.Loscúspidesbucolesmondibulorescontocton con losfo- soscentrolesde losdientesmoxiloresy los cúspdes linguoles moxilorescontocton con los fosos centroles de los dientes mondibulores, FlG. 3- l3 MoRD|DACRUZADAposTERtoR.cuondo sedo esto situoción,los cúspideslinguolesmondibuloresconloclon con losfososcentrolesde losdienies moxiloresv los cúso¡desbu- coles moxilorescontocton con losfososcenirolesde losdien- tesmondibulores
  • 73. Copífulo3 Alineacióny oclusióndelosdientes 1.Si setrazavnalíneaimaginariaa travésdetodas laspuntasde lascúspidesbucalesde los dientes posterioresmandibulares,seformala líneabuco- oclusal(BO). En una arcadanormal,estalínea tieneun trayectosuavey continuo,quemuestra la formageneralde la arcada.Tambiénindicaia líneade demarcaciónentrelas carasinternasy extemasdelascúspidesbucales(fig. 3-16). 2. Asimismo,si setrazaunalíneaimaginariaa tra- vésdelascúspideslingualesdelosdientesposte- rioresmaxilares,seobservala línealinguooclu- sal(LO). Estalíneamuestrala formageneralde la arcaday correspondea la líneade demarca- ción entrelas carasextemase intemasde estas cúspidescéntricas(fig. 3-17). FlG. 3- ló LÍneobucooclusol(8O)de lo orcodo mondibuloriz- qureroo, FlG. 3- l7 Líneolinguooclusol(LO)de lo orcodo moxilorde- recho, 77 rablaoclusalpara su masticación.Las cúspidesno ¡éntricastambiénproporcionanestabilidada la mandíbula,de forma quecuandolos dientesseen- .uentranen oclusióncompleta,se da una relación trclusalbien definida y estrecha.Esta relación de losdientesen suintercuspidaciónmáximasedeno- :nina posicíón de máxima intercuspidación (PIC). 5i la mandíbulase desplazalateralmenterespecto deestaposición,lascúspidesno céntricascontacta- :án y la guiarán.Asimismo,si seabrela bocay lue- so se cier:ra,las cúspidesno céntricasayudarána .-uiara la mandíbulaen suvueltaa la PIC.También durantela masticaciónestascúspidescompletanlos .ontactosde guía que proporcionanla retroacción ¡l sistemaneuromuscular,con la quesecontrolael ;novimientomasticatorio.Así pues,el término de .úspidesde guía esapropiadoparalas cúspidesno --éntricas. RELACIÓNDECONTACTO OCLUSAL-BUCOLINGUAL Cuando se examinan las arcadas dentarias desde el rlano oclusal, pueden visualizarsealgunos puntos de rrrientación que son útiles para comprender la rela- ;ión interoclusal de los dientes. CEF FfG. 3-15 Lo coro externo funcionol (CEF)de lo cúspide :éntrico es lo único óreo del plono incllnodo externo con -'cscendencio funcionol, t-LíneaLO
  • 74. 78 porte I ANATOMIAFUNCTONAL FlG.3-18 Líneode fosocentrol(FC)de losorcodosdentoriosizquierdos 3. Si se tnazavna terceralínea imaginaria por los surcosde desarrollocentralesdelos dientespos- terioresmaxilaresy mandibulares,seforma la lí- neaFC. En Ia arcadanormal bien alineada,esta líneaescontinuay muestraIa forma dela arcada (fig.3-18). Unavez establecidala líneaFC, convieneseñalar unaimportanterelacióndelas¿íreasdecontactopro- ximales.Estasiíreasgeneralmentetienen una situa- ciónbucalrespectodela líneaFC (fig. 3-19),lo cual permiteun espaciointerproximallingual mayor y un espaciointerproximal bucal más pequeño.Durante la función, el espaciointerproximal lingual mayor constituyeun importante camino de salida del ali- mentoque semastica.Cuandolos dientesentranen contacto,la mayorpartedel alimentosedesvíahacia la lengua,queesmáseficazquela musculaturabuc- cinadoray perioralparadevolverel alimento alata- bla oclusal. Paravisualizarlasrelacionesbucolingualesdelos dientesposterioresen oclusión, simplementedeben aparejarselascorrespondienteslíneasimaginarias.La Espaciointerproximallingual, FlC.3-19 Losóreosde contoctoproximolesenirelosdientes posterioresgenerolmenteestónsituodosen uno posiciónbu- col respectode lo líneode FC. líneaBO delosdientesmandibularesocluyeconla Ií- neaFC delosdientesmaxila¡es(f19.3-20,A). Al mis- mo tiempo, la línea LO de los dientesmaxilares ocluye con Ia líneaF-C de los dientesmandibulares (fig.3-20,B). Espaciointerproximalbucal
  • 75. A Cooitulo3 Alineación y oclusiónde losdientes 79 t LíneaFC LíneaBO LíneaFC FlG.3-20 n¡uctó¡¡ ogoctustó¡¡ NoRMATDELASARCADASDENTARIAS.A, LoscÚspidesbucoles(céntr¡cos) de losdientesmondibulorescontoctoncon losfososcentroles(FC)de losdientesmoxiloresB,Loscúspides linguoles(cénfr¡cos)de losdientesmoxilorescontoctoncon losFCde losdientesmond¡bulores. RELACIÓNDECONTACTOOCLUSAL MESIODISTAL Comosehadicho,loscontactosoclusalesseproducen .-uandolascúspidescéntricasentranencontactoconla llneaFC antagonista.Vistasdesdeel planovestibular, :stas cúspidescontactande maneracaracteísticaen unadeestasdosáreas:1)áreasdela FC y 2) áreasde 1acrestamarginaly espaciosinterproximales. Los contactosentrelas puntasde las cúspidesy lasáreasdela FC sehancomparadoconla trituración querealizaun mortero.Cuandodos superficiescur- vasdistintasseencuentran,sóloalgunasdesuspartes entran en contactoen un momento dado, mientras queotrasáreasquedanlibresde contactoparaactuar como vías de escapede la sustanciaque estáaplas- tándose.Al desplazarsela mandíbuladurantela mas- ticación,serealizancontactosde áreasdistintas,que creandiferentesvíasde escape.Estedesplazamiento aumentala eficaciadela masticación. El segundotipo decontactooclusalsedaentrelas puntasde las cúspidesy los bordesmarginales.Los bordesmarginalesson áreasconvexasligeramente
  • 76. 80 porte I ANATOMIAFUNCIONAL elevadasen los bordes en sentido mesial y distal de las superficiesoclusales,que contactancon la super- ficie interproximal de los dientes.La parte más eleva- da de la crestamarginal es sólo algo convexa.En con- secuencia,el tipo de contactopuededescribirsemejor como un contacto de la punta de la cúspide con una superficie plana. En estarelación,la punta de la cús- pide fácilmente puede penetraren el alimento y exis- ten vías de salidaen todasdirecciones.Al desplazarse la mandíbula lateralmente,el áreade contactoreal se desplazay aumenta la eficacia del movimiento de masticación. El clínico debe tener presente que la punta exactade la cúspide no es la única responsable del contacto oclusal. Un áreacircular alrededor de la verdaderapunta de la cúspide, con un radio de apro- ximadamente0,5 mm, proporciona el áreade contac- to con la superficie dentariaantagonista. Cuando se examina lateralmentela relación den- taria interarcadasnormal, puede observarseque cada diente ocluye con dos dientes antagonistas.Sin em- bargo,hay dos excepcionesa estaregla: 1) los incisi- vos centralesmandibulares y 2) los terceros molares maxilares.En estoscasos,la oclusión se realizacon un único diente antagonista.Así pues, en toda la ar- cada,cualquier diente ocluye con su homónimo de la arcada antagonista y con el diente adyacente. Esta relación de un diente a dos dientes ayuda a distribuir las fuerzasoclusalesa varios dientes,y en última ins- tancia por toda la arcada.También ayuda a mantener la integridad de la arcada,a pesarde la pérdida de un diente, puesto que los contactosoclusalesestabiliza- dores se mantienenen todos los dientesrestantes. En la relación normal. los dientes mandibulares tienen una posición en sentido lingual y mesial en re- lación con los dientes maxilares. Esto es cierto tanto para los dientes posteriorescomo para los anteriores (fig. 3-21).Al examinarlos patronesde contactoha- bituales de las arcadasdentarias,es útil estudiar por separadolos dientes posterioresy los anteriores. RELACIONESOCLUSALESFRECUENTES DELOSDIENTESPOSTERIORES Si observamoslas relacionesoclusalesde los dientes posteriores,debemos prestar mucha atención al pri- mer molar. El primer molar mandibular normalmen- te tiene una posición en sentido mesial respecto del primer molar maxilar. FlG. 3-21 Reloción interorcodosde los dientes moxiloresy mondibulores,(Sólosepresentcel conlornode losdientesmon- dibulores,)Codo dlente posteriormondibulortieneuno posición en senlidolinguoly mesiolrespeclodel correspondientediente moxrlor. Clase I Las siguientescaracterísticasidentificanla relación molarmástípicaqueseobservaenla denticiónnatu- ral y que fue descritapor primeravez por Angle6 comorelacióndeclaseI l. La cúspidemesiobucaldel primermolarmandi- bularforma unaoclusiónen el espaciointerpro- ximal entreel segundopremolary el primermo- larmaxilares. 2. La cúspidemesiobucaldelprimermolarmaxilar estáalineadadirectamentesobreel surcobucal delprimermolarmandibular. 3.La cúspidemesiolingualdelprimermolarmaxi- lar estásituadaen el áreade la FC del primer molarmandibular. En estarelación,cadadientemandibularocluye con el dienteantagonistacorrespondientey con el dientemesialadyacente.(Así,porejemplo,el segun- do premolarmandibularcontactacon el segundo premolarmaxilary conel primerpremolarmaxilar.)
  • 77. @ ffi tlc. 3-22 Algunoscúspidescéntricosocluyencon losespo- : csinterproximolesexistentesentredientesontogonistos,Ello 3-cducedosconfoctosolrededorde lo ountade lo cúsp¡de ¿rribo).Ofiosocluyenen unespocio¡nterproximoly contoc- -rn contonsólounocrestomorginolopuesto(obolo), Los contactosentre los molares se realizan tanto en- tre las puntas de las cúspidesy las fosas como entre las puntas de las cúspidesy las crestasmarginales. Pueden darse dos variaciones de los patrones de .-ontactooclusal en el áreade la crestamarginal. En al- gunos casos,una cúspide contacta directamente con el espacio interproximal (y, a menudo, también con las .restas marginales adyacentes), lo que da lugar a dos .ontactos en el área de la punta de la cúspide fi1.3-22). En otros casos,la punta de la cúspideestá siruadade tal forma que tan sólo contacta con una cres- -a marginal y da lugar a un solo contacto de la punta ,-uspídea.Esta última situación se utiliza en la descrip- ;ión de las interrelaciones molares frecuentes.En la fi- ¿ura3-23 se muestra el aspectobucal y el patrón oclu- sal típico de una relación molar de clase I. Clase Il En algunospacientesla arcadamaxilaresgrandeo presentaundesplazamientoanterior,o bienla arcada mandibularespequeñao tieneuna situaciónposte- rior.Ello haráqueel primermolarmandibulartome unaposiciónen sentidodistala la dela relaciónmo- Copitulo3 Alineacióny oclusiónde losdientes 8l FIG, 3-23 RETACIONESINIERARCADASDE UNA OCTUSIóN MOTARDECLASEl. A, hogen bucol B. lmogen oclusolen lo que se indicon losóreosde contocto hobituoles lardeclaseI (fig.3-24),y quesedescribecomorela- ciónmolardeclaseII. Estarelacióna menudose identificapor las si- guientescaracterísticas: l. La cúspidemesiobucaldel primermolarmandi- bular contactacon el áreade la FC del orimer molar maxilar. 2.La cúspidemesiobucaldel primermolar mandi- bular estáalineadasobreel surcobucaldel ori- mermolarmaxilar. 3.La cúspidedistolingualdelprimermolarmaxilar ocluyeenel áreade la FC del primer molar man- dibular. Cuandose comparacon la relaciónde claseI, cadapardecontactooclusaltieneunaposicióndistal aproximadamenteigual a la anchuramesiodistalde un premolar. Clase III Un tercertipo de relaciónmolar correspondea un crecimientopredominantedela mandíbula;esla de-
  • 78. AA 82 porte I ANATOMÍA FUNCTONAL FIG. 3-24 RETACIONESINTERARCADASDE UNA OCTUSION MOTARDECLASEll. A, lmogen bucol, B, lmogen oclusolen lo que se indicon losóreosde contocto hobituoles nominadaclaseIII. En estarelación.el crecimiento sitúalos molaresmandibularesen unaposiciónme- sialrespectode los molaresmaxilares,como seob- seflr'aen la claseI (fig. 3-25).Las característicasde la claseIII sonlassiguientes: 1.La cúspidedistobucaldelprimermolarmandibu- lar estásituadaen el espaciointerproximalque hay entreel segundopremolary el primer molar maxilares. 2. La cúspidemesiobucaldel primer molar maxilar estásituadasobreel espaciointerproximalquehay entreel primery el segundomolarmandibulares. 3.La cúspidemesiolingualdel primermolarmaxi- lar estásituadaenla depresiónmesialdel segun- do molar mandibular. Nuevamente,cadapardecontactooclusalestáen unaposicióninmediatamentemesiala Ia del par del contactode la relaciónde claseI (aproximadamente conla anchuradeun premolar). FIG. 3-25 REIACIONESINTERARCADASDE UNA OCLUSIÓN MOLARDECTASElll. A, lmogen bucol, B,lmogen oclusolen lo que se indicon losóreosde conlocto hobituoles La relaciónmolar que se observacon másfre- cuenciaesla de claseI. Aunquelassituacionesdes- critascomoclaseII y claseIII sonmuy infrecuentes, Ias tendenciasde claseII y claseIII son muy fre- cuentes.UnatendenciadeclaseII o III describeuna situaciónqueno esdeclaseI, peroqueno es1obas- tanteextremacomoparasatisfacerla descripciónde una claseII o III. Los dientesanterioresy suscon- tactosoclusalespuedentambiénestarafectadospor estospatronesdecrecimienlo. RELACIONESOCLUSALESFRECUENTES DELOSDIENTESANTERIORES Al igual quelosdientesmaxilaresposteriores,los an- terioresnormalmentepresentanuna posición labial respectode los dientesanterioresmandibulares.Sin embargo,a diferenciade los posteriores,los anterio- res,tantomaxilarescomo mandibulares,presentan unainclinaciónlabialdeentre12y 28 gradosrespec- to deunalíneadereferenciaverticalT.Aunqueexiste
  • 79. unaampliavariación,enla relaciónnormalseobser- vauncontactodelosbordesincisivosdelosincisivos mandibularescon las superficieslingualesde los in- cisivos maxilares.Estoscontactoshabitualmentese realizanenlasfosaslingualesdelos incisivosmaxila- res,enunaposiciónaproximadamente4 mm en sen- tido gingival respectode los bordesincisivos.En otraspalabras,cuandoseexaminadesdeun planola- bial, de 3 a 5 mm de los dientesanterioresmandi- bularesquedanocultospor los dientesanterioresma- .rilares(fig. 3-26). Dado que las coronasde los dientesanterioresmandibularestienenuna longitud deaproximadamente9 mm, pocomásde la mitad de la coronacontinúasiendovisible ensentidolabial. La inclinación labial de los dientesanterioreses indicativadeunafunción distintadela delos dientes posteriores.Como se ha comentadoanteriormente, laprincipalfuncióndelos dientesposterioresesfaci- litar una fragmentacióneficazde los alimentosdu- rantela masticación,al mismotiempoquesemantie- ne la dimensiónvertical de la oclusión.Los dientes posterioresestánalineadosdetal forma quelasfuer- zasverticalesintensasde cierrepuedenaplicarseen ellos sin que se produzcánefectosadversosen los mismosdientesni en las estructurasde soporte.La inclinaciónlabial de los dientesanterioresmaxilares 1'la forma en que se producela oclusióncon los dientesmandibularesno favorecela resistenciaante fuerzasoclusalesintensas.Si duranteel cierreman- dibular seproducenfuerzasintensassobrelos dien- tesanteriores,hay unatendenciaa un desplazamien- to labial de los dientesmaxilares.En consecuencia, enunaoclusiónnormal,los contactosquesellevan a caboen los dientesanterioresen la PIC sonmucho máslevesque los de los dientesposteriores.Es fre- cuentela ausenciadecontactoenlos dientesanterio- res en la PIC. Por tanto, la finalidad de los dientes anterioresno esmantenerla dimensiónvefical dela oclusión,sino guiar a la mandíbulaen los diversos movimientoslaterales.Los contactosde los dientes anterioresqueproporcionanestaguíadela ma¡díbu- la sedenominanguíaanterior. La guíaanterior desempeñaun importante papel enla funcióndel sistemamasticatorio.Suscaracteús- ticaslas da la posiciónexactay la relaciónde los dientesanteriores,quepuedenexaminarsetantohori- Copítulos Alineación y oclusiónde losdientes 83 FlG.3-2ó Normolmente,losdientesonterioresmoxiloresore- sentonunosobremordidoconlosdientesonterioresmondi- buloresde cosilo mitodde lo lonoitudde loscoronos mondibulores. zontal como veficalmente. La distanciahorizontal en la cual sobresalenlos dientesanterioresmaxilaresde los dientesanterioresmandibulares,conocidacomo sobremordidahorizontal(denominadaa vecesresalte; fig.3-27),esla dist¿nciaexistenteenfreel bordeincisi- vo labialdel incisivomaxilary la superficielabialdel incisivo mandibula¡ en la PIC. La guíaanterior tam- biénpuedeexaminarseen el planovertical,en 1oque sedenominasobremordidavertical. La sobremordida vertical esla distanciaexistenteentrelos bordesincisi- vosdelos dientesanterioresantagonistas.Comoseha indicadoantes,la oclusiónnormaltieneunasobremor- dida vertical de aproximadamente3 a 5 mm. Una ca- racteística importante de la guía anterior la da la in- trincadainterrelacióndeestosdosfactores. Otra función importantedelos dientesanteriores esla de rcalizarlas accionesiniciales de la mastica- ción. Los dientesanterioresactúancortandolos ali- mentoscuandoson introducidosen la cavidadoral. Trasla incisión,el alimentosetransportarápidamen- te a los dientesposteriorespara una fragmentación máscompleta.Los dientesanteriorestambiéntienen un papelimportanteenel habla,el sopofe de los la- biosy la estética. En algunaspersonasno existeestarelaciónnor- mal delos dientesanteriores.Lasvariacionespueden debersea diferenciasenlospatronesdel desarrolloy el crecimiento.Algunasde las relacionessehan de- signadocontérminosespecíficos(fig. 3-28).Cuando una personatiene una mandíbulainfradesarrollada (esdecir,relaciónmolar de claseII), los dientesan- terioresmandibularesconfrecuenciacontactanen el
  • 80. 84 porte I ANATOMIA FUNCIONAL FlG.3-27 Relocionesinterorcodonormolesde losdienteson- teriores,que presentondostiposde sobremordidorS¿verticol; SH.horizontol terciogingivaldelassuperficieslingualesdelos dien- tesmaxilares.Estarelaciónanteriorsedenominar?o/- didaprofunda(esdecir,sobremordidaverticalprofun- da).Si enunarelacióndeclaseII anterior,losincisivos centralesy los lateralesmaxilarestienenunainclina- ciónlabialnorrnal,seconsideraquesetratadeunadi- visiónL Cuandolos incisivosmaxilarestienenunain- clinaciónlingual,Ia relaciónanteriorsedenominade claseII, división 2. Una mordidaprofunda extrema puededarlugarauncontactoconel tejidogingivalpa- latinorespectodelosincisivosmaxilares. En otraspersonasconuncrecimientomandibular pronunciado,los dientesanterioresmandibulares confrecuenciatienenunaposiciónanteriory contac- tanconlosbordesincisivosdelos dientesanteriores maxilares(esdecir,relaciónmolardeclaseIII). Esto sedenominarelaciónde bordecon borde.En casos extremos,los dientesanterioresmandibularespue- dentenerunaposicióntananteriorqueno seproduz- caningúncontactoenla PIC (esdecir,claseIII). Otra relacióndentariaa¡terior es la que tieneen realidadunasobremordidaverticalnegativa.En otras palabras,con los dientesposterioressituadosen una intercuspidaciónmáxima,losdientesanterioresopues- tos no se entrecruzan,ni siquieracontactanentresí. Esta relación anteriorse denominamordida abierta anteríor.Enunapersonaconunamordidaabiertaante- rior puedequenohayacontactodelosdientesanterio- resduranteel movimientomandibular. CONTACTOSOCLUSALESDURANTE ELMOVIMIENTOMANDIBULAR Hastaestepunto,sólosehancomentadolasrelacio- nesestáticasde los dientesposterioresy anteriores. Sin embargo,el clínicodeberecordarqueel sistema masticatorioes extraordinariamentedinámico.Las AIM y la musculaturaasociadapermitenquela man- díbulasedesplaceen los tresplanosdel espacio(es decir,sagital,horizontaly frontal).Juntocon estos movimientospuedenproducirseposiblescontactos dentarios.Es importanteconocerlos tiposy localiza- ción de los contactosdentariosque seproducendu- rantelos movimientosmandibularesbásicos.Se ha utilizadoel término excéntricopara describirtodo movimientodela mandíbulaqueseapartedela PICy causecontactosdentarios.Comentaremostresmovi- mientosexcéntricosbásicos:1) protrusión,2) Iatero- trusióny 3) retrusión. Mouimiento mandibular dE protrusión Serealizaun movimientomandibulardeprotrusión cuandola mandíbulasedesplazade atrásadelante desdela PIC.Todocontactodeun áreadentariacon un dienteantagonistaduranteel movimientode protrusiónse consideraun contactode protrusión. En una relación oclusal normal, los contactosde protrusiónpredominantesseproducenen los dien- tes anteriores,entrelos bordesincisivosy labiales de los incisivosmandibularesy las áreasde la fosa lingualy los bordesincisivosmaxilares.Estasse __lSV
  • 81. copítulo z Alineación y oclusiónde losdientes 85 J',,)"t Clase| (normal) Clasell división1 (mordidaProfunda) Claselll (de bordea borde) Claselll Mordida abiertaanterior Claselldivisión2 A FlG.3-28 A,Seisvoriontesde losrelocionesdentoriosonteriores
  • 82. 8ó porle I ANATOMIA FUNCIONAL FfG. 3-28 (cont.)B,CloseI normol C, Closell.divisiónI , mordidoprofundo, D,Clcsell,divlsión2, E,Close ll, de borde o borde F,Closell G, l4ordidoobierto onleror consideranlas vertientesguíade los dientesante- riores(fig. 3-29).En losdientesposteriores,e1mo- vimientode protrusiónconsigueque las cúspides céntricasmandibulares(bucales)se deslicende atrásadelantesobrelas superficiesoclusalesde los dientesmaxilares(fig. 3-30).Serealizancontactos deprotrusiónposterioresentrelasvertientesdista- les de las cúspideslingualesmaxilaresy las ver- tientesmesialesde las fosasy las crestasmargi- nales antagonistas.También puedenproducirse contactosde protrusiónposterioresentrelas ver- tientesmesialesdelascúsoidesbucalesmandibula-
  • 83. Copítulos Alineacióny oclusióndelosdientes 87 Uno de ellos seproduceentrelas vertientesintemas de lascúspidesbucalesmaxilaresy lasvertientesex- temasde las cúspidesbucalesmandibulares.El otro sedaentrelasvertientesextemasdelascúspideslin- gualesmaxilaresy lasvertientesintemasdelascúspi- deslingualesmandibulares.Estosdos contactosse denominandelaterotrusión.Parudiferenciarlos con- tactosque serealizanentrecúspideslingualesanta- gonistasdelos quesedanentrecúspidesbucalesan- tagonistas,se utiliza el término de contacto de laterotrusión linguolingual para describir a los pri- meros.Tambiénse aplicacon frecuenciael térmrno de contactode trabajo a estosdoscontactosde late- rotrusión.Dado que la mayor partede la función se lleva a caboen el lado haciael que se desplazala mandíbula,el término de contactode trabaioesmuy apropiado. Duranteel mismo movimiento lateralizquierdo, los dientesposterioresderechosmandibularesse desplazanen unadirecciónmedialsobrelos dientes opuestos.Los posibleslugaresdecontactooclusalse encuentranentrelas vertientesintemasde las cúspi- deslingualesmaxilaresy lasinternasdelascúspides bucalesmandibulares.Se denominancontactosde mediotrusión Durante un movimiento lateral iz- quierdo,la mayorpartedela función serealizaen el ladoizquierdo,por lo queal ladoderechosele deno- mina lado deno trabajo.A estoscontactosdemedio- trusióntambiénselesdenominan,por tanfo,contac- tos de no trabajo. En la literaturamás antiguase utilizabatambiénel términocontactode balance. Si la mandíbulasedesplazalateralmentehaciala derecha,los posibleslugaresde contactoseránidén- ticos a los que se dan en el movimiento lateral iz- quierdo,peroa la inversa.El lado derechoahoratie- ne contactosde laterotrusióny el lado izquierdo presentacontactosde mediotrusión.Estasiireasde contactoseencuentranen las mismasvertientesque enel movimientolateralizquierdo,peroen los dien- tesdel lado opuestode la a¡cada. Como seha mencionadoantes,los dientesante- riores desempeñanun papel de guía importantedu- rante el movimiento mandibularlateral izquierdo o derecho.En unarelaciónoclusalnormal,losca¡inos maxilaresy mandibularescontactandurantelos mo- vimientoslateralesderechoe izquierdoy, por tanto, FlG.3-29 Losveriientesluío (yG) de losdientesmoxiloresson Js superfic¡esresponsoblesde los corocterÍsticosde lo guío Jnleflor. resy lasvertientesdistalesde lasfosasy lascrestas marginalesantagonistas. Mouimienta mandibular de laterotrusión Durantetn movimientomandibularlateral,losdien- tesposterioresmandibularesderechoe izquierdo se desplazansobrelos dientesantagonistasen distintas direcciones.Si,por ejemplo,la mandíbulasedespla- za lateralmentehaciala izquierda(fig. 3-31),los dientesposterioresizquierdosmandibularessemove- rán lateralmentesobreIos dientesopuestos.Sin em- bargo,los dientesposterioresderechosmandibulares sedesplazaránen sentidomedial sobrelos dientes opuestos.Las posiblesáreasde contactode estos dientesseencuentranen lugaresdiferentesy reciben, por tanto,distintosnombres.Si examinamosmásde- tenidamentelosdientesposterioresdelladoizquierdo duranteun movimientolateralizquierdo,seobserva quepuedendarsecontactosen dos áreasinclinadas.
  • 84. 88 porte I ANATOMIA FUNCIONAL .-+ Contactosdeprotrusión FlG.3-30 Puedendorsecontoctosde protrusiónposleriorenfrelosplonosinclinodosdistolesde losdientes moxiloresy losplonosinclinodosmesiolesde losdientesmondibulores. FlG.3-31 MOVIMIENIODETATEROTRUSIóNIZAUIERDA.Puedenreolizorsecontoctosentrelosvertlentesinter nosde loscúsp¡desbucolesmoxlloresy losvertientesexternosde loscúspidesbucolesmondibuloresjy tom- biénentrelosvertientesexternosde loscúspideslinguolesmoxiloresy losvertientesinternosde loscúspides linguolesmondibulores.Puedenllevorseo cobocontoctosde mediotrus¡ónentrelosvertientesinternasde los cúspideslinguolesmoxlloresy losvertienlesinternosde loscúspidesbucolesmondibuloresCuondolo mondi bulosedesplozohocioloderechopuedendorsecontoctossimiloresenlosdientescontroloteroles,
  • 85. CooÍtulo3 Alineación y oclusiónde los dientes 89 FlG. 3-32 Pueden producirsecontoctos de retrusiónposterioresentre losvertrentesmesiolesde losdientes moxiloresy losvertientesdistolesde losdientesmondibulores tienencontactosde laterotrusión.Éstosseproducen entrelassuperficieslabialesy losbordesincisivosde loscaninosmandibularesy lasfosaslingualesy los bordesincisivosde los caninosmaxilares.Al igual que a los contactosde protrusión,se les considera rertientesdeguía. En resumen,los contactosdelaterotrusión(esde- cir. detrabajo)en los dientesposterioresseproducen entrelas vertientesintemasde las cúspidesbucales maxilaresy lasvertientesextemasdelascúspidesbu- "-alesmandibularesy entrelas vertientesextemasde lascúspideslingualesmaxilaresy lasvertientesinter- nasde las cúspideslingualesmandibulares.Los me- diotrusivos(esdecir,deno trabajo)seproducenentre 1asvertientesintemasdelascúspideslingualesmaxi- laresy las vertientesintemasde las cúspidesbucales mandibulares. Movimiento mandibular de retrusión Seproducew movimientode retrusióncuandola mandíbulasedesplazade adelanteatrásdesdela PIC. En comparacióncon los demásmovimientos,la dis- tanciarecorridaenunmovimientoderefiusiónesmuy pequeña(1 o 2 mm). El movimientoderetrusiónestá limitado por las estrucfurasligamentosasque sehan mencionadoanteriormenteenel capítulo1.Duranteun movimientoderetrusión,lascúspidesbucalesmandi- bularesse desplazandistalmentesobrela superficie oclusalde los dientesmaxilaresopuestos(fig. 3-32). Lasáreasdeposiblecontactosonlasvertientesdistales delascúspidesbucalesmandibulares(esdecir,cúspi- descéntricas)y las vertientesmesialesde las fosasy lascrestasmarginalesantagonistas.En la arcadamaxi- lar, los contactosde retrusiónseproducenentrelas vertientesmesialesde lasFC y lascrestasmarginales antagonistas.Los contactosde retrusiónsedanen las vertientesinversasde los contactosde protrusión, puestoqueel movimientoesexactamenteel contrario. Resumen ile los contactos oclusales Cuandoserealizauna oclusiónde dosdientesposte- rioresantagonistasde unaforma normal(esdecir,un contactode las cúspideslingualesmaxilarescon las FC antagonistasy delascúspidesbucalesmandibula-
  • 86. 90 porte I ANATOMÍAFUNC|ONAL PPPPP FlG.3-34 Lugoresfrecueniesde loscontoctosexcéntncos enlosdientesonterioresmoxilores,p Contoctosdeprotrusión; ¿l contoctosdeloterotrusión res con las FC antagonistas),las posiblesáreasde contactodurantecualquier movimiento mandibular excéntricoseencuentranen una zonapredeciblede la superficieoclusaldel diente.Todavertientedeuna cúspidecéntricapuedetenerun contactoexcéntrico con el diente antagonista.La vefiente intema de la ll9. 9-33 A, Posibleslugoresde contocto duronte los movimientosexcéntricos(vis¡óntoierol y proximol). B,Posibleslugoresde contocto excéntrico olrededor de loscúspides de losprimerosmoloresmoxiloresy mon- dibulores(v¡siónoclusol) Pueden observorseloscontoctos. 8, áucol; D, disiol;L,cúspide linguol;¿I,loterofru- sión;MT,mediotrusión;P,protrusión;R.retrusión. A cúspideno céntricatambiénpuedecontactarcon un dienteantagonistaduranteun movimiento excéntri- co específico.En la figura 3-33 semuestranlos dife- rentescontactosoclusalesque podrían llevarsea caboen los primerosmolaresmaxilaresy mandibu- lares.El clínico deberecordarque estasiíreassólo sonposiblesiíreasde contacto,puestoqueno todos los dientesposterioresentranencontactoduranteto- dos los movimientosmandibulá¡es.En algunosca- sosseproduceun contactodeunospocosdientesdu- rante un movimiento mandibularespecífico,que desarticulaa los demásdientes.Sin embargo,si un dientecontactaconun dienteantagonistaduranteun movimiento mandibularespecífico,el diagramain- dicala zonadecontacto(v.fig 3-33). Cuando los dientes anteriorespresentanuna oclusiónnormal,losposibleslugaresdecontactodu- rante los diversosmovimientos mandibularestam- biénsonpredecibles(fig.33q. 'f,^L Laterotrusión < Retrusión > Mediotrusión D M
  • 87. MECANICA DELMOVIMIENT MANDIBULAIQ¡,"' <La Naturaleza nes lta bendecidl¡ con un sistema masticatorio maraviIIosamente dinántico,que nosperntitefLrncionary, por consiguiente,e.ristir.,JPO El movimientomandibularsellevaa cabomedian- te unacomplejaseriede actividadesde rotacióny traslacióntridimensionalesinterrelacionadas.Lo determinanlasaccionescombinadasy simultáneas de las dos articulacionestemporomandibulares rATM). AunquelasATM no puedenfuncionarcon total independenciaunade la otra,tambiénes ex- cepcionalqueactúenconmovimientossimultáneos idénticos.Paracomprendermejor la complejidad del movimientomandibulares útil aislarprimero los movimientosque serealizanen unasolaATM. En primer lugar,se comentanlos tipos de movr- mientoy, luego,los movimientostridimensionales de la articulaciónse dividirán en desDlazamientos dentrodecadaplano. CopÍtulo a porte I ANATOMIA FUNCTONAL
  • 88. 94 porte I ANATOMÍA FUNCTONAL :tlt.]tt: Tiposde movimiento En la articulacióntemporomandibularsedandosti- posdemovimientos:rotacióny traslación. MOVIMIENTODEROTACIÓN El Diccionario Dorland de Medicina define la rota- cióncomo<elgiroalrededordeun eje;el movimien- to deun cuerposobresueje"l. 6¡ el sistemamasti- catorio,la rotaciónseda cuandola bocaseabrey se cierraalrededorde un punto o eje fijo situadoen los cóndilos.En otraspalabras,los dientespuedensepa- rarsey luegojuntarsesin ningúncambiodeposición delos cóndilos(fig. 4-1). En la AIM, la rotaciónse realizamedianteun movimiento dentrode la cavidadinferior de la arti- culación.Así pues,esun movimientoentrela super- ficie superiordel cóndilo y la superficieinferior del discoarticula¡.El movimientoderotacióndela man- díbula puedeproducirseen los tres planosde refe- rencia: 1) horizontal,2) frontal (esdecr, vertical) y 3) sagital.En cadaplano,la rotaciónserealizaalre- dedordeun punto,denominadoeje.En lassiguientes FlG. 4-l Movimientode rotoción otrededorde un punto fijo en el cóndilo. seccionesdescribiremose ilustraremosel eje de ro- tacióndecadaunodeesosplanos. Eje ile rotación horizontal El movimientomandibularal¡ededordel ejehorizon- tal esun movimientodeaperturay cierre.Selo deno- minamoyimientodebisagray el ejehorizontalalrede- dor del queserealizarecibe,por tanto,el nombrede ejebisagra(fig. a-D. El movimientodebisagraproba- blementeesel únicoejemplodeactividadmandibular enqueseproduceun movimientoderotación(<puro>. En todoslos demásmovimientos,la rotaciónalrede- dor delejeseacompañadeunatraslacióndeéste. Cuandolos cóndilosseencuentranen suposición másaltaenlasfosasarticularesy la bocaseabrecon unarotaciónpura,el ejealrededordel cualseproduce el movimientosedenominaeje de bisagra terminal. El movimientode rotaciónalrededordel eje de bisa- gra terminalfácilmentepuedeponersede manifiesto, peroraravez sedaduranteel funcionamientonormal. Eje ile rotnción frontal (aertical) El movimiento mandibularalrededordel eje frontal selleva acabocuandoun cóndilosedesplazadeatrás adelantey salede la posiciónde bisagraterminal (, FlG.4-2 Movimientode rotociónolrededordel eie horizontot, .:N N.. I I _--- - -
  • 89. Cooítulo¿ Mecdnica del mouimientomandibular 95 MOVIMIENTODETRASLACIÓN La traslaciónpuededefinirsecomo un movimiento en el quecadapuntodel objetoenmovimiento simultiíne- amentetienela mismavelocidady dirección.En el sis- temamasticatorioseda cuandola mandíbulasedes- plazade afás adelante,como ocurre en la protrusión. Los dientes,los cóndilosy lasramassedesplazanen unamismadireccióny enun mismogrado(fig. 4-5). La traslaciónserealizadentrodela cavidadsupe- rior dela aficulación, entrelassuperhciessuperiordel disco articular e inferior de la fosa articular (esdecir, enffeel complejodisco-cóndiloy la fosaarticular). Durantela mayoríadelos movimientosnormales de la mandíbula,simultáneamentese llevan a cabo una rotacióny una traslación2,es decir, mientrasla mandíbulaestágirandoalrededordeuno o variosde los ejes,cada uno de estosejes estásufriendouna traslación(esdecir,modifica suorientaciónenel es- pacio).Ello da lugar a unosmovimientosmuy com- plejos que sonmuy difíciles de visualizar.Parasim- plificar la tarea de su estudio, en este capítulo consideramosla mandíbulacomo si sedesplazaraen cadauno delos tresplanosdereferencia. FlG.4-4 Movimientode rotociónokededor del eje sog¡tol, nientrasel ejeverticaldel cóndiloopuestosemantie- * enla posicióndebisagraterminal(fig. 4-3). Dada ,a inclinaciónde la eminenciaarticularpor la cual el :je frontal seinclina al desplazarsede atrásadelante Elcóndiloenmovimiento(orbitante),estetipo demo- rimiento aisladono selleva a cabode formanatural. Eje ile rotoción sogitnl EImovimientomandibularalrededordelejesagitalse ¡ealizacuandoun cóndilo sedesplazade arriba abajo nientrasel otro semantieneenla posicióndebisagra terminal(fi5. a-q. Dadoquelosligamentosy la mus- -rrlaturade la AIM impiden un desplazamientoinfe- :ior del cóndilo (esdecir,una luxación),estetipo de ¡novimientoaisladono serealizadeformanatural.Sin errbargo,sedajunto conofrosmovimientoscuandoel --ondiloorbitantesedesplazadearribaabajoy deaffás ¡¡.lelantea lo largodela eminenciaarticular. EG. 4-3 Movimientode rotociónolrededordel eje frontol ¡erticol).
  • 90. 9ó porte I ANATOM1A FUNCTONAL FlG. 4-5 lvlovimientode lroslociónde lo mondÍbulo, bordeonles en un solo plqno El movimientomandibularestálimitado por los liga- mentosy las superficiesarticularesde lasAIM, así comopor la morfologíay la alineaciónde los dien- tes.CuandoIa mandíbulase desplazapor la parte másextemade sumargende movimiento, seobser- van unoslímites que puedendescribirsey reprodu- cirse,quesedenominanmovímientosbordeantes-Se describiránlos movimientosfuncionalestípicosy los movimientosbordeantesde la mandíbulapara cadaplanodereferencia. MOVIMIENTOSFUNCIONALES Y MOVIMIENTOSI-ÍIVIITCENELPLANO SAGITAL En el movimiento mandibularque se observaen el plano sagitalpuedendistinguirsecuatro componen- tesdiferenciados(fig. 4-6): 1. Límite deaperturaposterior. 2. Límtte deaperturaanterior. 3. Límite decontactosuDerlor. 4. Funcional. FlG. 4-ó Movimientosbordeonfes v funcionolesen el plono sogitol: i, Bordeonle de operturo posterior;2, bordeonte de operturo onterior;3, bordeonte de contocto superior;4, fun- cionol tÍpico, La amplitudde los movimientosbordeantesde aperturaanteriory posteriorIa dan,o limitan, funda- mentalmente,los ligamentosy la morfologíade las AIM. Los movimientosbordeantesde contactosu- periorlosdeterminanlassuperficiesoclusalese inci- salesdelosdientes.Losmovimientosfuncionalesno se consideranmovimientosbordeantospuestoque no estándeterminadospor un rangoexternode mo- vimiento.Los determinanlasrespuestascondiciona- lesdel sistemaneuromuscular(v.cap.2). Mouimientos bordeantes de apertura posterior Los movimientosbordeantesde aperturaposterior enel planosagitalsellevana caboenformademo- vimientosde bisagraen dos etapas.En la primera (fig. a-7),los cóndilosseestabilizanen susposicio- nesmásaltasen lasfosasarticulares(esdecir,en la posiciónde bisagraterminal).La posicióncondílea másaltadesdela cualpuededarseun movimientode eje en bisagraes la posición de relación céntrica (RC).La mandíbulapuededescender(esdecir,aper- turadela boca)enun movimientoderotaciónpuro, sintraslacióndelos cóndilos.Teóricamente,un mo- vimientode bisagra(esdecir,rotaciónpura)puede sergeneradoencualquierposiciónmandibularante- rior a la RC; sin embargo,paraqueestoocurralos cóndilosdebenestarestabilizadospara que no se
  • 91. FlG. 4-7 l,4ovimientode rotoción de lo mondÍbulo con los cóndilosen lo posiciónde bisogroterminol Esiooperturo de rotoc¡ónpuro puede dorsehosto que losdientesonterioresol- conzon uno seporociónde 20 o 25 mm produzcaunatraslacióndelejehorizontal.Dadoque estaestabilizaciónesdifícil de establecer,los movi- mientosbordeantesdeaperturaposteriorqueutilizan el ejede bisagraterminalsonlos únicosmovimien- tosdeejedebisagr4repetiblesdela mandíbula. En la RC,la mandíbulapuedegiraralrededordel eje horizontalhastauna distanciatan sólo de 20 a 25 mm, medidaentrelos bordesincisivosde los dientesincisivosmaxilaresy mandibulares.En este puntodela apertura,los ligamentosTM setensan,y trasello la ulterioraperturadalugara unatraslación anteriore inferiorde los cóndilos.Con la traslación deloscóndilos,el ejederotacióndela mandíbulase desplazahacialoscuerposdelasramas,lo quedalu- gara Ia segundaetapadel movimientobordeantede aperturaposterior(fig. 4-8).Esprobablequela loca- lización exactade los ejesde rotaciónen las ramas seael áreade inserciónde los ligamentosesfeno- mandibulares.Duranteestaetapaenquela mandíbu- la giraalrededordeunejehorizontalquepasapor las ramas,los cóndilossedesplazande atrásadelantey dearribaabajoy la parteanteriordela mandíbulase desplazadeadelanteatrásy dearribaabajo.La aper- turamáximasealcanzacuandolos ligamentoscap- sularesimpidenun mayormovimientode los cóndi- los.La aperturamáximaesdel ordende40 a 60 mm cuandose mide entrelos bordesincisivosde los dientesmaxilaresy mandibulares. Copítuloa Mecrinicadel mouimientomandibular 97 FlG. 4-8 Segundoetopo del movimienlo de rotoc¡ónduron- te lo operturo,Elcóndilo sufreuno troslociónpor debojo de lo eminencio orticulorcuondo lo boco se obre hoslo su limite móximo Movimientos bordeantes de apertura anterior Cuandola mandíbulapresentaunaaperturamáxima,el cierreacompanadodeunacontraccióndelosmúsculos pterigoideosextemosinferiores(quemantienenlos cóndilosen unaposiciónanterior)generaráel movi- mientobordeantede aperturaanterior(fig. 4-9). En teoría.si loscóndilosestuvieranestabilizadosenesta posiciónanterior,podríadarseun movimientodebi- sagrapuro al pasarla mandíbuladela aperturamáxt- ma a la posiciónde protrusiónmáximamientrasse cierra.Dadoquela posiciónde protrusiónmáxima, enparte,la determinanlosligamentosestilomandibu- lares,cuandosellevaa caboel cierre,la tensiónge- neradaen estosligamentoscausaun movimientode los cóndilosde adelanteatrás.La posicióncondílea esla másanteriorcuandola aperturaesmáxima,pero no cuandoseestáenunaposicióndeprotrusiónmá- xima. El desplazamientodel cóndilohaciaatrásal pasarde la posicióndeaperturamáximaa la depro- trusiónmáximaproduceunaexcentricidadenel mo- vimiento bordeanteanterior.Así pues,no setratade unmovimientodebisagrapuro.
  • 92. 98 porte I ANATOMIAFUNCIONAL FlG. 4-9 Movimientobordeontede operturoonterioren el plonosogltol. Movimiento s borile antp s de contnctn superior Mientrasquelos movimientosbordeantesantesco- mentadosestánlimitadospor los ligamentos,el mo- vimiento bordeantede contactosuperiorlo determi- nanlas característicasde las superficiesoclusalesde los dientes.Durantetodo estemovimientohay un contactodentario.Su delimitación precisadepende de cincofactores: l. El grado de variación entrela RC y la inter- cuspidaciónmáxima. 2. La pendientede las vertientescuspídeasde losdientesposteriores. 3. El gradode sobremordidavertical y horizon- tal delosdientesanteriores. 4. La morfología lingual de los dientesanterio- resmaxilares. 5. Las relacionesinterarcadasseneralesde los dientes. Dado queestemovimiento límite únicamentees determinadopor los dientes,los cambiosquesepro- duzcanen éstosdaránlugar a modificacionesen la naturalezadel movimientolímite. En la posición de RC, los contactosdentarios normalmenteseencuentranenuno o variosparesde dientesposterioresopuestos.El contactodentario FlG. 4-10 Relociónfrecuente de los dientes cuondo los cóndilosestón en lo posiciónde reloción céntrico (RC), FlG. 4- I I Lo fuezo oplicodo o losdientescuondo loscóndi- losse encuentron en relocióncéntrico (RC)produciró un des- plozomientosuperoonteriorde lo mondíbulohocio lo posición de intercuspidoció¡ (PIC). inicial enel cierredebisagraterminal,o RC serealiza entrelasvertientesmesialesdeun dientemaxilary las vertientesdistalesdeundientemandibular(fig. 4-10). Si seaplicaunafuerzamusculara la mandíbulase llevaráa caboun movimientoo desplazamientosu- peroanteriorhastaalcanzarla posiciónde intercus- pidación(fig. a-l l). Además,estedeslizamientode Ia RC a la intercuspidaciónmáximapuedetenerun componentelateral.El deslizamientode la RC a la posiciónintercuspídease da aproximádamenteen el 90Vode la poblacióny la distanciamediaes de 1,25+ 1 mm3. En la posiciónde intercuspidaciónsuelencon- tactarlos dientesanterioresantagonistas.Cuandose protruyela mandíbuladesdeunaposiciónde inter- cuspidaciónmáxima, el contactoentrelos bordes incisivosde los dientesanterioresmandibularesy los planosinclinadoslingualesde los dientesante- rioresmaxilaresdalugara un movimientoanteroin-
  • 93. FlG. 4-12 Cuondo lo mondÍbulo se desplozode oirós ode- lonie. el contocto de losbordes incisivosde losdientesonte- rioresmondibulorescon lossuperficieslinguolesde losdientes onJerioresmoxilorescreo un movimientodescendente. FlG. 4-13 lvlovimientohorizontolde lo mondíbulocuondo los bordesincisivosde losdientesmoxiloresv mondibuloresposon unossobrelosotros, ferior de la mandíbula(fig. 4-12).Estemovimiento continúahastaquelos dientesanterioresmaxilares y mandibularesse encuentranen una relación de borde a borde,en cuyo momentose sigueun tra- yecto horizontal.El movimientohorizontalconti- núa hastaque los bordesincisivosde los dientes mandibulareslleganmás allá de los bordesincisi- vos de los dientesmaxilares(fig. 4-13).En este punto, la mandíbulase desplazaen una dirección ascendentehastaquelosdientesposteriorescontac- tan (fig. 4-14). Las superficiesoclusalesde los dientesposterioresdictanentoncesel restodel tra- yecto hastael movimientode protrusiónmáxima, que llega a la partemás alta del movimientobor- deantede aperturaanterior(fig. 4-15). Cuandoun individuo no presentadiferenciaentre la RC y la intercuspidaciónmáxima,la descripción inicial del movimientobordeantede contactosupe- rior sealtera.No hayun deslizamientoascendentede Copítulo4 Mectínica del mouimientomandibular 99 FlG. 4-14 El movimienio continuodo de lo mondibulo de otrósodelonte provoco un desplozomientooscendenteol po- sor los dientesonlerioresmós olló de lo oosiciónde borde o borde, lo que do lugoro un contocto dentorio posterior, FlG.4-15 Elmovimienloconfinuodohocio delontelo deter minon lossuperficiesdenforiosposterioreshostoque se olcon- zo el movimiento de protrusiónmóximo, que estoblecen los ligomentos,Estoposiciónonteriormóximose une ol punto mós ollo del movimientobordeonfe de ooerturo onterior. FlG. 4-ló El movimiento bordeonte de contocto superior cuondo ioscóndilosestón en o oosiciónde relocióncéntrico (RC)es iguol o lo posiciónde intercuspidociónmóximo de los dientes (P/C), la RC a la posiciónintercuspídea.El iniciodelmovr- miento de protrusiónhaceintervenir de inmediatoa los dientesanterioresy la mandíbulasedesplazade arribaabajo,como dicta la anatomíalingual de los dientesanterioresmaxilares(fig. a-16). ^ I"lYt'/
  • 94. 100 porie I ANATOMIAFUNCTONAL Moútni entosfun cional es Losmovimientosfuncionalesserealizandurantelaac- tividadfuncionaldelamandíbula.Generalmenteselle- van a cabodenffo de los movimientosbordeantesy se consideran,por tanto,movimientoslibres. La mayoía delasactividadesfuncionalesrequierenunaintercuspi- daciónmáxima,por lo queescaracterísticoqueempie- cenenla posicióndeintercuspidacióny por debajode ella.Cuandola mandíbulaestáenreposo,aproximada- mentesesitúade2 a4 mmpor debajodela posiciónde intercuspidaciOn4j1fig.4-17).A estaposiciónsele ha dadoel nombredeposicióndereposoclínico.Algunos estudiossugierenqueesmuy vaiable6-7.Tambiénse ha determinadoque estaposiciónllamadade reposo clínico no esla posiciónenquelos músculospresen- tan suactividadelectromiográficamásbaja7.Al pare- cer, los músculosde la masticacióntienen su nivel másbajodeactividadcuandola mandíbulaestásitua- da aproximadamente8 mm más abajoy 3 mm más adelantedela posicióndeintercuspidación7. En estepunto, la fuerzade la gravedadque em- puja la mandíbulade arriba abajoestáen equilibrio con la elasticidady resistenciaa la distensiónde los músculoselevadoresy otros tejidos blandosde so- porte de la mandíbula.En consecuencia,estaposi- ción sedescribeadecuadamentecomoposicióndere- poso clínico. En ella la presión interarticular de la articulaciónpasaa sermuy bajay seaproximaala de la dislocación.Dadoquedesdeestaposiciónnopue- derealizarsecon facilidadla función, seactivael re- FlG. 4-17 Enlo posiciónposturol(PP)lo mondíbuloestósi- tuodode 2 o 4 mm pordebojode lo posiciónde iniercuspi- doción(P/C). flejo miotáctico, que contrarrestalas fuerzasde la gravedady mantienela mandíbulaen la mejor posi- ción para la función, de 2 a 4 mm por debajode la posiciónintercuspídea.En estaposición,los dientes puedenunirse de manerarápida y eficaz para uta función inmediata.El mayor nivel de actividad muscularelectromiográficaexistenteen estaposi- ción es indicativo del reflejo miotáctico. Dado que éstano esunaposicióndereposoverdadera,a la po- sición en que semantienela mandíbulasela ha de- signadoconmayorpropiedadposiciónpostural. Si seexaminael movimientodemasticaciónenel planosagital,seobservaráqueseinicia enla posición de intercuspidacióny desciende,con un ligero des- plazamientode atrásadelante,hastala posición de aperturadeseada(fig. 4-18).A continuaciónregresa en un trayectomásrecto algo posterioral del movr- miento de apertura(como se describeen el cap.2). Efectosposturalesen el movimiento funcional. Cuando7acabezaestáenposiciónerecta,la posición posturalde la mandíbulaseencuentrade 2 a 4 mm por debajode la posiciónde intercuspidación.Si los músculoselevadoresse contraen,la mandíbulaas- cenderádirectamentehastala posicióndeintercuspi- dación.Sin embargo,si la ca¡aestáorientadaaproxi- madamente45 gradosde abajoarriba,la posición posturalde la mandíbulasemodificará parapasara FlG. 4- l8 Acción de mosiicocióncon el movimientolimiteen el plono sogitol,RC.Relocióncéntrico; P/c, posiciónde inter- cuspidoción, Prc IRC Ptc I
  • 95. unaposiciónmásretruida.Estecambiosedebea la distensióny al alargamientode los diversostejidos queseinserlanenla mandíbulay la soportan8. Si losmúsculoselevadoressecontraenconla ca- bezaenestaposición,el trayectodel cierreseráalgo posterioral quehabíaenla posiciónerecta.Así pues, el contactodentarioseproducirápor detrásdela po- sicióndeintercuspidación(fig. 4-19).Dadoqueesta posicióndentariasueleserinestable,selleva a cabo un deslizamientoquedesplazaa la mandíbulahacia la intercuspidaciónmáxima. Seha afirmado quela posición normal de la ca- beza al comer es la de una inclinación de arriba abajode Ia carade 30 gradosg.A estosedenomina posiciónpreparatoriapara comer.Enella,la mandí- CopÍfulo4 Meainicadelmovimientomandibular l0l bula sedesplazaligeramentehaciadelante,en com- paracióna como estabaen la posición erecta.Si se contraenlos músculoselevadorescon la cabezaen estaposición,el trayectodel cierre seráligeramente anterior al.existenteen la posición erecta.De esta manera,el contactodentarioseproducirápor delante dela posicióndeintercuspidaciónmáxima.Estamo- dificación del cierredalugar a contactosintensosde los dientesanteriores.La posiciónpreparatoriapara comerpuedeserimpofante al considerarlasrelacio- nesfuncionalesdelos dientes. La extensiónde 45 gradosde la cabezatambién esunaposiciónimportante,puestoquecon frecuen- cia es la posturaque adoptala cabezaal beber.En ella, la mandíbulasemantieneen unaposiciónpos- Prc Ptc Prc ,A c Cabezaen posición erecta Extensiónde la cabeza (deabajoarribade 45 grados) Cabezaen posición preparatoriaparacomer (inclinaciónanteriorde abajo arriba30 grados) FlG.4-19 Movimientode cierrefinolen reloción con lo posiciónde lo cobezo. A, Con lo cobezo en posiciónerec- to, losdienies oscienden directomente hosto lo intercuspidociónmóximo o portirde lo posiciónposiurol,B,Con lo cobezo elevodo o zl5grodos, lo posición posturol de lo mondíbulo poso o ser mós posterior.Cuondo se reolizo lo oclusióndenfor¡o,losdientescontocton por detrós de lo posiciónde intercuspidoció¡ (PlC).C, Con lo cobezo con uno inclinoción de 30 grodos de otrós odelonte (es decir, en posic¡ónpreporotorio poro comeD, lo posición posturolde lo moncfibuloposo o sermós onterior,Cuondo se llevo o cobo lo oclusióndentorio, losdientescontoc- tan por delonte de lo inlercuspidociónmóximo. /?C.Relocióncénirico; PiC,posiciónde intercuspidoc¡ón.
  • 96. lO2 porteI ANAToMIAFUNCIONAL teriorrespectoa la de intercuspidaciónmáxima,por lo que el cierre con la cabezainclinadade adela¡te atrásamenudodalugar acontactosdentariospor de- trásde la posiciónintercuspídea. MOVIMIENTOSBORDEANTESENEL PLANOHORIZONTALY MOVIMIENTOS FUNCIONALES Tradicionalmentesehautilizadoun dispositivodeno- minado tazador de arcogótico pararegistrarel mo- vimientomandibularenel planohorizontal.Consiste enunaplacaderegistrounidaa los dientesmaxilares y un estiloregistradorunido a los dientesmandibula- res (fig. 4-20).AI desplazarsela mandíbula,el estilo generaunalíneaen la placaderegistroquecoincide conestemovimiento.Así pues,losmovimientosbor- deantesde la mandíbulaen el plano horizontalpue- denregistrarsey examinarseconfacilidad. Cuandoseobservanlosmovimientosmandibula- res en el plano horizontal, se obtieneun patrón de forma romboidalquetieneun componentefuncional y cuatro componentesde movimiento diferenciados (fis.4-2r): l. Bordeantelateralizquierdo. 2. Continuacióndel movimientobordeantelate- ral izquierdoconprotrusión. 3. Bordeantelateralderecho. 4. Continuacióndel movimientobordeantelate- ral derechoconprotrusión. Mouimientos bordeantps lateroles izquierdos Conlos cóndilosen la posiciónRC, la contracción del pterigoideoexternoinferior derechoconsigue queel cóndiloderechosedesplacedeatrásadelan- te y de fueraadentro(y de arribaabajo).Si el pte- rigoideo externoinferior izquierdosiguerelajado, el cóndiloizquierdocontinuaráenla RC y el resul- tadoseráun movimientobordeantelateralizquier- do (es decir,un movimientoorbitantedel cóndilo derechoalrededordelejefrontaldelcóndiloizquier- do).Así, el cóndiloizquierdosellamacóndilodero- tación,puesla mandíbulagira a sualrededor.El cón- dilo derechose llama cóndilo orbitante puesgira alrededordel cóndiloderotación.Al cóndilo izquier- do tambiénsele dael nombredecóndilode trabajo, dadoqueseencuentraenel ladodetrabajo.Además, el cóndiloderechorecibeel nombredecóndilodeno trabajo,puesseencuentraenel ladodebalance.Du- ranteestemovimiento,el estilogeneraunalíneaen la placade registroquecoincidecon el movimiento bordeanteizquierdo(fig. a-22). RCÍlG. 4-20 Seuiilizountrozodorde orcogóticopororegistror losmovim¡entosbordeontesmondibuloresenelplonohorizon- tol,Almoverselo mondibulo,elest¡lounidoo losdientesmon- dibuloresgenerountroyectosobrelo plocode reg¡strounido o losdientesmoxilores, FlG.4-21 N,4ov¡mientosbordeontesmondibuloresen el plono horizontol i, Loterolizquierdo;2, continuociónloterolizquierdo con protrusión;3, loterolderecho; 4, continuociónloteroldere- cho con proirusión,RC,Relacióncéntrico; P/C,posiciónde in- tercuspidoción,
  • 97. Movimi ento s bor il eante s Iater al es íz4uierilos continundos con protnnión Cuandola mandíbulase encuentraen posiciónbor- deantelateral izquierda,la contraccióndel músculo pterigoideoexterno inferior izquierdo junto con la persistenciade la contraccióndel pterigoideoexter- no inferior derechoconseguiránque el cóndilo iz- quierdosedesplacedeatrásadelantey deizquierdaa derecha.Dadoqueel cóndilo derechoya seencuen- tra en su posición más anterior,el movimiento del cóndilo izquierdo hacia su posición más anterror produciráun desplazamientode la líneamediaman- dibularparahacerlacoincidir de nuevo con la línea mediadela cara(fie. a-23). Mouimiento s borileantes latprales derechos L-navez registradosen el trazadolos movimientos bordeantesizquierdos,la mandíbulavuelve a la RC -r seregistranlos movimientosbordeanteslaterales derechos. La contraccióndel músculopterigoideoextemo inferior izquierdo causaráun desplazamientodel cóndilo izquierdode atiásadelantey de fueraaden- no (y tambiénde arriba abajo).Si el músculopteri- goideoextemo inferior derechosemantienerelaja- do, el cóndilo derechopermaneceráen la posición Cooítulo4 Mecdnicadelmouimientomandibular 103 de RC. El movimiento mandibularresultanteseráel bordeantelateralderecho(p. ej., el movimientoorbi- tantedel cóndilo izquierdo alrededordel eje frontal delcóndiloderecho).En estemovimiento,el cóndilo derechorecibeel nombrede cóndilo de rotación, puestoque la mandíbulaorbita a su alrededor.El cóndiloizquierdoesel cóndiloorbitante,puestoque orbita alrededordel cóndilo de rotación.Durante estemovimiento, el estilo generaráuna línea en la placaderegistroquecoincideconel movimientoor- bitantelateralderecho(fig. 4-24). Moaimientos bordeantes laterales derechos continuodos con prottusión Cuandola mandíbulaestáenla posiciónorbitantela- teralderecha,la contraccióndel músculopterigoideo extemoinferior derechojunto con el mantenimiento de la contraccióndel pterigoideoextemoinferior iz- quierdo conseguirilnque el cóndilo derechosedes- place de atrásadelantey de derechaa izquierda. Dado queel cóndilo izquierdoya seencuentraen su posiciónmásanterior,el movimientodel cóndilo de- recho hastasu posición más anterior provocaráun desplazamientode la línea media mandibular para hacerlacoincidir de nuevo con la línea mediade la cara (fig. 4-25). Ello completael movimiento orbi- tantemandibularenel planohorizontal. tlG. 4-22 Movlmientobordeonteloterolizquierdoregistrodo enel Dlonohorizontol, tlO. 4-23 Continuocióndel movimientobordeonteloterol izquierdoconprotrusión,registrodoen el plonohorizontol,
  • 98. lo4 porte I ANATOMiAFUNCTONAL tle. 4-A Movimiento bordeonte loferol derecho registrodo en el olono horizontol. FlG. 4-25 Continuoción del movimiento bordeonte loterqi derecho con protrusión,registrodoen el plono horizontol, Los movimientoslateralespuedengenerarsea diferentesnivelesdeaperturamandibular.Los movi- mientosorbitantesgeneradoscon cadagrado cre- cientedeaperturagenerantrazadoscadavezmáspe- queños,hastaqueal llegara la posiciónde apertura máxima,el movimiento lateralquepuederealizarse esescasoo nulo (fig. 4-26). FlG. 4-26 Movimienlosbordeontesmondibuloresen el plono horizoniol,registrodoscon diversosgrodos de operturo Puede observorseoue esfosmovimieniosvon hociéndosemenoreso medido que se obre lo boco M ovimi enta s fun cional es Como enel planosagital,los movimientosfunciona- les en el planohorizontalla mayoríade las vecesse fealizancercade la posiciónde intercuspidación. Durantela masticación,la amplitud de los movi- mientosmandibularesempiezaa ciertadistanciade la posiciónde intercuspidaciónmáxima;pero a me- dida que el alimento se fragmentaen partículasde menortamaño,la accióndela mandíbulacadavez se aproximamása la posiciónintercuspídea.La posi- ción exactade la mandíbuladurantela masticación la dala configuraciónoclusalexistente(tíg.a-21). MOVIMIENTOSBORDEANTES FRONTALES(VERTTCALES)Y MOVIMIENTOSFUNCIONALES Cuandoseobservael movimiento mandibularen el plano frontal, puedeapreciarseun patrón en forma de escudoquetieneun componentefuncionaly cua- tro componentesdemovimientodistintos(fig.4-28): l. Bordeantesuperiorlateralizquierdo. 2. Bordeantede aperturalateralizquierdo. 3. Bordeantesuperiorlateralderecho. 4. Bordeantede aperturalateralderecho.
  • 99. CopÍtuloa Mecónicadel mouimientomandibular 105 FlG.4-28 Movimientosbordeontesmondibuloresenel plono fontol. l, Superiorloterolizquierdo;2.operturoloterolizqu¡er- do; 3, superiorloterolderecho;4. operturoloterolderecho P/C,Posiciónde intercuspidoción;PP,posiciónposturol. áG. 4-27 lvlorgenfuncionol deniro de los movim¡enfosbor- Jeontes horizontoles,RC,Reloc¡óncéntrico; P/C,posiciónde in- -ercuspidoción; PBB,posición de borde o borde de losdientes trnieriores;Ai. óreo utilizodoen losfosesiniciolesde lo mostico- ron; AF,óreo utilizodoen losfosesfinolesde lo mosticoción,in- ^.ediotomente ontes de que se lleve o cobo lo deglución, .Vodificodo de Romfjord SP,Ash MM: Occlusion, 3e ed,, =rkrdelfio,1983.WBSounders,pó9. 132.) Aunquelos movimientosbordeantesmandibula- resenel planofrontal no sehan<dibujado>tradicio- nalmente,su conocimientoresultaútil para visuali- zN la actividadmandibularen tresdimensiones. Moúmi ento s hm deontc s superi ore s bterales izquierilos Con la mandíbulaen intercuspidaciónmáxima,se efectúaun movimientolateraldederechaa izquierda. Ln dispositivode registromostraráquesegeneraun tmyectocóncavode arribaabajo(fig. 4-29).La natu- ralezaexactadeestetrayectola dala morfología y las relacionesinterarcadasde los dientesmaxilaresy mandibularesqueestiínen contactoduranteestemo- vimiento.Tienenuna influencia secundarialas rela- cionescóndilo-disco-fosay la morfologíade la AIM del lado de trabajoo de rotación.La amplitudlateral máximadeestemovimientola danlos ligamentosde la articulaciónenrotación. Mwimientos hordeantas ile apertura lateral izquierdos Desdela posiciónlímite superiorlateralizquierda máxima,un movimientodeaperturade la mandíbula realizaun trayectoconvexohacia fuera.Al aproxi- marseala aperturamáxima,los ligamentossetensan FlG.4-29MovimieniobordeonJesuperiorloterolizquierdo regisirodoenelplonofrontol y generanun movimiento de dirección medial que consiguequela líneamediade la mandíbulasedes- placede nuevohastacoincidir con la líneamediade la cara(fig. 4-30). M ouimiento s bor ile antp s superi or es laterales derechos Una vez registradoel movimiento bordeantefrontal izquierdo,la mandíbulavuelveala posicióndeinter- cuspidaciónmáxima.Desdeestaposiciónserealiza
  • 100. l0ó porte I ANATOMIA FUNCIONAL un movimiento lateralhaciael lado derecho(fig. 4- 3l) queessimilar al movimientobordeantesuperior lateral izquierdo. Puedehaber ligeras diferenciasa causade los contactosdentariosinvolucrados. Moúmientos bordeantes de aperhtro loteral derechos Desdela posiciónbordeantelateralderechamáxima, un movimientodeaperturadela mandíbularealizaun trayectoconvexode dentroafuerasimilar al del mo- vimiento de aperturaizquierdo.A1 aproximarsea la aperturamáxima,los ligamentossetensany generan un movimiento de direcciónmedial que consigue que la línea media mandibularse desplacehacia atráshastacoincidir de nuevocon la línea mediade la caray quefinalice estemovimientodeaperturaiz- quierda€te. a-32). Mouimi ento s fun cionol es Como en otros planos,los movimientosfuncionales en el plano frontal empiezany terminanen la posi- ción de intercuspidación.Durantela masticación,la mandíbula desciendedirectamentede arriba abajo hastaalcanzarla aperturadeseada.A continuaciónse desplazahaciael lado en que secolocael bolo ali- mentarioy asciende.Al aproximarsea la intercuspi- daciónmáxima,el bolo sefragmentaentrelos dien- tes opuestos.En el último milímetro de cierre, la mandíbularápidamentevuelve a la posición inter- cuspídea(fig. a-33). ¡:,'ta,.1 i,rtft¡¡1ssdel movimiento Combinandolos movimientosbordeantesmandibu- laresde los tresplanos(esdecir,sagital,horizontaly frontal) puedeobtenerseun volumen tridimensional del movimiento (fig. 4-34), querepresentala ampli- tud máximademovimientodela mandíbula.Aunque estevolumentieneunaformacaracterística,seobser- varándiferenciasde un individuo a otro. La superfi- cie superiorla determinanlos contactosdentarios, mientrasqueIos demáslímiteslos danfundamental- mentelos ligamentosy 7aanatomíaarticularqueres- tringeno limitan el movimiento. MOVIMIENTOTRIDIMENSIONAL Paraponer de manifiesto la complejidaddel movi- mientomandibularpuedeutilizarseun desplazamien- to lateral derecho aparentementesimple. Cuando la FlG.4-30 Movlmientobordeontede operturoloierolizquier do registrodoenel Plonofrontol. <- FlG. 4-31 Movimientobordeontesuperiorloterolderecho registrodoen el PlonofÍontol' I
  • 101. musculaturaempiezaa contraersey la mandíbulaa moversede izquierdaa derecha,el cóndiloizquierdo seapartade suposiciónde RC. Al orbita¡el cóndilo izquierdo de atriís adelantealrededor del eje frontal del cóndilo derecho,se encuentracon la pendiente posteriordela eminenciaarticular,quecausaun mo- vimiento descendentedel cóndilo alrededordel eje sagital,conla consiguienteinclinacióndelejefrontal. Además,el contactode los dientesanterioresproduce un movimiento descendenteen la parte anterior de la mandíbulaalgo mayor que en la parteposterior,1o cualda lugar a un movimientode apefura alrededor del eje horizontal.Dado que el cóndilo izquierdose desplazadeatrásadelantey dearribaabajo,el ejeho- rizontal semuevede atrásadelantey de arriba abajo. Esteejemplo ilustra el hechode que duranteun desplazamientolateralsimpleserealiceunmovimien- to alrededordecadauno delos ejes(esdecir,sagital, horizontaly vertical),al mismotiempoquecadaejese inclinaparaacomodarseal movimientoqueserealiza alrededorde los demásejes.Todo esto ocurre dentro deláreafuncionaldel movimientoy estábajoun con- trol muy complejo del sistemaneuromuscularpara evitarqueseoriginenlesionesenalgunadelasestruc- turasdela boca. FlG. 4-32 Movimientobordeontede operturoloteroldere- cho registrodoen el plonofrontol. Ptc I t!r Copítulo¿ Mecónica del mouimiento manilibular 107 FlG.4-33 lvlovimientofunc¡onoldentrode loslímitesdelmo- vimientomondibulorenelplonofrontol,P/C,Posiciónde inier cuspidoción. FlG.4-34 Modelode losmovimientosbordeontestridimen- sionoles. i
  • 102. CRITERIOS DEOCLUSION FUNCIONA "EI clínico que trata las esp'ucturas mast¡catoriasdebecomprenderlos principios ortopédicos elementales.> JPO --.Dorland'sMedicalDictíonarydefinela oclusión -.ro <laaccióny el efectodecerrarestrechamente, :,-.er en contactolos dientesinferioresy superio- -- 'i Enodontología,seentiendepor oclusiónla re- 'c-óndelosdientesmaxilaresy mandibularescuan- - seencuentranen contactofuncionaldurantela --::t idadde la mandíbula.La preguntaqueseplan- .,=es:<¿cuálesla mejorrelaciónfuncionalu oclu- r:l de los dientes?>.Esta preguntaha originado r-,'hos comentariosy discusiones.A lo largodelos ;,-.s sehan desarrolladovariosconceptosde oclu- r: quehan alcanzadodiversosgradosdepopulari- -.: Puedeserinteresantesesuirla evolucióndees- >.-onceptos. @ lcoítulo$ a port" I RturoH¡inruNclórunL
  • 103. I l0 porte I ANAToMíAFUNCIONAL del estudio de lq oclusión La primeradescripcióndelasrelacionesoclusalesde los dientes la realizó Edward Angle en 18992.La oclusiónseconvifió en un temade interésy debate en los primeros años de la odontologíamoderna cuandoaumentaronlasposibilidadesparala restaura- ción y la sustitucióndelos dientes.El primer concep- to importante desarrolladopara describir la oclusión funcional óptima fue la denominada<oclusiónequili- brado>3.Esteconceptodefendíaunoscontactosden- tariosbilateralesy equilibradosdurantetodoslosmo- vimientos lateralesy de protrusión. La oclusión equilibradafundamentalmentesedesarrollóparalas dentaduraspostizasy sebasabaen que estetipo de contacto bilateral facllitaria la estabilidad de la base de la dentaduradurante el movimiento mandibula¡. El concepto fue aceptadoampliamente y con los avancesen la instrumentacióny la tecnologíadental fue trasladadoal campodela prostodonciafijaa'5. Comoresultamásfactiblela restauracióntotal de la dentición, surgieroncontroversiasrespectode la convenienciade unaoclusiónequilibradaen la den- tición natural. Tras muchasdiscusionesy debates, posteriormentesedesarrollóel conceptode contacto excéntricounilateral para la dentición natural6'7. Estateoríasugeríaquelos contactosdelaterotrusión (esdecir,contactosde trabajo),al igual quelos con- tactos de protrusión, tan sólo debíanproducirseen los dientesanteriores.Al mismo tiempo empezóa utilizarseel términognatología.El estudiodela gna- tologíaha pasadoa ser conocidocomo la ciencia exactadel movimiento mandibular y los contactos oclusalesresultantes.El conceptognatológicosepo- pularizó no sólo p¿uasuusoen la restauracióndenta- ria, sino tambiéncomo objetivo terapéuticocuando se intentabaeliminar los problemasoclusales.Su aceptaciónfue tan completaque seconsiderabaque los pacientescon cualquierotra configuraciónoclu- sal presentabanuna maloclusióny, a menudo,sim- plementese les tratabaporque su oclusión no se ajustabaa los criteriosqueseconsiderabanideales. A finalesdela décadade 1970surgióel concepto de oclusiónindividual dinámica.Éstesecenffaenla saludy la función del sistemamasticatorioy no en una configuraciónoclusalespecíficaó.Si las estruc- turas del sistemamasticatoriofuncionan eficiente- mente y sin patología, la configuración oclusal se considerafisiológica y aceptable,independiente- mentede los contactosdentariosconcretosexisten- tes.No estí indicado,por tanto,ningúncambioenla oclusión.Tras el examende numerosospacientes con diversascaracterísticasoclusalesy sin unapato- logía oclusal aparente,el valor de esteconceptose ponedemanifiestoclaramente. La cuestiónquetieneplanteadala odontologíaen la actualidadseponede relieve cuandoun paciente con los signosy síntomasde una patologíaoclusal acudea la consultaodontológicaparasertratado.El dentista debe determinar cuál es la configuración oclusal que con mayor probabilidad eliminará esta patología. ¿Quéoclusión con menor probabilidad crea algún efecto patológico en la mayoría de las personasy duranteel peíodo máslargo de tiempo? ¿Cuálesla oclusiónfuncionalóptima?Aunqueexis- ten muchosconceptos,el estudiode la oclusión es tan complejo que,por el momento,estascuestiones no tienenunarespuestasatisfactoria. En un intento de determinar en qué situaciones parecemenosprobablequecausenefectospatológi- cos,enestecapítuloseexami¡ar¡índeterminadasca- racterísticasanatómicasy fisiológicasdel sistema masticatorio.Una combinaciónde estascaracterísti- casconstitufuála oclusiónfuncional óptima, que es probableque no tengauna incidenciaelevadaen la poblacióngeneral,peroquedeberepresentarparael clínico el objetivo terapéuticocuandoseintentaeli- minar los trastornosde la oclusióno restableceruna denticiónmutilada. "l-ii, - st.ff #tilriteriosde oclusiónfun'cionol óptimo Como seha i¡dicado, el sistemamasticatorioesun sistemamuy complejoe interrelacionadode múscu- los, huesos,ligamentos,dientesy nervios. Resulta difícil, aunquenecesario,simplificar la descripción de estesistemaparacomprenderlos conceptosbási- cosqueinfluyen enla función y la saluddetodossus componentes.
  • 104. La mandíbulaesun huesoqueestáunido al crá- neopor ligamentosy estásuspendidapor un cabestri- llo muscular.Cuandolosmúsculoselevadores(esde- cir, masetero,pterigoideointemo y temporal)entran en acción, su contraccióneleva la mandíbulahasta queseefectúael contactoy seaplicaunafuerzasobre el cráneoen treszonas:lasdosarticulacionestempo- romandibulares(ATM) y los dientes(fig. 5-l). Dado que estosmúsculosson capacesde generarfuerzas intensas,lasposibilidadesdequeseproduzcanlesio- nesenestostreslugaressonaltas.Así pues,espreci- soexaminarestasiá¡eascon detenimientoparadeter- minar la relación ortopédica óptima que evite, reduzcaal mínimo o eliminelasposiblesalteraciones o traumatismos.Seexamina¡iínpor separadoen este capítulolasarticulacionesy los dientes. POSICIÓNARTICULARFUNCIONAL ópnvn El término relación céntica (RC) seha utilizado en odontologíadesdehaceaños.Aunqueexistenmúlti- plesdefiniciones,en generalseconsideraqueindica la posición de la mandíbulaen que los cóndilos se encuentranenuñaposiciónortopédicamenteestable. Lasprimerasdefinicionesdescribíanla RC como la FlG.5-l Cuondolo mondíbuloseelevo,seoolicofueeoen elcróneoentresóreos:l y 2)losorticulocionestemporomon- dibulores(ATM)y 3)losdientes, Copítulos Criteriosdeoclusiónfuncionalópüma posición de mayor retrusión de los cóndi1ot9-11. Dado que estaposiciónfundamentalmentela deter- minan los ligamentosde la AIM, se le ha dado el nombre de posición ligamentosa.Resultó útil en prostodoncia,ya queeraunaposiciónmandibularre- producibleque podíautilizarseduranteIa construc- cióndeprótesispostizasll.Erael puntodereferencia másfiable quepodíaobtenerseenun pacienteeden- tadopararegistrarcon exactitudla relaciónentrela mandíbulay el maxilar,y controlarenúltima instan- cia el patróndecontactooclusal. La popularidadde la RC fue en aumentoy pron- to se trasladóal campo de la prostodonciafija. Su utilidad en la prostodonciafija sebasóen la repro- ductibilidad y en los estudiosde investigaciónaso- ciadosconla funciónmuscularl2'l3. Las conclusionesde los primeros estudioselec- tromiográficos(EMG) sugirieronque los músculos de la masticaciónactuabande maneramásarmonio- say conmenosintensidadcuandolos cóndilosseen- contrabanenla RC enel momentoenquelos dientes alcanzabanla intercuspidaciónmiáximar2-14.|lurun- te muchosaños,la profesiónodontológicaaceptóes- tos resultadosy llegó a la conclusiónde que la RC era una posición fisiológica sólida.Sin embargo,el conocimiento más recientede la biomecánicay la función de la AIM hanpuestoen dudaque la posi- ción de retrusióndel cóndilo seala posiciónortopé- dicamentemásestableenla fosa. En la actualidad,incluso el mismo término de RC es algo confuso,puestoque su definición seha modificado. Mientras cue las definicionesinicia- 1"111,15describíanunacolocacióndeloscóndilosen su posición másposterioro de mayor retrusión,re- cientementel6seha sugeridoqueloscóndilosseen- cuentranen suposiciónmássuperioren lasfosasar- ticulares.Algunos autoreslT'I8sugierenque ninguna de estasdefinicionesde la RC esla posiciónmásfi- siológicay que 1oideal esquelos cóndilosesténsi- tuadosde arriba abajoy de atrásadelanteen las emi- nenciasarticulares.La controversiarespectode la posiciónfisiológica de los cóndiloscontinuaráhasta quesedispongadepruebasconcluyentesde queuna posiciónesmásfisiológicaquelasdemás. De todosmodos,en medio de estacontroversia, los dentistasdebenaplicarel tratamientonecesarioa lil
  • 105. 112 porle I ANATOMIA FUNCIONAL suspacientes.Duranteel tratamientoesimprescindi- ble utilizar una posición ortopédicaestable.Así pues,esnecesarioexaminary valorar toda la infor- mación disponiblepara extraerconclusionesinteli- gentesenquebasarel tratamiento. Paraestablecerlos criteriosdela posiciónarticu- lar funcional óptima debenexaminarsedetallada- mentelas estructurasanatómicasde la AIM. Como seha descritoantes,el disco articular estáformado por un tejido conjuntivofibroso densoquecarecede nerviosy vasossanguíneosl9.Ello le permitesopor- tar fuerzasintensassin sufrir lesionesy sin quesein- duzcanestímulosdolorosos.La finalidad del disco esseparar,protegery estabilizarel cóndiloenla fosa mandibulardurantelos movimientosfuncionales. Sin embargo,la estabilidadposicionaldela articula- ción no la determinael disco articular.Como en cualquierotra articulación,la estabilidadposicional la danlos músculosquela atraviesane impiden una luxación de las superficiesarticulares.Las fuerzas direccionalesde estosmúsculosdeterminanla posi- ción articularfuncionalóptima. Los principales músculos que estabilizanlas AIM son los elevadores.La dirección de la fuerza aplicadaenlos cóndilospor los maseterosy los pte- rigoideosintemos es superoanterior(fig. 5-2). Aun- que los músculostemporalestienen fibras con una orientaciónposterior,su acción predominantees la elevaciónde los cóndilosen direcciónascendente rccta2o.Estostresgruposmuscularessonlos princi- palesresponsablesdela posicióny la estabilidadar- ticulares;sin embargo,los pterigoideosextemosin- feriorestambiénaportansucontribución. En unaposiciónsin influenciadel estadooclusal, los cóndilos son estabilizadospor el tono muscular delos elevadoresy los pterigoideosextemosinferio- res.Los músculostemporalessitúanlos cóndilosen unaposiciónsuperioren las fosas.Los maseterosy los pterigoideosinternosllevan los cóndilos a una posición superoanterior.El tono de los pterigoideos extemosinferioressitúalos cóndilosdeatrásadelan- te contra las pendientesposterioresde las eminen- ciasarticulares. Así pues,a mododeresumen,la posiciónarticu- lar funcional óptima,determinadapor los músculos, esla quetienenlos cóndilossituadosen suposición FlG. 5-2 Lo fuezo direccionol de los músculoselevodores primorios(es decir,temporol, moseteroy pterigoideo interno) llevo loscóndiloso losfososen uno posiciónsuoeroonterior. superoanteriorm¡íximaenlasfosasarticulares,cuan- do seapoyancontralaspendientesposterioresdelas eminenciasarticulares.Sin embargo,estadescrip- ción no escompletahastaqueno seha considerado la posicióndelos discosarticulares.La posiciónarti- cularfuncionalóptimatansólosealcanzacuandolos discosarticularesestáninterpuestosadecuadamente entrelos cóndilosy lasfosasarticulares.La posición de los discosen las articulacionesen reposoestáin- fluida por las presionesinterarticulares,la morfolo- gía de los mismosdiscosy el tono de los músculos pterigoideosextemossuperiores.Estobúltimos con- siguenque los discosroten de atrásadelantesobre Ioscóndilostantocomolo permitanlos espaciosdis- cales(determinadospor la presióninterarticular)y el grosordel bordeposteriordelos mismosdiscos. La definición completade la posición articular funcionalóptimaesla delos cóndilosen suposición superoanteriormáxima en las fosas articulares, cuandose apoyancontra las pendientesposteriores delaseminenciasarticulares,conlosdiscosarticula- res interpuestosadecuadamente.Cuando se da una
  • 106. contracciónintensade los músculoselevadores(su- poniendo que no haya influencias oclusales),se mantienela estabilidadarticularortopédica.Estapo- sición se considerala posición musculosquelética- mentemásestable(ME) dela mandíbula. En estaposiciónME, lassuperficiesarticularesy los tejidos de las articulacionesestánalineadosde maneraquelas fuerzasaplicadaspor la musculatura no causenningunalesión. Cuandose examinaun cráneoseco,puedecomprobarseque el techo supe- rior y el anterior de la fosa mandibularson muy gruesosy puedensoportarfisiológicamentefuerzas muy intensas19,20.4ri pues,duranteel reposoy du- rantela función,estaposiciónesanatómicay fisioló- gicamentefirme. La posiciónME esbastantesimilar a la posición superiordefinida por Dawsonl6 como RC. A pesar dequelas definicionesanteriores9-11de la RC resal- tabanque la posiciónmás superoposterioro de ma- yor retrusiónde los cóndiloserala óptima,el hecho dequelos cóndilosdebenestarsituadosenunaposi- ción superioresortopédicamentemásaceptable. La controversiasurgeal plantearsesi hay un m¿Irgenanteroposterioren la posición más superior del cóndilo. Dawsonl6 sugiereque no es así,y ello implica que si los cóndilos se desplazande atrás adelanteo de adelanteatrásdesdela posición supe- rior, tambiénsemoverándearribaabajo.Estopuede serexactoen la articulaciónjoven y sana,pero hay que teneren cuentaque no todaslas articulaciones soniguales.Una fuerzade adelanteatrásaplicadaa la mandíbulala soportanenla articulaciónlasfibras horizontalesinternasdel ligamentoTM. Así pues,la posición superoposteriormáxima de los cóndilos es,por definición,una posiciónligamentosa.Si esteligamentoestátenso,puedehabermuy poca diferenciaentre la posición de máxima retrusión superior,la posición superiormáxima (esdecir,po- sición de Dawson)y la posiciónsuperoanterior,o I[E. Sin embargo,si el ligamentoTM estálaxo o distendido,puede existir una amplitud de movi- miento anteroposteriormientras el cóndilo perma- neceen su posiciónsuperiormáxima (fig. 5-3). Cuantomás posterior seala fuerza aplicadaa la mandíbula,mayor seráel alargamientodel liga- mentoy másposteriorserála posicióncondílea.El Copítulo5 Criterios de oclusiónfuncional ó,üma I t3 FlG. 5-3 Loposiciónsuperoonteriormóximodel cóndilo (rneo continuo) es lo posición musculosquelético mós estoble de lo orticuloción.Sinemborgo, silosfibroshorizontolesinternosdel ligomentotemporomondibulorpermiten olgún desplozomien- to posteriordel cóndilo, lo fuezo posteriordesplozoró lo mon- díbulo de esto posición o otro mós posterior,menos esloble (líneo o ftozos).Losdos posicionesse encuentron o lo mismo olturosuperior. grado de libertad anteroposteriorvaría segúnla sa- lud de las estructurasarticulares.Una articulación sanapermite muy poco movimiento condíleo pos- terior desdela posiciónME2l. Por desgracia,pue- de haberproblemaspara valorar clínicamenteel estadode la articulación. Los estudiosdel ciclo de la masticaciónindic¿rn queen sujetossanosel cóndilo derotación(esdecir, de trabajo) se desplazade adelanteatrásde la PIC duranteel cierre del ciclo (v. cap. 2). Así pues, es noÍnal un cierto grado de movimiento condíleode adelante atrásde la PIC durantela función. En la mayoríade las articulaciones,estemovimientoes muy pequeño(1 mm o menos).Sin embargo,si se producenalteracionesen las estructurasde la aficu- lación (p. ej., unadistensióndel ligamentoTM o una patologíaarticular),la amplituddel movimientoante- roposteriorpuedeaumentar.La posición más supe- rior y posterior(o retruida)del cóndilono esunapo- sición fisiológica o anatómicamentefirme (fig. 5-4). Enestaposiciónpuedeaplicarseunafuerzaenla cara posteriordel disco,la láminaretrodiscalinferior y los tejidosretrodiscales.Dado queéstosestánaltamente vascularizadosy bien inervadospor fibras nerviosas t: il i€
  • 107. I 14 pofteI ANATOMÍAFUNCTONAL sensitivas22.ariatómicamenteno est¡ínestructurados parasopofar unafuerzademodoadecuado.En con- secuencia,cuandose aplica una fuerza en estaárea existengrandesposibilidadesdequeseproduzcado- lor y/o secauseuna1"ti6n23-27. Cuando se examina el cráneo seco desdeun punto de vista anatómico,se observaque la cara posteriorde la fosa mandibularesbastantedelgada y no pareceestar destinadaa soportar una fuerza importante.Esta característicade nuevo pone de manifiestoquela posicióncondíleasuperoposterior no pareceserla posición funcional óptima de la a¡- ticulación. Es interesanteseñalaraquíquelos ligamentosno participan de maneraactiva en la función articular (v.cap.1).Estánpresentesparaactuarcomofactores limitantesde algunosmovimientosarticularesextre- mos. Sin embargo,duranteañoshemoshabladoen odontologíautilizando esta posición ligamentosa bordeantecomo unaposiciónfuncional óptimapara los cóndilos.Estarelaciónbordeanteno seconside- raríaóptimaparaningunaotraa¡ticulación.¿Porqué tendría que ser diferente esteprincipio ortopédico parala ATM? Dado que a vecesresulta difícil determinar en clínica el carácterextracapsulare intracapsularde la articulación,es recomendableno aplicar una fuerza de adelanteatrásen la mandíbulacuandoseintenta locahzalrla posición ME establede la articulación. El esfuerzodebecentrarseen guiar o dirigir los cón- dilos haciasuposiciónmássuperoanterioren lasfo- sas.Estopuedeconseguirsecon unatécnicade guía mandibular o con la misma musculatura(como se comentaenlos caps.9 y 15).En el restode estetex- to, la relación céntricasedefinirá como la posición superoanteriormáxima de los cóndilos en las fosas aficulares, con los discosadecuadamenteinterpues- tos. Así pues,puedeverseque la RC y la posición ME estableson la misma. Estadefinición de la RC estáganandoaceptación28. Otro conceptode estabilidadmandibularsugiere quehay unaposiciónóptima distintaparalos cóndi- los. Segúnesteconcepto,los cóndilosseencuentran en su posición óptima cuandosufrenuna traslación de aproximadamentela mitad del trayectopor deba- jo delaspendientesposterioresdelaseminenciasar- FlG. 5-4 Unofuezo de odelonfe otrósoolicodo en lo mondl- bulo puede desplozorol cóndilo de lo poslciónmusculosque- lético estoble ticulares(fig. 5-5).Al colocarselos cóndilosde arrr- ba abajoy de atrásadelante,los complejosdiscales lessigueny lasfuerzasaplicadasen el huesosedisi- pande maneraeficaz.El examendel cráneosecore- vela que esta¿íreade la eminenciaarticular es bas- tante gruesa y capaz de soportar una fuerza fisiológica. Por consiguiente,estaposición,igual quela posiciónmássuperoanterior,pareceanatómi- camentecapaz de soportarlas fuerzas.De hecho, ésteesun movimientoprotrusivonormal de la man- díbula. Las principales diferenciasentre estaposi- ción y Ia posiciónME radicanen la furición muscu- lar y la estabilidadmandibular. Para colocar los cóndilos de arriba abajo y de atrásadelanteen relación con las pendientesposte- rioresdelaseminenciasarticulares,debencontraerse los músculospterigoideosextemosinferiores.Esto es compatiblecon un movimientoprotrusivo.Sin embargo,lafuerza quelos músculoselevadoresapli- canen los cóndilossigueunadirecciónascendentey algo anterior.Esta fuerzadireccionaltenderáa des- plazar los cóndilos a la posición anterosuperior,tal
  • 108. copítulos Criteriosdeoclusiónfuncionalóptima I 15 Otro conceptoquesehapropuestoparaayudaral odontólogoa determinarla posicióncondíleaóptima se basaen el uso de la estimulacióneléctricay la posteriorrelajaciónde los músculoselevadores.En esteconcepto,se aplican estímuloseléctricosa los músculoselevadoresa intervalosregularespara in- tentarinducir surelajación.Estatécnicahasidoutili- zadaduranteañospor los fisioterapeutaspararedu- cir el dolor y la tensiónmuscularescon resultados satisfactorios.Por consiguiente,puedenexistir razo- nesparautilizar Ia estimulacióneléctricacon el fin de reducirel dolor muscular,aunquelaspruebasclí- nicassonmásbien escasas(v. cap. 11).Los partida- rios de este conceptoconsideranque si se efectúa estaestimulacióncon la cabezaenposiciónerguida, los músculoselevadoresseguiriínrelajiíndosehasta quesuactividadEMG alcanceel mínimo nivel posi- ble,queellosdescribencomoreposo.Estereposore- presentael punto en el que las fuerzas de gravedad que hacen descenderla mandíbula igualan el grado de elasticidadde los músculosy ligamentosque la sujetan.En la mayoúa de los casos,esto significa quela mandíbulasedesplazahaciaabajoy haciade- lante hastala posición anterosuperiorasentada.El hechodequeéstaseaIa posicióndemenoractividad EMG no significa que seaunaposiciónrazonablea pafir de la cual debeía funcionar la mandíbula. Tal comoexplicamosenestetexto,la posicióndereposo (esdecir,demínima actividadEMG) puedecoincidir conunaaperturabucalde7-8mm, mientrasquelapo- sición posturalse localiza 2-4 mm por debajode la PIC en condicionesóptimasparafuncionar.Resulta ingenuoasumirque la posición mandibularideal se sitúaenel puntomínimo deactividadEMG, y cierta- mentecarecemosdedatosquerespaldenestasuposi- ción. No obstante,los partidarios de estafilosofía consideranqueesen estaposicióndondedebeesta- blecersela oclusión. Existenal menostresconsideracionesimportan- tesquepermitencuestionarla posibilidaddequeésa seauna posición mandibularideal. La primera se basaen el hecho de que se encuentracasi siempre por debajoy por delantede la posición condílea asentada.Si serestauranlos dientesen esaposición y los músculoselevadoressecontraen,los cóndilos se asentaránen una posición superior,quedando FlG. 5-5 Un movimiento de otrós odelonte de lo mondíbulo llevo loscóndilos o colocorse debojo de loseminencios orllcu- lores Esoroboble un oumento de lo octividod musculor. I como se ha descritopreviamente(es deci¡, la posi- ción ME). Si sedesarrollarala PIC mrixima en esta posición más adelantada,existiría una discrepancia entrela posición oclusal más establey Ia articular más estable.Por consiguiente,para que el paciente puedaabrir y cerrarla bocaenPIC (lo que,evidente- mente,es necesariopara una función normal), los músculospterigoideoslateralesinferiores deben mantenerun estadode contracciónpara evitar que los cóndilosasciendana la posiciónmásanterosupe- rior. En consecuencia,éstarepresentauna posición <estabilizadamuscular>>,no unaposiciónME. Es ló- gico asumirqueestaposiciónrequeriía mayor acti- vidad muscularparamantenerla estabilidadmandi- bular. Dado que el dolor muscula¡es la queja más frecuentede los pacientescon trastomosmasticato- rios, no pareceaconsejabledesarrollaruna situación oclusalque en realidadpuedeincrementarla activi- dadmuscular.Debidoaello, no parecequeestaposi- ción estabilizadadelosmúsculosseacompatiblecon el reposomuscular29,y no puedeconsiderarsecomo la posiciónmásfisiológica o funcional.
  • 109. iló porte I ANATOMIA FUNCIONAL únicamentelos dientesposteriorespara lograr la oclusión.El único modo de mantenerla posición oclusalconsisteen mantenerlos músculospterigoi- deoslateralesinferioresenun estadodecontracción parcial, sujetandolos cóndilos contra la pendiente posteriorde las eminenciasa¡ticulares.Por supues- to, ello representaunaposiciónde<refuerzomuscu- lar> y no de ME, tal como seha explicadoprevia- mente. A la horade buscarunaposiciónmandibularde- seablehay que considerartambiénque seencuentra casisiemprea unamayordimensiónvertical.Esbien sabidoque los músculoselevadorespuedengenerat las fuerzasmás intensascon una separacióndental de 4-6 mm30.A estadistancia,los elevadoresalcan- zan la máxima eficaciaparamasticarlas sus[ancias alimenticias.Es probable que si se restauranlos dientesen intercuspidaciónmáximacon estadimen- siónvertical,los dientesy lasestructurasperiodonta- les tenganque sopofar fuerzasmuy superiores,con un mayorriesgodefractura. Por último, a la horadeusarestatécnicahay que considerarqueuna vez que los músculosserelajan, la gravedadpuede influir considerablementeen la posición mandibular.Por consiguiente,la posición de la cabezadel pacientepuedemodificar las rela- ciones maxilares y mandibularesadquiridas.Si el pacienteadelantao retrasalacabeza,o incluso si la inclina a derechao izquierda,es muy probableque varíela posiciónmandibular.No parecequeestetipo devariaciónresultemuy fiable a la horaderestaurar los dientes. Estatécnicaimplica otroproblema:prácticamen- te cualquier persona, sana o con algún trastorno mandibular, sueleasumir una posición mandibular ligeramente anteroinferior tras la estimulación mus- cular.Por consiguiente,estatécnicano permitedis- tinguir enffelos pacientesy los controlesnormalesy sanos.En tales casos,se podría prescribir a indivi- duossanosun tratamientoinnecesario,quepuedeser bastanteprolongado. Así pues,desdeun puntodevista anatómico,po- demosconcluir quela posiciónmássuperiory ante- rior delos cóndilosapoyadosenlos discoscontralas pendientesposterioresde las eminenciasa¡ticulares es la posición funcional óptima. Desdeel punto de vista dela función musculartambiénparecequeesta posiciónME de los cóndilosseala óptima.Una ca- racterísticaadicionalesquetambiéntienela ventaja prostodónticade serrepro{ucible. Dadoque en esta posición los cóndilosseencuentranen unaposición bordeantesuperior,puede:ejecutarseun movimiento debisagraterminalrepetible(v. cap.9). CONTACTOSDENTARIOSFUNCIONALES ópnvos La posiciónME que acabamosde describi¡tan sólo seha consideradoen relación con los factoresarticu- laresy muscularesqueinfluyen en ella. Como seha comentadoanteriormente,el patrón decontactooclu- saltambiéninfluye engranmaneraenel controlmus- cular de la posiciónmandibular.Cuandoel cierrede la mandíbulaen la posición ME creauna situación oclusal inestable,el sistemaneuromuscularrápi- damente realiza una readaptacióncon una acción muscular apropiadapara estableceruna posición mandibularqueproduzcauna situaciónoclusalmás estable.Así pues,la posiciónME de las articulacio- nes sólo puedemantenersecuandoestáen armonía con una situaciónoclusalestable.La situaciónoclu- salestabledebepermitir un funcionamientoeficazy, al mismo tiempo, reducir al mínimo las lesionesde cualquierade los componentesdel sistemamastica- torio. La musculaturaescapazdeaplicarenlos dien- tes una fuerza muy superior a la que es necesaria parasu¡n"i6n31,32.Así pues,esimpofante estable- cer situacionesoclusalesquepuedanaceptarfuerzas intensascon una probabilidadmínima de causarle- sionesy queal mismotiemposeaneficientesfuncio- nalmente. Los estadosoclusalesóptimospuedendeducirse si unoseimaginalassiguientessituaciones¡ 1.Un pacientesólo tiene los primerosmola¡esde- rechosmaxilar y mandibula¡.Al cerrar la boca, estosdos dientesproporcionanel único tope oclusal de la mandíbula(fig. 5-6). Si se aplica unafuerzade I 8 kg durantela función,puedeob- servarsequetoda esafuerzaseaplicaráen estos dos dientes.Dado que sólo hay contacto en el lado derecho,la posiciónmandibularseráinesta- ble y esprobablequelasfuerzasde oclusiónque
  • 110. Copítulo5 Criteriosdeoclusiónfuncionalóptima continúansiendomínimas,lapresenciadedientes enel otroladoayudaarcducirlafuetza aplicadaa cadadiente(9 kg por diente).En consecuencia, estetipo desituaciónoclusalproporcionaunama- yor estabilidadmandibular,al tiempoquereduce Iafiterza aplicadaencadadiente. 3. Un fercerpacientesólotiene los cuatroprimeros molaresy los cuatrosegundospremolares.Cuan- do cierra la boca en la posiciónME, los ocho dientescontactande manerauniforme y simultá- nea(fig. 5-8).Los dientesadicionalesproporcio- nanunamayorestabilízactóndela mandíbula.El aumentoenel númerodedientesenoclusióntam- biénreducelasfuerzasaplicadasencadauno,con lo quesereduceal mínimola posibilidaddelesio- nes.(Los 18 kg de fuerzaaplicadosdurantela función ahorase distribuyenen cuatro paresde dientes,conlo quetansólo4,5 kg correspondena cadapiezadentaria.) FlG. 5-7 Cuondo hoy contoctos oclusolesbiloterolesse con- sigueuno estobllidodde lo mondÍbulo, tt7 la musculaturaproducecausenun cierreexcesi- vo enel ladoizquierdoy un desplazamientodela posiciónmandibularhaciaese1u¿o33'34.Estasr- tuaciónno proporcionala estabilidadmandibular necesariapara una función efectiva (es decir, inestabilidadortopédica).Las fuerzasintensas aplicadasen los dientesy las articulacionesen estasituaciónprobablementecausaránlesiones enlasarticulaciones,los dienteso lasestructuras desoPor¡s8'35-32. L Otropacientesólotieneloscuatroprimerosmola- res.Al cerrarla boca,serealizauncontactodelos molaresdel lado derechoy del lado izquierdo (fig. 5-7).Estasituaciónoclusalesmásóptima, puescuandola musculaturaaplica una fuerza, los contactosmolaresbilateralesproporcionan una posición mandibularmás estable.Aunque Ias superficiesdentariasexistentesparaaceptar los 18 kg de fuerzaaplicadosdurantela función FlG. 5-ó Cuondo sólo existencontoctos oclusolesen el lodo derecho, lo octividod de losmúsculoselevodorestiende o ho- cer pivoiorlo mondibulocon loscontoctos dentorioscomo fuF cro o punto de opoyo Lo consecuencioesun oumento de lo fuerzoorticuloroplicodo en lo orticulocióntemporomondibu- lor (ATlvl)izquierdoy uno disminuciónde lo fueeo oplicodo en lo ATMderecho. I
  • 111. I l8 porteI ANATOMiAFUNCTONAL Si secomprendela progresiónde estasilustra- cionessellega a la conclusiónde quelas situacio- nesoclusalesóptimasduranteel cierremandibular seríanlas que produce un contacto uniforme y si- multáneode todos los dientesposibles.Este tipo derelación oclusalproporcionaIa máxima estabili- dad de la mandíbula,al tiempo quereduceal míni- mo la cantidad de fuerza aplicada en cada diente durantela función. En consecuencia,los criterios de oclusión funcional óptima desarrolladoshasta estepunto sedescribencomo el contactouniforme y simultáneode todoslos dientesposiblescuando los cóndilos mandibularesseencuentranen su po- sición superoanteriormáxima, apoyadoscontra las pendientesposterioresde las eminenciasa¡ticula- res,conlos discosinterpuestosadecuadamente.En otraspalabras,la posiciónME de los cóndilos(es decir, la RC) coincidecon la PIC máxima de los dientes.Estoes lo que seconsideracomo estabili- dadortopédica. La indicación de que los dientesdebentenerun contacto uniforme y simultáneo no es lo bastante descriptivacomoparadesarrollarsituacionesoclusa- les óptimas,Debeexaminarsecon másdetenimiento el patróndecontactoexactodecadadienteparaesta- blecerunadescripciónprecisadela relaciónóptima. Paravalorarlo mejor, espreciso analizarcon mayor detallela direcciónreal y la cantidadde fuerzaapli- cadaencadadiente. Di¡ección ile la fuerzn aplicailo en los ilientes Al estudiarlas estructurasde soportequerodeanlos dientes,puedenhacersealgunasobservaciones. En primer lugar, los tejidos óseosno toleranlas fuerzasde presión10'22'38.Bn otraspalabras,si se aplica una fuerza en un hueso,el tejido óseotiende a presentaruna resorción. Dado que los dientes constantementerecibenfuerzasoclusales,existeun ligamentoperiodontal (LPD) entreIa raíz del dien- te y el hueso alveolar que ayuda a controlar estas fuerzas.El LPD estáformado por fibras de tejido conjuntivo colagenoso,las cuales suspendenel diente en el alvéolo óseo.La mayoría de estasfi- bras siguen un trayecto oblicuo que parte del ce- mentoy seextiendeendirecciónoclusalhastasuin- FlG. 5-8 Loscontoctosoclusolesbiloterolescontinúonmon- teniendolo estobilidodmondlbulor.Cuondooumentoel nú- merode dientescon oclusiónsereducelo fueeo sooortodo ñ^r ^^..1^ .{ióñ+ó serciónen el alvéolo38(fig. 5-9)38.Cuandoseaplica unafuerzaenel diente,lasfibrassoportanestafuerzay secreaunatensiónenla inserciónalveolar.La presión esunafuerzaqueel tejido óseono escapazdeaceptar, perola tensión(esdecir,la tracción)dehechoestimula la formaciónósea.Así pues,el LPD escapazde con- vertir unafuerzadestructiva(esdecir,unapresión)en unafuerzaaceptable(esdecir,unatensión).En un sen- tido general,puedeconsiderarseun absorbentenatural dechoquesquecontrolalasfuerzasdela oclusiónque actúansobreel hueso. Una segundaobservaciónesla maneraen queel ligamentoperiodontalaceptadiversasdireccionesde lafuerza oclusal.Cuandoserealizaun contactoden- tario en una punta de cúspide o en una superficie bastanteplana,(p. ej.,el bordedeunacrestao el fon- do de unafosa),la fuerzaresultantetieneuna direc- ción verticala lo largo de sueje longitudinal.Las fi- brasdel LPD estánalineadasde tal maneraque este t
  • 112. Copítulo5 Criterios de oclusiónfuncional optima I 19 FlG.5-9 LTGAMENTOPERTODONTAL.Lomovorporiede losfi- bross¡guenuntroyectooblicuoquevo delcementool hueso (Seho oumentodomucholo onchurodel ligomentoperio- donlolcon finesilustrotivos.) FlG.5-l0 Cuondolospuntosde loscúspidescontocfoncon lossuperficiesplonos,lo fueeoresultontesigueunodirección verticolo trovésde losejeslongitudinolesde losdientes(f/e- chos).Estei¡po de fuezo lo ocepto bienel ligomentoperio- dontol. tipo de fuerza puede ser bien aceptadoy disipado (fig. 5-10)38.Cuandose lleva a cabo un contacto dentariosobreun planoinclinado,lafierza resultan- te no va enla direccióndel ejelongitudinal,sinoque incorpora un componentehorizontal que tiende a causarunainclinación(fig. 5-ll). En consecuencia, cuandoseaplicanen un dientefuerzasde dirección horizontal,muchasde las fibras del LPD no siguen una alineaciónadecuadapara controlarlas.Al incli- narseel diente, algunasáreasdel LPD sufren una compresión,mientrasqueotrassufrenunatraccióno estiramiento.Globalmente,estasfuerzasno sedisi- pandemaneraeftcazenel hueso39-41. El clínico deberecordarque las fuerzasvertica- lescreadaspor los contactosdentariossonbien acep- tadaspor el LPD, mientrasquelasfuerzashorizonta- lesno puedenserdisipadasdemaneraeficaz40.Estas fuerzaspuedencrearrespuestasóseaspatológicaso incluso provocar una actividadrefleja neuromuscu- lar, en un intentode evitar estoscontactoscontralas vertientes35. Así pues,a modo de resumen,si un dientesufre un contactoque consigaque las fuerzasresultantes tenganla direcciónde sueje longitudinal(vertical), el LPD esmuy eficienteenla aceptacióndelasfuer- zasy laslesionessonmenosprobables.Sin embar- go,si el contactodentarioserealizadetal forma que seaplicanfuerzashorizontalesen las estructurasde soporte,esmayor la probabilidadde efectospatoló- gicos. El procesode dirigir las fuerzasoclusalesa lo largo del eje longitudinal del diente se denomina carga axial. La cargaaxial puederealizarsecon dos métodos: 1.El primer métodode cargaaxial consisteen la creaciónde contactosdentariosen las puntasde lascúspideso ensuperficiesbastanteplanas,per- pendicularesal eje longitudinal del diente.Estas superficiesplanaspuedenserla cima delascres- tas marginaleso el fondo de las fosas.Con este tipo de contacto,las fuerzasresultantestendr¡ín la dirección del eje longitudinal del diente35'a2 (fis.5-r2,A). 2. El otrométododecargaaxial (denominadotripo- dización)requierequecadacúspidequecontacta con una fosa opuestase coloque de forma que realicetrescontactosalrededorde la ountade la
  • 113. l2O porteI ANATOMIAFUNCTONAL cúspide.Cuandoestoselogra,la fuerzaresultante va en la direccióndel eje longitudinaldel diente tl-ig.5-12.B)43. Ambos métodoseliminan las fuerzasquevan en direccionesdistintasdel eje, con 1oquepermiten al LPD la aceptacióneficaz de fuerzasquepuedenser nocivasparael huesoy básicamentelasreducen. FlG. 5- I I Cuondo losdientesontogonistoscontocton sobre plonosinclinodos,lo direcciónde lo fuezo no siguelosejeslon- gitudinolesde losd¡entes,Encombio, se creon fuezos de in- clinoción (flechos)que tienden o cousor uno compresión(A) de olgunos óreos del ligomento periodontol y uno distensión (8) de otros óreos. Cantiilail ile fuerza aplicaila en los ilientes Se han desarrolladolos criterios para una oclusión funcional óptima: en primer lugar, debedarseun contactouniforme y simultr4neodetodoslos dientes posiblescuandolos cóndilosmandibularesse en- cuentranen su posición superoanteriormáxima, apoyadossobrelas pendientesposterioresde las eminenciasarticulares,con los discos interpuestos adecuadamente.En segundolugar,cadadientedebe contactarde maneraquelas fuerzasde cierre sege- nerenenla direccióndel ejelongitudinaldel diente. Un aspectoimportantequetodavíano hemosco- mentadoesla complejidadde la AIM. La AIM per- mite desplazamientoslateralesy de protrusión,que posibilitan un contactode los dientesdurantedife- rentestipos de movimientosexcéntricos.Estosdes- plazamientoslateralespermitenaplicarfuerzashori- zontalesa los dientes.Como ya seha indicado,las fuerzashorizontalesno sonbienaceptadaspor lases- tructurasde soportey el sistemaneuromuscular,y sin embargola complejidaddela articulaciónrequie- re que algunosdientessoportenla cargade estas fuerzasinaceptables.Así pues, debenconsiderarse varios factoresal identificar el dienteo dientesque puedenaceptarmejof estasfuerzashorizontales. El sistemade palancade la mandíbulapuede compararseconun cascanueces.Cuandoseabreuna nuez,sela colocaentrelaspalancasdel cascanueces y seaplicaunafuerza.Si esmuy dura,secolocamás cercadel fulcro o punto de apoyopara aumenta¡la probabilidadde romperla.Esto pone de manifiesto quepuedenaplicarsefuerzassuperioresa un objeto A 3 FlG.5-l2 Locorgooxiolpuedeconseguirsemedionte(A),contoctosentrelo puntode cúspidey losuperfi- ciep¡ono,o (B),contoctosentreplonosinclinodosrecíprocos(denominodostripodizoción).
  • 114. cuandosuposiciónseaproximaal fulcro. Lo mismo ocuÍe enel sistemamasticatorio(frg.5-13).Si sepre- tenderomperunanuezduraentrelos dientes,la posi- ción másapropiadano estáentrelos dientesanteriores, sinoentrelosposteriores,yaqueal colocarla nuezmás cercadelfulcro (esdecir,IaATM) y el ráreadelosvec- toresde fuerza (esdecir,de los músculosmaseterosy pterigoideosintemos),enlosdientesposteriorespuede aplicarsemásfuerzaqueenlos anteriores446. Sin embargo, la mandíbula es más compleja. Mientrasque el fulcro del cascanuecesesfijo, el del sistemamasticatoriopuedemoverse.En consecuen- cia, cuandose aplicanfuerzasintensasen un objeto situadoentrelos dientesposteriores,la mandíbula puededesplazarsede arribaabajoy de atrásadelante paraobtenerla relaciónoclusalquemejor conseguirá el objetivo deseado.Este desplazamientode los cóndiloscreaunaposiciónmandibularinestable.En- toncesseponenenmarchagruposmuscularesadicio- nales,comolospterigoideosexternosinferior y supe- Copítulo5 CriteriosdeoclusiónfuncionalóDüma l2l rior, y los temporales,para estabilizarla mandíbula, conlo quesellegaa un sistemamáscomplejoqueel de un simple cascanueces.La comprensiónde este conceptoy la apreciaciónde quelas fuerzasintensas aplicadas,en los dientespuedencrearalteracionespa- tológicasnos lleva a una conclusiónevidente:las fuerzashorizontalesnocivasdel movimiento excén- trico debendirigirse hacia los dientesanteriores,que est¡ínsifuadosmáslejos del fulcro y los vectoresde fuerza.Dado que la cantidad de hterza que puede aplicarsea los dientesanterioresesmenor que la que puedeaplicarsealosposteriores,sereduceal mínimo la probabilidaddecausarlesiones4648. Cuandoseexaminantodoslos dientesanteriores, se pone de manifiesto que los caninosson los más apropiadosparaaceptarlas fuerzashorizontalesque se originan durante los movimientos excéntri- cos35'47'49'50.Sonlos quetienenlasraícesmáslargas y másgrandesy, por tanto,la mejorproporciónenfie coronay taízs1.Además,estiínrodeadospor un hue- A FlG.5-13 Locontidodde fuezoquepuedegenerorseentrelosdientesdependede lo distonciode lo ortF culocióntemporomondibulory de losvectoresde fuezomusculor,Puedegenerorsemósfuezoenlosdientes posteriores(A)queen losonieriores(B),
  • 115. r22 porte I ANATOMIA FUNCIONAL socompactoy densoquetoleralasfuerzasmejor que el huesomedularque se encuentraalrededorde los dientesposterioress2.Otra ventajade los caninoses la relativaa los estímulossensitivosy el efectoresul- tanteen los músculosde la masticación.Pareceque cuandohay un contactode los caninosen un movi- miento excéntrico,hay menosmúsculosactivosque cuandoel contactoesde los dientesposteriores53,54. Con unos niveles inferiores de actividad muscular disminuiían las fuerzassobrelas estructurasdenta- les y articularesy se limitaría la patosis.Así pues, cuandola mandíbulasedesplazaa la derechao a la izquierdaen un movimientode laterotrusión,los ca- ninosmaxilaresy mandibularessonlos dientesapro- piadosparael contactoy paradisiparlasfuerzasho- rizontales,al mismo tiempo que se desocluyeno desarticulanlos dientesposteriores.Cuando se da estasituación,sedice queel pacientetiene unaguía caninao unaelevacióncanina(fig. 5-14). Sin embargo,los caninosdemuchospacientesno estánen una posición apropiadapara aceptarlas fuerzashorizontales;en estoscasos,debencontactar con otros dientesdurantelos movimientosexcéntri- cos.La altemativamásfavorable ala guíacaninaes la denominadafunción de grupo. En la función de grupo, varios dientesdel lado de trabajo contactan FlG. 5-14 GUÍACANINA.A. Movimientode loterotrusión. B,Aspectoclínico duranteel movimiento de laterotrusión.La función de grupo más deseablees la formadapor el canino, los premolaresy, a veces,la cúspidemesiobucaldel primer molar (fig. 5-15).Todocontactode laterotru- sión más posterior que el de la porción mesial del primer molar no esdeseable,dadala mayorcantidad de fuerzaquepuedeaplicarseal estarmáscercadel fulcro(esdecir,IaATM). El clínico deberecordarquelos contactosentrelas cúspidesbucalessonmásdeseablesdurantelosmovi- mientosdelaterotrusiónqueloscontactosentrecúspi- deslinguales(trabajolinguolingual)(fig. 5-164). Los contactosdelaterotrusión(medianteguíaca- nina o función de grupo) debenproporcionar una guíaadecuadapanla desoclusióninmediatade los dientesdel lado contrariode la arcadaúado de me- diotrusióno deno trabajo)(fig. 5-16B). Los contac- tos mediotrusivospuedenser destructivospara el sistemamasticatoriodebidoa la cantidady dirección delasfuerzasquepuedenaplicarsesobrela articula- ción y las estructurasdentales*.Algunos estudios realizadossugierenquelos contactosmediotrusivos sonpercibidospor el sistemaneuromuscularde ma- nera distinta a los demástipos de contactosoclusa- * Referencias72,13,45,5O,55,56. FIG,5-I5 GUÍADEFUNCIóNDEGRUPO,A, Movimientode loterotrusión.B,Aspectoclínico.
  • 116. les.Los estudiosB¡46s7's8ponende manifiestoque todoslos contactosdentariossonde naturalezainhi- bitoria. En otraspalabras,la presenciade contactos dentariostiendea reduciro inhibir la actividadmus- cular.Ello sedebea los propioceptoresy nocicepto- res del LPD, que cuandosonestimuladoscreanres- puestasde inhibición. Sin embargo,otros estudios EMG59sugieren{ue la presenciade contactosde mediotrusiónen los dientesposterioresaumentala actividadmuscula¡.Aunquepuededemostrarsela pre- senciadeesteaumentode actividadmuscular,la justi- ficación de su existenciano esLáclara.(De estoscon- ceptoshablaremosmásdetalladamenteen el cap.7.) Sin embargo,estáclaro quelos contactosde medio- trusión debenevitarseal desarrollaruna oclusión funcionalóptima. Cuandola mandíbulase desplazade atrásade- lante en contactoprotrusivo,puedenaplicarsea los dientesfuerzas horizontalesnocivas.Al igual que llttt FlG.5-l ó A,Dientesposterioresduronteunmovimientode lo- terotrusión.Puedenproducirsecontoctosentre los cúspides bucolesonfogonistos(8),osícomoentreloscúspideslinguoles opuestos(¿).Cuondosedeseounoguíode funciónde grupo seutillzoncontoctosbucobucoles,Losconioctoslinguolinguo- les no son deseoblesduronteel movimientoexcéntrico, B,Dlentesposterioresduronteunmovimientode mediotrusión, Sereol¡zoncontoctosentreloscúspideslinguolesde losdienies moxiloresy loscúspidesbucolesde losdientesmondibulores, Copítulo5 Criteriosdeoclusiónfuncionalóptima 123 ocune conlos movimientoslaterales,los dientesan- terioressonlos másapropiadospararecibir y disipar estasfuerzas46'47.Bn consecuencia,durantela pro- trusióndebenentraren contactolos dientesanterio- resy no los posteriores(fig. 5-17).Los dientesante- riores debeñ proporcionar un contacto o guía adecuadaparala desarticulaciónde los posteriores. Los contactosde protrusiónposterioressonnocivos para el sistemamasticatoriodebido a la cantidady direccióndela fuerzaqueseaplica*. A lo largo de estecomentariosehapuestodema- nifiesto claramentequelos dientesanterioresy poste- rioresfuncionandemaneramuy distinta.Los dientes posterioresactúaneficazmenteaceptandolasfuerzas aplicadasduranteel cierrede la boca.Aceptanbien estasfuerzas,sobretodoporquepor suposiciónenla arcadala fuerza puededirigirse a lo largo de los ejes largos y puede ser disipada de maneraeficiente. Sin embargo,los dientesanterioresno tienenuna posi- ción enla arcadaqueseaapropiadaparaaceptarfuer- zas intensas.Normalmenteestáncolocadoscon un iíngulolabialrespectodela di¡eccióndecierre,por lo que la cargaaxial resultacasi imposibl"sl's3.5i 1ot dientes anterioresmaxilares reciben contactosoclu- salesintensosduranteel cierre,existeunaprobabili- dadelevadadequelasestructurasde soporteno sean capacesde tolerarlas fuerzasy serealiceun despla- zamientolabial.Éstaesunaobservaciónfrecuenteen pacientesquehanperdido el apoyodentarioposterior (esdecir,el colapsodemordidaposterior)(fig. 5-18). Los dientesanteriores,a diferenciade los poste- riores, estánen una posición adecuadapara aceptar las fuerzasde los movimientosmandibularesexcén- * Referencias12,73,45,50,55,56. FlG.5-17 Movimientode protrusiónconguíoonterior, A
  • 117. 124 porte I ANATOMIAFUNCIONAL FlG. 5-18 A, Pueden producirsecontoctos oclusolesintensos en los dientes onteriores (flechos) cuondo se pierde el opoyo denlorio posterior, Los dienies onteriores moxilores no tienen uno olineoción opropiodo poro oceptor losfuezos de cierre mondibulor,Estoscontoctoscouson con frecuencioun desplo- zomiento lobiol de losdieniesonterioresmoxilores.B,Colopso de mordido posterior.Se hon perdido los dientes posterioresy ello do lugoro un desplozomientolobiolde losdientesonterio- res,Elloho cousodo un oumento del espociodo¡nierdeniolpro- ximolol incisivoloterolmoxilor, tricos. Generalmentepuededecirseque los dientes posterioresactúandemaneramáseficazcomotopede la mandíbuladuranteel cierre,mientrasquelos dientes anterioressonmáseficacescomoguíadela mandíbula durantelos movimientosexcéntricos.Conociendoes- tasfunciones,puedeapreciarsequelos dientesposte- rioresdebencontactarconunafuerzaalgosuperiorala de los dientesanterioresen la RC. Esta situaciónse describecomooclusiónmutuamenteprotegidé9'50. Consideraciones posturales y contactos ilentari os fun ci onal es Como secomentaen el capítulo4, la posiciónde la mandíbulasemantienedurantelos períodosdeinacti- vidad.Generalmenteestáde 2 a 4 mm por debajode la PIC y hastaciertopunto puedeserinfluida por la posicióndela cabeza.EI gradoenqueselleva a cabo estainfluencia y los contactosoclusalesresultantes debentenerseen cuentaal desarrollaruna situación oclusalóptima60'61.En la posiciónpreparatoriapara comer (es decir, con la cabezaaproximadamente 30 gradosde atrásadelante),como en la posición erectanormal,los dientesposterioresdebencontactar conmayorfuerzaqtJelosanterioreÉ(esdecir,oclusión de protecciónmutua). Si se estableceuna situación oclusalcon el pacienterecostadoen un sillón dental, la posiciónposturalmandibulary la situaciónoclusal resultantepuedentenerunaorientaciónalgoposterior. Cuandoel pacienteseincorporaenel asientoo adopta la posiciónpreparatoriaparacomer,debenvalorarse losposiblescambiosdela posiciónposturaly suefec- to en los contactosoclusales.Si enla posiciónprepa- ratoia paracomer,la mandíbuladel pacienteadopta una posiciónposturalligeramenteanterior,la activi- daddelosmúsculoselevadoresrealizarácontactosin- tensosen los dientesanteriores.Cuandoestoocurre, los contactosanterioresdebenreducirsehastaquelos dientesposteriorescontactende nuevo con mayor fuerzaduranteel cierrenormal.Esteconceptoseco- nocecomoenvolturaanteriordefunción. Si no setie- neencuentaestavariacióntanpequeñaenla posición mandibular,los contactosdentariosanterioresresul- tantessonmuy htensos y puedenfavorecerel des- arrollo depatronesde desgastefuncionalenlos dien- tes anteriores.No sucedeesto siempreen todos los pacientes,pero resultadifícil predecirqué pacientes desarrollariánestarespuesta.Estotieneunaimportan- cia especialparael odontólogorestauradorquédesea reduciral mínimo las fuerzassoportadaspor las res- tauracionesanteriores,comolascoronasdeporcelana. Si no seconocey valoraestaposición,puedenprodu- cirsefracturasenlascoronas 3 RESUMENDELAOCLUSIÓN FUNCIONALÓPilMA Segúnlos conceptosque se han presentadoen este capítulo,puedeestablecerseun resumende la oclu- siónfuncionalóptima.Las siguientessituacionespa- recenserlasmenospatógenasparael mayornúmero depacientesa lo largodel tiempo: l. Cuandosecierrala boca,loscóndilosseencuen- tran en su posiciónsuperoanteriormáxima (es
  • 118. decir,en posiciónME), apoyadossobrelas pen- dientesposterioresde las eminenciasarticulares, con los discosinterpuestosadecuadamente.En estaposición, todoslos dientesposteriorescon- tactande manerauniforme y simultánea.Los dientesanteriorestambiéncontactan,pero con menorluerzaquelosposteriores. 2.Todoslos contactosdentariosproducenuna car- gaaxial de lasfuerzasoclusales. 3.Cuandola mandíbulase desplazaa posiciones delaterotrusión,existencontactosdeguíadenta- ria apropiadosen el lado de laterotrusión(esde- REFERENCIAS L Anderson DM: Dorland'slllustratedMedical Dicüo- nary,ed 28, Philadelphia, 1994,WB Saunders,p t767. 2. Angle EH: Classification of malocdusion, D¿nr Cosmos4l:248-264, 1899. 3. SearsVH: Balanced occlusions, Am I Dent Assoc 72:7448,1925. 4. Young |L: Physiologic occlusion, Am I Dent Assoc 13:1089,1926. 5, Meyer FS: Cast bridgework in functional occlu- sion,Am I Dent Assoc20:1015,1933. 6. Schuyler C: Correction of occlusion: disharmony of the natural dentition, N Y StateDent I 13:455, 7947. 7. StallardH, StuartC: Conceptsof occlusion,D¿nt Clin NorthAm 597-606,1963. 8. Ramford SP,Ash MM: Occlusion,ed 3, Philadel- phia, 1983,WB Saunders,p 128. 9. Boucher CO: Cunent clinical dental terminology,St Louis, 1963,Mosby. 10. PosseltU: Studies in the mobility of üe human mandible,ActaOdontolScanill0 (suppl):19,1952. 11. Boucher CO: Swenson'scompletedentures,ed 6, St Louis, 1970,Mosby,p 112. 12. Ramfiord SP: Dysfunctional temporomandibular ioint and muscle pain, I ProsthetDent lll,353-362, 1961. 13. Ramfiord S: Bruxism: a clinical and electromyo- graphic study,Am I Dent Assoc62:27-28,1961. 14. Brill N: Influence of ocdusal pattems on move- ment of the mandible, I ProsthetDent 12:255-261, 7962. 15. PosseltU: Physiologyof occlusionand rehabilitaüon, ed 2, Philadelphia,1968,p 60. 16. Dawson PE.Eualuation,diagnosisand treatmentof occlusalproblems,ed 2, St Louis, 1989, Mosby,pp 28-34. Copítulo5 Critpriosdeoclusiónfuncionalópüma 125 cir, en el lado de trabajo) para desocluir inme- diatamenteel lado de mediotrusión(lado de no trabajo). La guia más deseablela proporcionan los caninos(esdecir,la gluíacanina). 4. Cuando,lamandíbulasedesplazaa unaposición de protrusión,segenerancontactosde guíaden- taria adecuadosen los dientesanterioresque in- mediatamentedesocluventodoslos dientesoos- teriores. 5. En la posiciónpreparatoriaparacomer,los con- tactosde los dientesposterioresresultanmásin- tensosquelos de los dientesanteriores. 17. fankelson B, Swain CW: Physiological aspectsof masticatory muscle stimulation: üe myomonito¡ QuintessenceInt 3:57-62,7972. 18. GeIb H: Clinical managementof head, neck and TMI pain anil ilysfunction,Philadelphia, 1977, WB Saunders. 19. DuBrul EL: Sicher'soral anatomy,ed 7, St Louis, 1980,Mosby,p 178. 20. Moffet B:Articular remodeling in üe adult human temporomandibular ioint, Am J Arnt 115:179-727, 1969. 21. Wu CZ, Chou SL, Ash MM: Centric discrepancy associatedwith TM disorders in young adults, / Dent Res69:334,199O. 22. DuBrul ELl.Sicher'soral anatomy,ed 7, St Louis, Mosby,1980,pp 182-r83. 23. JankelsonB, Adib F: Effect of variation in manip- ulation force on üe repetitivenessof centric rela- tions registration: a computer-based study, Am I Dent Assoc713:59-62,7987. 24. Isberg A, IsacssonG: Tissue reactions associated with internal derangement of the temporo- mandibular joint. A radiographic, cryomorpho- logic, and histologic stxdy, Acta Odontol Scand 44:160-164,1986. 25. Ranar WB, Mccarty WL: A clinical outline of tan- poromandibularjoint diagnosisand treatment,ed 7, Montgomery AL, 1983,Normandie Publications. 26. Dolwick MF: Diagnosis and etiology of internal derangementsof the temporomandibular joint. In President'sconfnence on the examination, diagnosis, and managementof TM disorders,Chicago, 1983, America Dental Association, pp ll2-11,7. 27. StegengaB, de Bont LG, Boering G: Osteoarthrosis as the cause of craniomandibular pain and dys- function: a unif ing concept,I Oral MailillofacSurg 47:249-256,7989.
  • 119. CopÍtulo a DETERMINANTES DELAMORFOLO OCLUSAL oDesarrollut u,nostlienÍesc1ueparntifuttcuntplir atlecuadantenÍatutu,fúnt:iónnnsÍ¡(utotid eJica: esJundamentalcn odontologíay puru la su¡:;erviventia " JPO En la persona sana, la anatomía oclusal de los dien- tes actúa de manera armónica con las estructuras que controlan los patrones de movimiento de la mandíbula.Las estructurasque detefminanestospa- trones son las articulacionestemporornandibulares (ATM) y los dientes anteriores.Durante cualquier movimiento, las peculiares relaciones anatómicas de estasestructurassecombinan para determinarun trayectoprecisoy repetible.Paramantenerla armo- nía del estadooclusal,los dientesposterioresdeben pasarcercade los dientesantagonistas,pero sin en- trar en contacto con ellos durante el movimiento mandibular. Es importante examinar con cuidado cadauna de estasestructurasy apreciarla maneraen que la anatomía de cada una de ellas puede determr- porfe I ANATOMIA FUNCIONAL
  • 120. 128 porfeI ANATOMÍAFUNCTONAL nar la morfología oclusal necesariapara conseguir una relación oclusal óptima. Las estructurasque controlan el movimiento mandibular se dividen en dostipos: 1) lasqueinfluyen enel movimiento dela parteposteriordela mandíbulay 2) lasqueinfluyen enel movimientodela parteanteriordela mandíbu- la. Las AIM se consideranlos factoresde control posteriores(FCP) y los dientesanterioresson los factoresde control anteriores(FCA). Los dientes posterioresestánsituadosentreestosdosfactoresde control y puedeninfluir, por tanto, en ambosen di- versosgrados. clores de conlrol posleriores (guío condíleo) Cuando el cóndilo sale de la posición de relación céntrica(RC), desciendea lo largo de la eminencia articulardela fosamandibular.El gradodedesplaza- mientodearribaabajoconla protrusióndela mandí- bula dependede la inclinación de la eminenciaarti- cular.Si la superficieestámuy inclinada,el cóndilo seguiráun caminomuy vertical.Si éstaesmásplana, el cóndilo seguiráun caminocon menosinclinación vertical. El ángulo en que se apartael cóndilo del plano de referenciahorizontal se denominaángulo de la guía condílea. En general,el ángulodela guíacondfleagenera- do por el cóndilo orbitantecuandola mandíbulase desplazalateralmentees mayor que el que existe cuandola mandíbulase desplazaen una protrusión recta de atrásadelante.Esto se debea que la pared medialdela fosamandibularsuelesermásinclinada quela eminenciaarticulardela fosajusto por delan- te del cóndilo. Las dosAIM proporcionanla guíaparala pafe posteriorde la mandíbulay son las principalesres- ponsablesdel carácterdel movimiento mandibular posterior.Así pues,selas denomna FCP del movi- mientomandibular.A la guíacondíleasela conside- ra un factor fijo, puestoque en el pacientesanose mantieneinalterable.Sin embargo,puede alterarse endeterminadascircunstancias(p. ej., traumatismos, patologíao intervenciónquirúrgica). 'Fqctoresde control qnterior (guíoonter¡or) De la mismamaneraquelasAIM determinano con- trolan el modo en que sedesplazala parteposterior de la mandíbula,los dientesanterioresdeterminan cómo semuevela porción anterior.Cuandola man- díbulaefectúaunaprotrusióno un movimiento late- ral, los bordesincisivosde los dientesmandibulares ocluyen con las superficieslingualesde los dientes anterioresmaxilares.La inclinacióndeestassuperfi- cies lingualesdeterminael grado de movimiento vefical de la mandíbula.Si las superficiessonmuy inclinadas,la parteanteriorde la mandíbulaseguirá un trayectomuy inclinado. Si los dientesanteriores tienen poca sobremordidavertical, proporcionarán pocaguíavefical al movimientomandibular. A la guíaanteriorsela consideraun factorvaria- ble envezdefijo. Puedealterarsemedianteinterven- cionesdentales,como restauraciones,ortodonciay extracciones.Tambiénpuedenalterarlatrastomos patológicos,como la caries,los hábitosy el desgaste dentario. r':'Conocimientode los foctores de conlrol Paracomprenderla influenciadel movimientoman- dibularen la morfologíaoclusalde los dientesposte- riores,esprecisoconsiderarlos factoresqueinfluyen enel movimientomandibular.Comosecomentaenel capítulo4, el movimientomandibularlo determinan lascaracteísticasanatómicasde lasAIM en la parte posterior y de los dientesanterioresen la,pafie ante- rior. Lasvariacionesenla anatomíade lasAIM y los dientesanteriorespuedenprovocarmodificacionesen el patróndemovimientodela mandíbula.Paraquese cumplanlos criteriosde unaoclusiónfuncionalópti- ma, las ca¡acterísticasmorfológicasde cadadiente posterior debenestaren armoníacon las del diente o dientesantagonistasdurantetodos los movimientos mandibula¡esexcéntricos.En consecuencia,la mor- fologíaexactadel dienteestáinfluida por el trayecto ouerecorresobreel dienteo dientesantagonistas.
  • 121. La relaciónde un dienteposteriorcon los facto- res de control influye en el movimiento preciso de estediente.Esto significaquecuantomáscercaestá un diente dela AIM, miásinfluye la anatomíaarticular ensumovimientoexcéntricoy menosinfluyela anato- míadelosdientesanterioresenestemovimiento.Dela mismaforma, cuantomáscercaseencuentraun deter- minadodientedelos dientesanteriores,másinfluyela anatomíadelos dientesanterioresen sumovimiento y menosinfluenciatieneenél la anatomíadelasATM. Las superficiesoclusalesde los dientesposterio- resestánformadaspor unaseriede cúspidescon di- versasmedidasverticalesy horizontales.Las cúspi- des están constituidaspor crestasconvexasque varíanen inclinación (esdecir,dimensiónvertical)y dirección(esdecir,dimensiónhorizontal). El movimiento mandibulartieneun componente vertical y otro horizontal; la relación entre estos componentes(o suproporción)esla quecuentaenel estudiodel movimiento mandibular.El componente vertical esla función del movimiento superoinferior y el componentehorizontales la función del movi- miento anteroposterior.Si un cóndilo se desplaza 2 unidadesdearribaabajoy al mismotiempo2 uni- CopÍtulo6 DeterminantesdeIa morfologlaoclusal dadesde atrásadelante,seseparadel plano derefe- renciahorizontalen un ángulode 45 grados.Si se desplaza2 unidadesde arriba abajo y I unidad de atrásadelante,se aleja de esteplano en un ángulo de aproximadamente64 grados.El ángulo de des- viaciónrespectodelplanodereferenciahorizontallo estudiamosenel movimientomandibular. En la figura 6-1 sepresentael movimientode la mandíbulade4 unidadesenel planohorizontaly nin- gunaunidadenel planovertical,el cualdalugarauna desviaciónde 0 gradosrespectodel planohorizontal. En la frgura6-2,lamandíbula sedesplaza4 unidades en el planohorizontaly 4 unidadesen el planoverti- cal. El resultadoesunadesviaciónde 45 sradosres- pectodela horizontal. En la figura6-3,la mandíbulasedesplaza4 unida- desen el plano horizontal,peroen el planovefical, el FCP sedesplaza4 unidadesy el FCA sedesplaza 6 unidades.Ello da lugar a un movimiento de 45 gra- dosdel FCPy de 57 gradosdel FCA. Los puntosque seencuentranentrelos factoressedesviariíndel plano horizontal en distintos gradossegúnsu proximidad a cadafactor.Así, por ejemplo,cuantomáspróximo esté un punto al FCP,miásseaproximarásumovimiento a r29 FCP4 unidadesde atrásadelante ningunaunidadde arribaabajo Unidadesde movimiento vertical PRH pRH FCA4 unidad.e,:ge,atJá?ade,lar.'te ningunaunidadde arribaabajo Unidadesde movimientovertical-=,- - Unidadesde -r' movimientohorizontal- FfG. ó- I Plono de referencio horizontol (PRH)de lo mondíbulo poro el focfor de control posterior (FCP) y el foctor de control onterior (FCA),Lo mondÍbulo se desplozo horlzontolmente 4 unidodes desde uno posiciónindicodo por lo líneode puntos,No hoy movimienfoverticol,Lo lÍneocontinuo indico lo poslción de lo mondíbulodespuésde que se hoyo producido el movimiento.
  • 122. 130 porfe I ANATOMIAFUNCIONAL FCP4 unidadesde atrásadelante unidadesde arribaabajo ----l: : : tl 450 PRH PRH FCA4 unidadesde atrásadelante unidadesde arribaabajo 45" tl FlG. 6-2 Movimientode lo mondÍbulo4 unidodeshorlzontolmentey 4 unidodesverticolmenteporo los foclores de control posterior (FCP)y onterior (FCA) Cuondo lo mondíbulo se desplozo 4 unidodes de orF bo obojo, ol mismotiempo se desplozo4 unidodesde otrós odelonte, Elresultodoneto es que se en- cuentro en un óngulo de 45 grodos respecto de los plonos de referencio horizontoles(PRH).Puestoque losFCPy losFCA consiguen que lo mondíbulo se muevo en iguol conildod,lodos lospuntos de lo mon- díbulo se encuentron en un óngulo de 45 grodos respecio del plono de referencio horizontolol finol del desolozomientomondibulor. los45 grados(debidoala mayor influenciadel FCPen sumovimiento).De la mismaforma,cuantomáscerca estéun punto al FCA, más se aproximarásu movi- mientoa los 57 grados(debidoa la mayorinfluencia del FCA ensumovimiento).Un puntoequidistantede los factoressedesviaráde la horizontal en un iángulo de aproximadamente51 grados(queestáen un punto medio enÍe 45 y 57 grados),y un punto que seen- cuenffeun 25Vomás próximo al FCA que al FCP se separaráde la horizontal en un iíngulo de 54 grados (unacuartapartedel trayectoentre57 y 45 grados). Paraexaminarla influencia de una determinada variaciónanatómicaenel patróndemovimientodela mandíbula,esnecesariocontrolartodoslos factores, exceptoel queestáexaminándose.La importancia de las guíasanteriory condílearesideen la maneraen que influyen en la forma de los dientesposteriores. Dadoquelas superficiesoclusalespuedenserafecta- dasde dosformas(p. ej., alturay anchura),eslógico separarla influencia estructural en el movimiento mandibularenfactoresqueinfluyenenloscomponen- tes verticalesy factoresque influyen en los compo- nenteshorizontales.La anatomíadela superficieoclu- saltambiénestáinfluida por surelaciónconel diente quepasajunto a elladuranteel movimiento.Así pues, tambiénsecomentaráenla secciónsiguientela locali- zacióndeldienteenrelaciónconel centroderotación. ,r:*t ";:'Determinontesverl¡cqles de lq morfologÍooclusol Los factoresqueinfluyen enla alturadelascúspidesy la profundidaddelasfosassonlosdeterrpinantesvefi- calesdela morfologíaoclusal.La longituddeunacús- pide y la distanciaen queseadentraen la profundidad dela fosaopuestaestiánoriginadaspor tresfactores: L EI FCA del movimiento mandibular(esdecir,la guíaanterior). 2.ElFCP del movimiento mandibular(esdecir, la guíacondílea). 3.La proximidad de la cúspidea estosfactoresde control.
  • 123. FCP4 unidadesde atrásadelante 4 unidadesde arribaabaio 450 PRH PRH FCA4 unidadesde atrásadelante 6 unidadesde arribaabaio 570 Copítulo6 Determinantesde la morfologíaoclusal l3l FlG. ó-3 Movimienloresultontede lo mondíbulocuondo losfoctoresde controlno sonidénticos Elfoc- tor de control posterior(FCP)originoun movimientode lo porte posteriorde lo mondÍbulode 4 unidodes de otrós odelonie (horizontolmente)y de 4 unidodesde orribo obojo (veriicolmente) Sinemborgo, el foctor de controlonterior(FCA)genero un movimientode lo porte onteriorde lo mondíbulode 4 unido- des de otrósodelonte y de ó unidodesde orribo obojo, Enconsecuencio.lo porte posferiorde lo mon- díbulo se seporo del plono de referencio horizontol(PRH)45 grodos y lo porte posteriorse seporo 57 grodos,Unpunto (x)equidistontede ombos foctoresde controlse despiozoró5l grodosrespectodel plono de referencio,Oiro punto (y) que se encuentre un 25%mós cerco del FCAque del FCPse sepo- roró 54 grodos,AsÍpues,puede comproborseque cuonto mós cerco esféel punto de un foctor de con- trol,mós estoróinflu¡dosumovimientopor estefoctor. Las cúspidescéntricasposterioresgeneralmente sedesaffollande maneraque sedesocluyendurante los movimientos mandibularesexcéntricos,pero contactanen la posiciónde intercuspidación.Para que esto ocurra, debenser lo bastantelargascomo para contactaren la posición de intercuspidación, perono tantocomo paraque entrenen contactodu- rantelosmovimientosexcéntricos. EFECTODELAGUÍACONDíLEA (ÁNcuLo DELAEMTNENCTA) SOBRELAALTURADELACÚSPIDE Cuandola mandíbulaefectúaunaprotrusión,el cón- dilo desciendealo largodela eminenciaarticular.Su descensoconrelaciónal planodereferenciahorizon- tal lo da la inclinación de la eminencia.Cuantomás inclinadaes ésta,más se fuerzael desplazamiento del cóndilo dearribaabajocuandosemuevedeatrás adelante.Ello dalugar aun mayormovimientoverti- cal del cóndilo, la mandíbulay los dientesmandibu- lares. En la figura 6-4,el cóndilo seseparadel planode referenciahorizontal en un ángulo de 45 grados. Para simplificar la visualización, se ilustra la guía anteriorcon un ánguloigual. La puntade la cúspide del premolarA se separarádel plano de referencia horizontalenun iángulode 45 grados.Paraevitarun contactoexcéntricoentreel premolarA y el premolar B en un movimiento deprotrusión,la inclinación de la cúspidedebeserinferior a 45 grados. En la figura6-5sevenlasguíascondíleay anterior de60 gradosrespectodelosplanosdereferenciahori- zontales.Con estosdeterminantesmásverticales,el premolarAsesepararádelpremolarB enun ángulode 60 grados,conlo quelascúspidesseránmásaltas.Así pues,puededeci¡sequeun ángulomásinclinadodela eminencia(esdecir,unaguíacondílea)permitequelas cúspidesposterioresseanmásinclinadas.
  • 124. l3Z porte I ANATOMIA FUNCIONAL FlG. ó-4 A, Losfoctoresde control posteriory onteriorson iguolesy logron que lo mondíbulose sepore del plono de referencio45 grodos,B,Poroque el premolorA sedesocluyodel premolorI duronte un mo- vimientode protrusión,Iosinclinocionesde loscúspidesdeben serinferioreso 45 grodos, A EFECTODELAGUíAANTERIOR ENLAALTURADELASCÚSPIDES La guíaanterioresfuncióndela relaciónexistenteen- tre los dientesanterioresmaxilaresy mandibulares. Como sepresentaen el capítulo3, consisteen la so- bremordidavefical y horizontalde los dientesante- riores. Parailustrar su influencia en el movimiento mandibulary, por tanto, en la forma oclusalde los dientesposteriores,enla figura6-6 sepresentanalgu- nascombinacionesde sobremordidasverticalesy ho- rizontales. En los ejemplosA, B y C seven relacionesante- riores quemantienenun mismo gradode sobremor- dida vertical.Al compararlas modificacionesde la sobremordidahorizontal, puedecomprobarseque a medidaque éstaaumenta,sereduceel ángulode la guíaanterior. En losejemplosD, E y F sevenrelacionesanterio- resque mantienenun mismo gradode sobremordida horizontal,condiversosgradosdesobremordidaverti cal.Al compararlasmodificacionesdela sobremordi- davertical,puedeversequea medidaqueéstaaumen- tatambiénlo haceel iíngulodela guíaanterior. I .'l
  • 125. Dado que el movimiento mandibularen gran partelo determinala guíaanterior,los cambiosde la sobremordidavertical y horizontalde los dien- tesanteriorescausanmodificacionesen los patro- nes de movimiento vertical de la mandíbula.Un aumentode la sobremordidahorizontal da lugar a unareduccióndel ángulode la guía anterior'un componentevertical del movimiento mandibular menor,así como unas cúspidesposterioresmás planas.Un aumentode la sobremordidavertical generaaumentodel ángulodela guíaanterior'ma- yor componentevertical del movimiento mandi- Copitulo6 Determinantesde la mort'ologíaoclusal 133 bular y mayor inclinación de las cúspidesposte- 11ores. EFECTODELPLANODEOCLUSIÓN ENLAALTURADELASCÚSPIDES El planodeoclusión(PO)esunalíneaimaginariaque pasapor los bordesincisivosdelos dientesanteriores maxilaresy por las cúspidesde los dientesposterio- resmaxilares.La relacióndel planoconel ángulode la eminenciainfluye enla inclinacióndelascúspides. Cuandose considerael movimiento de un diente mandibularen relacióncon el PO, en vez de con un A FlG. ó-5 A, Losfoctoresde controlposteriory onteriorson idénticosy logronque Io mondÍbulosesepo- re del plono de referencioen un óngulo de óOgrodos,B,Poroque el premolorsuperiorse desocluyodel premolorinferiorduronte un movimientode protrusión,los inclinocionesde loscúspidesdeben serinfe- iioreso óOgrodos.puede comproborseque losfoctoresde control posterioresy onteriorescon moyor in- clinoción permitenque loscúspidesposterioresseon mÓsinclinodos
  • 126. 134 porte I ANATOMIAFUNCIONAL c D FlG. ó-ó Elóngulo de lo guio onlerior se modifico con ¡osvoriociones en lo sobremordido horizontoly verticol EnA-C, lo sobremordido horizontol(SH)vorío, mientrosque lo sobremordido verticol (Sy)se montiene conston- fe. Al oumentorlo sobremordidohorizontol,el óngulo de lo guío onteriordisminuye,EnD-F,lo sobremordidover- ticolvorio,mientrosque lo SHse montieneconstonte,Al oumentor lo SV,oumenio el óngulo de lo guío onierior, plano de referenciahorizontal,puedeobservarsela influenciadel PO. En la figura6-7,laguíacondíleay la guíaanterior secombinanpararealizarun movimientode 45 gra- dosdeun dientemandibularenrelaciónconel plano de referenciahorizontal. Sin embareo.cuandose comparael movimientode 45 gradoscon un PO, puedeobservarseque el diente se separadel plano tan sóloun ángulode25 grados,por lo quelascúspi- desposteriorestienenquesermásplanasparaevitar un contactodentarioposterior.Cuandosecomp¿Irael movimientodentariocon el PO, Duedeobservarse
  • 127. A aaaaaaaa 150 -'--"-l Copítulo6 Determinantesde Ia morfologíaoclusal | 35 FlG. 6-7 A, Losfoctores de control onteriory posteriorcreon un movimientomondibulorde 45 grodos respecto del plono de referencio horizontol,B, Eldiente se desplozo en un óngulo de 45 grodos respec- to del plono de referenciohorizontol(PRH),Sinemborgo, siun plono de oclusión(POa)seongulo,el dien- te se sepororó del plono de referencio horizontolton sólo 25 grodos, Enconsecuencio, lo cúspide debe serbostonte plono poro desocluirseduronte el movimientode protrusión.Cuondo se comporo el óngu- lo en que se mueve el diente duronte un movimiento de protrusióncon otro plono de oclusión (POil se oprecio uno diferenciomucho moyor (45+ l5 = ó0grodos),Estopermiteque loscúspidesposterioresseon mós oltose inclinodos, que el movimiento de separaciónrespectode aquél esde 60 grados.Por consiguiente,los dientesposte- riores puedentener unas cúspidesmás elevadas (conformeel planodeoclusiónesmásparaleloal án- gulo dela eminencia,lascúspidesposterioresdeben sermáscortas). EFECTODELACURVADESPEE ENLAALTURADELASCÚSPIOCS Cuando se examina de perfil, la cw'va de Speees una curva anteroposteriorque se extiendedesdela punta del canino mandibulara travésde las puntas
  • 128. l3ó porfe I ANATOMIA FUNCIONAL de las cúspidesbucalesde los dientesposteriores mandibulares.Su curvaturapuededescribirseme- diantela longitud del radio de la curva.La curva serámásagudaconun radiocortoquecon un radio máslargo(fig. 6-8). El gradodecurvaturadela curvadeSpeeinfluye en la alturade las cúspidesposteriores,que actua- rán en armoníacon el movimientomandibular.En la figura 6-9, la mandíbulaseseparade un planodere- ferenciahorizontalenunángulode45 grados.El mo- vimientode separaciónrespectodelos dientesposte- rioresmaxilaresva¡iarásegúnla curvaturade la cur- va de Spee.Si el radioescorto,el ánguloen quese separanlosdientesmandibularesdelosdientesmaxi- laresseráinferior al existentecon un radio largo. La orientaciónde la curva de Spee,determinada por la relaciónde suradioconunplanodereferencia horizontal, también influirá en la maneraen que afectela alturade las cúspidesde un determinado dienteposterior.En la figura 6-10,A, el radiode la curvaforma un ángulode90 gradosconun planode referenciahorizontalconstante.Los molares(que A A FlG.ó-8 CURVADESPEE.A,Unrodiomóslorgooriginounosuperficiede oclusiónmósplono,B,Unrodio móscortooriginounosuperfic¡ede oclusiónmósogudo, FlG. ó-9 Lo mondíbulo se seporo de un plono de referencio horizontol45 grodos, Cuonlo mós plono es lo superficiede oclusión(A), moyor es el óngulo en que deben sepororselosdien+esposterioresmondibulores de losmoxiloresy, por tonio, mós oltos pueden serloscúspides,Cuonto mós ogudo es Io superficiede oclu- sión(B),menoresel óngulo del movimientodel diente posteriormondibulory mósplonospueden serlosdientes,
  • 129. tienenunaposicióndistalrespectodel radio) tendrán cúspidesmás bajas,mientrasque los premolares (mesialesal radio) tendriíncúspidesmásaltas.En la figura 6-10,B, el radioforma un iíngulode60 grados conun plano de referenciahorizontal(conunaposi- ciónmásposteriordela curvadeSpee).Al desplazar la curvahaciadelanteconrelaciónal planohorizon- tal, puedecomprobarsecómo todoslos dientespos- teriores(p. ej., premolares,molares)tendriíncúspi- des más bajas. En la figura 6-10, C, si la línea perpendiculartrazadadesdeel plano de referencia horizontalconstantegira de adelanteatrás(curvade Speede situación más anterior), puede observarse cómolos dientesposteriores(especialmentelos mo- lares)puedenmostrarunascúspidesmásaltas. Copítulo6 Determinantesde Ia morfologíaoclusal 137 EFECTODELMOVIMIENTODE TRASLACIÓNLATERALDELAMANDíBULA EN LAALTURADELASCÚSPIOTS El movjmiento de traslaciónlateralde la mandíbula esun desplazamientoen masade la mandíbulahacra un lado que seda durantelos movimientoslaterales (denominadoantesmovimientodeBennett).Durante un desplazamientolateral,el cóndilo orbitantese muevede arriba abajo,de atrásadelantey de fuera adentroenla fosamandibular,alrededordeejessitua- dos en el cóndilo opuesto(esdecir,cóndilo de rota- ción).El gradodemovimientohaciadentrodelcóndi- lo orbitantelo originandosfactores:1) la morfología de la paredmedialde la fosamandibulary 2) lapor- A c FlG. ó- l0 ORIENTACIÓNDEtA CURVADESPEE.A, Rodioperpendiculoro un plono de referenciohorizontol,Los dientesposteriorescon uno posicióndistolrespectodel rodio requerirónunoscúspidesmós bojosque losdien- tes de situociónmediol respectodel rodio B,Siel plono de oclusióngiro hocio otrós,puede observorseque hoy mós dientes posteriorescon uno posición distol respecfo de lo perpendiculor trozodo desde el plono de referencio,cuyoscúspidespueden sermós bojos,C, Sisegiro el plono o uno posiciónmós onterior,puede ob- servorseque hoy mós dientesposteriorescon uno situociónmesiolrespectode lo perpendiculor.que pueden tener cúspidesmós oltos
  • 130. 138 porteI ANAToMIAFUNCIoNAL ción horizontalintemadel ligamentoTM, que sein- sertaenel polo extemodel cóndilo derotación.Si el ligamentoTM del cóndiloderotaciónestámuy tenso y la paredmedialestápróximaal cóndiloorbitante,se llevaráa caboun movimientopuro en arcoalrededor del eje de rotaciónsituadoen el cóndilo de rotación. FlG. ó- l I Con uno proximidodde lo pored mediol y un ligo- mento temporomondibulortenso no se llevo o cobo nlngún movimientode troslociónloterol, FlG. ó-12 Cuondo hoy uno distoncioentre lo pored mediol y el polo mediol del cóndilo orbitonte y el ligomenio temporo- mondibulor (TM)permite un movimientodel cóndilo de roto- ción. se do un movimientode troslociónloterol. Cuandose da estasituación,no se generaninguna traslaciónlateraldela mandíbula(y,enconsecuencia, no hay movimientode traslaciónlateralmandibular) (fig. 6-11).Raravez sedanestascondiciones.Lama- yoríadelasveceshayunaciertalaxitud del ligamen- to TM y la paredmedialde la fosamandibularman- tieneunaposiciónmedialrespectodeun arcotrazado alrededordel eje del cóndilo de rotación(fig. 6-12). Cuandoestoocrrre, el cóndilo orbitantesedesplaza de fueraadentrohaciala paredmedialy ocasionaun movimientodetraslaciónlateraldela mandíbula. El movimiento de traslaciónlateral tiene tres atributos:cantidad,momento de aparición y direc- ción. La cantidady el momentode aparición enpar- te los originael gradode separaciónmedialdela pa- red medialdela fosamandibula¡respectodeun arco trazadoalrededordel eje situadoenel cóndilo de ro- tación.Tambiéninfluye el gradode movimiento la- teraldel cóndilo de rotaciónquepermiteel ligamen- to TM. Cuantomásmedialesla posicióndela pared respectodel polo medialdel cóndilodela órbita,ma- yor esla cantidadde movimiento de traslaciónlate- ral (fig. 6-13);y cuantomáslaxo esel ligamentoTM unido al cóndilo derotación,mayor esel movimien- to de traslaciónlateral.La direccióndel movimiento de traslaciónlateral fundamentalmentedependede a" FlG.ó-13 Cuontomósmediolestólo poredmediolresoecto del cóndilo.movoresel movimientode troslociónloterol -" -/
  • 131. la direcciónquesigueel cóndilo derotacióndurante el desplazamientoenmasa(fig. 6-14). Efectn ile la canüdail de ffioüimiento ile traslación lateral en lo athrra de las cúspiiles Comohemosdicho,la cantidaddemovimientodefras- laciónlateralla origina la tensióndela partehorizontal intemadel ligamentoTM unido al cóndilo derotación, asícomoel gradoen queseseparala paredmedial de la fosamandibulardel polo medialdel cóndilo orbitan- te.Cuantomiáslaxo esel ligamentoy cuantomayor es suseparación,mayor esla cantidaddemovimiento de traslaciónmandibular.A medidaqueaumentael movi- mientodetraslaciónlateral,el desplazamientoenmasa dela mandíbulaconsiguequelascúspidesposteriores seanmásbajasparapermitir unafraslaciónlateral sin establecerun contactoentrelos dientesposterioresma- xilaresy mandibulares(hg, 6-15). Efecto de lo ilirectión ilel moúmientn ¿lc traslación lataral en lo olfino dc las aúspiiles La direccióndel desplazamientodel cóndilo derota- ción duranteun moi,iiniento de traslaciónlateral la origina la mcrfología y las insercionesligamentosas FlG. ó- 14 Lo dirección del movimiento de trosloción loterol lo defermino lo dirección oue tomo el cóndilo en roloción. Copítuloó Determinantesdela morfologíaoclusal dela aficulación TM quesufrela rotación.El movi- miento seproducedentro de un cono de 60 grados (o menos)que tiene su véfice en el eje de rotación (fig. 6-16).En consecuencia,ademásdel movimien- to lateral,el céndilo de rotacióntambiénpuedemo- verseenunadeestascuatrodirecciones:1) superior, 2) inferior, 3) anterior o 4) posterior.Además,pue- den producirsecombinacionesentreellas (laterosu- peroanteriores,lateroinferoposteriores,etc.). FlG.ó-l5 Cuontomovoresel movimientode troslociónlote- rol,mósbojo eslo cúspideposterior, FlG.ó-ló Elcóndilode roiociónpuededesplozorseloteroF mentedentrode uncono de ó0grodosduronteel movlmien- to de troslociónloterol. r39 -/ ./ *"
  • 132. 140 pofteI ANATOM1AFUNCTONAL Como determinantedela alturadelascúspidesy la profundidad de las fosases importanteel movi- miento vertical del cóndilo de rotación durante un movimiento de traslación lateral (p. ej., los movi- mientossuperioro inferior) (fig. 6-17).Así pues,un movimiento laterosuperiordel cóndilo de rotación requeriráunascúspidesposterioresmásbajasquelas necesariasparaun movimiento lateral simple; de la mismaforma, un movimiento lateroinferiorpermiti- rá unas cúspidesposterioresmás altas que las que permiteun movimientolateralsimple. Efecto del momenta ile apañción del mouimienta ile traslación latarol en lo alturo ile las cuspiiles El momentodeaparicióndel movimiento detraslación lateralesfunción dela paredmedial adyacenteal cón- dilo orbitante y la inserción del ligamento TM en el cóndilo de rotación.Estasdos circunstanciasdetermi- nanel momentoenqueseproduceestemovimientoen un desplazamientolateral.De los Eesatributosdel mo- vimiento de traslaciónlateral (cantidad,direccióny momentodeaparición),esteúltimo esel quetienemiis influenciaenla morfologíaoclusaldelosdientesposte- riores.Si la apariciónestardíay lascúspidesmaxilares y mandibularesesl'ánmás allá del límite funcional, la cantidady la direccióndel movimientodetraslaciónla- teral tendriínpocao ningunainfluencia en la morfolo- gía oclusal. Sin embargo,si estemovimiento aparece enunmomentoinicial del movimientodelaterotn¡sión, la cantidady direccióndel movimientodetraslaciónla- teralinfluiriín engranmaneraenla morfologíaoclusal. Si el movimiento de traslación lateral aparece pronto,seve unadesviaciónaunantesdequeel cóndi- lo iniciesutraslación.Estoesel movimientodetrasla- ción lateral iwnediato o desplazamientolateral inme- diato (fi9.6-18). Si ocurrejunto con un movimiento excéntrico,ésúeesel movimiento de traslaciónlateral progresivoo desplazamientolateralprogresivo.Cuan- to másinmediatoesestedesplazamiento,máscortos sonlosdientesposteriores. ;xs "sEelerminonteshorizonloles de lq morfologíq oclusol Los determinanteshorizontalesde la morfología oclusal son las relacionesque influyen en la direc- FlG.ó-I 7 Cuontomósoscendenteesel movimientode tros- lociónloteroldelcóndilode rotoción(l), móscortoeslo cús- pideposterlor.Cuonfomósdescendenteesel movimientode troslociónloterol(3),mósolto eslo cúspide. FIG.ó-I8 MOMENTODEAPARICIONDEtMOVIMIENTODETRAS- LACIóNLATEML.l, l4ovim¡entode troslociónloterolinmedioto (desplozomlenfoloterolinmedioto);2,movlmlentode trosloción loterolprogresivo(desplozomientoloterolprogresivo).Cuonto mósinmedlotoeslotroslociónDosterior,móscortoeslo cúspide posTenof. 1 */ _/
  • 133. ción de las crestasy los surcosen las superficres oclusales.Dadoquedurantelos movimientosexcén- tricoslascúspidespasanentrelas crestasy sobrelos surcos,los determinanteshorizontalestambiéninflu- yenenla situacióndelascúspides. Copítulo6 Determinantesdela morfologíaoclwal 141 Cadapunta de cúspidecéntricageneratrayectos de laterotrusióny mediotrusión sobre el diente opuesto.Cadatrayectoesunapartedela arcadafor- madapor la cúspideque gira alrededordel cóndilo derotación(fig. 6-19).Puedencompararselosángu- los formadospor estostrayectosy seobservaráque varíansegúnla relacióndel ángulocondeterminadas estructurasanatómicas. EFECTODELA DISTANCIAAL CÓNDILO DEROTACIÓNENLADIRECCIÓNDE LASCRESTASY LOSSURCOS Puestoquela posiciónde un dientevaía en relación conel ejederotacióndela mandíbula(esdecir,el cón- dilo derotación),seproducenvariacionesenlos ángu- los formadospor los trayectosde laterotrusióny me- diotrusión.Cuantomayor es la distanciadel diente respectodel ejederotación(esdecir,el cóndilodero- tación),mayoresel ánguloqueformanlostrayectosde laterotrusióny mediotrusión(fig. 6-20). Esto ocurre tantosi seconsideranlos dientesmaxila¡escomo los mandibula¡es.De hecho,los iíngulosaumentana me- didaqueseincrementala distanciaal cóndiloderota- ciónporquelosfrayectosmandibularessegeneranmás mesialmente(v.fig. 6-20,A) y los trayectosmaxilares segeneranmásdistalmente(v. fig.6-20,B). FlG. ó-19 Eltroyecto que siguelo cúspidede un dienle ol posorjunto ol diente opuesto estó en función de su distoncio (rod¡o)del cóndilo de rotoción.A indico un troyecto de me- diotrusión;8. de loterolrusión A FlG. ó-20 Cuonto moyor eslo distonciodel diente ol cóndilo de rotoción,moyor esel óngulo formodo por los troyectosde loterotrusióny mediotrusión.Esioes cierto poro losdientesmondibulores(A) y poro losmoxilores (8).A, troyecto de mediotrusión;B,lroyecto de loterotrusión,
  • 134. 142 porte I ANATOM1AFUNCIONAL EFECTODELADISTANCIAAL PLANO SAGITALMEDIOENLADIRECCION DE LASCRESTASY LOSSURCOS La relación de un diente con el plano sagitalmedio tambiéninfluye en los trayectosde laterotrusióny mediotrusióngeneradossobreel dientepor unacús- pide céntricaantagonista.Cuandoel dienteestási- tuadomáslejosdel planosagitalmedio,los ángulos que forman los trayectosde laterotrusióny medio- trusiónaumentan(fig. 6-21). EFECTODELAD]STANCIAA LOS CÓNDILOSDEROTACIÓNY AL PLANO SAGITALMEDIOENLADIRECCIÓN DE LASCRESTASY LOSSURCOS Sehapuestodemanifiestoquela posicióndeundien- teenrelaciónconel cóndiloderotacióny conel plano sagitalmedioinfluye enlos trayectosdelaterotrusión y mediotrusión.La combinacióndelasdosrelaciones posicionalesdeterminalos trayectosexactosde las puntasde las cúspidescéntricas.Una posicióndel dientea mayordistanciadel cóndiloderotación,pero máspróximaal planosagitalmedio,darácomoresul- tadoqueesteúltimo determinanteanulela influencia del primero.Entonces,segeneraríaun ángulomayor entrelostrayectosdelaterotrusióny mediotrusióncon una posicióndel dienteen la arcadadentariaa gran distanciadel cóndilo de rotacióny del plano sagital medio.Y a la inversa,los ángulosmás pequeñosse generaríanconlos dientessituadosmáscercadelcón- dilo derotacióny delplanosagitalmedio. Dada la curvaturade la arcadadentaria,puede observarseque:engeneral,a medidaqueaumentala distanciadeun dienteal cóndiloderotación,sudis- tanciaal planosagitalmediodisminuye.Sin embar- go, puestoque la distanciaal cóndilo de rotación suefeaumentarcon mayor rapídezque la reducción de distanciaal planosagitalmedio,casisiemprelos dientesde la regiónanterior(p. ej., los premolares) tienenunosángulosentrelos trayectosde laterotru- sión y mediotrusiónmayoresquelos de los dientes de situaciónmásposterior(esdecir,los molares) (fie.6-22). EFECTODELMOVIMIENTODE TRASLACIÓNLATERALDELA MANDíBULAENLADIRECCIÓN DELASCRESTASY LOSSURCOS Ya se ha comentadoel movimiento de traslación lateral como determinantevertical de la morfolo- gíaoclusal.Éstetambiéninfluye enlasdirecciones A Planosagital medio FlG. 6-21 Cuonto moyor es lo distonc¡odel diente ol plono sogitolmedio, moyor es el óngulo formodo por losfroyectosde loterotrusióny mediolrusión,Estoescierto poro losdientesmondibulores(A)y poro losmoxilo- res(8).A, troyecto de mediotrusión;B,froyecto de loferolrusión
  • 135. de las crestasy los surcos.A medidaque aumenta su cantidad,también lo hace el ángulo existente entrelos trayectosde laterotrusióny mediotrusión generadospor las puntasde las cúspidescéntricas (fís.6-23). FlG.6-22 Cuontomósonterioreslo posicióndeldienteenlo orcododentorio,moyoresel ónguloformodoporlostroyec- tosde mediotrusión(A)y loterotrusión(B), Copítulo6 Determinantesdela morfologíaoclusal 143 La direcciónenquesedesplazael cóndiloderota- ción duranteun movimientode traslaciónlateralin- fluye enla direccióndelostrayectosdelaterotrusióny mediotrusióny en los ángulosresultantes(fig.6-2q. Si el cóndilode rotaciónsedesplazaen una direc- ción lateral y anterio¡ el ángulo entrelos trayectos de laterotrusióny mediotrusióndisminuiráen los dientesmaxilaresy enlosmandibulares.Si el cóndi- Io sedesplazaendirecciónlateraly posterior,los án- gulosgeneradosaumentarán. EFECTODELADISTANCIA INTERCONDíLEAENLADIRECCIÓN DELASCRESTASY LOSSURCOS Al considerarla influenciadela distanciaintercondí- lea en los trayectosde laterotrusióny mediotrusión, esimportanteteneren cuentacómo influye un cam- bio de la distanciaintercondfleaen la relacióndel diente con el cóndilo de rotación y el plano sagital medio.A medidaqueaumentala distanciaintercon- dílea,seincrementala distanciaentreel cóndilo y el dienteen unaconfiguraciónde arcada.Con ello, los ángulosentrelos trayectosde laterotrusióny medio- trusión tiendena ser más grandes.Sin embargo,al aumentarla distanciaintercondílea,el dientesesitúa más próximo al plano sagitalmedio dentro de la A FlG.ó-23 Al oumentorlo coniidodde mov¡mientode troslociónloterol,el ónguloentrelostroyectosde mediotrusión(A)y loterotrusión(8),generodoporlospuntosde cúspidescéntricos,oumentoEstoescierto porolosdientesmondibulores(A)y porolosmoxilores(B).
  • 136. A1 Az A3 144 porte I ANATOMíAFUNCTONAL tlG. 6-24 Efecfodel movimientode troslociónonteroloterolv posleroloteroldel cóndilo de rotoción,Cuonto mós onteroloteroles el movimientodel cóndilo de roioción, menor es el óngulo formodo por lostroyectosde mediotrusióny loterotrusión(43y 83).Cuonto mós posteroloterolesel movimieniodel cóndilo de rotoción,mo- yor esel óngulo formodo por losiroyectosde mediotrusióny loterotrusión(Ary B) Estoescierto poro losdien- tes mondibulores(A) y poro losmoxilores(B). A Az A1 B2 Br distanciaque separaal cóndilo de rotación de este plano. Por esto se reducenlos ángulosgenerados (fig. 6-25). Esteúltimo factor anulala influenciadel anteriorhastaelpuntoenqueel efectonetodelaumen- to de la distanciaintercondíleaes una disminución del ánguloexistenteentrelos trayectosde laterotru- FlG. ó-25 Cuonto moyoresson losdistoncios intercondileos,menoresel ónguloformodopor lostroyectosde loterotrusióny mediotrusión, sión y mediotrusión.Sin embargo,en la mayoríade loscasosla disminuciónesmínimay setratadelme- nosinfluyentedelosdeterminantes. En lastablas6-l y 6-2 sepresentaun resumende los determinantesverticalesy horizontalesde la morfolosíaoclusal.
  • 137. Copítulo6 Determinantesde la morfologíaoclusal 145 Guíoonterior Plonode oclusión l-r rnrn ¡{a Qnaa Movimiento de trosloción loterol Condiciones GuÍomósinclinodo Moyorsobremordidoverticol Moyorsobremordidohorizontol Mósporolelool plonode guÍocondíleo l-r rn¡n mÁc nnr r¡ln Moyormovimienlo Movimientodel cóndilode rotociónmósoscendente Moyordesplozomientoloierolinmedioto Cúspidesposterioresmósoltos Cúspidesposterioresmósoltos Cúspidesposterioresmósbojos Cúspidesposterioresmósbojos Cúspidesmósposterioresmósbojos Cúspidesposterioresmósbojos Cúspidesposterioresmósbojos Cúspidesposterioresmósbojos Efecfos cóndilode rotoción Distonciodel plonosogiiolmedio Movimientode troslociónloterol Distonciointercondíleo Condiciones Moyordistoncio Moyordistoncio Moyormovimiento Moyordistoncio Efectos Moyorónguloentrelostroyectos de loterotrusióny mediotrusión Moyorónguloentrelostroyectos de loterotruslóny mediotrusión Moyorónguloentrelostroyectos de loterotrusióny mediotrusión Menorónguloentrelostroyectos de loterotrusióny mediotrusión '1r::'l:ilelqciónentre los fqctores de controlqnter¡oresy posteriores Seha intentadoestableceruna coffelación entrelas relacionesvertical y horizontalde la guíacondíleay las concavidadeslingualesde los dientesanteriores maxilares(esdecir,lasrelacionesverticaly horizon- tal de la guía anterior).Seha postuladoque la guía anteriordeberíaser coherentecon la guía condílea. Fundamentalmenteseconsideranlos FCP queregu- lan la inclinacióndelmovimientocondíleo(p. ej.,el ángulode la eminenciay el movimientode trasla- ción lateral).Se sugiereque, al volverseel movi- miento condíleomáshorizontal (es decir, al dismi- nuir el ángulodela eminenciaarticrtlar,conaumento de la traslaciónlateral),las concavidadeslinguales de los dientesanterioresmaxilaresaumentaránpara reflejarunacaracterísticademovimiento similar. Sin embargo,los datoscientíficosqueapoyanla existenciade una correlaciónentrelos FCA y los FCP sondesdeñables.Los estudiosrealizadospare- cen indicar másbien que el ángulode la eminencra no estácorrelacionadocon ninsuna relaciónoclusal
  • 138. 146 pofte I ANATOMÍA FUNCTONAL específical-3.En otraspalabras,los FCA y los FCP son independientesentre sí. Son independientes, aunquefuncionan conjuntamentepara determinar el movimientomandibular.Esteconceptoesimportan- te,puestoquelos FCA puedenestarinfluidos por in- tervenciones dentales. La alteración de los FCA puededesempeñarun importantepapel en el trata- miento de las alteracionesde la oclusiónen el siste- ma masticatorio. REFERENCIAS l. Moffett BC: The temporomandibular ioint. In Sharry IL editor:. Complete denture prosthodonücs, New York, 1962, McGraw-Hill. 2. Ricketts RM: Variations of üe temporomandibu- lar joint as revealedby cephalometric laminagra- phy,Am I orthod 36:877-892,795o. 3. Angle JL:Factorsin temporomandibular form, Am J Anat 83:223-234,1948.
  • 139. NKLOSTRASI&RNQ$ FUNCIONALñS NELSISTE.MA MASTIC RIO Es algo realista suponer que cuanto más complejo sea un sistema, más probable será que seproduzcan alteracionesen éste.Como se comenta en 1aparte I, el sistemamastt- catorio es muy complejo. Hay que destacarque en la mayoría de los casosfunciona sin complicaciones importantesdurantetoda la vida de un individuo. Sin embargo, cuando seproduceuna alteración,puedellevar a una situacióntan complicadacomo el mismo srstema. La parte II constade cuatro capítulos, donde se comenta la etiología y la identifica- ción de las principalesalteracionesluncionalesde1sistemamasticatorio.Con un sólido conocimiento de 1afunción normal puede abordarseel estudio de las disfuncrones.
  • 140. Copitulo ETIOLOGIA DELOSTRASTORNO.S FUNCIONALESD SISTEMAMASTIC oEl clínito t¡uc sólo erantina l¿toclusión sc esÍti pcrclientlotonÍo conto ut¡uel t¡uc tttutcue:untinu Iu oc'lusitin " JPO En los seiscapítulosanterioresseha descritocon de- talle la anatomíay fisiolo-eíaóptimasde la oclusión. Esta descripción ha englobado desde el tema del contactoy el movimiento exactode un determinado dientehastael temade la función de todas1asestruc- turas que componen el sistemamasticatorio.Tam- bién se ha presentadola oclusión funcional óptima. Sin embargo,es precisoplantearsecuál es la preva- lenciade estasituación.así como las consecuencius que sedan cuandolascondicionesno sonlas ideales. En este capítulo se abordan diversos trastornos fun- cionalesdel sistemamasticatorioy serevisanlas re- lacionesespecíficasde los factoresetiológicos que los causan pofte il ETtoLociAE DENTIF|CACtONDELOSTRASTORNOSFUNCTONALESDELSISTEMAMASTTCATORIO
  • 141. 150 pqrre il ETtoLoGiAETDENTTF|CACTÓNDELOSTRASTORNOSFUNCTONALESDELSTSTEMAMASTTCATORTO rm¡nologío de loslrostornos temporomondibulores A lo largo de los años,los trastornosfuncionales del sistemamasticatoriose han identificado con diversostérminos.En 1934,JamesCostenldescri- bió unoscuantossíntomasreferidosal oído y a la articulación temporomandibular (ATM). Una con- secuenciade estetrabajofue la aparicióndel tér- mino síndrome de Costen. Posteriormente se po- pr:Jarizóel término trastornos de la articulación temporomandibular,y en 1959, Shore2introdujo la denominación síndromede disfunción de la ar- ticulación temporomandibular. Más tardeapareció el término alteracionesfuncionales de la articula- ción temporomandibular, acuñado por Ash y Ramfjord3.Algunos términos describíanlos facto- resetiológicossugeridos,como esel casode tras- torno oclusomandibular4y mioartropatía de la articulación temporomandibulars.Otros resalta- ban el dolor, como el síndromede dolor-disfun- ción6,el síndromede dolor-disfunción miofascial1 y el síndromede dolor-disfunción temporomandi- bularS. Dadoquelos síntomasno siempreestánlimita- dos a la ATM, algunosautorescreenque estostér- minos sondemasiadorestrictivosy quedebeutili- zarseuna denominaciónmás amplia, como la de trastornos creaneomandibulares9. Belll0 sugirió el término trastornostemporomandibulares(TTM), que ha ido ganandopopularidad. Esta denomina- ción no sugieresimplementeproblemaslimitados a las articulaciones,sino queincluye todoslos tras- tornosasociadoscon la función del sistemamasti- catorio. La ampliagamade términosutilizadosha con- tribuido a causargran confusión en estecampo de estudio,ya depor sí complicado.Lafalta decomu- nicacióny de coordinaciónde los trabajosde in- vestigacióna menudocomienzacon diferenciasen la terminología. Es por estemotivo y en un intento de coordinar esfuerzos,la American Dental Asso- ciationll adoptó el término trastomo temporoman- dibular (TTM; y de la misma maneralo haceeste texto) parareferirsea todaslas alteracionesfuncio- nalesdel sistemamasticatorio. La profesiónodontológicaprestópor primeravez aten- ción al campode los TTM a partir de un afículo del Dr. JamesCostenlen 1934.El Dr. Costeneraotorrino- laringólogoy (basiándoseen 1l casos)sugiriópor pri- meravezenla profesiónquelasalteracionesdel esta- do dentarioeran responsablesde diversossíntomas del oído.Pocodespuésdel artículodeCosten,los clí- nicosempezarona cuestionarla exactifudde suscon- clusionesrespectodela etiologíay el tratamientor2-rs. Aunque la mayoía, si no todas,las propuestas originalesdeCostenhansidodesautorizadas,el inte- rés de la profesiónodontológicaciertamenteseesti- muló medianteel trabajode esteautor.A finales de la décadade 1930y durantela décadade 1940,sólo algunosdentistasseinteresatonpor el tratamientode estosproblemasdolorosos.Los tratamientosmás frecuentesque en esaépoca se aplicabaneran los dispositivosde elevaciónde la mordida,queel mis- mo Costensugirióy desarrollópor primeravez16'17. A finalesdela décadade 1940y durantela décadade 1950,la profesiónodontológicaempezóa cuestionar estosdispositivoscomotratamientodeelecciónpara la disfunción mandibular15,18.Fue entoncescuando empezarona examinarseconmayordetenimientolas interferenciasoclusalescomo el principal factor etiológicoen lasmanifestaciones¿"111¡41e'20. La investigacióncientífica de los TTM empezó en los cincuenta.Los primeros estudioscientíficos sugeían queel estadooclusalpodíainfluir enla fun- ción de los músculosmasticatorios.Seutilizaron es- tudios electromiográficospara compar¿uestasrela- "iotr"r20-22. A finalesde los cincuentaseescribieron los primeroslibros de texto en que sedescribíanlas disfuncionesde la mastica"i6n2'8'23.Los trastomos que con más frecuenciase describíanpor aquelen- tonceseranlos trastomosdel dolor de los músculos dela masticación.En generalsepensabaquesuetio- logía era una falta de armoníaoclusal.En los años sesentay setentase aceptóque la oclusióny poste- riormente la tensiónemocionaleran los principales factoresetiológicosde los trastomosfuncionalesdel sistemamasticatorio.Más avanzadaestaúltima dé-
  • 142. copítulot Etiologíadelostrastornosfuncionalesdelsistemamasücatorio |5| cadase produjo una explosióndel interéspor los TTM. Tambiénen estaépocallegó a la profesiónla información relativa a los trastomosdolorososque tenían su origen en estructurasintracapsulares24. Esta información reorientóel estudiode los profe- sionalesy la dirección adoptadaen el campode los TTM, perono fue hastalos ochentacuandola profe- siónodontológicaempezóaidentificarplenamentey a apreciarla complejidaddelos TTM. Por estacom- plejidad, los profesionaleshan intentado encontrar supapelmásadecuadoenel tratamientodelos TTM y losdoloresorofaciales25. t'tsltud¡osep¡dem¡ológicosde los trostornoslemporomqnd¡bulores Paraqueselleve a caboun estudiodelos TTM en la prácticaodontológica,en primer lugar debedemos- trarsequeconstituyenun problemaimportanteen la población generaly, en segundolugar, debenrela- cionarsecon estructurastratadaspor el dentista.Si los signosy los sÍntomasdela disfunciónmasticato- ria sonfrecuentesen la poblacióngeneral,los TTM se conviertenen un problemaimportanteque debe serabordado.En estecapítulosecomentanlos estu- diosque arralizanestossignosy síntomas. Si sedemuestraquelos síntomasdelosTTM son frecuentes,la siguientepreguntadebeser:¿cuálesla etiología del TTM? y ¿puedeabordarsecon trata- mientosdentales?Debecomentarsela cuestióndela etiología,puestoque es básicapara comprenderel papel del dentistaen el tratamientodel TTM. La cuestióndel tratamientoseabordaen capítulospos- teriores.Muchos dentistasconsideranque la oclu- sióndentariaesla etiologíaprimaria delos síntomas del TTM. Estacuestiónha sidoobjeto de un amplio debateen odontologíadesdelos tiemposde Costen. Si la oclusióninfluye significativamenteenla etiolo- gíadelos TTM, el odontólogopuedey debetenerun protagonismodestacadoen el tratamientode estos trastomos.Porotraparte,si la oclusiónno influye en los TTM, seráinútil y desaconsejablecualquierme- dida que puedatomar el odontólogoparamodificar lascondicionesoclusales.Esevidentela importancia que tiene estacuestiónpanla odontología.Uno de los objetivosdeestecapítuloesanalizarlos estudios científicosque nos proporcionanuna perspectiva respectodeestacuestióndecapitalimportancia. .La prevalenciade los signosy sÍntomasasocia- dosconel TTM puedevalorarsemejor si seanalizan los estudiosepidemiológicos.El Dorland's lllustra- ted Medical Dictionary describela epidemiología como<<elestudiodelos factoresquedeterminane in- fluyen en la frecuenciay la distribución de una en- fermedad,lesión y otros acontecimientosrelaciona- doscon la saluden una poblaciónhumanaconcreta de caraa la ejecuciónde programasparapreveniry controlar su desarrolloy dispersión>26.En numero- sosestudiosepidemiológicosseha analizadola pre- valenciade los TTM en determinadaspoblaciones. En la tabla 7-1 se resumenalgunosde estosestu- ¿iot27-43.En cadauno de ellos sepreguntóa los pa- cientessobrelos síntomasy luegoseexaminóla po- sible presenciade signosclínicos asociadoscon el TTM. Los resultadosseindicanen <<Prevalencia>>en la columnade la derechade la tabla 7-1. El número indica el tantopor cientode pacientesque al menos presentabanun síntomaclínico o un signoclínico re- lacionadocon un TTM. Estosestudiossugierenque los signosy los síntomasde los TTM sonmuy fre- cuentesen estaspoblaciones.De hecho,un prome- dio del 4lvo deestaspoblacionesrefirieron al menos un síntomaasociadoconel TTM, mientrasqueenun promediodel56Vohabíapor lo menosun signoclíni- co. Dado queestosestudiosenglobabandistribucio- nes de edady sexo muy diversas,probablemente pueda aceptarseque también existe un tanto por ciento similar en la población general.Segúnestos estudios,pareceque una estimaciónconservadora del númerode individuos de la poblacióngeneral con algún tipo de TTM es del 40 al 60Vo.Este por- centajeparecetan alto que podía hacemosdudar acercadela validezdelos estudios.Despuésdetodo, parecequela mitad delos pacientesvisitadosenuna consultaodontológicano sufrenun TTM. Paracomprendermejor estostantospor cientoes precisoexaminarlos estudioscon mayor detalle.El estudio de Solbergy cols.27puede sernosútil para apreciarla prevalenciadel TTM. En esteestudio,los investigadoresexaminarona 739 estudiantesuniver-
  • 143. 152 porle ll ETloLoGiAElDENTtFtcACtoNDELos TRASToRNosFUNCToNALESDELstsTEMAMASTlcAroRto Autor N.'de N.'de mujeres/ individuos hombres Edod (oños) Pobloción Prevolenciq (%) Almenos Almenos un un síntomq signoclinico TABLA 7 -1 Snlhrara rr ¡nlc lO7O27 Osterbergy Colsson, 'l97928 Swonljungy Rontonen,I9792e Ingervolly cols,,198030 l9gl3r Nilnery Lossing, t98l3l Nilner,l98l32 Egermork-Eriksson y cols,,l98133 Riedery cols,,198334 Gozit y cols,,'l98435 Pullingery cols,,19883ó Agerberge Inkopool, I99037 De Kontery cols,,1993s8 Mognusseny cols,,19933e Glossy cols,,l993ao Tonney cols.,l993al Nourollohy Johonsson,'l99542 Hiliuneny cols,,199543 3701369 19-25 ]98/rBó 70 3411256 18-64 0/389 21-54 2t8/222 7-14 1621147 t5-18 74162 7 61/70 I I 59176 t5 ó53/387 t3-8ó r8r/r88 t0-tB 1021120 19-40 3231314 18-64 LBr5/r,ó53 15-74 1641129 17-25 317l2t7 t8->ó5 146186 3-29 0/105 23 243199 76-86 Esfudiontesuniversitor¡os estodounidenses Jubilodossuecos Trobojodores finlondeses Reservisios suecos Niños suecos Niños Niños suecos Consultoprivodo estodounidenses Niñosisroelíes Estudiontesde odontologíoy de higienedentol Adultossuecos Nocionolesholondeses Adultosjóvenessuecos Adullosde KonsosCify Pocientesortodóncicos pfospecttvos Estudiontes de odontologíode ArobioSoudí Adultosmoyores finlondeses 739 26 t5 384 583 389 440 39 67 74 33 5ó 39 309 t3ó 'r3l r35 r 040 637 3,4ó8 293 534 323 105 342 41 Bó ó0 72 77 33 ót 50 44 48 3ó9 222 14 22 43 46 tó 20 80 8B Á< t5 5ó Tofolde sínfomos:Tofolde signos 4lo/o 5ó%
  • 144. sitarios(de 18a 25 años)remitidosaunaclínicapara su participaciónen un programade segurossanita- rios. Completabanun cuestionarioo seles realizaba una breve exploraciónclínica para identificar posi- blessignoso síntomasrelacionadoscon el TTM. Se considerabaun signo cualquier observaciónclínica asociadacon unTTM. Un síntomaera aquel signo del queel pacientefueraconscientey que,por tanto, fueranotificadopor é1.La exploraciónclínicareveló queel 76Vode los estudiantespresentabauno o va- rios signosasociadoscon TTM. Sin embargo,el cuestionarioreveló que sóloel 26Vodelos estudian- tesindicabala presenciade un síntomarelacionado con un TTM. En otras palabras,el 50Vodel grupo presentabasignosqueno eranreferidoscomo sínto- mas.Los signosqueestiínpresentes,perode los que el pacienteno esconsciente,sedenominansubclíni- cos.Tambiénseobservóque sólo eI l}Vo del grupo presentabasíntomasque fueran lo suficientemente gravescomo para que el paciente solicitara trata- miento. Sólo el sEoconstifuíaun grupo quesedescri- biríatÍpicamentecomoel delospacientesconunTTM visitadosen las consultasdentalesconproblemasgra- ves.Estetipo de datospuedesermásfácil de aceptar comoobjetivos.En otraspalabras,1decada4 pacien- tesdela poblacióngeneralrefenráalgúnsíntomade TTM, aunquemenosdel ll%o de la poblaciónconsi- deraráque su problemaes lo bastanteimportante comoparasolicitartratamiento44-49.El factor funda- mentalquepareceinfluir enel hechodequebusquen ayudaesel gradode dolor que experimentans0.Sin embargo,no debeolvidarsequetodosestosestudios indicanqueun promediodel 40 al 60Vode la pobla- ción presentaal menosun signodetectableasociado con un TTM. Otros estudiostambiénhan confirma- do estasobservaciones5l-59. Convieneseñalarqueaunquelos signosdeTTM vanaumentandoconla edadenniñosy adultosjóve- nesoestosgrupos de población no suelenpresentar síntomassignificativosfl. Igualmente,los pacientesde másde 60 añostampocosuelenpresentarsíntomas ¿" a1¡461-64.Estudiosepidemiológicoshan confir- mado que la mayor parte de los síntomasde TTM aparecenen las personasde 20 u 49 ¡ior62,6s,66.gn capítulosposterioresanalizaremoslas posiblescau- sasdeestehallazgo. CopÍtulot Eüologladelostrastornosfuncionalesdelsistemamasücatorio 153 Estosestudiosrevelanque la prevalenciade los frastomosfuncionalesdel sistemamasticatorioesele- vada, especialmenteen determinadaspoblaciones. Dado que est.ábien demostradoque los patronesde contacto'oclusalinfluyen en la función del sistema masticatorio(v.cap.2),eslógicosuponerqueelpafón de contactooclusal tambiénpuedainfluir en los tras- tomosfuncionales.Si estarelaciónescorrecta,el estu- dio de la oclusión es una parte importantey trascen- dentedela odontología.Sin embargo,la relaciónenfie la oclusióny el TTM no essencilla.EnlatablaT-2 se resumen57 estudiosepidemiológicosenqueseha in- tentadoanalizarla relaciónenffela oclusióny los sig- nosy síntomasasociadosconel TTM enunavariedad depoblacionesx.En estatablaseobservóunarelación significativa entre los factoresoclusalesy el TTM, comosedescribeenla columnadela derecha.Cuando no seencontrórelaciónalguna,seindicacon <<nin- guno>enesacolumna.El lectordebesaberqu;een22 de esosestudiosno sedetectóningunarelación enfre los factoresoclusalesy los síntomasdeTTM, mientras queenlos otros35 síseobservóunarelación.El hecho dequeenesosestudiosno seevidenciasesiempreuna correlaciónexplicaque el tema de la oclusióny los TTM hayasidomotivo detantasconffoversiasy deba- tes.Si los factoresoclusalesfueranla causaprincipal de los TTM, sepodría suponerque existiría mayor consensoen los hallazgosobservados.Por ofrapafe, cabededucirquesi la oclusiónfuerala principalcausa de los TTM, los profesionaleslo habríanconfirmado haceya muchosaños.Ademiás,si la oclusiónno influ- ye para nadaen los TTM, los profesionaleshabían corroboradoya estaconclusión.Aparentemente,nin- gunade estasconclusioneses viílida. Debido a ello, persistela confusióny la conffoversiaacercadela rela- ción entrela oclusión y los TTM. El mensajegeneral esqueno existeunarelacióncausa-efectosencillaque permitaexplicarla asociaciónentreoclusióny TTM. Al considerarlos 35estudiosenlos queseobser- vó unarelaciónentreoclusióny TTM, el clínico pue- depreguntarse:<¿cuálerala relaciónoclusalsignifr- cativaqueseobservóenrelaciónconlos síntomasde TTM?>. Como puedeverseen la tabla7-2, en estos estudiosno se evidenciaronalteracionesoclusales *Referencias35,36,41,67-121.
  • 145. 154 porfe Il ETioLOGiA E tDENTTFTCACtÓNDE LOSTRASTORNOSFUNCTONALESDELSISTEMAMASTTCATORIO TABLA 7 -2 Aútor N.ede individuos N.ede muieres/ hombres Reloción entre lo oclusión y el TTM Iipo de olleroción oclusol qsociodo Edod (qños) Pobloción Gozity cols.,198435 3ó9 18r/rBB Brondt,l9B57o L342 Williomsony 53 Simmons,'l979ó7 DeBoevery 135 Adrioens,l983ó8 Egermork-Eriksson 4O2 y cols,,1983óe Nesbiffy cols., 'l98571 8l Thilonder,198572 óól Budfz-Jorgenson 14ó y cols,,198573 Bernoly 149 tsomrsoufls,tvóo'* Nilner,198ó75 749 Stringerty Worms, 62 l9gó7ó Rioloy cols,,198777 1.342 Kompey cols,,198778 29 9-30 Pocientes ortodóncicos 12-68 Pocientescon disfuncióny dolorde lo ATM 7-15 Muestro oleotorio de niños l0-'l8 Escolores isroelies 6-17 Escolores conoorenses 22-43 Pocientesde un estudio soofeel crecimiento 20-54 Muestrooleoforio en Suecio >ó0 Adultosmoyores 3-5 Preescolores noÍeomefrconos 7-lB Adolescenies suecos Ió-55 Niñose individuos con combios estruciuroles y funcionoles de losATMfrente o conTrores 6-17 lvluestrooleotorio de niños ló-'l8 Adolescentes 27126 I02l33 t941208 6691673 43138 2721389 8l /ó5 70179 380/3ó9 No No Sí Ninguno Ninguno lnierferencios oclusoles, mordidoobierto onterior,mordido cruzodoonterior Closeslly lll Closeslly lll, mordidocruzodo, mordidoobierto, opiñomiento Sobremordido,resolte, mordidoobierto Closell.mordido obierto,mordido profundo Closelll, mordidocruzodo Pérdidode dientes Mordidocruzodo onfenor Deslizomientos céntricos,contoctos no funcionoles Ninguno Closell PRCuniloterol Si Sí Sí SÍ Sí Sí Si NO Si Sí 668/667
  • 146. CopÍtulo7 Etiología de los trastornosfuncionalesdel sistemamasticatorio 155 TABLA V -2 N.ede individuos N.ede muieres/ Edod hombres (oños) Pobloción enlre lq oclusión y el TTM Tipode ollerqción oclusol osociqdq Kompey Honnerz,19877e Gunny cols.,l9B88o Pullinger,Seligmon y Solberg. I98Brór Seligmony Pullinger,198981 Dworkiny cols.,199082 Lindee rsocsson,tyyu"" Kompey cols.,l99l8a Steeley cols.,l99l8s Tokenoshitoy cols,, 'l99'l8ó Pullingery Seligmon,i99187 Wonmony Agerberg,199188 Cocchiottiy cols,, t99t8e 841ó7 ó-lB 1021120 19-41 2551159 t8-72 4191173 r8-75 1271137 15-76 I8-20 51l2t 7-69 42137 r5-ó5 2161103 18-72 264 No 19 proporcionodo 8t Adolescentes Niñosinmigronfes Estudiontesde odontologíoy da hiniana dentol Pocientes y conrrores sonos Miembrosde HMO Pocientescon desplozomiento discoly dolor miofosciol Adultosjóvenes Pocientes con Joquecos mtgronosos Pocientescon TTM Pocientesy conrrotes osintomóticos Adultosjóvenes suecos Pocientesy conTrotes lnterferencios oclusoles Ninguno Closell,división2, ousencrooe deslizomientoen en PRC-PIC, deslizomiento osiméirico Closell,divisiónl, deslizomiento osimétrico deslizomientosen PRC-PIC>l mm, mordidoobierfo onlenor Ninguno Deslizomiento osimétricoen PRC-PIC,PRC uniloterol Ninguno Ninguno Ninguno Resolteocentuodo y mordidoobierto onteriorcon osteoortrosis Reduccióndel númerode contoctosoclusoles en PlC,distoncio ^lñr^^a{^.{ó deslizomiento N¡nguno r5t 222 No Si 592 158 No Sí No No 189 72 79 3r9 46135 19-40 No Continúo
  • 147. I5ó poTIe II ETIOLOGÍA E IDENTIFICACIONDE LOSTRASTORNOSFUNCIONALESDELSISTEMAMASTICATORIO N.ede individuos N.ede mujeres/ hombres Reloción enlre lo oclusión y el TTM Tipode olteroción oclusol qsociodo Edod (oños) Pobloción TABLA V -2 Egermorky Thilonder,l992eo Glorosy cols,,l992er ñuggore y Roustio, .l992e2 Kirveskoriy cols,, 1992e3 Kononen,l992ea Kononeny cols,, 1992e5 Lisfy Helkimo, 1992e6 Shiouy Chong, l9g2e7 Al Hodi, 'l993e8 Pullingery Seligmon,1993ee 244 1171127 7-15 Estudiontes Sí suecos 12-36 Pocieniessin No TTMporeodos 14-M Pocientescon No TTMy conlroles 5, 10 Niñosfinlondeses Sí l8-70 VoronesfinlondesesSÍ con enfermedod de Reitery conlfotesporeooos 2l -80 GruposequiporoblesSí de pocientescon ortritisreumotoide, orlritispsor¡ósico, espondilitis onquilosonte y conTrores 19-71 Pocienlescon No dolormiofosciol 17-32 Estudiontes SÍ universitorios de Toiwón Estudionles Sí ¡'la n¡{nnt¡lnnia 18-72 Pocientesy No controtes osintomóticos Lvr rvil uw uc deslizomiento en PRC-PIC Ninguno Ninguno Interferencios oclusoles Pérdido de dientes I nnnitr rd ¡la deslizomientoen PRC-PlColorgodo, interferencios mediotrusivos, pérdidode dientes deslizomiento osimétrico Ninguno Funciónde grupo, interferencios a¡¡ rilihrnr{nc presencrode resTouroctones Funciónde grupo, inteferencios octusotes, resolte>ómm Ninguno(ofrición) 402 8t 32 237 104 74 2,033 1941208 2814 t151122 o1104 58122 87211.161 rB9/3rr 287I 131
  • 148. Copítulo7 Etiología de lostrastornosfuncionalesdel sistemamasticatorio 157 &LA 7-? N.e de N.ede mujeres/ individuos hombres Edod (oños) Pobloción entfe lq oclusión y el TIM Tipode olteroc¡ón oclusol osocictdo Pullingery cols., I993100 Qnhnlta r¡ ¡nlc I993r01 Tonney cols,,l993al Wodhwoy cols., I993r02 lloalin¡ r¡ ¡nlc Ig94l03 Mognussony cols,, 1994t04 Tsolkoy cols., I994r05 Vonderos,1994106' Bibby cols,, I99S107 Costro,l995l08 Hochmony cols., I99Sl0e Lobbezoo-Scholte y cols,,1995lro 5ó0 403/157 r93 152141 305 r8ó/tt9 102 69133 3,428 178911.639 12 78146 ór 61lo 12-80 Pocienlescon TTM Si diferenciodos en crncogrupos de olterociones y conTrotes osintomóticos Medio Pocientescon TTM 33 elegidos oleotoriomente Pocientes ortodóncicos 'I 1-?q Ad^léc.an+éc V NO, vv|vgvv| | | vg ' ndr rltnc iÁr¡anac 6-12 Escolores No de Florido 25 Antiguos Sí estudiontessuecos 2O-4O Mujerescon TTM Si y conlfores poreodos 6-12 Niñosbloncos No >ó5 Adultosmoyores No selecc¡onodos ol ozor Pocientescon TTM SÍ 20-3'1 Adultosjóvenes isroelíes Medio Pocientescon TTM 34 Mordidocruzodo linguoluniloterol, ousencrooe >4dientes posTenofes, deslizomiento en PRC-PIC>4 mm, pnmefosmolofes retruidos>Bmm, mordidoobierto ont.,resolte>5mm Pérdidode opoyo motor Mordidoobierto onleriormordido cfuzodo, sobremordido profundo Ninguno(closificoción de Angle) Ninguno Atrición,contoctos .{ó a^¡ 'ilil-ri^vv vvv,,,v,,v Resolte Ninguno Ninguno(soporte dentolposterior) lnterferenciosen el lodqde equilibrio Ninguno lnterferenciosen el lodode equilibrio SÍ Si 38ó 429 ó3 96 522 249118O 34129 No Si423199 Continúo
  • 149. l5g pofte il ETIOLOGiA E lDENTlFlcAclÓN DE LOSTRASTORNOSFUNCIoNALES DELSISTEMAMASTICATORIo N.ede individuos N.ede muietes/ hombres Edod (oños) Pobloción entre lo oclusión y el TTM Tipode ollerqción oclusol qsociqdq Olssony Lindqvisi,1995rll Mouroy cols.,l995l12 Tsolkoy cols.,l9951l3 Wesiling,1995rla Sotoy cols.,199órl5 RoustioYcols., 19951ló SeligmonY .._ Pullinger,199ó"' Coniiy cols., 'l99ól18 CioncogliniYcols., 19991le SeligmonY .^^ Pullinger,2OOO¿u Pocientes ortodÓncicos Medio3ó Pocienies con TTM 80/.l2 EmporejodosPocientescon Poredodes TIMYcontrotes 96197 17 Suecos 3451298 >7O Suecos 34115 Medio Pocientescon 24 TTMYcontroles normoles CloseIl,divisiÓnl, de Angle,mordido profundo,mordido obiertoonterior Ninguno Closell,divisiónl, de Angle Deslizomienlosen PRC-PIC>l mm Ninguno Sobremordido, deslizomientos osimétricos en PRC-PIC, discreponciode lo líneomed¡o Mordidoobierto onterior,ousencio de dientes poslenoresno repuestos,longitud de deslizomiento en PRC-PIC, resolteimPortonte, otriciónloterotrusivo Ninguno Ninguno(opoyo posterior) Mordidoobierto onierior,mordido cruzodo,otrición onterioLlongifud de deslizomiento en PRC-PlC,resolte t25 92 193 643 49 No Sí 567 567lO 17-78 Dosgrupos de mujeres con TTMY confroles osintomóticos 52148 Medio 20 300/183 Medio 45 1711O Medio 35 Estudiontes de bochilleroio y universitorios Estudio epidemiologico en individuos nofmoles Mujerescon TTM introcopsulores y conrroles osintomÓticos No 3r0 483 171 igm,AnnArbor,MichiganyelDIDonaldSeligman,deLosÁngeles, Califomial2l
  • 150. CopítuloI Etiologíade los trastomosfuncionalesdel sistemamasticatorio 159 constantes.De hecho,sedescribíandistintasanoma- lías, cuya incidencia varía considerablementede unosestudiosa otros.Estosdatosdificultan todavía másel análisisde la relaciónexistenteentrela oclu- sióny los TTM. Lamayoría delos clínicosaceptaríanigualmente quelas alteracionesoclusalesdetectadasen esoses- tudios no siempreconducenal desarrollode sínto- mas de TTM. Esoshallazgossonfrecuentesen po- blacionesasintomáticas.Paravalorarla influenciade la oclusiónen los TTM convieneconocerlos nume- rososfactoresque puedeninfluir en la función de estesistematancomplejo. --** ,& 'Desorrollode lostrostornos funcionolesen el sislemo most¡cotor¡o Aunquelos signosy síntomasdetrastomosdel siste- ma masticatorioson frecuentes,puederesultarmuy complejocomprendersuetiología.No hayunaetiolo- gíaúnicaqueexpliquetodoslos signosy síntomas.Es interesanteseñalarquesi acudimosaun libro detexto demedicinaparaconsultarlos tratamientossugeridos paraun ffastomoy sólo seindica uno, generalmente seobservaráqueésteesmuy eficaz.Encambio,si el libro de texto indica múltiples tratamientospara un mismotrastomo,el terapeutapuedesuponerquenin- guno de los sugeridosresultarásiempreeficaz.Hay dosexplicacionesparaello: 1) el trastomotienemúl- tiples etiologías y no hay tratamientoque por sí solo puedainfluir entodasellas,o 2) el trastomono esun problemaúnico, sinoquecorespondea unadenomi- naciónbajo la cual seincluyen múltiplestrastomos. En el casodel TTM, ambasexplicacionessonciertas. De hecho,hay muchasalteracionesquepuedenafec- tarla funciónmasticatoria.Además,segúnlasestruc- turas afectadas,pueden darse diversos trastornos. Parasimplificarla maneraen queaparecenlos sínto- masdelTTM, sesugierela siguientefórmula: Fln¡iÁn TOlerOnCiO SíntOmOS + Suceso > .::-',:' .- - -+ - . :_.: normol fisiológico del TTM En condicionesnormales,lasfuncionesdel siste- ma masticatoriosonlas que sedescribenen el capí- tulo 2. A veces,la función del sistemamasticatorio se intemrmpepor algún tipo de alteración.Muchas de ellas son toleradaspor el sistemasin que haya consecuencias,y enestoscasosno seaprecianingún efecto.clínico. Sin embargo,si la alteraciónes im- portante,puedesuperarla toleranciafisiológica del individuo y crearuna respuestaen el sistema.Esta respuestapuedeobservarseenforma dediversossín- tomasclínicosasociadosconlos TTM. Paraexplicar estafórmula, discutiremosdetalladamentecadauno delos factoresenlasseccionessisuientes. FUNCIÓNNORMAL Comoseindicaenel capítulo2, el sistemamasticato- rio esunaunidadcompleja,diseñadaparallevar acabo lastareasdemasticación,deglucióny fonación.Estas funcionessonbásicasparala viday lasefectúael com- plejo sistemade control neuromuscular.Como seha comentadoanteriormente,el troncocerebral(y encon- cretoel generadordepatronescentral)regulala acción muscularmedianteengramasmuscularesqueseselec- cionan adecuadamentesegúnlos estímulossensitivos recibidos desdelas estructurasperiféricas.Cuandose recibeun impulso sensitivosúbitoe inesperado,seac- tivan losmecanismosreflejosdeprotecciónqueorigi- nan una disminuciónde la actividadmuscularen el ¡áreadel estÍmulo.Estereflejo nociceptivoya sehaco- mentadoen el capítulo2. Paratenerunarevisión más completadela función normalconsúlteseel capítulo2. SUCESOS Duranteel funcionamientonormal del sistemamas- ticatorio puedenproducirsealteracionesquepueden modificar sufunción. Éstaspuedenserde origenlo- cal o sistémico. Alteraciones locales Una alteraciónlocal puedesercualquiercambioenel estímulosensitivoo propioceptivo,como por ejem- plo la colocacióndeunacoronaconunaoclusiónina- decuadar2z.Tambiénpuedeser secundariaa un trau- matismoqueafectelostejidoslocales.Un ejemplode traumatismo de este tipo es la respuestapost- inyección despuésde una anestesialocal. Los trau- matismostambiénpuedendebersea unaaperturaex- cesivadela boca(esdecir,un esguince)o aun usono
  • 151. IóO PO]IE II ETIOLOGIA E IDENTIFICACIONDE LOSTRASTORNOSFUNCIONALESDELSISTEMAMASTICATORIO habitual.Un buenejemplo de uso excesivoes el de los episodiosperiódicosdebruxismo.El bruxismoes el golpeteoo el rechinarde los dientesde forma in- conscientey no funcional.Seda,confrecuencia,du- rante el sueño, pero también puede presentarse duranteel día.El bruxismopuededesempeñarun pa- pel importanteenel TTM y secomenlacondetalleen un apartadoposteriordeestecapítulo. Otro factor que constituye una alteración que influye en la función del sistemamasticatorioes el estímulodolorosoprofundo y constante.Este fenó- meno seha comentadoen el capítulo2, peroactual- mentetieneunaimportanciaclínicarelativa.El dolor que sepercibeen las estructurasmasticatoriaso en las asociadasa menudo altera Ia función muscular nonnal por los efectosde excitacióncentral que se hancomentadoantes.Hay quetenerpresenteestare- lación paracomprenderadecuadamentela experien- cia dolorosadel pacientey la mejor maneradetratar- la. Tambiénesprecisoapreciarque cualquierdolor, aunqueseade etiologíadesconocida(esdecir,dolor idiopático),puedecausaresteefecto. Alterocione s sistémicos Para algunospacientes,los factoresque alteran la función normal son de carácfersistémico;en otras palabras,seve afectadotodo el cue{poy el sistema nerviosocentral(SNC).Cuandoasísucede,los trata- mientos odontológicossuelenresultar ineficacesy decepcionanal odontólogoqueúnicamenteconside- ra los dientesy la oclusión.Uno delos tiposmásfre- cuentesde alteraciónsistémicaesun incrementodel nivel deestrésemocional.El estréspsicológicotiene una influencia enorme en los TTM y se analizará másdetalladamenteenestamismasección. TOLERANCIAFISIOLÓGICA Parael clínico es evidenteque no todoslos indivi- duos respondende la misma forma ante un mismo hecho.Estavariaciónrefleja lo que podría conside- rarsela toleranciafisiológicadel individuo. Cadapa- ciente es capaz de tolerar determinadasalteraciones sin que seproduzcaningún efectoadverso.La tole- ranciafisiológicano hasidobieninvestigadacientífi- camente.Esprobablequeen la toleranciafisiológica deun pacienteinfluyan factoreslocalesy sistémicos. Faetnres locales La forma en que el sistemamasticatoriorespondea los factoreslocalesestáinfluida por suestabilidador- topédica.En el capítulo5 sehancomentadolas con- dicionesdel sistemamasticatorioqueproporcionanla relaciónofopédica másestableentrela mandíbulay el maxilar superior.Puedenresumirsede la siguiente manera:cuandola mandíbulasecierraconlos cóndi- los en suposiciónmássuperoanterior(esdecir,apo- yándoseen los planosinclinadosposterioresde las eminenciasarticulares,con los discos interpuestos correctamente)sedaun contactouniformey simultá- neodetodaslasposiblesfuerzasdireccionalesde los dientesquesiguenlos ejeslargosdeéstos.Desdeesta posición,cuandola mandíbulasedesplazaexcéntri- camente,los dientesanterioresentranen contactoy sedesocluyenlosposteriores. Cuandosedanestascondiciones,el sistemamas- ticatoriopresentasumáximacapacidaddetolerancia antelas alteracioneslocalesy sistémicas.En cambio, cuandola estabilidadortopédicaesmala,esfrecuen- tequeunaalteraciónbastanteinsignificantepuedaaI- terarla función del sistema.Esprobablequeéstasea unadelasformasenqueel estadoocluSaldelosdien- tesinfluya enlos síntomasasociadosconel TTM. La inestabilidadortopédicapuededebersea alteraciones relacionadasconla oclusión,las articulacioneso con ambascosas.Lafalta deunaestabilidadoclusalpue- de asocia¡secon causasgenéticas,del desarrolloo yatrogénicas.La inestabilidadde la ATM también puededebersea modificacionesdela formaanatómi- ca normal,como el desplazamientodiscalo un tras- tomo artrítico.La inestabilidadtambiénpuededeber- sea unafalta de armoníaentrela PIC establede los dientesy la posiciónmusculoesqueléticaestableME delasarticulaciones. Factores sistémicos Es probableque existanmúltiples factoressistémi- cos que influyan en la toleranciafisiológica de un paciente.Aunque ello esun hechoclínicamentema- nifiesto, la investigacióncientíficaen estecampoes escasa.Cadapacienteposeecaracterísticaspeculia- res que definen su constitución.En estosfactores constitucionalesinfluyen elementosgenéticos,el sexoy tal vez a dieta.Los factoressistémicostam-
  • 152. copÍtulo t Etiologíade los trastornosfuncionales del sistemamasücatorio I ó I bién estáninfluidos por la presenciade otrostrastor- nos,comolasenfermedadesagudaso crónicas,o in- clusopor el estadofísico generaldel paciente.Tam- bién la eficacia de los sistemasde modulación del dolor (que sehan comentadoen el capítulo 2) pue- deninfluir enla respuestadel individuo a unaaltera- ción. Así, por ejemplo, si el sistemainhibidor des- cendenteno modula de maneraeficaz los estímulos nociceptivos,el sistemapasaa sermásvulnerablea lasalteracionesconqueseenfrenta. SÍNTOMASDELTRASToRNo TEMPOROMANDIBULAR Cuandounaalteraciónsuperala toleranciafisiológica deun individuo,el sistemaempiezaa mostraralgunos trastomos.Cadaesffucfuradel sistemamasticatorioes capazdetolerarun gradodeffastomofuncional.Cuan- do éste superaun nivel cítico, se inicia el trastomo hístico.A estenivel sele denominatoleranciaestruc- tural. Cadacomponentedel sistemamasticatoriotiene unatoleranciaestructuralespecífica.Si sesuperala to- leranciaestrucfuraldeun determinadocomponente,se originaráun fallo deéste.El fallo inicial seobservaen la estructuraque tiene la toleranciaestructuralmás baja.En consecuencia,su localización esdiferenteen los distintos individuos. Las toleranciasestructurales estríninfluidas por factorescomo la forma anatómica, lostraumatismospreviosy lascondicioneshísticaslo- cales.Paraapreciarla variabilidadquehayenel lugar enqueseproduceel fallo, bastaconsiderarlasesffuc- turasdel sistemamasticatoriocomoeslabonesdeuna cadena.Una cadenapresentala resistenciadesuesla- bónmásdébil.Cuandosetensa,la uniónmásdébiles la que primero serompe y causauna separacióndel restodela cadena.Cuandounaalteraciónsuperala to- leranciafisiológicadelindividuo,la estructuramásdé- bil del sistemamasticatorioesla quepresentaráel pri- mer signodefallo. Lasposibleslocalizacionesdeéste sonlos músculos,lasATM, lasestructurasde soporte delosdientesy losmismosdientes(fig. 7-1). Si lasestructurasmásdébiles(esdecir,conla me- nor toleranciaestructural)del sistemasonlos múscu- Ios,el individuo experimentapor lo generalun dolor conla palpaciónmusculary durantelos movimientos mandibulares.El pacientelo describecomounalimi- tacióndel movimientomandibularcon un dolor aso- FlG. 7-l Cuondosesuoeronlostoleronciosestructurolesdel sistemomosticotorioouedenfollorvoriosestructurosv dor lu- goro síntomosAlgunosde lossíntomosmósfrecuentessontos siguienles:o) pulpitis,b) desgosfedentorio,c) movilidodden- torio,d) dolorde losmúsculosde lo mosticoción.e)dolorento ATM,Ddoloróticoy g) cefoleo ciado. Si las ATM son el eslabón más débil, a menudo el paciente referirá sensibilidad y dolor articulares. La articulación también puede ocasionar ruidos, como clics o chirridos. A veces, los músculos y las articula- ciones toleran el trastomo, pero dada la mayor activi- dad de los músculos (p. ej., bruxismo), el eslabón más débil es el de las estructuras de soporte de los dientes o el de los mismos dientes. En estos casos, se da su movilidad o desgaste. Los síntomas frecuentes de los diversos TTM serevisan en el capítulo 8. ## * €onsideroc¡ones etiológicos de los trostornos lemporomondibulqres Como ya hemosseñaladoanteriormente,la causade losTTM suelesercomplejay multifactorial.Sonmu-
  • 153. 162 polt€ lt ETtoLoeÍAErDENTrFrcActoNDELOSTRASTORNOSFUNCTONALESDELSISTEMAMASTTCATORTO chos los factoresque puedencontribuir a un TTM. Los queaumentanel riesgodeTTM recibenel nom- bredefactorespredisponenl¿s,los quedesencadenan el comienzode un TTM se denominanfactores de- sencadenantesy los queimpiden la curacióny favo- recenel avancede un TTM sonfqctoresperpetuan- tes. Et algunoscasos,un único factor puedetener uno o todosestosefectos9'r23. El éxitodel tratamien- to delos TTM dependedela correctaidentificación y el controldeestosfactorescontribuyentes. Parael odontólogoqueintentatratara un pacien- te conunTTM resultaesencialdeterminarlasprinci- palescausasquepuedenasociarseconesaalteración, ya que es fundamentalidentificar correctamenteel factor exactopara poder seleccionarel tratamiento másapropiadoy efectivo.Unarevisióndela literatu- ra científica revela que existencinco factoresesen- cialesasociadosa los TTM: l) condicionesoclusa- les, 2) traumatismos,3) estrésemocional,4) dolor profundo y 5) actividadesparafuncionales.Aunque seanalizandetalladamenteenestecapítulo,no seco- mentanatendiendoal ordende suimportanciarelati- va. De hecho,la importanciade estosfactoresvaría considerablementede unospacientesa otros.En pri- mer lugar seanalizala oclusióndebidoa suespecial importanciaen odontología.El clínico debeteneren cuentaque la causafundamentalde un TTM puede no ser la oclusión; si estono se asumeautomática- mentesecorreel riesgodecosechargrandesfracasos en sutratamlento. CONDICIONESOCLUSALES Uno de los factorescontribuyentesmás estudia- dos durantemuchos añoshan sido las condiciones oclusales.En un primer momento,los profesionales estabanplenamenteconvencidosde que los factores oclusaleseran los que más contribuíana los TTM. Más recientemente,numerososinvestigadoreshan sugeridoque los factoresoclusalesdesempeñanun papelmínimo o nulo enlosTTM. Evidentemente,los resultadosde las investigacionesque hemoscitado previamenteen estecapítulono representanpruebas concluyentesde ningunade las dosposturasde esta controversia.Sin embargo,la relaciónentrelosfacto- resoclusalesy los TTM escrucialenodontología.Si los factoresoclusalesguardanalgunarelaciónconlos TTM, el odontólogoesel profesionaldela saludque puedeprestarel tratamientomásadecuado.Por otra parte, si los factores oclusalesno influyen en los TTM, el odontólogodebeevitar tratarlos TTM me- diantecambiosoclusales.Es fácil comprenderla im- portanciade estepuntoy, por consiguiente,el eleva- do tonoemocionalqueha alcanzadoestedebate. El clínico deberecordarque el debateacercade la influenciade la oclusiónen los TTM no refleja la impofancia quetienela oclusiónen odontología.La oclusiónesla basede la odontología.Las relaciones oclusalesnormalesy la estabilidaddelasmismasson fundamentalespara conseguiruna función mastica- toria satisfactoria.La obtenciónde una estabilidad oclusaladecuadadebeconstituirsiempreel objetivo prioritario detodo odontólogocuyo tratamientovaya amodificarlascondicionesoclusales.No obstante,la oclusiónno desempeñael mismo papelcomo causa de TTM en todoslos pacientes.En estasecciónin- tentamosextrapolary asimilarla informaciónderiva- da de la documentacióncientífica disponibleacerca de esarelación.El clínico deberecordarclaramente quelos factoresoclusalesno sonla únicacausaposi- ble de TTM. Más adelante,en estamisma sección, comentaremoscuatrocausasfundamentales. Al valorarla relaciónentrelos factoresoclusales y losTTM convieneconsiderarlascondicionesoclu- salesdesdelos puntosde vistaestáticoy dinámico. Hastala fecha,enlamayoía delos estudiosoclusa- les se han valoradolas relacionesestáticasde los dientes.En los estudioscitadospreviamentesecon- siderabanla influencia o falta de influencia de los factoresoclusalessobrelosTTM comofactoresestá- ticos aislados.Ciertamente,los resultadossobrela relación de factoresaisladoscon un TTM no son muy impresionantes.Quizá parapoder comprender la relaciónentrelos factoresoclusalesy losTTM sea necesarioinvestigarla relación,si esqueexiste,en- tre una combinaciónde factoresen un pacientede- terminado.Pullinger,Seligmany Gombeinl2a1oin- tentaronutilizando un análisis ciego multifactorial paradeterminarla influenciaponderadade cadauno de los factoresen conjuncióncon otrosfactores.Es- tudiaronla interacciónde 1l factoresoclusalesengru- posaleatoriospero estrictamentedefinidos encompa- racióncongruposdecontrolasintomáticos.
  • 154. Pullingery cols.l24concluyeronque no existía ningúnfactor oclusalaisladoquepermitieradiferen- ciar los pacientesdisfuncionalesde los sujetossa- nos.No obstante,enconffaroncuatrorasgosoclusa- les que aparecíanfrecuentementeen pacientescon TTM y eran muy raros en los sujetossanos:l) la presenciadeuna mordidaabiertaanterioresqueléti- ca,2) deslizamientosdesdela posición de contacto retruida (PCR) hastala posición de contactointer- cuspídeosuperioresa2 mm,3) resaltessuperioresa 4 mm y 4) cinco o másdientesposterioresperdidos y no sustituidos.Por desgracia,estossignosno son sólorarosen los individuos sanos,sino tambiénen- tre los pacientes,lo queotorgaescasautilidad diag- nósticaa estosrasgos. Pullinger y cols.lz4'tzsconcluyeronque muchos de los parámetrosoclusalesque tradicionalmente eran consideradosinfluyentes contribuyen escasa- mentea modificar el riesgoenel análisismultifacto- rial utilizadoen suestudio.Afirmaban queaunqueel riesgorelativo de enfermedadera elevadocon una seriede variablesoclusales,sólo sepodíandiferen- ciarclaramentelos gruposdeenfermedadeninterva- los extremosselectivos,y sólo en casoscontados. Debidoa ello, concluyeronqueno sepuedeconside- rar quela oclusiónseael factormásimportanteenla etiologíade los TTM. El análisismultifactorialdePullingery "o1t.124'125 sugiereque, exceptoparaunascuantascondiciones oclusalesdef,rnidas,existeunarelaciónrelativamen- te pequeñaentre los factoresoclusalesy los TTM. No obstante,convieneseñalarqueen estosestudios sehan analizadolas relacionesestáticasde los dien- tesy el patrón de contactodurantediferentesmovi- mientosexcéntricos,lo cual representalos métodos tradicionalespara valorar la oclusión.Tal vez estas relacionesestáticassólopuedanaportardatoslimita- dossobreel papelde la oclusiónenlos TTM. RELACIONESDINÁMICAS FUNCIONALESENTRELAOCLUSIÓN Y LOSTRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES Al considerarlas relacionesfuncionalesdinámicas queexistenentreel maxilar inferior y el cráneopare- cequelascondicionesoclusalespuedeninfluir enal- Copítulo7 Eüologla de lostrastornosfuncionalesilel sistemamasücatorio ró3 gunosTTM al menosde dos formas.En primer lu- gar,hayqueconsiderarcómopuedenlascondiciones oclusalesalterarla estabilidadortopédicadel maxi- lar inferior al apoyarsecontrael cráneo.En segundo lugar,hayqueanalizarhastaquépuntocambiosagu- dos en las condicionesoclusalespueden alterarla función mandibulary provocarsíntomasdeTTM. A continuaciónexaminaremospor separadocadauno deestospuntos. Efectos de los factores oclusoles sobre la estnhiliilail ortopéilica Como explicábamosen el capítulo5, existeestabili- dad ortopédicacuandola PIC establede los dientes estáen armoníacon la posición ME establede los cóndilosenlasfosasarticulares.Cuandosedanestas condiciones,esposibleaplicarfuerzasfuncionalesa los dientesy las articulacionessin lesionarlos teji- dos. Sin embargo,cuandono existenesascondicio- nes, pueden producirse sobrecargasy lesiones. Cuandoexiste una inestabilidadortopédicay los dientesno ocluyen,los músculoselevadoresmantie- nenlos cóndilosen susposicionesME (frg7-2, A). No obstante,cuandoexisteunainestabilidadortopé- dica y los dientesentranen contacto,sólopuedeha- cer contactoun diente(tig.7-2,,8). Estorepresenta una posición oclusal muy inestable,aunqueambos cóndilosperrnanecenen unaposiciónarticular esta- ble.Ahora,el sujetopuedeescogerentremantenerla posiciónarticularestabley ocluir sólocon un diente o desplazarlos dientesa una posaiciónoclusalmás estable,lo quepuedecomprometerla estabilidadar- ticular.Dado que la estabilidadarticular esesencial parala función (es decir,la masticación,la deglu- ción y el habla),esprimordial conseguirla estabili- dadoclusaly desplazarla mandíbulaa unaposición enIa queselogrenlos máximoscontactosoclusales (esdecir,la PIC). En esascondiciones,estecambio puededesplazaruno o amboscóndilos de su posi- ción ME, produciendouna inestabilidadortopédica (tig.7-2, C).Estosignificaquecuandolosdientesse encuentranenunaposiciónestableparasopofar car- gas,los cóndilosno lo están(o viceversa). No obstante,cuandoexisteuna inestabilidador- topédica,puedeque la meraoclusiónde los dientes no provoque un problema, ya que las fuerzas son
  • 155. 164 porte il ETtoLoeÍAE|DENT|F|CAC|ONDELOSTRASTORNOSFUNCTONALESDELSISTEMAMASTICATORIO A B c FlG.7-2 A,Conlosdienfesseporodos.Iosmúsculoselevodoresmontienenloscóndilosensusposi- cionesmuscu¡osqueléticomenteestobles(esdecicopoyosuperoonferiorcontrolospendientespos- terioresde loseminenciosoriiculores).Enestosiiuociónexisteestobilidodorticulor.B,Al cerrorlo boco, un únicocontoctodentoriono permiteque todo lo orcodo dentorloolconcelo intercuspF dociónmóximo.Enesemomentoseproduceuno inesiobilidodoclusol,ounquehoyoestobilidod orticulor,Dodoqueloscóndilosy losdieniesnoencojonen unorelociónestobleol mismotiempo, existeunoinestobilidodortopédico.C, Porologrorlo estobilidodoclusolnecesorioporolosoctivi- dodesfuncionoles,lomondíbulosedesplozoonteriormeniey seolconzoloPlC.Enesemomento,el pocienteconsigueloestobil¡dodoclusol;sinemborgo,loscóndilospuedenperderloestobilidodor topédico.Estoinestobilidodortopédicopuedeno plonteorproblemos,o menosqueseproduzco unocorgoInusuol.Sicomienzounocorgo,loscóndilosbuscorónlo estobilldody el movimientoin- usuolpuededeformorel cóndlloy el complejoorticulor,provocondounoolterociónintrocopsulor
  • 156. Copítulo7 Etiologíade los trastornosfuncionalesdel sistemamasticatorio | ó5 muy reducidas.Los problemassurgencuandoesasi- tuaciónde inestabilidadortopédicatiene que sopor- tar la cargade los músculoselevadoreso alguna fuerza extrínseca(es decir, un traumatismo).Dado que la PIC representala posición más establepara los dientes,éstosaceptanlas cargassin sufrir ningu- na consecuencia.Si los cóndilosseencuentrantam- bién en unarelaciónestableen las fosasartioulares, las cargassoportadasno tienenefectosperjudiciales para las estructurasarticulares.Sin embargo,si las cargasactúancuandounaarticulaciónno seencuen- tra enunarelaciónestableconel discoy la fosaarti- culares,puede producirse un movimiento extraño para intentarconseguirla estabilidad.Este movi- miento, aunqueespequeño,sueleseruna traslación entre disco y cóndilo. Un movimiento de estetipo puededistenderlos ligamentosdiscalesy, en última instancia,elongardichos ligamentosy aplastarel disco.Estoscambiospuedenproducir distintasalte- racionesintracapsularesqueseanalizanmásdetalla- damenteenel capítulosiguiente. Convienerecordarque existendos factoresque puedeninfluir enla posibleaparicióndeun trastorno intracapsular:1) el gradodeinestabilidadortopédica y 2) la magnitudde la carga.Las inestabilidadesor- topédicascon discrepanciasde I o 2 mm no suelen crearproblemas.Sin embargo,si aumentala discre- panciaentrela posicióndeestabilidadmusculosque- lética de los cóndilosy la máxima intercuspidación de los dientes,tambiénaumentael riesgode altera- cionesintracaptol-"t 124,I25. El segundofactor que influye en la posibilidad de que se desarrolleun TTM es la magnitud de la carga.Por consiguiente,los pacientescon inestabili- dad ofopédica y bruxismo sonmucho máspropen- sos a estosproblemasque los que presentanuna inestabilidadortopédicaequiparablepero sin bruxis- mo.Además,la masticaciónunilateralforzadapuede proporcionarlos mecanismosqueconducena altera- cionesintracapsularesrepentinas(v. cap. 8). Estas variables podrían explicar por qué pacientescon oclusionesmuy parecidaspuedenno desa¡rollartras- tomos similares.De hecho,si secomparanlas rela- cionesoclusalesestáticasdedospacientes,aquelque tiene la maloclusiónmás acusadano es siempreel quedesarrollael trastomo.Investigandolos aspectos funcionalesdinámicosde la oclusiónes probable quelleguemosa conocermejor los factoresderiesgo de desarrollarun TTM. Quizás convengaconsiderarla oclusión y los TTM desdeun punto de vista diferentepara poder describir mejor estarelación tan importante.El térmi- no maloclusióndental hacereferenciaa la relación específicadelosdientesentresí,perono reflejanece- sariamentelos posiblesfactoresde riesgode que se desarrollen alteracionesfuncionales en el sistema masticatorio(es decir,TTM). Los odontólogoshan observadomaloclusionesdentalesdurantemuchos años(p. ej., unamordidaabierta,unaclaseII deAn- gle). Sin embargo,esta maloclusión dental no se correlacionaclaramenteconlos TTM, tal comorecoge la literatura.Estasmaloclusionesdentalesúnicamente tienen importancia al considera¡lasen relación con la posiciónarticular.Por consiguiente,no bastraexaminar la bocau observa¡enla manomodelosdeestudiopara poderconocerlos factoresde riesgorelativo de TTM. Unicamenteobservandolasrelacionesoclusalesenre- lación con la posición articular estable,los clínicos puedenapreciarel grado de inestabilidad ortopédica existente.La inestabilidadortopédicaesel factor críti- co que hay que consideraral valorar los factoresde riesgorelativo deTTM. El clÍnico deberecordarigual- mentequeunapequeñadiscrepanciade 1,2 o 3 mm es epidemiológicamentenormal y no constituyeaparen- tementeun factor deriesgo.Parecequeunapersonaes perfectamentecapazdeadaptarseaestaspequeñasdis- crepancias(es decir, tiene toleranciafisiológica). Las desviacionessuperioresa 3 mm conllevanfactoresde riesgodeTTM significativamentemayores*. Efec.tos de los cambios agudos en las condiciones oclusales y los TTM Las condicionesoclusalespuedentambiéninfluir en los síntomasdelosTTM a travésdeun cambiobrus- co o agudo.Como ya hemosexplicadoen el capítu- lo 2, los patronesde contactooclusalde los dientes influyen considerablementesobrela actividaddelos músculosmasticatoriosr2T-r3o.Tambiénseha com- probadoquesi seintroduceun contactoligeramente elevadoentrelos dientessepuedeinducir un dolor muscular durantela masticaciónen algunasperso- +Referencias75,81,88,121,124-126.
  • 157. 166 POTTEII ETIOLOGÍA E IDENTIFICACIÓNDE LOS TRASTORNOSFUNCIONALESDELSISTEMAMASTICATORIO nasl3l-133.Hay quepreguntarse:¿cómoinfluyenlos contactosoclusalessobrela actividad muscular?Y ¿quétrpo de actividadmuscularpuedeproducir sín- tomas de TTM? Parapoder respondera estaspre- guntastan importanteshay que distinguir entre los diferentestipos de actividadmuscula¡masticatoria. Actividades del sistema masticatorio. Las ac- tividadesde los músculosde la masticaciónpueden dividirseendostiposbásicos:l) funcionales(descri- tasen el cap.2), que incluyen la masticación,la fo- nacióny la deglucióny 2)parafuncionales(esdecir, no funcionales),queincluyenel rechinardelos dien- tes (es decir, bruxismo), así como diversoshábitos orales.Tambiénseha utilizado el términohiperacti- vidadmuscularparadescribirtodo aumentodela ac- tividad muscularpor encimade lo necesarioparasu función.Así pues,la hiperactividadmuscularno sólo incluye las actividadesparafuncionalesdel rechinar de los dientes,el bruxismo y otros hábitos orales, sino también todo aumentogeneralen el nivel del tono muscular.Algunashiperactividadesmusculares no comportanni siquieraun contactodentarioo mo- vimientos mandibulares,y simplementecorrespon- den a un aumentode la contraccióntónica estática del músculo. Las actividadesfuncionalesy parafuncionales sonentidadesclínicasmuy diferentes.Lasprimerasson actividadesmuscularesmuy controladas,que permi- tenqueel sistemamasticatoriolleveacabolasfuncio- nesnecesariascon un mínimo de lesiónde todaslas estructuras.Los reflejosde protecciónestiinsiempre presentesy evitanlas posibleslesionescausadaspor los contactosdentarios.La interferenciaenlos contac- tosdentariosdurantela función tieneefectosinhibido- resen la actividadmuscularfuncional(v. cap.2). En consecuencia,lasactividadesfuncionalesestáninflui- dasdirectamentepor el estadooclusal. Parecequeun mecanismocompletamentediferen- te controlalas actividadesparafuncionales.En vez de serinhibidaspor loscon[actosdentarios,losconceptos iniciales sugirieronquelasactividadesparafuncionales dehecholas provocabandeterminadoscontactosden- rarios134-136.Aunquerecientementesehanrefutadoes- tos conceptos,en su mayor partecontinúahabiendo dudasrespectode algunasrelacionesoclusales.Es in- teresanteseñalarquela profesión odontológicaha ob- servadoy ha tratadola actividad parafuncionaldesde hacetiempo,a pes¿Irdequeespocolo querealmente sesabedeella y sólorecientementeseha analizadode maneracientífrcaen un contextonu¡u.u1137-141.¡16t adelanteen esta secciónse presentauna descripción máscompletadela actividadparafuncional. Contactos oclusalese hiperactividad muscular. La hiperactividadmuscular es un término genérico queindica un aumentodel nivel de la actividadde los músculosqueno seasociacon unaactividadfuncio- nal. Ello incluye no sólo el bruxismo y el rechinarde dientes,sino también cualquier aumentode la tonici- dad muscular relacionado con hábitos, posturaso aumentodel estrésemocional (que se comentaen la secciónsiguiente).Comoya explicábamosenel capí- tulo 2, los patronesde contactooclusalde los dientes influyen en la precisión funcional de los músculos masticatorios.Sin embargo,¿quiereestodecirquelos contactosoclusalesguardanalgunarelaciónconel do- lor de los músculosmasticatorios?En algunosestu- dios* seha observadounarelaciónpositivaentrelos factoresoclusalesy los síntomasmasticatorios,mien- ffasques¡ s¡es68'106'149-15'7no sehaapreciadoningu- narelación.Aunquesehademostradoquelospatrones de contactooclusal específrcospuedeninfluir en gru- pos muscularesconcretos,cuando los individuos aprietanvoluntariamentelos dientesy los desplazana posicionesexcéntricasr,tambiénseha observadoque el patrónde contactooclusalde los dientesno influye enelbruxismonoctumol32'161-l#.Sinembargo,la mo- dif,rcaciónde las característicasoclusalesciertamente afecfalafunción -ut.u1.133'141'r6s, y Ia introducción deunainterferenciaexperimentalinclusopuededarlu- gar a síntomar¿" ¿o1o.166-168.5¡n embargo,la intro- ducción deunainterferenciaexperimentalno aumenta el bruxismo,a pesardequela profesiónodontológica ha creído duranteañosque asíerar32.Igualmente,la supresiónde las interferenciasoclusalesno parece modificar significativamentelos síntomasde los ypl62'r69-171,aunqueen un estudioa largo plazoIa supresiónde las interferenciasoclusalesen unapobla- ción relativamenteasintomáticaredujo aparentemente el riesgodedesarrolloposteriorderltlotnur 1¡1172-174. * Referencias27,69,75,93,113,142-l 48. tReferencias727,I29 ,1,3O,158-760.
  • 158. copítuloI Eüologíadelostrastornosfuncionalesdelsistemamasticatorio 167 El conceptodequeuncontactooclusalelevadopo- dría aumentarunaactividadmuscularcomo el bruxis- mo debeponerseen duda si setienenen cuentalos principios ortopédicoscomentadosenlos capítulos1y 2. Cuandoun ligamento sedistiende,seactiva un re- flejonociceptorquecausaunadetencióndelosmúscu- los quetiran de la articulaciónafectada.En el casode la boca,setratadel ligamentoperiodontal(LPO). Cuando un diente sufre un contactointenso,el LPO recibeunasobrecarga,por lo queel reflejo no- ciceptordetienelosmúsculosquetiran dela articula- ción (es decir,los músculoselevadores:temporal, masetero,pterigoideo intemo)175.Así pues,parece una violación directa de los principios ortopédicos suponerque un contactointensode un dientepueda causarbruxismoo rechinarde dientes,o ambos176. Sin embargo,estemismo contactooclusalpuede crea¡sÍntomasmuscularesdolorosos. Tras revisarla literatura,pareceevidenteque el efectoexactodel estadooclusalen la hiperactividad muscularno se ha establecidocon claridad.Parece queestáenrelaciónconalgunostiposdehiperactivi- dad muscular,pero no con otros.Sin embargo,esta cuestiónconfusaesla esenciade la intervencióndel tratamientodentarioen el control de los trastomos dolorososde la masticación.Tal vez vna revisión másdetenidadealgunosestudioscientíficosayudea ilustrarla importanterelaciónexistenteentrela oclu- sión,la hiperactividadmusculary los TTM. Williamson y Lundquistl77,al estudia¡el efectode diversospatronesde contactooclusaly los músculos temporalesy maseteros,observaronquecuandoa los individuoscon contactosoclusalesbilateralesdurante un desplazamientodelaterotn¡siónselespedíaquelle- varanacabounmovimientoenesadi¡ección,loscua- tro músculossemanteníanactivos.Sin embargo,si los contactosdemediotn¡siónseeliminaban,sólolos músculosdel ladodetrabajocontinuabanactivos.Esto significaquecuandoseelimina el contactomediotrusi- vo, los músculosmaseteroy temporaldeesteladono estánactivos duranteel movimiento de mediotrusión. El estudiotambiéndemostróquesi existeunafunción degrupo,el maseteroy el temporaldel lado detrabajo estiínactivosduranteun movimiento de laterotrusión. Sinembargo,si sóloloscaninosenffanencontactodu- ranteestemovimiento(esdecir,guíacanina),sóloel músculotemporalesláactivo duranteel mismo movt- miento.Esteestudioseñalólasventajasdela guíaca- ninarespectodela función degrupoy el contactoden- tario mediotrusivo.Tambiéndemostraba,junto con offo¡ estudios*,quealgunosestadosoclusalespueden afectarlos gruposmuscularesque se activan durante un determinadomovimiento mandibular.En otraspa- labras,algunoscontactosoclusalesposteriorespueden aumenúarla actividaddelos músculoselevadores.Así pues,el estudiojustificabael conceptodequeel estado oclusalpuedeaumentarla actividadmuscular. Sin embargo,antesde dar una excesivatrascen- denciaaestosestudios,debenconsiderarseofios datos. Rughy cols.132decidieronponerapruebael concepto de que un contactooclusalprematuropodía causar bruxismo.Estosautorescolocarondeliberadamente unacoronaaltaa 10individuos y observaronsusefec- tosenel bruxismo noctumo.Aunque granpartedelos odontólogosestabansegurosde queello motivaría un aumentodelosnivelesdebruxismo,no fueasí.Dehe- cho, la mayoía de los individuos presentaronsnare- ducción significativa del bruxismo durantelas2-4 pri- merasnoches,a lo quesiguióun restablecimientodel niveldebruxismonormal.Lasconclusionesdeestees- tudioy ¿" o¡or162'163sugierenqueloscontactosoclu- salesprematurosno aumentanla actividad de bruxis- mo, En oüas palabras,un contactoposterioralto no aumentanecesariamentela actividadmuscular. De entradapodríaparecerqueestosestudioslle- van a la conclusióncontraria.Sin embargo,ambos sonsólidosy susresultadoshansidoreproducidos,lo cualdemuestrasufiabilidad y precisión.Así pues,es precisoanalizarloscon mayor detalleparacompren- dersucontribuciónal conocimientodelosTTM. Una valoracióncuidadosapondrádemanifiestoqueestos dos estudiosde hecho investigandos actividades muscularesmuy diferentes.El primerode ellosvalo- ra los efectosdelos contactosoclusalesen los movi- mientos mandibularesvoluntarios,controladosy conscientes.En el otro sevaloranlosefectosenla ac- tividadmuscularinvoluntariano controladae incons- ciente(esdecir,bruxismo noctumo).Estasactivida- des son muy diferentes.Mientras que la primera es generadapor un uso funcional a un nivel periférico *Referencias127.729,158-160.I7L
  • 159. tó8 porte l¡ ETroLoGiAEtDENTtFtCACtÓNDELOSTRASTORNOSFUNCTONALESDELSTSTEMAMASTTCATORTO (esdecir,fueradel SNC),la segundaseiniciay regula enel SNC.La actividadmusculargeneradaanivel pe- riférico tiene como beneficio el reflejo de nocicep- ción.En otraspalabras,la influenciadelasestructuras periféricas(esdecir,los dientes)tiene un efectodein- hibición sobreella.En cambio,parecequeel bruxis- mo noctumo se generaen el SNC y su estimulación tieneun efectode excitaciónsobreestaactividad(es decir,fasedel sueño,estrésemocional[quesecomen- ta másadelanteenestecapítulol).Así pues,el primer estudiosugiereque los contactosdentariosinfluyen en granmaneraen la respuestamusculardurantelas actividadesfuncionalesdel sistemamasticatorio,pero el segundoimplica quelos contactosdentariostienen un escasoefectoenel bruxismonoctumo. Tal vez estetipo de respuestamuscularexplique por quéen el estudiode Rughy cols.132seprodujo una reducción significativa del bruxismo nocturno durantelas 2-4 primerasnochesen que los indivi- duos llevaronla corona.Cuandolos individuosse dormíany empezabanlos episodiosdebruxismo,los dientessejuntabany sellevaba a caboun contacto conla coronamal ajustada.Ello dabalugar a un estí- mulo periférico importantedirigido al SNC, de ca- rácterinhibidor y queinicialmenteparccíadetenerla actividaddebruxismoinducidapor el SNC.Después de unos pocos díasde acomodación,la coronaalta dejabadepercibi¡secomonocivaparael sistemay el efectodeinhibición sereducía.Entoncesaparecíade nuevo el bruxismo.Es probableque estemismo fe- nómeno (es decir. alteracióndel estímulo sensitivo periférico,por el que se reducela actividaden el SNC) tambiénsedéenotroscasos.Si seregistrapor la nochela actividadde bruxismo de un pacienteal que se aplica un tratamientode ortodoncia,casi siemprese observaráque, inmediatamentedespués de la colocaciónde un arcode alambre,el bruxismo sereduceo, incluso,desaparecelTg-l8t.glo sedebe a quelos dientespasana sertan sensiblesque cual- quier contactodentarioinicia un estímuloperiférico sensitivodoloroso,quea suvezreducelos episodios de bruxismo.Cuandoel pacienteseacomodaal mo- vimiento dentarioy disminuyela sensibilidaddenta- ria, los episodiosde bruxismo vuelven a aparecer. Así pues,lasmodificacionesdelos estímulosperifé: ricos tienen un efecto de inhibición de la actividad inducidaen el SNC. Es probableque esteefectode inhibición seael mecanismopor el queel tratamien- to oclusal reduzcael bruxismo (como se comenta conmayor detalleen capítulosposteriores). Un análisismásdetenidodel estudiode Rugh y cols.l32tambiénrevelaqueun tantopor cientosigni- ficativo delos individuosquellevabanla coronamal ajustadarefirieron un aumentodel dolor muscular. Ello no se asociabacon un aumentodel bruxismo, comomuchoshabíanpredicho.Es másprobableque fuera ocasionadopor el aumentodel tono de los músculoselevadoresen su intento de protegerla mandíbulade un cierresobreunacoronamal ajusta- da. En otraspalabras,un cambio oclusalsúbito que alterela PIC puededar lugar a unarespuestaprotec- tora de los músculoselevadores(es decir. co-con- tracción protectora).Si estarespuestase mantiene, puedeaparecerdolor.Estotambiénsehademostrado en otros "r1u61or166'167. Lasinvestigacionesllevadas a cabo88'167,168confirmanla importanciadeunaPIC sólida para la estabilidadmándibular.Sin embargo, esimportanterecordarqueel aumentodel tono y la coronaaltano causanun aumentodel bruxismo. ¿En qué medida las interferencias oclusales afectan los síntomas musculares? La cuestiónde las interferenciasoclusalesy los síntomasmuscula- res es básicaen odontología.Si las interferencias oclusalescreansíntomasmusculares,la odontología debeserla principal encargadade la asistenciapara muchosTTM. En cambio,si los contactosoclusales no estánrelacionadoscon los síntomas,el dentista tendrá que limitarse a proporcionarun tratamiento dentario.Los estudiosque acabamosde revisar su- gieren que los contactosdentariosafectandistintas funciones muscularesde manerasdiferentes. Hay dostipos de actividadesmuscularesquepodríanser afectadaspor unainterferenciaoclusal: l) la funcio- nal y 2) la parafuncional.La actividadfuncionalestá muy influida por los estímulosperiféricos(esdecir, inhibidores),mientrasquela actividadparafuncional predominantementerecibela influenciadeestímulos del SNC (esdecir, excitadores).Otro factor que in- fluye en la respuestamuscularesel ca¡ácteragudoo crónicodela interferencia.En otraspalabras,unaal- teración agudadel estadooclusal provoca una res- puestade proteccióndel músculo conocidacomo
  • 160. copíiulo7 Etiologíaile lostrastornosfuncionalesdelsistemamasticatorio 169 co-contracciónprotectora.Estarespuestadeprotec- ción puedeproducir síntomasmusculares(queseco- mentanenel capítulo8).Al mismo tiempo,la modi- ficación agudadel estadooclusal origina un efecto deinhibición de la actividadparafuncional. Cuandouna interferenciaoclusalpasaa sercró- nica,la respuestamuscularsealtera.Una interferen- cia oclusalcrónicapuedeafectarla actividadfuncio- nal dedosformasdistintas: l La másfrecuenteesla alteracióndelos engra- masmuscularescon el fin deevitarel contac- to potencialmentenocivo y continuar con la tareade la función. Es probablequeestamo- dificación seacontroladapor el generadorde paffonescentrales,queseha comen[adoen el capítulo2, y constituyaunarespuestadeadap- tación.Éstaesla forma másfrecuenteen que el organismose adaptaa la alteraciónde los estímulossensoriales. 2. Otaformaen queunainterferenciaoclusalcró- nicainfluyeenla actividadfuncionalguardare- lación conel movimiento dentarioparaadaptar- sea lascargasintensas.Los odontólogosdeben agradecerque la mayoía de los pacientesse adaptena los cambiosy no manifiestensignos prolongadosde disfunción. No obstante,si los engramas musculares alterados no pueden adaptarse,la co-contracciónmuscula¡continua- dapuedeproduciruntrastomomiálgico(quese comentaen el capítulosiguiente).Pareceque una interferenciaoclusal crónica tiene escasos efectosenla actividadparafuncional.Aunquela interferenciaagudapareceinhibir los episodios de bruxismo, una vez que el individuo se ha acomodadoal cambio,el bruxismoreaparece. El tipo deinterferenciaoclusaltambiénesunaca- racterísticaimportante.Los tipos deinterferenciastra- dicionalesquesepensabaquecreabansíntomasdeun TTM eran los contactosde mediotrusión(es decir, lado de no trabajo),de laterotrusiónposterior(esde- cir, lado de trabajo)y deprotrusión posterior.Sin em- bargo,los estudiosrealizadosrevelanque estoscon- tactosestiínpresentesen los pacientesconun TTM y tambiénen los individuos deconffol y queno presen- tanunaasociaciónclaraconlos sÍntomas¿" 11¡4t26. Un deslizamiento importante de la relación céntnca (RC) puedetenertrascendenciasi influye demodo ad- versoenla estabilidadortopédica.Sinembargo,como se ha comentadopreviamente,estedeslizamiento debeserimportante(2 mm o más).Los contactosque parecentenermayorinfluenciaenla funciónmuscular sonlos que alteransignificativamentela PIC88'182. Los experimentosrealizadoshan demostradoque la introducción deun factor queinterfiera enel cierre,en la PIC, a menudocausansíntomas -ot"u1ur"rl65-168.La trascendenciade estasrespuestasesde capital importanciapaft el tratamiento.Así, por ejemplo,si un pacientepresentaunatensióny dolor muscularesapri- merahorade la mañana,debesospecharsebruxismo. Esprobablequeel tratamientodeelecciónseaun apa- rato oclusalquemodifique la actividad inducida en el SNC (quesedescribeen el cap.l2).La modif,rcación delestadooclusalgeneralmentenoestáindicada,pues- to quenoconstituyeunfactoretiológico.Encambio,si un pacienterefiere queel problemade dolor seinició inmediatamentedespuésde una alteraciónde la oclu- sión(esdecir,colocacióndeunacorona)y semantiene durantelargo tiempo, debesospecharseque el estado oclusalesunposiblefactoretiológico.Debenílleva¡se acabounavaloraciónadecuadaparadeterminarel tra- tamientomásapropiado.En estasituación,el clínico debetenerpresenteque la historia del pacientepuede ser más importanteque la exploración.Es probable queestaúltimapongademanifrestola presenciadein- terferenciasoclusalesenambospacientes,aunquesólo en uno de ellos existe una relación entre la sifuación oclusaly lossíntomas.La importanciadela anamnesis y la exploraciónsecomen[aenel capítulo9. A mododeresumen,un buenestadooclusalesde capitalimportanciaparaunafunción muscularcorrec- ta durantela masticación,la deglución,la fonacióny la postura mandibular.Las alteracionesdel estado oclusalpuedendar lugar a un aumentodel tonomus- cular(esdecir,co-contracción)y ala aparicióndesín- tomasl83.Sin embargo,pareceque el bruxismonoc- tumo tienepocarelaciónconloscontactosdentariosy queestámásestrechamenterelacionadoconotrosfac- tores(esdecir,la actividaddel SNC) comentadosan- teriormente.Por tanto,al establecerun diagnósticoy desarrollar un plan de tratamiento apropiadopara el paciente,esesencialcomprenderestasdiferencias.
  • 161. l7O pqrte il ETroLoeÍAEiDENTrFrcAcrÓNDELos TRASToRNOSFUNCTONALESDELsrsTEMAMASTtcAToRro RESUMEN:RELACIÓNDELAOCLUSIÓN CON LOSTRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES En resumen,el estadooclusalpuedeocasionarTTM de dos manerasdistintas.La primera consisteen la introducciónde modificacionesagudasdel estado oclusal.Aunque los cambiosagudospuedeninducir unarespuestade co-contracciónmuscularqueda lu- gar a un cuadrode dolor muscular(cap. 8), lo más frecuente es que se desarrollen nuevos engramas muscularesy que el pacientese adaptecon pocas consecuenciasnegativas.La segundaforma en que el estadooclusalpuedegenerarTTM se da en pre- senciadeunainestabilidadortopédica.La inestabili- dad ortopédicadebe ser impofante y debecombi- narse con unas cargassignificativas.Una forma sencillade recordarestasrelacionesesla siguiente. Losproblemasquellevana los dientesa la posición deintercuspidacióntienensurespuestaenlosmúscu- los. Una vez que los dientesestánen oclusión, los problemasde la cargaenlas estructurasdemastica- ción tienen su respuestaen las articulaciones. La importanciade estasrelacionesseresaltaen el resto deestetexto.De hecho,estasrelacionessonla forma en quela odontologíaentraen relacióncon el TTM. Así pues,si existe una de estasdos situaciones,es probablequeestéindicadoun tratamientoodontoló- gico. En cambio,si no sedaningunade ellas,el tra- tamientoodontológicoestácontraindicado. TRAUMATISMO Evidentemente,un traumatismosufrido por las es- tructurasfacialespuedeprovocaralteracionesfuncio- nalesenel sistemamasticatorio.Sonmuchaslasevi- denciasque respaldanestahipóter1rl84-198.Parece quelos traumatismosinfluyen en los trastomosintra- capsularesmásquelas alteracionesmusculares.Los traumatismospuedendividi¡se en dostipos genera- les: l) macrotraumatismosy 2) microtraumatismos. Se consideramacrotraumatismocualquier fverza bruscaquepuedaprovocar alteracionesestructurales, comoun golpedirecto ala cara.Los microtraumatis- mos sedebena cualquier fuerza de pequeñamagni- tud queactúarepetidamentesobrelasestructurasa lo largo de mucho tiempo. Actividades tales como el bruxismo o el rechinarde dientespuedenproducir microtraumatismosen los tejidos(esdecir,los dien- tes,lasarticulaciones,los músculos)quesoportanlas cargaslgg.En el capítulo8 secomentanlos tipos es- pecíficosde traumatismosy susefectos. ESTRÉSEMOCIONAL Un fenómeno sistémico frecuente que puede alterar la función masticatoriaes un aumentodel estrés emocionalque experimentael paciente.Como se describeenel capítulo2, los centrosemocionalesdel cerebroinfluyen sobrela función muscular.El hipo- tálamo, el sistemareticula¡ y sobretodo el sistema límbico son los principalesresponsablesdel estado emocionaldel individuo. Estoscentrosinfluyen enla actividadmuscularde muchasformas,una de las cualesactúaa travésde las víasgammaeferentes.El estréspuedeafecfaral organismoactivandoel hipo- tálamo,que a su vez pteparaal organismoparares- ponder(esdecir, el sistemanerviosoautónomo).El hipotálamo,a travésdevíasneuralesmuy complejas. incrementala actividadde las gammaeferentes,que hacenquesecontraiganlasfibras intrafusalesde los husosmusculares,sensibiliziíndolosdetal modo que cualquier ligera contracción del músculo provoca unacontracciónrefleja.El efectoglobal esun incre- mentodela tonicidadmuscular20. El terapeutadebecomprendery valorar adecua- damenteel estrésemocional,ya que sueledesempe- ñar un papelimportanteen los TTM. El estadoemo- cional del pacientedependeen gran medida del estréspsicológico que experimente.Hans Selye201 describeel estréscomo<larespuestainespecíficadel organismoa cualquierdemandaque sele plantee>. El estréspsicológicoconstituyeunaparteintrincada de nuestrasvidas. No es una alteraciónemocional inusualque afectesólo a pacientesrecluidos.Pode- mos compararel estréscon una fuerza que experi- mentatodapersona.A diferenciade lo quepodamos pensar,no siemprees malo.A menudorepresenta unafuerzamofivadoraquenosimpulsaaacometeruna iareay aalcar;Lzarel éxito. Se conoce comofactores estresantesaquellas circunstanciaso experienciasque generanestrés. Puedenserdesagradables(p.ej., la pérdidadel traba- jo) o placenteros(p. ej., salir de vacaciones).Por lo
  • 162. queconciemeal organismo,daigual quelos factores estresantesseanagradableso desagradables2Ol.Lo másimportantequedeberecordarel clínico esqueel organismoreaccionaanteel factor estresantegene- rando determinadasdemandaspara un reajuste o adaptación(esdecir,la respuestade<pelearo huir>). La magnitudde estasdemandasdependeráde la in- tensidaddel factor estresante. Un modo muy simple de describirel estréscon- siste en considerarlo como una forma de energia. Cuandoseafrontauna situaciónestresante,el orga- nismogeneraunaenergíaquedebeliberarsedealgu- namanera.Existendostipos demecanismosdelibe- ración: l) externosy 2) internos.Los mecanismos extemosde liberaciónconsistenen actividadestales como gritar, maldecir,dar golpesy arrojar objetos. Los mecanismosexternosson bastantenaturales, como se compruebaal observara un niño pequeño duranteunarabieta.No obstante,dadoquela socie- dadconsideraindeseablesalgunosde estoscompor- tamientos,debenaprenderseotros mecanismosmás <positivos>>para liberar el estrés(p. ej., el ejercicio físico). Aparentemente,estaforma de liberaciónre- presentaun medio saludablepara afrontar el estrés (quesecomentaráencapítulosposteriores). Una personautiliza los mecanismosintemos de liberacióncuandolibera interiormenteel estrésy de- sanolla un trastomopsicofisiológico,como un sín- dromede intestinoirritable,hipertensión,determina- das arritmias cardíacas,asmao un incrementodel tono de la musculaturacefálicay cervical.Conforme seva obteniendomayor informaciónexactasobrela prevalenciadel aumentode la tensiónmuscular,se compruebaqueestetipo demecanismoliberador es el másfrecuente,condiferencia.Esimportantequeel clínico recuerdequela percepcióndel tipo y la inten- sidadde los factoresestresantesvaría considerable- mentedeunaspersonasaotras.Lo quepuederesultar estresanteparaunapersonano lo esparaotras.Debi- do a ello, esdifícil valorarla intensidadde un deter- minadofactorestresanteenun pacientedado. El aumentodel estrésemocionalqueexperimen- ta el pacienteno sólo incrementala tonicidadde los músculoscefálicosy cervicales2o0,sinoquetambién puedeaumentarlos nivelesdeactividadmuscularno funcional,comoel bruxismoo el apretarlos dientes. CopítuloI Etíologíade los trastomosfuncionales del sistemamasücatorio l7l Otro factor sistémicoquepuedeinfluir enel gra- do de toleranciafisiológica de un individuo antede- terminadosacontecimientoses su actividad o tono simpático.El sistemanerviosoautónomocontrolay regulaconstantementenumerosossistemassubcons- cientesque mantienenla homeostasia.Una de las funcionesdel sistemavegetativoconsisteen regular el flujo sanguíneocorporal.El sistemanerviososim- pático estáestrechamenterelacionadocon el reflejo de <pelearo huir> activadopor los factoresestresan- tes.Debido a ello, en casode estrés,serestringeel flujo sanguíneocapilar a los tejidos exteriorespara poderaumentarel flujo hacialos órganosintemosy lasestructurasmusculoesqueléticasmásimportantes. Estoproduceun enfriamientodeIa piel (p. ej., delas manos).La actividadprolongadadel sistemasimpá- tico puedeinflui¡ en determinadostejidos,como los músculos.Seha sugeridoquela actividadsimpática puedeaumentarel tono muscular202'203,generando deesemodoun procesomusculardoloroso.Por con- siguiente,el aumentodela actividado el tono simpá- tico puede influir en los síntomasde los TTM. El estrésemocionalpuedeinfluir tambiénen los síntomasde los TTM reduciendola toleranciafisio- lógica del paciente.Estosedebeprobablementea un incrementodel tono simpático.Esteefectosuelere- presentarla respuestaaprendidadel individuo a dife- rentesfactoresestresantes.Estarespuestasimpática aprendidaal estÉsdesempeñaun papeldestacadoen el dolor crónico (quesecomentaráen capítulospos- teriores). ESTíMULOSDOLOROSOSPROFUNDOS Aunque a menudosepasapor alto, esuna creencia muy extendidaque las fuentesde estímulosdoloro- sos profundos pueden alterar la función muscular. Estaidea seanalizadetalladamenteen el capítulo2. Los estímulosdolorososprofundos puedenexcitar centralmenteel troncodel encéfalo,produciendouna respuestamuscularconocidacomoco-contracción protectora2j4.Estorepresentaun mecanismonormal y sanomedianteel cual el organismorespondea una lesióno una¿rmenazadelesión.Por consiguiente,re- sultarazonableencontrarseconun pacientequesufre unaodontalgiay tienelimitadala aperturadela boca. EstorepresentaIarespuestadel organismocomopro-
  • 163. 172 porte I ETtoLoGiAEtDENTtFtCACtÓNDELOSTRASTORNOSFUNCTONALESDELSTSTEMAMASTICATORIO tección de Ia zonaafectadamediante una restricción de su uso.Estehallazgoclínico esfrecuenteen mu- chospacientescon odontalgia.La boca recuperasu gradode aperturanormal cuandoremite la odontal- gia; la limitación dela aperturabucalessólounares- puestasecundaiaa la experienciadel dolor profun- do. Sin embargo,si el clínico no reconoceeste fenómeno,puedeconsiderarque la limitación de la aperturabucalconstituyeun TTM primarioy prescri- bir un tratamientomal enfocado.Cualquier fuente constantede estímulosdolorososprofundos puede convertirseen un factor causalquepuedelimitar la aperturabucaly, por consiguiente,manifestarseclí- nicamentecomo un TTM. La odontalgia, el dolor sinusal y Ia otalgia puedengenerarestarespuesta. Incluso fuentesdolorosasalejadasde la cara,como el dolor cervical, puedenprovocar esta alteración (v. cap.2). Conexcesivafrecuencia,los odontólogos pasanpor altoestefenómenoy empiezanaffafaraw pacientepor unossíntomasdeTTM. Sólo cuandoha fracasadoesetratamientose consideraque la causa del dolor facial y la limitación dela aperturabucalesel dolor cervical. Para poder tratar esta alteración es esencialcomprendercómo seproduceesteproceso; de ahí la importancia de establecerel diagnóstico correcto(v. caps.9 y 10). ACTIVIDADESPARAFUNCIONALES Como sehacomentadopreviamente,la actividadpa- rafuncional consisteen cualquier actividad que no seafuncional (es decir, masticación,habla, deglu- ción). Estadefinición incluyeel bruxismo,el apretar los dientesy determinadoshábitos orales.Algunas de estasactividadespuedengenerarsíntomasde 11'¡4120,20s.Parasu análisis,sepuedesubdividir la actividadparafuncionalen doscategoríasgenerales: I) diurnas,aquellasqueseproducenduranteeldía,y 2) nocturnas,quetienenlugarpor la noche. Actfuidad diurna La actividad parafuncional duranteel día consisteen el golpeteoy el rechinardelos dientes,asícomomu- chos hábitosoralesque el individuo lleva a cabo a menudo,aunsin serconscientedeello, comomorder- sela lenguay las mejillas o chuparseel pulgar, hábi- tosposturalesinusualesy muchasactividadesrelacio- nadasconel trabajo,comomorderlápiceso alfileres, morderselas uñaso sostenerobjetosbajo el mentón (p. ej., un teléfonoo un violín). Es frecuentequedu- rantelas actividadesdiariasun individuo aprietelos dientes con fr¡erz*06.Este tipo de actividaddiuma puedeobservarseen individuosqueseconcentranen una tareao que llevan a caboun esfuerzofísico im- portante.El músculomaseterose contraeperiódica- mente,de unaforma del todo irrelevanterespectode la tareaencuestión.Estaactividadirrelevante,descri- ta ya en el capítulo2, con frecuenciase asociacon muchastareasdiumas(p. ej., conduci¡,leer,escribir, escribir a máquina,levantarobjetospesados).Algu- nas actividadesdiumas estiánrelacionadasestrecha- mente con la tareaque se lleva a cabo, como por ejemploel submarinistao el músicoquemuerdenuna boquilla2oT'208. El clínico debetenerpresenteque la mayoía de las actividadesparafuncionalesse dan en un nivel subconsciente.En otraspalabras,los individuos a menudoni siquiera se dan cuentade sus hábitos cuandoaprietanlos dienteso semuerdenla mejilla. Así pues, es difícil obteneruna respuestafiable cuandopreguntamosal paciente2og.En muchosca- sos,unavez queel clínico explica al pacientela po- sibilidad de estasactividadesdiumas,éstelas reco- noceráe iriín remitiendo.Éstaesla mejor estrategia terapéuticaque puede intentarse(se discutirá más detalladamenteen capítulosposteriores). Actiüidad nocttlrna Los datosde diversasprocedenciashan sugeridoque la actividadparafuncionalduranteel sueñoes muy frecuentey pareceadoptarla formadeepisodiosaisla- dos(esdecir,apretarlos dientes)y contraccionesít- micas(esdecir,bruxismo).No sesabesi estasactivi- dadessedebena factoresetiológicosdiferenteso son el mismo fenómenoen dos formas de presentación distintas.En muchospacientessedanambasactivida- desy a vecessondifíciles dediferenciar.Por estemo- tivo, el apretarlos dientesy el bruxismoa menudose englobanenla denominacióndeepisodiosbruxísticos. Sueño. Para comprendermejor el bruxismo noctumo esprecisoconocerprimero el procesodel sueño.El sueñoseinvestigamonitorizandola acti- vidad electroencefalográficacerebralde un indivi-
  • 164. duoduranteel sueño.Esteregistrosedenominapo- lisomnograma.Un polisomnogramaponede relie- ve dostipos básicosde actividadde ondascerebra- les que pareceque siguen un ciclo durante una nochede sueño:l) alfay 2) delta.El primer tipo es una onda bastanterápida,que se denominaonda alfa (aproximadamente10ondaspor segundo).Las ondasalfa seobservansobretodo durantelas fases iniciales del sueñoo el sueñopoco profundo. Las ondasdeltasonmáslentas(de0,5 a 4 ondaspor se- gundo)y seobservandurantelas fasesmásprofun- dasdel sueño. El ciclo del sueñose divide en cuatro fasesde sueñono REM (rapid eyemovement),seguidasdeun peíodo de sueñoREM. LasfasesI y 2 corresponden a los estadiosinicialesdel sueñopocoprofundoy en ellas sedan gruposde ondasalfa rápidas,junto con unaspocasondasbetay <<husosdel sueño>.Lasfases 3 y 4 delsueñocorrespondenaestadiosdesueñomás profundo, con un predominio de las ondas beta máslentas. Duranteun ciclo de sueñonormal, un individuo pasaráde las fasespoco profundasI y 2 a las más profundas3 y 4. A continuaciónpasaráaunafasedel sueñomuy diferentede las demás.Estaetapaapare- ce como una actividaddesincronizada,durantela cual se dan otros fenómenosfisiológicos, como las contraccionesdelos músculosdelasextremidadesy faciales,alteracionesdela frecuenciacardíacay res- piratoria,y movimientosrápidosdelos ojosbajo los prírpados2lO.Por estaúltima caracteística,estafase sedenominasueñoREM. Durantela faseREM, ge- neralmentese dan los sueños.Despuésdel peíodo REM, escaracteísticoqueel individuo vuelvaauna fase de sueñomenosprofundo, y el ciclo se repite durantetoda la noche.Cadaciclo completodel sue- ño duraentre60 y 90 minutos,conlo que,por térmi- no medio,setieneentre4 y 6 ciclosdel sueñoenuna noche.En generalsedaunafaseREM despuésdeun sueñode fase4, y durade 5 a 15minutos.Es intere- santeseñalarqueel 807odelaspersonasa lasquese despiertaduranteel sueñoREM son capacesde re- cordar los sueñosque estabanteniendo2ll. Sólo el 5Vode los individuos a los que sedespiertadurante fasesno REM puedenrecordarlo quesoñaban(algu- nospuedenrecordarloparcialmente). CopítuloI Eüologíade los trastornosfuncionales del sistemamasticatorio 173 Un 80Vodel peíodo de sueñode un adulto está formadopor sueñono REM y sóloun 20Voesdesue- ño REM2I2.Dado que el sueñoREM y el sueñono REM son, segúnparece,tan diferentes,secreeque susfuncionestambiénsonmuy distintas.Seconside- ra queel sueñono REM esimportantepararestable- cer la función de los sistemascorporales.Durante estafasedel sueñotienelugar un aumentodela sín- tesisde lasmacromoléculasvitales(esdecir,laspro- teínas,el ARN). En cambio, pareceque el sueño REM esimportantepararestablecerIa función de la aorfezacerebraly delas actividadesdel troncocere- bral. Secreequeduranteestafasedel sueñoseabor- dan y se suavizanlas emociones.Es un períodode tiempoen quelasexperienciasrecientessesitúanen perspectivaconvíasantiguas. La importanciadeestosdostiposdesueñoesevi- denteen los estudiosen que seha intentadoprivar a losindividuosdeunou otro deellos.Cuandoaun in- dividuo sele priva, demaneraexperimental,del sue- ño REM, determinadosestadosemocionalespasana ser predominantes2l3.El individuo presentamayor ansiedade irritabilidad. También le resulta difícil concentrarse.Parecequeel sueñoREM esimportan- te para el reposopsíquico. El resultadoes distinto cuandosepriva a un individuo del sueñono RFM21a. Cuandoa una personanormal se le impide experi- mentalmenteel sueñono REM durante varias no- ches,poco a poco empiezaa presentarsensibilidad musculosquelética,doloresy i'gidez. Ello puedede- bersea la incapacidaddereponerlasnecesidadesme- tabólicas.En otraspalabras,el sueñono REM esim- portanteparael reposofísico. Esmuy importanteque el clÍnico que trata de los TTM conozcala relación entreel sueñoy el dolor muscular.Estarelación se comentacon mayor detalleen capítulosposteriores. FRsesorr SUEñoY BRUXTSMo.Existe unacontro- versiarespectode las fasesdel sueñodurantelas cualessedael bruxismo.Algunos "r1u¿ior215,216 ru- gierenqueprincipalmentetienelugar durantela fase REM, mientrasque otros sugierenque el bruxismo nuncaap¿neceduranteel sueñoREM2L7'2r9.¡6n¡u, otros estudios22o-224que indican que tienen lugar episodiosbruxísticosduranteel sueñoREM y duran- te el sueñono REM, aunquela mayoría,segúnpare- ce, seasociancon las fasesI y 2 del sueñono REM
  • 165. 174 POTIE II ETIOLOGÍAE IDENTIF¡CACIONDE LOS TRASTORNOSFUNCIONALESDELSISTEMAMASTICATORIO poco profundo. Los episodiosde bruxismo se aso- cian con el paso de un sueñomás profundo a uno menosprofundo,como puedeapreciarsesi sedirige un destellode luz a la carade unapersonadormida. Se ha demostradoque estaestimulacióninduce un rechinarde los dienteszrs.yumismareacciónseob- servódespuésde estímulosacústicosy táctiles.Así pues,estey otros estudioshan indicado que el bru- xismo puede estar estrechamenteasociadocon las fasesdedespefar¿.1 "u"ao221'222. DunnclóN DELos EptsoD¡osDEBRUXtsMo.Los estudiosdel sueñotambiénrevelanque el númeroy la duración de los episodiosbruxísticos duranteel sueñoesmuy variable,no sóloendistintaspersonas, sino también en un mismo individuo. Kydd y Dalyz2sdescribieronqueun grupo de 10individuos conbruxismoapretabanítmicamente los dientesdu- rante un tiempo medio de 11,4minutos por noche. Estasaccionesa menudotenían lugar en forma de episodiosaisladoscon una duraciónde 20 a 40 se- gundos.Redingy cols.220indicaronquela duración mediadeun episodiobruxísticosóloerade9 segun- dos(los límites van de 2,7 a 66,5segundos),con un tiempo total de bruxismo medio de 40 segundospor hora. Clarke y otros226describieronque los episo- dios de bruxismo sedabanen un término medio de tan sólocinco vecesdurantetodo un períodode sue- ño, con una duraciónmediade unos8 segundospor episodio.Trenoufh2z7indicó queun grupodepacien- tesconbruxismoy TTM manteníanlos dientesapre- tadosduranteun total de 38,7 minutos a lo largo de un peíodo de 8 horas.En el mismo estudio,un gru- po de individuos de control tan sólo presentabaeste fenómenodurante5,4minutosenunperíodode8 ho- ras.En tresestudiosdistintosdeindividuosnormales, Okesony cols.22l-zzzobservaronepisodiosde bru- xismo enun promediode5 a 6 segundos. Existendudasacercadel númeroy la duraciónde los episodiosde bruxismo quepuedencausarsínto- masmusculares.Ciertamentehayunagranvariación deun pacientea otro.Christensen22s-z30observóque seproducíaun dolor en los músculosmandibulares de los individuos de 20 a 60 segundosdespuésde apreÍarlos dientesde maneravoluntaria.Parece, pues,que los episodiosde bruxismopuedeninduch síntomasen algunosindividuos, aunqueno seindi- cabasunaturalezaespecíficani el gradodeactividad con quesedaban. ItrttENslDRoDELosEprsoDlosDEBRUXtsMo.La in- tensidaddelos episodiosdebruxismono hasidobien estudiada,pero Clarke y cols.231efectuaronuna ob- servacióninteresante.Estosautorescomprobaron que, como término medio, un episodiode bruxismo compofabael 60VodeIa máximacapacidaddeapre- tar los dientesdeun individuo antesdeirsea dormir. Setratade unafuerzaconsiderable,puestoquela ca- pacidadmiíximaal apretarlosdientessuperaconmu- cho las fuerzasnormalesque seutilizan duranteIa masticacióno durantecualquierotra actividad fun- cional.Tambiénesinteresanteseñalarqueenestees- tudio, 2 de los l0 pacientes,durantelos episodiosde bruxismoejercíanunafuerzaquede hechosuperaba la fuerzamiíxima quepodíanaplicara los dientesal apretarlosdemaneravoluntaria.En estosindividuos, un episodiodebruxismoduranteel sueñoseríaclara- mente más probableque causaraproblemasque el hechode apretarlos dientesal máximo al estardes- piertos.Más recientemente,Rughy cols.232observa- ron queel 66Vodelos episodiosdebruxismonoctur- nos superabanla fircrzade masticación,pero sóloel l%odelos episodiossuperabanlafuerza quesehacía al apretarlos dienúesal miíximo deforma voluntaria. Aunquealgunosindividuostansólopresentanuna actividad musculardiuma206.es más frecuenteen- contrarpersonascon actividadnocfuma137'138'233.En realidad,existebruxismo noctumo en un buennúme- ro deindividuosnormales221-223. ¡"6" recordarse,sin embargo,que las actividadesparafuncionales,tanto diurnascomonoctumas,tienenlugar enun nivel sub- conscientey,por tanto,eshabitualquelaspersonasno sedencuentadeestaactividad. PosIc¡ÓNDURANTEELSUEÑoY EPISoDIOSDEBRU- XlSMo.Sólo recientementeseha estudiadola posi- ción duranteel sueñoenrelaciónconlosepisodiosde bruxismo.Con anterioridad,los investigadoresplan- tearonIa posibilidadde que los individuospresenta- ran un mayor bruxismo al dormir de lado que al dor- mir tendidosde espaldaz3a.Las investigacionesen que actualmenteseha documentadola relación entre la posiciónduranteel sueñoy losepisodiosdebruxis- mo no confirmanestaespeculación.En cambio,todos los esfudiosindicanquesedanmásepisodiosdebru-
  • 166. xismo al dormi¡ tendidosde espalday no de lado o queno seobservandiferenciasentreambasposicio- nes22t-223'23s.Tambiénse ha publicado que los pa- cientescon bruxismo alteransu posiciónduranteel sueñomásquelos queno padecenestaanomalía236. EprsoorosDEBRUXTSMoy S1NToMASMASTTcATo- RloS.Una cuestiónimportanterespectodel bruxis- mo noctumo que no seha abordado1osuficientees el tipo y la duración de los episodiosque generan síntomasmasticatorios.Ware y Rugh22aestudiaron un grupodepacientesconbruxismoqueno presenta- bandolor y un grupocondolor,y observaronqueen el segundogrupo habíaun númerode episodiosde bruxismo duranteel sueñoREM significativamente superioren comparacióncon el primer grupo. Sin embargo,enambosel bruxismoerasuperioral deun grupo de control. Esteestudiosugirió quepodíaha- ber dostipos depacientesconbruxismo:uno en que éste se dabamás duranteel sueñoREM y otro en quesedabamásdurantelasfasesno REM. En otros estudiosdeestosavtores224237seobservóqueel gra- do de contracciónmantenidaqueseproducíaduran- te el bruxismoerahabitualmentemuchomásalto du- ranteel sueñoREM que durantelas fasesde sueño no REM. Estosresultadosayudana explicar las ob- servacionesconflictivasqueaparecenenla literatura sobrelas fasesdel sueñoy el bruxismo, y también puedenexplicar por qué algunospacientesse des- piertancon dolor, mientrasqueen otrosquepresen- tan signosclínicosdebruxismono hay do1or238. Copítulo7 Eüologíade lostrastomosfuncionalesdel sistemamasticdtorio 175 Actittiilaile s rnusculare s y síntomas masticatorios Cuandouno empiezaa entenderla actividad para- funcional,tambiéncomienzaa comprendercómo estetipo'deactividadmuscularpuedecausaralgunos tiposdeTTM. Por otraparte,no parecequela activi- dad funcional conllevelos mismosfactoresde ries- go. Existen cinco factorescorrientesque ilustran el hechode que estasdistintasactividadesmusculares conllevenfactoresde riesgode TTM diferentes(ta- bla 7-3): l) las fuerzasde los contactosdentarios, 2) la direcciónde las fuerzasaplicadas,3) la posi- ción mandibular,4) el tipo de contracciónmuscular y 5) la influenciadelos reflejosprotectores. Fuerzas de contacto dentario. Al valorar el efecto de los contactosdentariosen las estructuras del sistemamasticatoriodebenconsiderarsedosfac- tores: 1) la magnitudy 2) la duraciónde los contac- tos.Una forma razonabledecompararlos efectosde los contactosfuncionalesy parafuncionalesesvalo- rar la cantidaddefuerzaaplicadaenlosdientesenkg por segundoal díaparacadaactividad. Debenvalorarsela actividadmasticatoriay la de deglución(normalmenteno sellevan a cabocontac- tos dentariosdurantela fonación). Se ha estima- Ooz:9que durantecadamovimiento de masticación seaplicaa los dientesunafuerzamediade 26,6kg durante115ms.Estosignifica3 kg por segundopor movimiento demasticación240.Si setieneencuenta queseestimaqueseoriginan 1.800movimientosde contoctos dentorios Direcciónde losfuezosopllcodos o losdientes Posiciónmondibulor Tipode controcciónmusculor Influenciode losreflejosde protección Efectospotológicos Actividod funcionol 7.791kg-seg/dÍo Verticol(bientolerodo) Oclusióncéntrico (bostonteesloble) lsotónico(fisiológico) Presente lmnrnlrnhla¡, | ¡v, vvvv'v Acl¡vidod porofuncionol 2ó.092kg-seg/dío,quizómós Horizontol(no esbientolerodo) Movimientosexcéntricos (bostonte inestoble) lsométrico(nofisiológico) Amortiguodo Muyproboble
  • 167. 176 porte ¡t ETtoLoeÍAE |DENTTFTCACTONDELOSTRASTORNOSFUNCTONALESDELSTSTEMAMASTICATORIO masticaciónen un día promedioz4l,podemosver que la actividadde fuerzaoclusal-tiemposeríade 5,503kg por segundoal día.Tambiéndebenconsi- derarselas fuerzasde deglución. Las personasde- gluten 146 vecesdiarias aproximadamentedurante la comida2az.Dado que seestimaque seaplica una fueruade 30,1 kg a los dientesdurante522 ms en cadadeglución2a0,ello asciendea2.295,8kg por se- gundo al día.Así pues,la actividad total de fircrza- tiempoparaIa masticacióny la degluciónesdeunos 7.791,6kg por segundoal día. Los contactosdentariosdurantela actividadpara- funcionalsonmásdifíciles de valorar,puestoque se sabepoco de la intensidadde las fuerzasaplicadasa los dientes.Se ha observadoque puederegistrarse unacantidaddefuerza importanteduranteun período dadoen el bruxismones1urnel37,138'233.Rughy Sol- bergtrz establecieronque una cantidadde actividad muscularimportanteconsistíaen contraccionessu- perioresa lasqueseutilizan simplementeparala de- glución y se mantienenduranteun segundoo más tiempo. Al segundose le considerauna unidad de actividad.Se registraactividadmuscularnocturna normal (es decir, parafuncional)de unas20 unida- des/hora,comotérminomedio.Si seutiliza unaesti- mación conservadorade 36,24kg de fuerzapor se- gundoparacadaunidad,la actividadnoctumanormal durante8horasesde5.798,4kg por segundoy noche. Estoesinferior a la fi:erzaaplicadaa los dientesdu- rantela función.Estasfuerzassonlas de una activi- dadnormaly no lasdeun pacienteconbruxismo.Un individuoqueexperimentaunaconductadebruxismo puedegenerarfácilmente 60 unidadesde actividad por hora.Si seaplican36,2kg defuerzapor segundo, seproducen17.392k9 por segundoy noche,que es una cantidadtres vecessuperiora la de la actividad funcional draria;36,2kg de fuerzasonsólola mitad de la fuerzamáximamediaquepuedeaplicarsea los dientes23e.Si seaplican54,36kgde fuerza(y algunas personaspuedenalcanzarfácilmentelos 113,25kg), la actividadde fuerza-tiempollega a 26.090kg por segundoal día.De estamanera,puedeapreciarsefá- cilmentequela fuerzay la duraciónde los contactos dentariosdurantela actividadparafuncionalplantea consecuenciasmuchomásgravesquelasdela activi- dadfuncionalparael sistemamasticatorio. Dirección de las fuerzas aplicadas. Durantela masticacióny la deglución,la mandíbulasedesplaza fundamentalmenteen dirección verfical240.Cuando secierra y sellevan a cabolos contactosdentarios, las fuerzas predominantesaplicadasa los dientes tambiénvan en una dirección vertical. Como seha comentadoenel capítulo5, lasfuerzasverticalesson bien aceptadaspor las estructurasde apoyo de los dientes.Sin embargo,durantelas actividadespara- funcionales(p. ej., el bruxismo), se aplican a los dientesfuerzasintensascuandola mandíbulasedes- plazade un lado a otro. Este desplazamientocausa fuerzas horizontales,que no son bien aceptadasy aumentanlasprobabilidadesdelesióndelos dientes, de susestructurasdeapoyoo de ambascosas. Posición mandibular. La mayor actividadfun- cional se generaen la PIC o cercade ella. Aunque estaposiciónno siemprees la posiciónmusculos- queléticamásestableparalos cóndilos,sí lo espara la oclusión,ya queproporcionael mayor númerode contactosdentarios.Así pues,lasfuerzasdela activi- dadfuncional sedistribuyenenmuchosdientesy así sereduceal mínimo la posibilidad de lesión de una piezadentariaenparticular.Los patronesde desgas- te de los dientessugierenquela mayor actividadpa- rafuncionalse da en posicionesexcéntricasl6l.Se producenpocoscontactosdentariosduranteestaac- tividad y, a menudo,los cóndilosseapartanbastante de una posición estable.La actividad que se da en estetipo de posición mandibularaplica una mayor tensiónal sistemamasticatorioy lo vuelvemásvul- nerablea las alteraciones.Esta actividadcausala aplicacióndefuerzasintensasenunospocosdientes, en una posición articular inestabley, por tanto, hay mayor probabilidadde efectospatológicosen los dientesy las articulaciones. Tipo de contracción muscular. La mayor acti- vidad funcional consisteen contraccionesy relaja- cionesrítmicas y bien controladasde los músculos que intervienenen la función mandibular.Esta acti- vidad isotónicapermitela existenciadeun flujo san- guíneosuficienteparaoxigenarlos tejidosy eliminar los productosdedegradaciónacumuladosanivel ce- lular. Así pues,la actividadfuncional es una activi- dad muscularfisiológica.En cambio,la actividad parafuncionala menudoda lugar a una contracción
  • 168. muscularmantenidaduranteperíodosdetiempopro- longados.Estetipo de actividadisométricainhibe el flujo sanguíneonormal en los tejidos musculares. Como consecuenciade ello, aumentael número de productosde degradaciónmetabólicosen los tejidos musculares,quecreanlos síntomasdefatiga,dolor y esPasms229'243'244. Influencias de los rcflejos de protección. Los re- flejosneuromuscularesestiínpresentesdurantelasac- tividadesfuncionalesy protegende la lesión a las es- tnrcturasdentarias.Sin embargo,durantela actividad parafuncional,parecequelos mecanismosde protec- ción neuromuscularesesténalgo embotados,por lo que influyen menosen la actividad tour"rr1.r3'245'2216. Ello permitequela actividadparafuncionalaumentey llegueaalcanzarun nivel suficienteparaalterarlases- tructura,sencuestión. Tras considerarestosfactores,seponede mani- fiesto queesmásprobablequela responsablede las alteracionesestructuralesdel sistemamasticatorioy de los TTM seala actividadparafuncional,y no la actividadfuncional.Esimportanterecordarestecon- cepto, puestoque muchos pacientesacudena la consultaodontológicapresentandotrastomosfun- cionales,como dificultad paracomer o dolor al ha- blar.Deberecorda¡sequeconlasactividadesfuncio- nalescon frecuenciael pacientenota síntomasque hansidoproducidospor actividadesparafuncionales. Así pues, el tratamientofundamentalmentedebe orientarseal control de la actividad parafuncional. La modificaciónde la actividadfuncionalpor la que el pacientesequejade síntomaspuedeserútil para reducirlos,peropor sí solano esun tratamientosufi- cientepararesolverel trastomo. Otro conceptoque debemosrecordares que las actividadesparafuncionalessellevan a cabocasipor completo de manerasubconsciente.Gran parte de estaactividadnocivasedaduranteel sueñoenforma debruxismoy demovimientosdeapretamientoden- tario.A menudo,los pacientessedespiertansintener concienciade la actividadque seha dadoduranteel sueño.Incluso puedendespertarsecon síntomasde TTM, pero sin relacionar esamolestia con ningún factor causal.Cuandoselespreguntapor el bruxis- mo, la mayoríade ellos niegaestaactividad2D.Al- gunosestudiossugierenquedel 25 al50Vodelospa- Copítulo7 Etiologíade los trastomosfuncionalesdel sistemamasticatorio 177 cientesencuestadosrefierenbruxismo55'247.Aunque estascifras parecenaltas,esprobablequeel número real sea,incluso, superiorsi setiene en cuentaque muchasde las personasencuestadasno son cons- cientesde suactividadparafuncional. Etiología de los episodios de brunismo A lo largo de los años,la etiologíadel bruxismoy del rechinarde dientesha estadorodeadade una gran controversia.Al principio, los profesionales estabanmuy convencidosde queel bruxismoesta- ba directamente relacionado con interferencias oclusales3'l34'248'249.El tratamientose orientabaa la correccióndel estadooclusal.Estudiosmás re- .i"n1"r132'163'250no confirman la idea de que los contactosoclusalescausenlos episodiosdebruxis- mo. Hay pocas dudas de que las interferencias oclusalesafectenla función del sistemamasticato- rio (v. cap.2), perono esprobablequecontribuyana ocasionarbruxismo (v. el comentarioprecedenteso- brela relaciónentrelasinterferenciasoclusalesy los síntomasmasticatorios). Ciefamente, uno de los principalesfactoresque pareceninfluir en la actividadde bruxismo esel es- trésemocional25l.Los estudiosenqueseharegistra- do el nivel de actividaddebruxismonocturnoponen demanifiestoun cla¡o patróntemporalasociadocon hechosestresantes(ftg. 13¡rzt't38'233'250.Estepa- trón puedeobservarsemuy claramentecuandosere- gistrala actividadde un solo individuo a lo largo de un períodode tiempoprolongado(fig. 7-4).En esta figura,cuandoel individuo seencontróconun hecho estresante.la actividadnoctumadelos maseterosau- mentó.A estaactividad se le asocióun peíodo de aumentode dolor. Convieneseñalarqueen estudios másrecientessehapodido comprobarqueestarela- ción sólosecumpleen un pequeñoporcentajedelos pacientes "r1u¿iu¿or2s2'2s3.Sin embargo,el aumentodel estrésemocionalno esel únicofactorquesehademostradoqueinfluye en el bruxismo.Algunasmedicacionespuedenaumentar losepisodiosbruxísticos2s4-257.Algunor esfudiossu- gierenque puedehaberunapredisposicióngenética al bruxismo2ss'2s9. Bn otrasinvestigu"ion"r260-262r" haindicadola existenciadeunarelaciónenffeel bru- xismoy los trastomosdel SNC.
  • 169. 178 POTTEII ETIOLOGÍAE IDENTIFICACIÓNDE LOS TRASTORNOSFUNCIONALESDELSISTEMAMASTICATORIO Entrevista de solicitud de empleo Pérdida delempleo Echardecasa a unahija Enfermedad grave de un hijo + Agotamiento físico120 100 80 60 lt"'i" conelpadre300 250 o,5 2oo = o o 150 t, S ron o-- E brñ o"" o o0 o(ú E o o o t¿v tt tt aú ruu p 'E 80 o 60 40 20 0 .:----- 40 Vacaciones enHawaii 20 0 120 100 80 60 40 20 0 51015202530354045 510152025303540 51015202530354045 Días 35 4025 30 Saltarse unexame 15 20 unexamen; preocupación Y fermedad Y 5 10 :tmenen escuera I Enfern *J 51 Examen laescur I Enl Decisión ------> dedivorciarse FlG.7-3 Elestrésdioriosereflejoen lo octividodnocturnode losmúsculosmoseteros.Oomodode RughJD, SolbergWK.En:ZorbGA,CorlsonGE(eds.)iTemporomondibulorjoint:functiononddystuncfion,St.Louis,1979. Mosby,póg 255) En el momentode redactarla primeraediciónde estelibro (1983)eracreenciaaceptaday comúnque la actividad parafuncionalconstituíaun importante factor causalde TTM. En aquellosmomentos,se creíaque si sepodía controlarla actividadparafun- cional se controlaríantambién los síntomasde los TTM. Sin embargo,datosrecienteshan arrojado nuevaluz sobrelascausasde los TTM. Actualmente sesigueconsiderandoquela actividadparafuncional puedeserun factorcausal,aunquela realidadesmu- cho máscompleja.Los clínicosaceptanactualmente queel bruxismoy el rechinardedientessonmuy fre- cuentesy constituyenunos hallazgoscasi normales en la poblacióngeneral.La mayoía de las personas presentanalgún tipo de actividadparafuncionalque nuncatiene consecuenciasrelevantes.Sin embargo, en ocasionesla actividadparafuncionaldesencadena problemas,y es necesarioprescribir un tratamiento paracontrolarla.En otroscasos,puedeno serla cau- saprincipal de los síntomasde TTM, sino másbien un factorperpetuantequemantieneo acentúalos sín- tomas.En talescasos,hay que tratar7acausaprima-
  • 170. 8 b6 o4 o2 0 I .86 64 l¡l 2 0 160 .g 140 6 120 SEioo E= Bo 96 60 üg 40 .E 20 On Discusión conel Examen novto Visita de los padres Discusión conel novto Examen Copítulo7 Etiología¡lelostrastomosfuncionalesilelsktemamasticatorio 179 FlG.7-4 Reloción o lorgo plozo entre el estrés,lo octlvldod musculor y el dolor. Eslostres foctores se hon me- dido en el mismo individuo duronte un per-rodode 140díos. Inmediotomente después de uno exper¡encio es- tresonie,lo octividod musculornocturno oumento. Al poco tiempo, el individuo refieredolor. Oomodo de Rugh JD y cols. (eds.): Behovtotot heolth: o hondbook of heolth enhoncement ond diseaseprevenflon, Nuevo York, 1984,John Wiley& Sons.) ria y la actividadparafuncionalparapoder resolver completamentelos síntomas.Un clínico eficiente debesercapazde diferenciarsi la actividadparafun- cionaltieneimportanciaenlos síntomasdel paciente o si únicamente se trata de una alteración acompa- ñante. Para ello. es necesario analizat minuciosa- mentela historia y los resultadosde la exploración del paciente. Bruxisno infonül El bruxismoesun hallazgomuy frecuenteen los ni- ños.A menudo,los padresoyen a sushijos rechinar los dientesmientrasduermeny seangusúanmucho. Acuden a la consultaodontológicabastantepreocu- padospor estetemay solicitanal odontólogoconsejo o tratamiento.Éste deberesponderadecuadamentea suspreocupacionesbasiíndoseparaello endatosnor- males.Por desgracia,se disponede pocosdatosin- fantiles.Generalmenteseaceptaque aunqueel bru- xismo esmuy frecuenteen los niños,rarasvecesse acompañade síntomas.En una revisión de la litera- turapediátricasobreel bruxismoy los TTM no seha encontradoningún motivo para preocuparse263, Aunque los niños pequeñossuelendesgastarsus dientesdeciduos,estono sueleprovocardificultades para masticar ni producir síntomasde disfunción masticatoria.En un estudio2e de 127niños con bru- xismo (de 6 a 9 añosde edad),sólo 17manteníanel bruxismo cinco añosdespuésy ninguno presentaba síntomasde disfunciónmasticatoria.Este estudio llegabaala conclusióndequeel bruxismoinfantil es un fenómenoque desaparecesin tratamiento,no se asociacon síntomassignificativosy no conllevaun aumentodel riesgodebruxismoadulto.Esnecesario informar a los padrespreocupadosacercade la natu- ralezabenignadeestaactividad,y pedirlesquevigi- len cualquierposiblequejade sushijos. Si aparecen problemasmasticatorios,el niño debeserexaminado en el consultoriodental.Si el niño sequejade cefa- leasfrecuentese intensas,estáigualmenteindicado
  • 171. I80 pqfie ¡I ETIOLOGÍA E IDENTIFICACIONDE LOS TRASToRNOSFUNCIONALESDELSISTEMAMASTICATORIO un estudiode TTM para descartaruna disfunción masticatoriacomoposiblecausa. En estecapítulosepresentainformaciónacercadela epidemiologíay la etiologíade los TTM. Seexplica quelos signosy los síntomasde TTM sonmuy fre- cuentesenla poblacióngeneraly no siempresonse- veroso debilitantes.De hecho,sóloun pequeñopor- centajede la poblacióngeneralbuscaráayudapara estosproblemas,y seránmuchosmenoslos quepre- cisentratamiento4g.No obstante,a las personasque buscanayudahay que tratarlaseficazmentey, si es posible,de modo conservador.Parapodertratarefi- cazmentelos TTM, el clínico debesercapazdeiden- tificar y comprendersu causa.Desgraciadamente, esto no siempre resulta tan fácil. Aunque durante muchosañosseha creídoquelas condicionesoclu- saleseranunacausaimpofante deTTM, no siempre sucedeasí. Es ciefo que la oclusión puede ser un factorcausal;ental caso,el clínico debetratarlaade- cuadamente.No obstante,la oclusiónrepresentasólo una de las cinco posiblescausasque se revisanen estecapítulo.Antesdequeel clínico puedainiciar el tratamiento,debeconocerbien la causaexactadel TTM. Esto pasapor un conocimientocompleto de los diferentestiposdepacientesconTTM. A modo de cierre de estecapítulo,convienere- cordaral lectorqueel clínico queúnicamentevalora la oclusiónprobablementese estáperdiendo tanto comoaquelquenuncavalorala oclusión. REFERENCIAS 1. Costen fB: Syndrome of ear and sinus q¡rnptoms dependent upon functions of the temporomandibu- lar joint, Ann OnI RhinolLarpgol 3:7-4, 7934. 2. Shore NAl- Occlusal equilibration and temporo- mandibularjoint dysfunction,Philadelphia, 1959, fB Lippincott Co, p 500. 3. Ash MM, Ramfiord SP:Occlusion,ed 4, Philadel- phia, 1995,WB Saunders,p 500. 4. GerberA: Kiefergelenkund zahnokklusion (Tem- poromandibular loint and dental occlusion), DtschZahnarztlZ 26:119, 197I. 5. Graber G: Neurologische und psychosomatische aspeke der myoarthropathien des kauorgans (Neurologic and psychosomaticaspectsof myoar- thropathies of the masticatory appararus), ZWR 80:997,7977. 6. VossR: Behandlung von beschwerdendes kiefer- gelenkes mit aufbissplatten, Dtche Zahnarztl Z 19:545,1964. 7. Laskin DM: Etiology of üe pain-dysfunction syrr- drome,Am I Dent,ssoc79:747-153,1969. 8. Schwartz L: Disorders of the temporomandibular joint, Phrladelphia 1959, WB Saunders,p 500. 9. McNeill C,Danzig D, FarrarW Gelb H, lerman MD, Moffett BC, Pertes& SolbergWK, Weinberg LA: Craniomandibular (TMf) disorders-state of fhe art,I ProsthetDent 44:434-437, 1980. 10. Bell rvltrE:Clinical managementof temporomanilibular disorders,Chicago, 1982, YearBook Medical Pub- lishers,p 500. 11. Grifñths RH: Reportof the President'sConfe¡ence on examination, diagrrosis and management or temporomandibular disorders, Am I Den Assoc 106:75-77,7983. 12. Fowler EP: Deafness associated with dental occlusal disorders in contrast with deafiressdefi- nitely not so associated,N Y StateDent J 9:272, 1939 13. Dingman RO: Diagnosisand treatmentof lesions of the temporomandibular joint, Am J OrthodOral Surg26:374,1940. 14. Junemann HR: Consequenceof shortening the intermaxillary distance,I Am Dent AssocDent Cos- mos25:7427,1948. 15. Harvey W: Investigation and suwey of malocclu- sion and ear symptoms, with particular reference to oütic barotrauma (pains in earsdue to change in altitude),Br DentI 85219, 1940. 16. Bleiker RE:Ear disturbancesof temporomandibu- lar origin, I Am Dent AssocDent Cosmos25:739O, r938. 17. Pippini BM: A method of repositioning the mandible in the treatment of lesions of the tem- poromandibular ioint, WashU DentI 6:107,1940. 18. BrusselIJ:Temporomandibularioint disease:dif- ferential diagnosis and treatment, Am J Dent ,ssoc 39:532,1,949. 19. Ramfiord SP: Diagnosis of traumatic temporo- mandibular joint arthritis, I Calif Dent AssocNeu DentSoc32:300,1956.
  • 172. SIGNCSYSINTOMAS DELCSTRASTORNOS TEMPOROMANDI.B oNo .se¡tuede tliagrutsticur algo de !o tltre rturtcct sc lu oído ltublur.. JPO En el capítulo¿lnteriorsehan inclicaclodeteruin¿rdos episodiosy situacionesque puedendar lu-eat'a uua altelaciónclela función normal del sistemam¿rstica- torio. Se ha involucradoa factoresetiológicoscon-ro tr'¿rur¡atisrnos.estr'ésernocional.inestabilidadorto- pédica e hiperactividad lnuscular como eler.uentos significativos.En estecapítuloanalizaremoslos sig- nos y síntornasr¡ás corrientesde las disfuncioltes rnasticatoriasPodernosagrupal los signos y sínio- mas clínicos de los trastolnosterrporom¿u'rdibulares (TTM) en trescategoríasen función de las estructu- rasclueresultanaf'ectadas:l) los múscr-rlos.2)las ar- ticulaciones temporor.nandibulares(ATM) y 3) 1a dentadura.Jullto con los si-9r]osy síntomasde cada uno se correntar¿inlos factoresetiológicosque cau- sano contribrrvena nroducir el trastorno 3opitulo a porle ll ETIOLOGIAE IDENTIFICACIONDE LOSTRASIORNOSFUNCIONALESDELSISTEMAMASTICATORIO
  • 173. 192 POdE II ETIOLOGÍAE IDENTIFICACIÓNDE LOS TRASTORNOSFUNCIONALESDELSISTEMAMASTICATORIO En la evaluación de un pacientees importante identificar con claridadtanto los signoscomo los síntomas.Un signoesuna observaciónclínica obje- tiva detectadaen la exploración.Un síntomaeswa descripcióno queja hechapor el paciente.Éstos apreciande forma agudasussíntomas,pero pueden no serconscientesde los signosclínicos.Así, un in- dividuo puedepresenta¡un dolor aficular durantela aperturadela mandíbula,perono apreciarenabsolu- to los ruidos articularesexistentes.Tantoel dolor como los ruidos articula.ressonsignosclínicos,pero sólo el primero seconsideraun síntoma.Paraevitar quepaseninadvertidossignossubclínicos,al realizar la exploracióndebentenersepresenteslos signosy síntomasfrecuentesdecadauno delos trastomos. ffie wñ *ffoslornos func¡onoles de losmúsculos Los trastomosfuncionalesdelos músculosmasticato- rios son quizáel problemade TTM másfrecuenteen los pacientesque solicitantÍatamientoen la consulta odontológical'2.Porlo queserefiereal dolor,sóloson superadospor la odontalgia (es decir, dolor dental o periodontal) en términosde frecuencia.En generalse agrupanen una amplia categoía llamada trastornos delosmúsculosmasticatonos3.Igualqueencualquier estadopatológico,existendos síntomasimportantes quepuedenobservarse:l) el dolor y 2) la disfunción. DOLOR Sin dudael síntomamás frecuentede los pacientes con trastornosde los músculosmasticatorioses el dolor muscular,quepuedeir desdeunaligera sensi- bilidad al tacto hastalas molestiasextremas.Si se apreciaen el tejido muscular,sedenominamialgia. La mialgia sedebea menudoa un aumentodel nivel de actividadmuscular.Los síntomasseasociancon frecuenciaa una sensaciónde fatiga o tensiónmus- cular.Aunque se discuteel origen exactodel dolor muscular,algunosautoressugierenquelo provocala vasoconstricciónde lascorrespondientesarteriasnu- trientesy la acumulaciónde productosde degrada- ción metabólicaenlos tejidosmusculares.En el area isquémicadel músculoseliberandeterminadassus- tanciasalgogénicas(p. ej., bradicininas,prostaglan- dinas),quecausandolormuscular3-6. Sin embargo,el dolor musculares un fenómeno mucho más complejo que la simple fatiga por uso excesivo.De hecho,no pareceque exista una gran correlaciónentreel dolor muscularasociadoalosTTM y los aumentosdeactividad,comolos espasmosT-ll. Actualmenteseconsideraque los mecanismoscen- tralespuedeninfluir considerablementesobreel do- lor muscularlz-13(explicadomás adelanteen este mismocapítulo). La intensidadde Ia mialgia estáen relación di- rectacon la función del músculo afectado.En con- secuencia,los pacientesindican a menudoque el dolor afectasu actividad funcional. Cuandoun pa- cientepresentadolor durantela masticacióno el ha- bla, estasactividadesfuncionalesno suelenser la causadel trastomo. Se trata más bien de que acen- túanla apreciacióndel dolor por partedel paciente. Es muy probablequeel verdaderofactor etiológico seaalgúntipo deactividaddel sistemanerviosocen- tral (SNC) y, por consiguiente,el tratamientodirigi- do a modificar la actividadfuncionalno resultará adecuadoni daráresultado.Por estacausa,el trata- miento debeir orientadoa reducir la hiperactividad muscularo losefectossobreel SNC. El médicodeberecordarqueel dolormiógeno(es decir,dolororiginadoenel tejidomuscular)esun tipo de dolor profundoque,si pasaa serconstante,puede producir efectosde excitacióncentral.Como se ha descritoen el capítulo2, estosefectospuedenmani- festarsecomoefectossensitivos(esdecir,dolor refe- rido o hiperalgesiasecundaria)o efectoseferentes(es deci¡,efectosmusculares)e inclusocomoefectosen el sistemaautónomo.En concreto,el médicodebere- cordarqueel dolor muscularpuedereiniciar,por tan- to, un mayor dolor muscular(esdecir,el efectocícli- co, comentadoen el cap.2). Este fenómenoclínico fuedescritoporprimeravezt4en 1942comoespasmo muscularcíclico y relacionadomás tardecon los músculosmasticatoriospor Schwartzl5.Más recien- temente,con el hallazgode quelos músculosdolori- dos no seencuentranrealmenteen estadode espas- mo, sehaacuñadoel términodolor muscularcíclico. La importanciadel dolor muscula¡cíclico se analiza másadelanteenestemismocapítulo.
  • 174. Otro síntomamuy frecuenteasociadoalos trastor- nosdelos músculosmasticatoriosesla cefalea.Dado queexistennumerosostipos de cefalea,estesíntoma secomentaráenotro apartadodeestecapítulo. DISFUNCIÓN Setratade un síntomaclínico frecuente,asociadoa los trastomosde los músculosmasticatorios.En ge- neral seobservaen forma de unadisminuciónen la amplituddel movimientomandibular.Cuandolos te- jidos muscularessufrenun compromisoa causade usoexcesivo,cualquiercontraccióno distensiónin- crementael dolor. En consecuencia,para no sufrir molestias,el pacientelimita los movimientosa una amplitud en queno aumentenel nivel de dolor. Clí- nicamente,estosemanifiestapor unaincapacidadde abrir la boca con bastanteamplitud. La limitación puededarseen diversosgradosde aperturasegúnel lugarendondesesientala molestia.En algunosffas- tomosmiálgicos,el pacientepuedeabrir la bocamás poco a poco, pero continúahabiendodolor y puede inclusoempeorar. La maloclusiónagudaesotro tipo dedisfunción. Se trata de cualquier cambio súbito en Ia posición oclusalquehayasidocreadopor un trastomo.Puede debersea un cambiobruscodela longitud enreposo de un músculoque controlela posiciónmandibula¡. Cuandoestoocurre,el pacientedescribeun cambio en el contactooclusalde los dientes.La posición mandibulary la consiguientealteraciónde las rela- cionesoclusalesdependende los músculosafecta- dos.Así, por ejemplo,con un ligero acortamiento funcionaldel pterigoideolateralinferior seproducirá unapérdidade la oclusiónde los dientesposteriores homolateralesy un contactoprematurode los ante- riores (sobretodo los caninos)contralaterales.Con un acortamientofuncional de los músculoselevado- res (clínicamentees una maloclusiónagudamenos detectable),el pacientereferiráen generalunainca- pacidadde realizaruna oclusiónnormal. Es impor- tanterecordarqueunamaloclusiónagudaesel resul- tado de un trastomo muscular y no una causa del mismo. Por tanto, el tratamientono debeorientarse nunca a la corrección de la maloclusión, sino que debeir dirigido a eliminar el trastornomuscular. Cuandosereduzcaéste,el estadooclusalvolverá a Copítulo8 Signosy síntomasd,elos trastornostemporomandibulares 193 la normalidad. Como se comentarámás adelante, ciertos trastornosintracapsularespuedendar lugar tambiéna unamaloclusiónaguda. No todoslos trastornosde los músculosmastica- torios sonigualesclínicamente.Es importantepoder diferenciarlos,ya que el tratamientode cadauno es muy distinto.Los cincotipos sonlos siguientes:l) la co-contracciónprotectora(es decir,fijación muscu- Iar),2) el dolor muscula¡local, 3) el dolor miofascial (esdecir,mialgiapor puntogatillo), 4) el miospasmo y 5) la mialgia crónica de mediacióncentral.Tam- bién esprecisoseñalarun sextotrastomodenomina- do hbromialgia.Los tresprimeros(la co-contracción protectora,el dolor muscularlocal y el miofascial)se observanconfrecuenciaenla consultaodontológica. El miospasmoy la mialgia crónica de mediación centralseproducenmenosfrecuentemente.Muchos deestostrastomosmuscula¡esapareceny remitenen un período de tiempo relativamentecorto. Cuando no seresuelven,puedenapareceralteracionesde do- lor crónico.Los trastornoscrónicosde los músculos masticatoriossonmáscomplicadosy el tratamiento sueleserdiferenteal utilizado enlos problemasagu- dos.Por consiguiente,esimportantequeel facultati- vo puedadistinguir entrelos trastomosmusculares crónicosy los agudosparapoderprescribirel ttafa- mientomásadecuado.La fibromialgia esun trastor- no miálgico crónico que se manifiestaen forma de un problema de dolor musculosqueléticosistémico que debeser identificado por el odontólogoy para cuyo tratamientoespreferible la remisión al perso- nal médicoadecuado. ';: ''fflodelo clÍnico del dolor de los músculosmost¡cotor¡os Paracomprenderla relaciónentredistintostrastomos dedolor muscular,sepresentaráun modelodel dolor delosmúsculosmasticatoriosenla f,rgura8-1.El mo- delopartedela suposicióndequelos músculosestán sanosy funcionannormalmente(v. cap.2). La fun- ción muscularnormal puedeverseintemrmpidapor ciertasalteraciones.Si unadeéstasesimportante,se produceunarespuestamusculardenominadaco-con- tracciónprotectora (esdecir,fijación muscular).En
  • 175. 194 pofte ll ETroLoGÍA E TDENTTFTCACTONDE LOS TRASTORNOSFUNCTONALESDELSISTEMAMASTICATORIO Agudo Tiempo Crónico Funciónnormal + Alteración t+ Co-contracción proteclora <-> muchoscasos,lasconsecuenciasdela alteraciónini- cial sonmenoresy la co-contracciónseresuelvecon rapídez,permitiendoquela función muscularvuelva a la normalidad.Sin embargo,si la co-contracción protectoraes prolongada,puedenproducirsealtera- cionesbioquímicaslocalesy mástardeestructurales, quecreanuna situacióndenominadadolor muscular local. Estetrastomopuederemitir espontáneamente conel reposoo requerirtratamientoadicional. Si no desaparecenlasmolestiasmuscularesloca- lespuedenproducirsecambiosdistróficosenlosteji- dosmusculares,dandolugara un dolorprolongado. Estedolor profundo y constantepuedeinfluir sobre el SNC,induciendodeterminadasrespuestasmuscu- lares(v. cap.2).Comoejemplosdetrastomosdolo- rososmuscularesinfluenciadospor el SNCpodemos citar l) el dolor miofascialy 2) el miospasmo.En al- gunoscasosel SNC respondea determinadassitua- cioneso condicioneslocalesinduciendouna con- traccióninvoluntariaque semanifiestaclínicamente enformadeespasmomuscular.Los miospasmosno suelensercrónicos,sino querepresentanuna alte- ración de duraciónrelativamentecorta. Con ante- Efectosdel SNCsobre el dolormuscular TRASTORNOS :: : : MIÁLGICOSREGIONALES Dolormiofascial Mialgiademediacióncentral rioridadsepensóqueel miospasmoerael trastorno primarioresponsablede la mialgia.Recientesestu- ¿ior10'11'16-18sugierenquelos miospasmosverdade- ros no sonfrecuentesen los pacientesquepresentan dolordelosmúsculosmasticatorios. Estostrastornosde los músculosmasticatorros suelenmanifestarsecomo problemasbastanteagu- dos y, una vez identificadosy tratados,el músculo recuperaunafunciónnormall9.Sinembargo,si estas alteracionesmiálgicasagudasno seidentificano no setratande maneraadecuada.determinadostrastor- nospersistentespuedenhacerqueel problemaevo- lucionehaciaun trastomomiálgico crónico.Confor- me los trastornosmiálgicosse cronifican,el SNC contribuyecadavez mása mantenerestasituación. Dadoqueel SNC influye considerablementeeneste trastornose sueleutilizar el nombrede mialsia de mediacióncentral.La mialgiacrónicade mediación centralsueletenerdifícil solución,y no sepueden otllizar las medidasterapéuticasempleadascon las mialgiasagudas. Otro ejemplo de trastorno doloroso muscu- losqueléticocrónicoesl,afibromiaigla.Aunqueno se Molestias muscutares locales t1ll Y Miospasmo DOLORMIÁLGICO SISTÉMICO Fibromialgia FlG. 8-l MODELODEtOS MÚSCULOSMASTICATORIOS.Estemodelo describe lo reloción entre diversostros- tornosde dolor musculorclínicomenteidentificobles,junto con olgunosconsiderocionesetiológicos Seinclu- ye uno explicocióndetollodo del modelo en eliexto (lVodificododel modelo originoldesonollodopor Okeson JP.Foloce DA, CorlsonCR.NitzA v AndersonDT.OrofociolPoinCenter Universidodde Keniuckv,en l99l,)
  • 176. tratasobretodo de un trastornode dolor masticato- rio, el dentistadebeidentificarloparaevitarun trata- mientoodontológicoinnecesario.A diferenciadelos trastomosregionalescomoel dolor mioaponeurótico y la mialgia de mediacióncentral,la fibromialgia es un cuadrodolorosomusculosqueléticoglobal y ex- tendido.El facultativodebesaberqueel tratamiento de estostrastornosdolorososcrónicoses muy dife- rente al de los trastomosmuscularesrelativamente agudos,como la contracciónprotectora,el dolor muscularlocaly el miospasmo. Para comprendermejor el modelo del dolor de los músculosmasticatorios,secomentarácondetalle cadauno de los componentesdel modelo. ALTERACIONES La funciónmuscularnormalpuedeverseintemrmpida por diversasalteraciones.Éstaspuedentenersuorigen enfactores localeso sistémicos.Laslocalessonlasal- teracionesquemodihcan demaneraagudalos esfmu- los sensitivoso de propiocepciónen las estructuras masticatorias(p. ej.,la fracturadeun dienteo la colo- cación de un elementoen superoclusión).El trauma- tismo de estructuraslocales,como la lesión tisular causadapor unainyeccióndental,representaotrotipo dealteraciónlocal.Los traumatismospodríandeberse tambiéna un usoexcesivoo inusualde lasestructuras masticatorias,comola masúcacióndealimentosexce- sivamenteduros o duranteun períodode tiempo pro- longado(p. ej.,mascarchicle).Una apefuraexcesiva dela bocapuededarlugaraunadistensiónenlosliga- mentosy/o losmúsculosquesostienenla articulación. Esto puedeproducirsecomo consecuenciade una in- tervencióndentalprolongadao inclusopor la simple aperturaexcesivadela bocaal bostezar. Cualquierhechoque causeun estímulode dolor profundo constantepuede representartambién un factorlocal quealterela función muscular.Esteestí- mulo dolorosopuedetener su origen en estrucfuras locales,como los dientes,las articulacioneso inclu- so los propios músculos.Sin embargo,el origen del dolor no es relevante,puestoque cualquierdolor profundo constante,aunqueseaidiopático,puede crea.runarespuestamuscular2o. Los factoressistémicospuedensertambiénalte- racionesque intemrmpan la función muscularnor- Copítulo8 Signosy síntomasdelostrastomostemporomandibulares195 mal. Uno delos quesedetectaconmásfrecuenciaes el estrésemocional2,2l-23.Ésteparecealterarla fun- ción muscular medianteel sistemagammaeferente que va a pararal husomuscular,o bien mediantela actividad simpáticaen los tejidos muscularesy las estructurasrelacionadas "on "¡o124-26. Naturalmen- te,lasrespuestasal estrésemocionalsonmuy indivi- dualizadas.En consecuencia,la reacciónemocional y la respuestapsicofisiológicaa losfactoresdeestrés de los distintospacientespuedevariar mucho.Seha demostradoque la exposiciónde un individuo a un factorestresanteexperimentalpuedeincrementarin- mediatamentela actividad EMG en reposo de los músculosmasticatoriosl0'll. Estarespuestafisiológi- ca muestraclaramentede qué modo el estrésemo- cional influye directamenteenla actividady el dolor musculares. Existenotrosfactoressistémicosquepuedenin- fluir en la función musculary que sonmenoscono- cidos,comolasenfermedadesagudaso lasinfeccio- nes víricas. De igual modo, existeun importante grupodefactoresconstitucionalespoco conocidosy peculiaresdecadapaciente.Entreellos seencuentra la resistenciainmunológicay el equilibrio del siste- ma autónomodel paciente,Aparentemente,estos factoreslimitan la capacidaddel individuo parare- sistir o afrontarel desafíoo las demandasgeneradas por el suceso.Esprobablequelos factoresconstitu- cionalespuedanverseinfluidos por la edad,el sexo, la dietay tal vez inclusopor la predisposicióngené- tica.Los clínicossabenquelos pacientesresponden, a menudo,de maneramuy diferenteantealteracio- nessimilares.Sesupone,pues,queexistendetermi- nadosfactores constitucionalesque pueden influir en la respuestade los individuos.Por el momento, estosfactoressonmal conocidosy no estánbien de- finidos en su relación con los trastomosdolorosos musculares. CO-CONTRACCIÓNPROTECTORA La primera respuestade los músculosmasticatorios anteunadelasalteracionesya descritasesla co-con- tracciónprotectora(esdecir,larigidez muscular).Se tratadeunarespuestadel SNC frentea Ia lesióno la amenazade lesión.Estarespuestaseha denominado tambiénfijación muscularprotectora2T.Se ha des-
  • 177. 196 porte tt ETtoLoGiAETDENTTFTCACTÓNDELOSTRASTORNOSFUNCTONALESDELSISTEMAMASTICATORIO crito desdehace muchos años,pero sólo reciente- menteha podido documentarsezS-32.gon una lesión o amenazade lesión,la secuencianormal de la acti- vidadmuscularparecealtera¡sedeforma quesepro- teja a la parte amemzadade una mayor lesión. La co-contracciónprotectorapuedeasimilarsea la co- contracción33que seobservaduranteun grannúme- ro de las actividadesfuncionalesnormales,como la de inmovilizar elbrazo al intentarrealizaruna tarea conlos dedos.En presenciadeun estímulosensitivo alteradoo dedolor,los gruposmuscularesantagonis- tas parecenactivarseduranteel movimiento, en un intentodeprotegerla partelesionada.Así, por ejem- plo, en el sistemamasticatorio,un pacienteque ex- perimenteunaco-contracciónpresentaráun aumento de la actividadmuscularen los músculoselevadores durantela aperturade la boca28,34'35.Durante el cierrede ésta,seapreciaun incrementode la activi- dadenlos depresores.Secreequeestaco-activación de los músculosantagonistases un mecanismode proteccióno dedefensanormalquedebeseridentifi- cadopor el clínico. La co-contracciónprotectorano esun trastomopatológico,aunquecuandoesprolon- gadapuededar lugar a síntomasmiálgicos. La etiologíade la co-contracciónprotectorapue- desercualquieralteraciónenlos estímulossensitivos o de propiocepciónde las estructurasasociadas.Un ejemplode alteraciónde estetipo enel sistemamas- ticatorioesla colocacióndeunacoronaalta.También puedesercausadapor cualquierhechoqueprovoque un estímulodolorosoprofundoo un aumentodel es- trésemocional. La co-contracciónse manifiestaclínicamente como una sensaciónde debilidad muscula¡después de algunaalteración.El pacienteno muestradolor cuandoel músculoestáenreposo,pero suuso suele aumentarel dolor. Aunque, a menudo,el paciente presentaunaaperturalimitada de la boca,cuandose le indica quela abrapoco a pocopuedealcarrzaruna aperturacompleta.La clave para identificar la co- contracciónes que seproduceinmediatamentedes- pués de una alteración,por lo que la anamnesises muy importante.Si la co-contracciónprotectorase mantienedurantevariashoraso incluso días,puede comprometerel tejido muscula¡y sepuededesarro- llar un problemamuscularlocal. DOLORMUSCULARLOCAL Setratade un trastornodolorosomiógeno,no infla- matorio,primario (esdecir,mialgia no inflamatoria). Amenudo esla primerarespuestadeltejido muscular a unaco-contracciónprolongada.Mientrasquela co- contracciónconstituyeunarespuestamuscularindu- cida por el SNC, el dolor muscularlocal es un tras- torno caracterizadopor alteracionesen el entorno local de los tejidosmusculares.Éstassecaracterizan por la liberacióndeciertassustanciasalgogénicas(es decir,bradicinina,sustanciaP e inclusohistamina36) queproducendolor. Estoscambiosiniciales pueden traducirsesóloen fatiga.Juntoconla co-contracción prolongada,otras causasde dolor muscularlocal son los traumatismoslocaleso el uso excesivodel músculo.Cuandola causaes la hiperfunciónpuede retrasarsela apariciónde lasmolestiasmusculares3T. Este tipo de dolor muscularlocal suelerecibir el nombre de dolor muscular de comienzotardío o molestiasmuscularestras el ejercicio3s. El dolormuscularlocalesensímismounacausa de dolor profundo,por lo quepuedetenerlugar una alteraciónclínica importante.El dolor profundocau- sadopor el dolor muscularlocal puedeprovocar,de hecho,una co-conffacciónprotectora.Esta co-con- tracciónadicionalpuedeproducir a suvez un mayor dolor muscularlocal.Conello puedecrearseun círcu- lo vicioso en que el dolor muscularlocal causauna mayor co-contraccióny asísucesivamente.Estedo- lor muscula¡ cíclico ya se ha descrito en capítulos anteriores. El clínico debetenerpresenteslas complicacio- nes que ello podía plantearen el diagnóstico.Por ejemplo,si un pacienteselesionael músculopteri- goideo lateral debido a un bloqueodel nervio al- veolar inferior queprovocadolor muscularlocal, el dolor asociadoa las molestiasproduceuna co-con- tracciónprotectora.Dadoquela co-conffacciónpro- tectorapuedeprovocardoloresmusculares,seinicia un círculo vicioso. Duranteel mismo, la lesión tisu- lar original producidapor las inyeccionesseresuel- ve. Cuandola reparacióntisular escompleta,el ori- geninicial del dolor sehaeliminado.Sin embargo,el pacientepuedecontinuarpresentandoel trastomode dolor muscularcíclico. La causaorisinal del dolor
  • 178. no forma parteya del cuadroclínico,por lo quepue- de confundir fácilmenteal clínico durantela explo- ración.Éstedebedarsecuentadequeaunquela cau- sa original haya desaparecido,existe una situación de dolor muscularcíclico que debesertratada.Esta situaciónes un hechoclínico muy frecuente,que si no seidentifica conducemuy a menudoa erroresde tratamlento. El dolor muscularlocal se manifiestaclínica- mentepor un dolor de los músculosa la palpacióny un aumentodel dolor con la función. La disfunción estructuralesfrecuentey, cuandoafectaa los múscu- los elevadores,seproduceunalimitación en la aper- tura de la boca. A diferencia de la co-contracción protectora,el pacientemuestrauna gran dificultad para abrirla algo más.Cuandosepresentaun dolor muscularlocal. existeuna verdaderadebilidadmus- au1u.39-41.Lafuerua serecuperacuandodesaparece el problem¿ao-42. EFECTOSDELSISTEMANERVIOSO CENTRALSOBREELDOLORMUSCULAR Los cuadrosde dolor muscularque hemosdescrito previamenteson relativamentesimples y se originan fundamentalmenteen los tejidosmusculareslocales. Por desgracia,el dolor muscularpuedecomplicarse muchísimo.En muchoscasos,la actividaddel SNC puedemodificaresedoloro s¿relverdaderoorigendel dolor muscular.Éstepuedeser secundarioa un dolor profundo mantenidoo a unaaferenciasensitivaaltera- dao deberseainfluenciascentralescomola excitación del sistemanerviosoautónomo(es decir, la tensión emocional).Esto sucedecuandolas condicionesen el SNC excitanlas neuronassensitivasperiféricas (esdecir, aferentesprimarias)provocandola libera- ción antidrómicade sustanciasalgogénicasen loste- jidos periféricosy generandodolormuscular(esdecir, inflamaciónneurógena)13,43-45.Br¡or efectosexcitato- rios centralespuedeninducir tambiénefectosmotores (esdecir,eferentesprimarios),provocandoun aumen- to deltonomuscular(esdecir,co-contracción)11'46. Desdeel puntodevistaterapéuticoesimportante saberque el dolor muscular ahoratiene un origen central.El SNC respondedeestaforma secundariaa 1) la presenciadeun dolor profundomantenido,2) el aumentode los nivelesde tensiónemocional(esde- CopÍtulo8 Signosy síntomasde los trastomostemporomandibulares 197 cir, la excitacióndel sistemanerviosoautónomo)o 3) los cambiosen el sistemainhibitorio descendente quereducenla capacidaddecontrarrestarel estímulo alerente.ya seanociceptivoo no. Desdeel punto devista del tratamiento,los tras- tomos dolorososmuscularesinfluidos por el siste- ma nerviosocentralsedividen en trastornosmiál- gicos agudo.r,como el miospasmo,o trastornos miálgicoscrónicos,que a su vez se subdividenen trastornosmiálgicosregionalesy trastornosmiál- gicos sistémicoJ.Los trastornosmiálgicos regiona- lessesubdividenendolor mioaponeuróticoy mial- gia crónica de mediacióncentral. Como ejemplo de trastornomiálgico sistémicodestacala fibro- mialgia.En las seccionessiguientesdescribiremos cadaunade estasalteraciones. MIOSPASMO Un miospasmo(esdecir,unamialgia de contracción tónica)esuna contracciónmusculartónica inducida por el SNC. Durantemuchosañoslos odontólogos han consideradoque eran una causaimportantede dolor miógeno.Sin embargo,estudiosrecienteshan aportadonuevosdatossobreel dolor musculary los mrospasmos. Esrazonablepreverqueun músculoquemuestre un espasmoo unacontraccióntónicatendráun nivel bastanteelevadode actividadelectromiográfica.Sin embargo,los estudiosrealizadosno confirman la suposiciónde quelos músculosdolorosospresentan un aumento significativo de su actividad en el 9¡467'11,16,29'46.Estosestudiosnoshanforzadoare- estructurarla clasificacióndel dolor musculary a di- ferenciarlos miospasmosdeotrostrastomosdoloro- sosmusculares.Aunqueseproducenmiospasmosde los músculosmasticatorios,estetrastomono esfre- cuentey cuandosepresentasueleidentificarsecon facilidadpor suscaracterísticasclínicas. Su etiologíano se ha documentadoadecuada- mente.Es probableque secombinenvarios factores para facilitar su aparición.Por ejemplo, los trastor- nos musculareslocalesparecenfavorecer sin duda los miospasmos.Estos trastornoscomportanfatiga musculary alteracionesenlos balanceselectrolíticos locales.El estímulodolorosoprofundopuededesen- cadenartambiénmiospasmos.
  • 179. 198 pqrte il ETtoLoGÍAEtDENTtF|CAC|ÓNDELOSTRASTORNOSFUNCTONALESDELSISTEMAMASTICATORIO Los miospasmossereconocencon facilidad por la disfunciónestructuralqueproducen.Dado queun músculoquepresentaun espasmoestácontraído,se producencambiosposicionalesimportantesde la mandíbulasegúnel músculoo músculosafectados. Estasalteracionesposicionalescrean determinadas maloclusionesagudas(que secomenta¡iíncon deta- lle en capítulosposteriores).Los miospasmosseca- racterizantambiénpor unosmúsculosmuy durosala palpación. TRASTORNOSMÁLGICOSREGIONALES Dolor miofoscial El dolor miofascial(esdecir,mialgia por punto gati- llo) esun trastornodedolor miógenoregionalcarac- terizadopor áreaslocalesdebandasdetejido muscu- lar duro e hipersensible,que reciben el nombre de puntosgatillo. A vecessedenominadolor por punto gatillo miofascial.Es un tipo de trastornomuscular que no es muy apreciadoy que no seconocebien, aunquesepresentacon frecuenciaen individuoscon síntomasmiálgicos.En un estudio47, a másde|5OVo de los pacientesremitidosa un centrodel dolor uni- versitarioselesdiagnosticóestetipo dedolor. Fuedescritopor primeravez por Travell y Rinz- ler48en 1952,perolascomunidadesodontológicay médicahan sido lentasa la hora de apreciarsutras- cendencia.En 1969Laskinaedescribióel síndrome de disfunción dolorosamiofascial (DDM) por la presenciade determinadascaracterísticasclínicas. Aunque Laskin adoptóel término miofascial,no es- tabadescribiendoel dolor por punto gatillo miofas- cial. El síndromede DDM seha utilizado en odon- tología como un término genérico para indicar cualquier trastomo muscular (no intracapsular).El término es tan amplio y generalque no resultaútil parael diagnósticoy el tratamientoespecíficodelos trastornosde los músculosmasticatorios.El síndro- me de DDM no debeconfundi¡secon la descripción de Travell y Rinzler, que esla utilizada en estetex- to. El término dolor muscular masticatorio debe emplearsecomo denominacióngenéricapara todos los tipos de dolor de los músculosmasticatorios.El dolor miofascial únicamentedebeutilizarse si el cuadro de dolor muscular coincide con la descrip- ción original de la literaturamédica(quesecomen- ta en la secciónsiguiente). El dolor miofascial tiene su origen en zonashi- persensiblesde los músculosdenominadaspuntos gatillo. Estasáreasmuy localizadasde los tejidos musculareso de susinsercionestendinosassepalpan a menudoen forma de bandastensas,cuyo tactode- sencadenadolor. La naturalezaexactade un punto gatillo no se conoce.Se ha sugerido4'5oque ciertas terminacionesnerviosasde estostejidospuedenser sensibilizadaspor sustanciasalgogénicasque crean una zona localizadade hipersensibilidad5l.Puede producirseun aumentode la temperaturalocal en la zonadel punto gatillo, 1oque suponeun aumentode lasdemandasmetabólicasy/o unareduccióndel flu- jo sanguíneoenestostejidoss2's3.Un puntogatillo es unaregiónmuy circunscritaenqueparecencontraer- setansólounaspocasunidadesmotoras54.Si secon- traentodaslas unidadesmotorasde un músculo,la longitud deésteseacortará(v. cap.2). Estetrastomo sedenominamiospasmoy secomentaenestecapítu- lo). Dado que un punto gatillo poseesólo un grupo reducidodeunidadesmotorasquesecontraen,no se produceun acortamientogeneraldel músculo(como sucedeconel miospasmo). La característicadistintiva de los puntos gatillo es que sonun origen de dolor profundo constantey puedenprovocar,por tanto, efectosde excitación central(v. cap.2). Si un punto excitacentralmentea un grupo de interneuronasaferentesconvergentes, a menudoseproduciráun dolor referido,en general con un patrón predeciblesegúnla localización del puntogatillo dequesetrate(figs. 8-2 a8-4). El dolor esreferido con frecuenciapor el pacientecomo una cefalea. La etiología del dolor miofascial es compleja. Por desgracia,carecemosdeun conocimientocom- pleto de estetrastomodolorosomiógeno.Resulta difícil, pues,serespecíficorespectoa todoslos fac- tores etiológicos. Travell y Simons han descrito ciertosfactoreslocalesy sistémicosqueparecenes- tar asociados,como los traumatismos,la hipovita- minosis,el mal estadofísico, la fatigay las infec- ciones víricas55.Otros factores importantes son quizáel estrésemocionaly los estímulosdolorosos profundos.
  • 180. Copítulo8 Signosy síntomasde los trastornostemporomandibulares 199 FlG. 8-2 Un punto gotillo (morcodo con x) en el vienire musculoroccipitol del músculooccipitofrontolpro- duce uno cefoleo referido deirós del ojo. Oomodo de TrovellJG, SimonsDG: Myofosc¡olpo¡n ond dysfunclion: the tr¡ggerpoint monuol. Boltimore. 1983.Willioms& Wilkins,pó9. 291,) La manifestaciónclínica másfrecuentedel dolor miofascialesla presenciade á¡easlocalesde bandas de tejido musculardurase hipersensibles(es decir, lospuntosgatillo).Aunquela palpacióndeestospun- tos producedolor, la sensibilidadmuscularlocal no esel síntomamásfrecuentedelos pacientesquepre- sentanun dolor por puntosgatillo miofascial.Las manifestacionesmás frecuentesgiran en tomo a los efectosde excitacióncentralcreadospor estospun- tos.En muchoscasos,lospacientessólopuedenapre- ciar el dolor referidoy no detectaren absolutoestos puntos.Un ejemploperfectoesel individuo quesufre un dolor de punto gatillo miofascial en el músculo trapecioque creaun dolor referido en la zonade la sien(v. fig. 8-3)só'57.La manifestaciónprincipales la cefaleatemporal,con una apreciaciónmuy escasa delpuntogatillo enel hombro.Estaforma depresen- taciónclínicapuededistraermuy fácilmenteal clím- co del origen del problema.El pacientellamará la atencióndel clínico respectoal lugar en quepercibe el dolor (esdecir,la cefaleatemporal)y no respectoa suorigen.El clínico haderecordarsiempreque,para que el tratamientoseaeficaz,debeorientarloal ori- gendeldolory no asulocalización.Enconsecuencia, deberábuscarsiempresuverdaderoorigen. FlG. 8-3 Lospuntos gotillo situodosen el músculo tropecio (morcodos con x) ref¡erenel dolor o lo zono de detrós de lo orejo,lo sieny el óngulo de lo mondíbulo,Oomodo de Trovell JG, Simons DG: Myofosciol po¡n ond dysfunction: the friggel point monuol, Boltimore,1983,Willioms& Wilkins,pó9. 184,)
  • 181. 2OO poTle II ETIOLOG1AE IDENTIFICACIONDE LOS TRASTORNOSFUNCIONALESDELSISTEMAMASTICATORIO FlG. 8-4 Obsérvesecómo lospuntosgotillosituodosen el esternocleidomosto¡deorefierenel dolor ol óreo de lo sien(es decit cefoieo temporol típico) (Tomodo de TrovellJG, SimonsDG: Myofosciol poin ond dvsfunct¡on: the friggerpoint monuoL Boltimore,1983,Willioms& Wilkins.pó9, 203,) Los puntosgatillo puedencrearefectosde exci- tacióncentral58-60,por lo quetambiénesimportante tenerpresentestodaslas posiblesmanifestaciones clínicas.Como seha indicadoen el capítulo2, estos efectospuedenapareceren forma de dolor referido, hiperalgesiasecundaria,co-conffacciónprotectorao inclusorespuestasdel sistemaautónomo.Estostras- tomos debentenerseen cuentaen la valoracióndel pacrente. Ura caracferísticaclínica interesantede un punto gatillo esquepuedemanifestarseenun estadoactivo o latente.En activo, produceefectosde excitación central.Por consiguiente,cuandoseactivaun punto gatillo sesueleproducircefalea.El dolor referidode- pendepor completode su origen real, por lo que la palpaciónde un puntogatillo activo (esdecir,provo- caciónlocal)aumentaconfrecuenciaestedolor.Aun- queno siempreestápresente,cuandosedaestacarac- terística,resultamuy útil parafacilitar el diagnóstico. En el estadolatente,unpuntogatillo dejadesersensi- ble ala palpacióny, por tanto,noproduceun dolorre- ferido. No puedelocalizarsemediantela palpacióny el pacienteno muestracefalea.En tal caso,la anam- nesisesel únicodatoquepermiteal clínicoestablecer el diagnósticode dolor miofascial.En algunosca- sos,el clínico debeconsiderarla posibilidaddepedir al pacientequevuelvaa la consultacuandoaparczca la cefaleaparapoderverificarel patróndedolorremr- tido y confirmarel diagnóstico. Se creeque estospuntosgatillo no seresuelven sin tratamiento.De hecho,puedenquedarlatentes, dandolugar a un alivio temporaldel dolor referido. Puedenser activadospor diversosfactores6l,como el aumentode uso de un músculo,la tensiónen el mismo, el estrésemocionalo incluso una infección de vías respiratoriasaltas.Cuandose activan estos puntos,reaparecela cefalea.Éstaesunaobservación frecuenteen pacientesque presentancefaleashabi- tualesa última hora de la tarde,despuésde un día muy agotadory estresante. Junto con el dolor referido puedenapreciarse otros efectosde excitacióncentral.Cuandoaparece una hiperalgesiasecundaria,a menudose percibe como una sensibilidadal tacto del cuerocabelludo.
  • 182. Algunos pacientesindican incluso que <lesdueleel pelo> o que les producedolor el cepillarlo. La co- contracciónes otro trastomo frecuenteasociadoal dolor miofascial.Los puntosgatillo situadosen los hombroso enlos músculoscervicalespuedenprodu- ci¡ unaco-contracciónenlos masticatoriosa6.Si ello persiste,puedeaparecerun dolor muscularlocal en estosúltimos. Su tratamientono resolveráel trastor- no, ya quesuorigenestáen los puntosgatillo de los músculoscervicovefebralesy del hombro.Sin em- bargo,la terapiade los puntosgatillo de los múscu- los del hombro sí resolveráel trastomodelos masti- catorios.El tratamientopuederesultardifícil cuando el dolor ha persistidodurantelargo tiempo, ya que puedeiniciar un dolor muscularcíclico (v. cap.2). En estoscasos,la extensióndel tratamiento,tanto a los músculosmasticatorioscomoa los puntosgatillo delos cervicovertebralesv del hombro.resolveráen generalel problema. A veces,un estímulo dolorosoprofundo proce- dentede puntos gatillo causaefectosen el sistema autónomo.Ello puede dar lugar a manifestaciones clínicas,comoproducir lagrimeoo sequedadocular, o alteracionesvasculares(p. ej., palidezo enrojeci- miento de los tejidos). En ocasionestiene lugar un enrojecimientode las conjuntivas.Puedehaber in- cluso alteracionesmucosasque provoquenuna se- creciónnasalsimilar a la de una respuestaalérgica. La clave para determinarsi los efectosdel sistema autónomoestánrelacionadoscon los de excitación centralo con unareacciónlocal (p. ej., las alergias) es su carácterunilateral. Los efectosde excitación centralenel á¡eadel trigéminoraravez atraviesanla líneamedia.Por tanto,si un dolor profundoesunila- teral,los efectosen el sistemaautónomoseproduci- riín enel mismo lado queel dolor.En otraspalabras, un ojo estaráenrojecidoy el otro seránormal,habrá unasecreciónnasalenun ladoy enel otro no. En las respuestasalérgicasestaránafectadosambosojos u orificios nasales. A mododeresumen,los síntomasclínicosquese describencon el dolor miofascial se asocianla ma- yoría de las vecesa efectosde excitacióncentral creadospor los puntosgatillo y no por estospuntos por sí mismos. El clínico debe tener presenteeste hechoy encontrarlos puntosgatillo de que setrate. copítulo a Signosy síntomasde los trastornostemporomandibulares 2Ol Cuando se palpan, son áreashipersensibles,que a menudosenotan como bandastensasen el interior del músculo.Por lo generalno existe dolor local cuandoel músculoestáenreposo,perosí seproduce algodedolor con suuso.A menudoseobservaráuna ligera disfunción estructuralen el músculo que al- bergalospuntosgatillo,denominadaconfrecuencia <<rigidezdecuello>. CONSIDERACIONESDELDOLOR MUSCULARCRÓNICO Los trastomosmiálgicos que sehan descritoseob- servancon frecuenciaen las consultasgeneralesde odontologíay suelenconstituir problemasde corta duración.Con un tratamientoapropiado,estostras- tomospuedenresolversepor completo.Sin embar- go, cuandopersisteun dolor miógeno,puedenapa- recertrastomosde dolor muscularmáscrónicosy a menudocomplejos.Con la cronicidadaumentacada vez másla influencia det SNC sobrelos trastornos dolorososmiógenos,dandolugar a un cuadrodolo- roso más regionalo, inclusoen ocasiones,global. Con frecuencia,el dolor muscularcíclico pasaa ser una caracteústicaimportante que perpetúael tras- tomo. Comoreglageneral,seconsideraun dolor cróni- co el queha estadopresentedurante6 meseso más. Sin embargo,el tiempodeevolucióndel dolor pue- de no ser el factor más importantepara determinar su cronicidad.Algunos dolores se sufren durante añosy nuncallegana convertirseen crónicos.Del mismo modo,algunostrastomosdolorosospasana ser clínicamentecrónicosen unos meses.El factor adicionalquedebetenerseen cuentaesla continui- dad del dolor. Cuando es constante,sin tiempo de alivio, las manifestacionesclínicasde cronicidadse instauranconrapidez.En cambio,si el dolor esin- terrumpido por períodosde remisión (es decir, sin dolor), el trastornopuedeno llegar a sernuncaun trastomodolorosocrónico.Así,por ejemplo,la neu- ralgia del trigémino es una alteraciónneurógena muy dolorosaque puededurar añosy no evolucio- nar nuncahaciaun trastomodolorosocrónico.El motivo esque seproducenperíodosimportantesde desaparicióndel dolor entrelos episodios.Y, a la in- versa,el dolor constanteasociadoa la mialgia de
  • 183. 2O2 PqfIE I¡ ETIOLOGIAE IDENTIFICACIÓNDE LOSTRASTORNOSFUNCIONALESDELSISTEMAMASTICATORIO mediacióncentral,si no setrata,puedeevolucionar hacia manifestacionesclínicas de cronicidad en unosmeses. El dentistadebeidentificar la progresiónde los síntomasmiálgicos,de un trastornomiálgico agudo a uno de tipo crónico,en el quela eficaciadel trata- miento local sereduceen gran manera.Los trastor- nos dolorososcrónicosdebensertratadosa menudo conun enfoquemultidisciplinario.En muchoscasos, el dentista,por sí solo,no estápreparadoparatratar- los.Esimportante,pues,queidentifiquelostrastomos dolorososcrónicosy que analicela posibleconve- nienciaderemitir al pacientea un equipode terapeu- tas apropiado,que tengamásposibilidadesde tratar dichaalteración. Factore s ile perp etunción Existen determinadascondicioneso factorescuya presenciapuedeprolongarel cuadrodedolor muscu- la¡. Estosfactoresrecibenel nombrede factoresde perpetuacióny sepuedendividir en factoresde ori- genlocal y deorigen sistémico. Factores de perpetuación locales. Las siguien- tessituacionesconstituyenfactoreslocalesquepue- denserresponsablesdela progresióndeun trastomo muscula¡agudoa uno dolorosocrónico: l. Causaprolongada. Si el clínico no logra eli- minar la causade un trastomo miálgico agudo,es probableque desarrolleuna alteraciónmás crónica. 2. Causarecidivante. Si el pacienteexperimenta episodiosrecidivantesde la misma etiologíaque ha producidoel trastomomiálgico agudo,posiblemente el trastomoprogresehaciaunaalteraciónmáscróni- ca (p. ej., bruxismo,traumatismosrepetidos). 3. Conductaterapéuticaerrónea. Cuandounpa- cienteestratadodemanerainadecuadadeun trastor- no miálgico agudo,los síntomasno seresuelvencon facilidad. Ello puededar lugar a una alteraciónmás crónica.Estetipo defactordeperpetuaciónresaltala impofancia deestablecerun diagnósticoadecuadoy deinstaurarun tratamientoeficaz. Factores de perpetuación sistémicos.Las si- guientessituacionesconstituyenfactoressistémicos quepuedenserresponsablesde la progresiónde un trastomomuscularagudohaciaunaalteracióndolo- rosacrónica: l. Estrésemocionalcontinuado. El aumentodel estrésemocionalpuedeserun factoretiológicoenla aparicióndeun trastomomuscularagudo,por lo que la presenciacontinuadadeniveleselevadosdeestrés emocionalpuedeconstituirun factor de perpetua- ción quepuedahacerevolucionarla alteraciónhacia un trastomodolorosomáscrónico. 2. Supresióndel sistemainhibitoríodescenden- te. Comoseexplicóen el capítulo2, el sistemain- hibitorio descendenterepresentaun grupo de es- tructurastroncoencefálicasque regulala actividad neural ascendente.En condicionesnormales,este sistemalimita el ascensodeaferenciasnociceptivas ala corteza.Si disminuyela eficaciade estesiste- ma puedenaumentarlos impulsosnociceptivosque llegan a la corteza,provocando una mayor sensa- ción dolorosa.No sesabebienquéfactorespueden reducirla eficaciadeestesistema,peroestahipóte- sispodríaexplicaren partelas diferenciastan acu- sadasen la respuestade un individuo a diferentes sucesos.Quizáinfluyan factorestalescomo lasde- ficienciasnutricionalesy la forma física.Aunque parececonfirmarseuna merma funcional del siste- ma inhibitoriodescendenteenla presentaciónclíni- ca de los problemasdolorososmantenidos,todavía estápor demostraradecuadamentela influenciade talesfactores. 3. Trastornosdel sueño. Parecenasocia¡secon frecuenciaa muchostrastornosde dolor miálgico "t6n¡"o62-65. En la actualidadno sesabesi el trastor- no dolorosocrónico produceuna alteracióndel sue- ño o si eséstala queconstituyeun factor importante en la apariciónde dicho trastomo.Con independen- cia de cuál seala causay el efecto,la relaciónentre las alteracionesdel sueñoy los trastomosdolorosos crónicos debe tenerseen cuenta,puesto que igual debeserabordadaduranteel tratamiento. 4. Conductaaprendida. Los pacientesqueexpe- rimentanun sufrimientoprolongadopuedenpresen- tar una conductade enfermedadque pareceperpe- tuar la experienciadolorosa.En otraspalabras,Ias personasaprendena estarenfermasenvez deencon- trarsebien.Los pacientesconunaconductadeenfer- medaddebenrecibir un tratamientoque fomentela conductadebienestarantesdequepuedaconseguir- seunarecuperacióncompleta.
  • 184. 5. Gananciasecundaria. Los trastomosdoloro- sos crónicospuedenproducir ciertasgananciasse- cundariasparael individuo quelos sufre66-68.Cuan- do un pacienteaprendeque un dolor crónico puede serutilizadoparaalterar,episodiosdela vida normal, puedemostrardificultadesparaabandonarel dolor y volver a asumirsusresponsabilidadesnormales.Así, por ejemplo,si un dolor crónico seconvierteen una excusaparano ir a trabajar,serádifícil queel clínico resuelvael problemadedolor amenosqueel pacien- te deseevolver al trabajo.Es impofante queel tera- peutaidentifiquela presenciade gananciassecunda- rias parapoderlasabordarde forma adecuada.Si no seeliminan estasganancias,no seconseguiráresol- ver el trastomode dolor crónico. 6. Depresión La depresiónpsicológicaes una observaciónfrecuenteen los pacientescon dolor ctóniao69'76.Estábien demostradoquelos pacientes quesufrenun dolor durantepeíodos de tiempopro- longadossedeprimencon frecuenciuTT-80.¡u ¿"0r"- sión puedellegar a serun problemapsicológicoin- dependiente,por lo que debeserabordadade modo adecuadopara aplicar al paciente un tratamiento completosl-82.La eliminacióndel problemadedolor solamenteno eliminarála depresión. Miolgio crónico ile meiliación central La mialgia de mediacióncentral (es decir, miositis crónica)esun trastomodolorosomuscularcrónicoy continuo que se debepredominantementea efectos del SNC que sepercibena nivel periféricoen los te- jidos musculares.Los síntomasiniciales sonsimila- resa los deun trastomoinflamatoriodel tejido mus- cular y, debido a ello, a vecesseempleael término miositis para referirseal mismo. Sin embargo,esta anomalíano se caractenzapor los signos clínicos clásicosde la inflamación (p. ej., eritema,hincha- zón). La mialgia crónica de mediacióncentral se debea un impulso nociceptivoque se origina en el SNC (esdecir,inflamaciónneurógena)y actúaa ni- vel del tejido muscularS3-87. La causamásfrecuentede la mialgia crónicade mediacióncentralesel dolor muscula¡local prolon- gadoo el dolor mioaponeurótico.En otraspalabras, cuantomásdure el dolor miógeno,mayoressonlas probabilidadesdequesetratedeunamialgia crónica Copítulo8 Slgnosy síntomasde los trastornostemporomandibulares 2O3 de mediación central.Esta guardauna mayor rela- ción con la continuidaddel dolor muscularque con la duración real de dicho dolor. Muchos trastomos dolorososmuscularessonepisódicos,conintervalos libres de dolor. Los episodiosperiódicosde dolor muscula¡no producenmialgia crónicade mediación central.Sin embargo,un dolor constantey prolonga- do puedellegar aproducirmialgia crónicademedia- ción central. En ocasiones,una infección bacterianao vírica puedeextendersea un músculo,produciendouna miositisinfecciosaverdadera.Estecuadrono esmuy frecuente,perohayqueidentificarloy tratarlocorrec- tamentecuandosepresenta. Una característicaclínica de la mialgia crónica demediacióncentralesla presenciadeun dolor mió- genomolestoy constante.El dolor persisteenreposo y se acentúadurantela función. Los músculosson muy sensiblesa la palpacióny esfrecuenteuna dis- función estructural.El rasgoclínico máscorrientees la granduracióndelos síntomas. Trastnrno s miálgicos sistémico s ctónico s Es muy impofante diagnosticarcorrectamenteeste tipo de trastomos(p. ej., la fibromialgia), ya que el tratamientodependedeello. Seutiliza la palabrasis- témico debidoa queel pacienteexplicaque los sín- tomassonglobaleso diseminadosy la causaparece relacionadaconun mecanismocentral.El tratamien- to de estostrastornossecomplica debidoa la nece- sidad de combatir también los factores de perpe- tuación y el dolor muscular cíclico. Uno de los principalestrastomosmiálgicos sistémicoscrónicos que debeconocertodo odontólogoes la fibromial- gia. Esta anomalíaconsisteen un cuadrodoloroso musculosqueléticoglobal que a menudopuedecon- fundirse con un trastomo muscularmasticatorioagu- do.Antiguamente,la frbromialgiarecibíaenla literatu- ra el nombredefibrositis.De acuerdoconun reciente informedeconsenso8S,la fibromialgiaesun trastomo dolorosomusculosqueléticodiseminadoen el quese detectasensibilidaden 1l o másde 18puntosde do- lor específicosdetodo el cuerpo.La fibromialgia no es un trastorno de dolor masticatorio,aunquemu- chospacientesconfibromialgia recibenequivocada- mente tratamientopara un TTM89. Esto se debe a
  • 185. 2O4 POTIE II ETIOLOGIA E IDENTIFICACIONDE LOSTRASTORNOSFUNCIONALESDELSISTEMAMASTICAIORIO queel 42Vode los pacientescon fibromialgia pre- sentantambiénsíntomasdeTTM89.Puedencoexis- tir diversos trastornosde dolor muscular sistémi- coe0;por consiguiente,el clínico debeidentificarlos y remitir al pacienteal especialistaapropiado.En el capítulo 12describiremosmejor estecuadromiálgi- co sistémicocrónicoparafacilitar suidentificacióny su diferenciación de un trastorno de los músculos masticatorios. funcionoles de los orticulociones lemporomqndibulores Los trastomosfuncionalesde lasATM sonquizálos queseobservanconmásfrecuenciaal explorara un paciente por una disfunción masticatoria. Esto se debea la granprevalenciade los signos(no necesa- riamentede los síntomas).Muchos de los signos, comolos ruidosarticulares,sonindoloros;por tanto, el pacientepuedeno buscarun tratamientoparalos mismos.Sin embargo,cuandosepresentan,engene- ral correspondena uno de estostresgrandesgrupos: l) alteracionesdel complejocóndilo-disco,2) in- compatibilidadestructuralde las supefficiesarticu- lares y 3) trastornosarticulares inflamatorios.Los dos primeros gruposse han clasificadoconjunta- mentecomo trastornosde interferenciadiscal. Este término fue introducido por primera vez por Welden Bellgl para describirun grupo de trastomosfuncio- nalesoriginadosenproblemasdel complejocóndilo- disco.Algunos de estosproblemasse debena un trastomoo alteraciónde la insercióndel disco en el cóndilo; otros, a una incompatibilidadentrelas su- perficiesarticularesdel cóndilo, el discoy la fosa,y otros,al hechode queunasestrucfurasbastantenor- malessehayandesplazadohastamásallá de sus1í- mites de movimiento normales.Aunque estosgra¡- des grupos tienen unas formas de presentación clínica similares,setratande maneramuy diferente. Es impofante, pues,diferenciarlosclínicamente. Los trastomosinflamatoriossonconsecuenciade cualquierrespuestaprotectoraIocahzadade los teji- dos que constituyenla ATM. A menudose debena alteracionesdiscalescrónicaso progresivas.Los dos síntomasprincipales de los problemasfuncionales dela AIM sonel dolor y la disfunción. DOLOR El dolor en cualquier estructuraarticular (incluyendo lasAIM) sedenomina¿rtralgia.Pareceíalógico que estedolor se originaraen las superficiesa¡ticulares cuandola articulaciónsufrela cargadelos músculos. Sin embargo,estoes imposible en una aficulación sana,puestoque las superficiesarticularescarecen de inervación. La afiralgia puede tener su origen, pues,sólo en nociceptoressituadosen los tejidos blandosquecircundanla articulación. Existentrestejidosperiarticularesquecontienen estosnociceptores:1)los ligamentosdiscales,2)los capsularesy 3) los tejidosretrodiscales.Cuandoes- tos ligamentossufrenun alargamientoo cuandolos tejidos retrodiscalesson comprimidos,los nocicep- toresenvíanseñalesy sepercibeel dolor. El indivi- duono escapazdediferencia¡lastresestructuras,por lo que cualquier nociceptor que seaestimuladoen cualquierade ellas emite señalesque sonpercibidas comoun dolor articular.La estimulacióndelos noci- ceptorescreauna accióninhibidoraen los músculos quemuevenla mandíbula.En consecuencia,cuando se nota un dolor de manerasúbitae inesperada,el movimientomandibularcesaen seguida(es decir, reflejo nociceptivo).Cuandosepercibeun dolor cró- nico, el movimiento pasaa serlimitado y muy deli berado(esdecir,co-contracciónprotectora). La artralgiaoriginadaen estructurasnormaleses un dolor agudo,súbitoe intensoqueseasociaclara- menteconel movimientoarticular.Cuandola articu- lación se mantiene en reposo,el dolor desaparece con rapidez.Si las estructurasarticularessedeterio- ran,la inflamaciónpuedeproducirun dolor constan- te que es acentuadopor el movimiento articular. Como secomentaráen estecapítulo,una alteración de los tejidosarticularesda lugar a unapérdidadela superficie articular normal, que crea un dolor que puedetener su origen real en el huesosubarticular. DISFUNCIÓN La disfunción es frecuenteen los trastornosfuncio- nalesde la AIM. En generalse manifrestapor una alteracióndel movimiento normal de cóndilo-disco.
  • 186. produciendoruidos articulares92.Éstos puedenser un fenómenoaisladode cortaduraciónquesedeno- minaclic. Si esintenso,a vecessele denominapop. La crepitaciór?esun ruido múltiple, áspero,comode gravilla,quesedescribecomochirriantey complejo. La disfunción de la AIM puedemanifestarsetam- bién por una sensaciónde agarrotamientocuandoel pacienteabrela boca.A veces,la mandíbulapuede quedar bloqueada.La disfunción de la ATM está siempredirectamenterelacionadaconel movimiento mandibular. LAPROGRESIÓNDELOSTRASTORNOS FUNCIONALESDELAATM Como sucedecon los trastornosmusculares,no to- das las alteracionesfuncionales de la ATM son iguales.Por tanto, es esencialuna identificación adecuadade los síntomasy el establecimientodeun diagnósticoexactoparapoderefectuarun tratamien- to con éxito. A continuaciónse describiránlos tres grupos principales de trastornosde la ATM, junto con susdiversossubgrupos.Seidentificarála forma depresentaciónclínica decadaunoy seenumerariín los factoresetiológicosmásfrecuentes. Alteraciones ilel complejo cónililo-disco Estostrastomossemanifiestanpor todaunagamade alteraciones,la mayoríade las cualespuedenconsi- derarseun espectrocontinuode trastomosprogresi- vos.Seproducena causade quesemodifica la rela- ción existenteentre el disco articular y el cóndilo. Paracomprenderestasrelaciones,convienerevisar brevementeuna descripciónde la función articular normal(v. cap. l). El clínico deberecordarque el disco estáunido lateral y medialmenteal cóndilo por los ligamentos discales.Así pues,el movimientode traslaciónde la articulaciónpuedeproducirsetan sólo entreel com- plejo cóndilo-discoy la fosa articular.El único mo- vimiento fisiológico que puedeproducirseentre el cóndiloy el discoarticularesla rotación.Esteúltimo puederotar sobreel cóndilo alrededorde las inser- cionesde los ligamentosdiscalesen los polos del cóndilo. La amplitud del movimiento de rotación estálimitada por la longitud delos ligamentosdisca- copítulo8 Sígnosy síntomasdelostrastomostemporomandibulares205 les, así como por la lámina retrodiscalinferior por detrásy el ligamentocapsularanteriorpor delante.El gradoderotacióndel discosobreel cóndilo lo deter- mina también la morfología del disco, el grado de presióninterarticulary el músculopterigoideolateral superior,asícomola láminaretrodiscalsuperior. Cuandoseabrela bocay el cóndilo sedesplaza haciadelante,la láminaretrodiscalsuperiorsetensa más,permitiendoqueel complejocóndilo-discosal- gadela fosa.La presióninteraficular producidapor los músculoselevadoresmantieneel cóndilo sobrela zonaintermediamásfina del discoarticular,e impi- de queel bordeanteriormásgruesosedesplaceha- cia atrása travésdel espaciodiscalentreel cóndilo y la superficiearticularde la eminencia.Cuandoun individuo muerdealgoresistente,la presióninterar- ticular disminuye en la articulación ipsilateral (es decir,el ladodemordida).Paraestabilizarla articu- lación durantela aplicaciónde estafuerza,el pteri- goideo lateral superior empuja hacia delante el complejo cóndilo-disco.Las fibras de estemúsculo queestánunidasal discoproducenunarotaciónha- cia delante,quepermite que el bordeposterior más gruesosemantengaen íntimo contactoentrelasdos superficiesarticula¡es.Las fibras lateralesque es- tán unidas al cuello del cóndilo lo empujan hacia delante,apoyándoloen la pendienteposterior de la eminencia. El médico deberecordarque la lámina retrodis- cal superioresla única estructuraquepuederetraer el discohaciaatrás.Estafuerzasólopuedeaplicarse cuando el cóndilo se ha desplazadohacia delante, desplegandoy distendiendola láminaretrodiscalsu- perior. (En la posición cerradade la articulación no existetensiónen la liímina retrodiscalsuperior.)El discopuedegirar haciadelantepor la accióndel pte- rigoideolateralsuperior,al queestáunido.En la ar- ticulaciónsana,lassuperficiesdel cóndilo,el discoy la fosaarticularsonlisasy deslizantesy permitenun movimientofácil y sin roce. El disco mantiene,pues, su posición sobreel cóndiloduranteel movimiento,debidoa sumorfolo- gía y a la presióninterarticular.Estamorfología (es decir, los bordesanterior y posterior más gruesos) haceque se autositúey ello, conjuntamentecon la presióninterarticular,lo centrasobreel cóndilo.Esta
  • 187. 206 POTIE II ETIOLOGIAE IDENTIFICACIONDE LOSTRASTORNOSFUNCIONALESDELSISTEMAMASTICATORIO característicade autoposicionamientoes respaldada por los ligamentosdiscalesintemo y extemo,queno permitenmovimientosde deslizamientodel disco sobreel cóndilo. Si sealterala morfologíadel discoy los ligamen- tosdiscalessealargan,sepermitequeaquélsedesli- ce (esdecir,traslación)a travésde la superficiearti- cular del cóndilo. Este tipo de movimiento no se presentaenla articulaciónsana.Sugradovienedado por las alteracionesque se hayanproducidoen la morfologíadel discoy por el gradodeelongaciónde los ligamentosdiscales. Para los fines de estecomentario,supongamos que los ligamentosdiscalesse elongan:en la posi- ción normaldecierrearticulary durantela función la presióninterarticularpermitetodavíaqueel discose coloque sobreel cóndilo y no se apreciansíntomas extraños(El clínico debenotar que los ligamentos sólopuedensufrir unaelongación,nopuedenestirar- se.La distensiónimplica una extensiónseguidade una recuperaciónde la longitud original. Los liga- mentoscarecende elasticidady, por tanto, lunavez alargados,suelenmantenerestalongitud; v. cap. l.) Una alteraciónde la morfología del disco, acompa- ñadade una elongaciónde los ligamentosdiscales, puedemodificar estarelación de funcionamiento normal. En la posiciónaficular de cierreen reposo, la presióninterarticula¡esmuy baja.Si los ligamen- tosseelongan,el discopuedemoverselibrementeso- bre la superficiearticula¡del cóndilo. Como en esta posición de cierre la lámina retrodiscalsuperiorno influye muchoen la situacióndel disco,la tonicidad del pterigoideo lateral superior facllitará que el disco adopteunaposiciónmásavanzadasobreel cóndilo. El movimientodel discohaciadelanteestarálimi- tado por la longitud de los ligamentosdiscalesy el grosordel bordeposteriordel disco.De hecho,la in- sercióndel pterigoideolateralsuperiortira del disco no sólo haciadelante,sino tambiénhaciadentro so- bre el cóndilo(fig. 8-5).Si la traccióndeestemúscu- lo espersistente,conel pasodel tiempoel bordepos- terior del disco puede hacersemás delgado.Al hacersemásdelgadaestaiírea,el discopuededespla- zarsemásen sentidoanteromedial.La lámina retro- discalsuperioraportapocaresistenciaen la posición de cierrearticular,por lo quela posturamedialy an- FlG. 8-5 A, En lo posiciónde cierre orticulor.¡o trocción del músculopterigoideoloterolsuperiorvo en uno direcciónonte- romediol (flechos). B,Cuondo lo mondíbulo reolizo uno froslo- ción hocio delonfe medionte uno orotrusión.lo trocción del extremo suoeriortiene uno dirección oún mós mediol ffe- chos) En esto posición de protrusión,lo principol trocción di- reccionoldel músculoes mediol v no onterior. terior del discosemantiene.Al adelgazarsesuborde posterior,puededesplazarsemáshaciael espaciodis- cal, con Io queel cóndilo sesitúasobreel bordepos- teriordel disco.Estetrastomosedenominadesplaza- mientofuncional del disco (fig.8-6). La mayoía de las personaspresentanen un principio los desplaza- mientosfuncionalesdel discocomounasensaciónde alteraciónmomentáneaduranteel movimiento,pero en generalsin dolor. Éstepuedeapa.receren ocasio- nescuandoel individuo muerde(esdecir.unamordi- damuy fuerte)y activael pterigoideolateralsuperior. Con la tracciónde estemúsculo,el discosedesplaza aúnmásy la tensiónenel ligamentodiscalya elonga- do puedeproducirun dolor articular.
  • 188. Copitulo8 Signosy síntnmasde los trastornostemporomandibulares 2O7 FlG. 8-ó A, Situociónnormol del disco sobreel cóndilo en lo posiciónde cierreorticulor,B, Desplozomlento funcionoldel disco,Obsérveseque suborde posieriorse ho odelgozodo y que losligomentosdiscoly retrodis- col inferiorestón elongodos,permitiendoque lo octividod del pterigoideo loterolsuperiordesploce el disco hocio delonte (y hocio dentro),C, Eneslo piezo,el cóndilo se orticulocon lo bondo posteriordel disco (8P)y no con lo zono intermedio(Z) EsIocorrespondeo un desplozom¡entoonteriordel disco,(Corfesíodel Dr,Julio Turell,Universidodde Monlevideo, Uruguoy) Cuandoel disco se encuentraen estaposiclón másadelantaday medial,la funcióndela articulación puedequedaralgo comprometida.Cuandoseabrela bocay el cóndilo se desplazahaciadelante,puede existir un corto recorrido de movimiento de trasla- ción entreel cóndilo y el disco,hastaqueel primero adoptadenuevosuposiciónnonnal sobreel áreamás delgadadel disco (es decir,a la zonaintermedia). Una vez sehaproducidola traslaciónsobrela super- ficie posteriordel disco hastallegar a la zonainter- media,la presióninterarticularmantieneestarelación y el discoesdesplazadodenuevohaciadelanteconel cóndiloenel restodel movimientodetraslación.Una vez completadoel movimientohaciadelante,el cón- dilo empiezaa regresary las fibras distendidasde la liíminaretrodiscalsuperiorfacilitandeformaactivaeste regresodeldiscoconel cóndiloa la posicióndecierre articular.De nuevo,la presióninterarticularmantiene la superficie del cóndilo sobreel iáreaintermedia del disco, al no permitir queel bordeanteriormásgrueso paseenÍe el cóndiloy la eminenciaarticular. Cuandoseencuentraenla posicióndecierrear- ticular,el discoquedade nuevolibre paramoverse segúnlasexigenciasdesusinsercionesfuncionales. La presenciade una tonicidad muscular facllitaú otravez queel discoadoptela posiciónmásantero- medialpermitidapor las insercionesdiscalesy por supropiamorfología.Cabeimaginarquesi existie-
  • 189. 2O8 porte il ETtoLoGÍAE|DENT|F|CAC|ONDELOSTRASTORNOSFUNCTONALESDELSISTEMAMASTICATORIO ra una hiperactividadmuscular,el pterigoideolate- ral superiortendríauna influencia aún mayor en la posicióndel disco. La característicaimportantedeestarelaciónfun- cionalesqueel cóndilo sufreun ciertogradodetras- lación sobreel discocuandoseinicia el movimiento. Ésteno seproduceenla articulaciónnormal.Duran- te el mismo, la mayor presióninterarticularpuede impedir que las superhciesarticularessedesplacen unasobrela otrademanerasuave.El discosepuede adheriro fruncir ligeramente,provocandoun movi- mientoabruptodel cóndilo sobreel mismoal pasara la relación cóndilo-disconormal. Este movimiento abruptose acompañaa menudode un chasquido. Una vez seha producidoel clic, serestablecedicha relacióny se mantieneduranteel restodel movi- mientodeapertura.Al cerrarla boca,la relaciónnor- mal del discoy el cóndilo semantienea causade la presióninterarticular.Sin embargo,tÍra vez cerrada la boca y reducidala presióninterarticular,el disco puedesertrasladadodenuevohaciadelantepor la to- nicidad del músculopterigoideolateral superior.En la mayoríade los casos,si el desplazamientoesleve y la presióninterarticularesbaja,no seaprecianin- gún clic duranteestenuevo movimiento (fig. 8-7). Esteclic simpledetectadodurantela apefura corres- pondea las fasesmástempranasde un trastomodis- cal quesedenominatambiéndesateglo interno. Si la alteraciónpersiste,seapreciaunasegunda fasededesarreglo.Cuandoel discoesreposicionado de maneramáscrónicahaciadelantey haciadentro por la acciónmusculardel pterigoideolateral supe- rior, los ligamentosdiscalessufrenun mayor alarga- miento. Un posicionamientoavanzadopersistente del discocausatambiénunaelongacióndela lámina retrodiscalinferior. Juntoa estaalteraciónseprodu- ce un adelgazamientocontinuadodel borde poste- rior del disco,quepermitequeésteadopteunaposi- ción más anterior,haciendoque el cóndilo se sitúe máshaciaatrássobreel bordeposteriorg3.Las alte- racionesmorfológicasdel discoenel áreaenquere- posa el cóndilo puedenproducir un segundochas- quido durante las últimas fases del retorno del cóndilo, inmediatamenteantesde la posiciónarticu- lar decierre.Estafasedealteraciónsedenominac/ic recíproco(fig. 8-8)ea. El clic recíprocosecaracterizapor lo siguiente: 1. Durantela apefura mandibular,seoyeun rui- do quecorrespondeal movimientodel cóndilo sobreel bordeposteriordel disco,parapasara su posiciónnormal sobrela zona intermedia. La relacióndisco-cóndilonormal semantiene duranteel restodel movimientodeapertura. 2. Duranteel cierre,semantienela posturanormal del discohastaqueel cóndilosesitúadenuevo muy cercadela posiciónarticulardecierre. 3. Al aproximarseala posiciónarticulardecierre, la tracción posterior de la lámina retrodiscal superiorsereduce. 4. La combinaciónde la morfología discal y la fiacción del pterigoideolateral superiorpermi- tenqueel discosedeslicedenuevohacialapo- siciónmásanterior,enla queseinició el movi- miento.Estemovimientofinal del cóndilopor el bordeposteriordel disco creaun segundo chasquido,queconstituyeel clic recíproco. El clic de aperturapuedeproducirseen cualquier momentodel movimiento, segúnla morfología del discoy el cóndilo, la tracciónmusculary la de la lámina retrodiscalsuperior.El clic de cierre sepro- ducecasisiempremuy cercadela posiciónde cierre o de intercuspidación(PIC). Es importanteparael clínico recordarque cuan- doel discoesdesplazadohaciadelantepor losmúscu- los, la lámina retrodiscal superior sufre una ligera elongación.Si la situación se mantieneduranteun períodode tiempoprolongado,la elasticidadde esta láminapuedefallar y desaparecer.Es importantere- cordarqueestaáreaesla únicaestructuraquepuede aplicar una fuerza de retracción al disco. Una vez perdidaestafuerza,no existeningúnmecanismoque permitareffaerel discohaciaatrás. Algunosautores95indicanqueel músculopteri- goideolateralsuperiorno es el principal factor de influencia en el desplazamientoanteromedialdel disco.Aunqueparecetratarsedeun factor influyen- te evidente,sin duda existenotras características que debentenerseen cuenta.^¡unu1ru96'97ha identi- ficadola presenciadeunainserciónligamentosade la porciónmedialdel complejocóndilo-discoen la paredmedialde la fosa(fig. 8-9).Si esteligamento
  • 190. Copítulo8 Slgnosy síntomasde los trastornostemporomandibulares 209 FlG. 8-7 CtlC SlMPtE.Entrelos oosiciones2 v 3 se noto un clic cuondo el cóndilo se desplozopor el borde posteriorhocio lo zono intermediodel disco.Se produce uno función normol del complejo cónd¡lo-discodu- ronte el restodel movimientode operturo y clerre (4-8) Enlo posiciónde cierreorticulor(l), el disco se des- plozo de nuevo hocio delonte (y hocio dentro) por lo occión del pterigoideoloterolsuperior, 28 4 5 b estuvieraentensión,el movimientodel cóndiloha- cia delantepodría crearunafijación medial del dis- co. Tanaka96ha observadotambiénque los tejidos retrodiscalesestánfirmementeadheridosa la cara medialdela fosaposterior,perono ala earalateral. Esto podría sugerir que el lado lateral del disco puede ser desplazadocon mayor facilidad que el medial, permitiendocon ello que la direccióndel desplazamientodiscal seamás anteromedial.Es probable que existan otros factores aún no descri- tos. Son necesariasmás investieacionesen este camDo.
  • 191. 2lo poffe il ETtoLoeÍAElDENTrFtcAcrÓNDELOSTRASTORNOSFUNCTONALESDELSTSTEMAMASTICATORIO FlG. 8-8 CtlC REC¡PROCO.Entrelosoosiciones2v 3 se noto un clic cuondo el cóndilo sedesplozopor el bor- de posteriordel disco,Seproduce uno función normol del complejo cóndilo-d¡scoduronte el restodel movi- miento de operfuro y cierre hosto oproximorseo lo posición de cierre orticulor (4-7),Entoncesse oye un segundo clic cuondo el cóndilo se desplozode nuevo de lo zono intermediool borde posteriordel disco (en- tre losposicionesI y i).Clic3 Teniendoestoen cuenta,podemosiniciar el co- mentariodela siguientefasedela alteracióndiscal. El médicotendráen cuentaquecuantomayoresel desplazamientoanteriory medial del disco,más importanteesel adelgazamientode su bordeposte- rior y mássealargael ligamentodiscallateraly la lámina retrodiscalinferiorgs.Además,un movr- mientoanteriorprolongadodel discoda lugara una mayorpérdidade elasticidadde la láminaretrodis- cal superior.Cuantomás semodifica la forma del discoparaacomodarsea la tracciónmusculary a la posicióndel cóndilo.mayoressonlas probabilida-
  • 192. CopÍtulo8 Signosy síntomasde los trastornostemporomandibulares 2ll FfG. 8-9 Estopiezomuestrouno inserciónligomentoso(/L)del complejo cóndilo-disco(CCD)en lo pored mediol de lo foso (PM).Duronteel movimientodel cóndilo hoclo delonte, esto inserciónpuede troccionor el discoen uno dirección onteromediol.Estoinserciónho sidodemostrodo por Tonokoy puede oyudor o explicor el desplozomientoen dirección onteromediol de olgunosdiscos,(Cortesíodel Dr.TerryTonoko, Chulo Visto,Colifornio.) PM IL desde que aquél seaempujadopor el espaciodis- cal, colapsandoel espacioarticular por detrás.En otras palabras,si el borde posterior del disco se adelgaza,el pterigoideolateral superiorpuedetrac- cionar de é1completamentepor el espaciodiscal. Cuandoestoocurra,la presióninterarticular colap- saráel espaciodiscal,atrapandoal discoenla posi- ción adelantada.Entonces,la siguientetraslación completadel cóndilo severáimpedidapor la situa- ción anteriory medialdel disco.El individuo nota la articulaciónbloqueadaen unaposiciónde cierre limitada. Dado que las superficiesarticulareshan quedadoseparadas,estetrastomose denomina/¿¿- xaciónfuncional del disco(fig. 8-10). Como ya seha descrito,un desplazamientofun- cional del discopuedecrearruidos articularescuan- do el cóndilo pasapor el discodurantela traslación normal de la mandíbula.Si esteúltimo sufreunalu- xación funcional, los ruidos seeliminan puestoque no puedeproducirseel deslizamiento.Estainforma- ción puedeserútil paradiferenciarun desplazamien- to deunaluxaciónfuncional. Algunosindividuosconunaluxaciónfuncional del discopuedenmover la mandíbulaen variasdi- recciones laterales para acomodar el movimiento del cóndilo sobreel borde posterior del disco y se resuelvela situacióndebloqueo.Si ésteseproduce sólorarasvecesy el individuo puederesolverlosin ayuda,sedenominaluxaciónfuncional con reduc- ción. A menudo,el pacienteindicaráquela mandí- bula <sequedaatascada>>cuandoseabremuchola boca(fig. 8-11).Estetrastornopuedesero no do- loroso, segúnla intensidady la duracióndel blo- queoy la integridadde lasestructurasde la articu- lación.Si esagudo,ha aparecidohacepocoy esde corta duración,el dolor articular sólo puedeaso- ciarsea la elongaciónde los ligamentosarticulares (como el que seproduceal intentarforzar la aper- turamandibular).Cuandolos episodiosdebloqueo sehacenmásfrecuentesy crónicos,los ligamentosse alterany se pierde la inervación.El dolor pasaa estarmenosasociadoa los ligamentosy másrela- cionado con las fuerzasque reciben los tejidos re- trodiscales. La siguientefasede la alteracióndiscalsedeno- mina luxación funcional del disco sin reducción. Estetrastomoaparececuandoel individuo no puede restablecerla oosiciónnormaldel discoluxadosobre
  • 193. 212 PcTIE II EIIOLOG1AE IDENTIFICACIONDE LOSTRASTORNOSFUNCIONALESDELSISTEMAMASTICATORIO FlG. 8-10 A, Discos con desplozomiento funcionol, B, Discos con luxoción funcionol Obsérveseque. en este último,el espocio orticulorestó estrechodo y el disco quedo otro- podo en uno posiciónonterior(y mediol),C, Enesfo muestroel disco presentouno luxoción funcionolonteriorrespectodel cóndilo, (Cortesíodel Dr Per-LennortWestesson,Universidod de RochestetRochester,NY) el cóndilo.La bocano puedeabrirseal máximo,ya quela situacióndel discono permiteunatraslación completadel cóndilo(fig. 8-12).Es característico quela aperturainicial seade sólo25 a 30 mm inter- incisivos,Io que correspondea la rotaciónmáxima de la articulación.Por lo general,el individuono se dacuentadecuálesla articulaciónafectaday puede recordarel momentoen queseprodujola sensación de bloqueo.Sólosesuelebloquearunaarticulación, por 1oqueclínicamenteseobservaunpatróndemo- vimiento mandibulardiferenciado.La articulación con el discoen luxaciónfuncionalsin reducciónno permiteunatraslacióncompletadesucóndilo,mien- trasque la otra articulaciónfuncionacon normali- dad.Por tanto,cuandoel pacienteabremuchola boca.la líneamediade la mandíbulasedesvíahacia el ladoafectado.Además,el individuopuederealizar un movimientolateralnormalhaciael ladoafectado (el cóndilo de estelado realizatan sólo una rota- ción). Sin embargo,cuandose intentael desplaza- mientohaciael áreano afectada,apareceunarestric- ción(elcóndilodelladoafectadonopuedesufriruna traslaciónmásallá del discocon una luxaciónfun- cionalanterior).La luxaciónsin reducciónsedeno- minabloqueocerrado94.Los pacientespuedenpre- sentardolor cuandola mandíbulasedesolazahacra
  • 194. 4 5 IClic II 6 Copítuloa Signosy síntomasdelostrastornostemporomandibulares213 FlG,8-l I tuxAcóN FUNCIONALDEtDlscoCONREDUCCIóN.Durontelo operturoel cóndilopososobreel bordeposteriordeldiscohociolo zonointermediodel mismo,con lo que sereducelo luxocióndiscol(2-4).El resiodelcierrev looperturosedesorrollonormolmente(5-8).Durontelo últlmoportedelcierre,estediscovueF ve o luxorse(8-l), 2 el punto de limitación, pero el trastomono tienepor quéacompañarsededolor99-102. Si el bloqueocerradopersiste,el cóndilosesitua- rá crónicamentesobrelos tejidosretrodiscales.Estos no poseenunaestructuraanatómicaque les permita aceptarfuerzas.En consecuencia,cuandose aplica una fuerza,es muy posible que estostejidos sufran alteracionesl03'1O4.gon estoscambiosseproducein- flamacióntisular (descritaen otro grupo de los tras- tomosdeIaATM). Cualquier trastorno o alteración que dé lugar a una elongaciónde los ligamentosdiscaleso a un
  • 195. 214 pqfte ll ETtoLoGiA E tDENTtFjCACTONDE LOSTRASTORNOSFUNCTONALESDELSTSTEMAMASTICATORIO FlG.8-12 tUXAcóNFUNctoNALDELDtscostNREDUcctóN.Elcónditonoodopfonuncounoretociónnor molcon eldisco,sinoquehocequeéstesedesplocedelontede é1.Estosituociónlimitolodistonciode tros- lociónhociodelonte ¿ 4o adelgazamientodel discopuedecausarestosproble- mas del complejocóndilo-disco.Sin duda,uno de los factoresmáscomunessonlos traumatismos.De- benconsiderarsedostipos generalesdeéstos:1)na- crotraumatismoy 2) microtraumatismo. Macrotraumatismo. Sedefinecomomacroffau- matismocualquierfuerzarepentinaqueactúesobrela articulacióny puedaproduciralteracionesestructura- les.Lasalteracionesestructuralesmásfrecuentesenla AIM sonel estiramientode los ligamentosdiscales. Los macrotraumatismospuedensubdividirseen dos tipos: 1)traumatismosdi¡ectosy 2) indirectos. TnnuvRrtsvoDlREcTo.Esinnegablequeun trau- matismodirectoimportantesobreel maxilar inferior,
  • 196. comoun golpeen el mentón,puedeproducir instan- táneamenteun trastomo intracapsular.Si estetrau- matismo se produce con los dientes separados(es decir,traumatismodebocaabierta),el cóndilopuede experimentarun desplazamientobrusco en la fosa articular.A estemovimiento bruscodel cóndilo se oponenlos ligamentos.Si la fuerza aplicadaes im- portante,éstospuedensufrir una elongación,que puedecomprometerla meciínicanormal de cóndilo- disco.La laxitud resultantepuedemotivarun despla- zamientodiscaly causarsíntomasde clic y de atra- pamiento. Un macrotraumatismoinesperadoen la mandíbula(comoel quepodía sufrirseenunacaída o un accidentedetráfico)puededarlugar aun movi- miento.a unaluxacióndiscalo u-5otl05-115. Los macrotraumatismospuedenproducirsetam- biéncuandolosdientesestiínjuntos(esdecir,trauma- tismo de boca cerrada).Si la mandíbularecibe un golpecuandolosdientesestánjuntos,la intercuspida- ción dentalmantienela posiciónmandibular,evitan- do el desplazamientoarticular.El traumatismoconla bocacerradaespuesmenosnocivo parael complejo cóndilo-disco.La reducciónde las posibleslesiones semanifiestacon claridadsi seanalizala incidencia delesionesasociadasconla actividaddeportiva.Los deportistasque llevan aparatosde protecciónbucal blandospresentanun númerode lesionesmandibu- laresmuy inferior al de los queno 1ot11"uun116'117. Cuandocabeprever un posible traumatismofacial, esaconsejable,pues,llevar un aparatodeprotección blandoo al menosmantenerlos dientesapretadosen la posición de intercuspidación.Por desgracia,la mayoríade los macrotraumatismosson imprevistos (es decir, por accidentesde tráfico), por lo que los dientesestánseparadosy no suelenproducirlesiones de lasestructurasaficulares. No esprobablequelos traumatismosconla boca cerrada catezcande consecuencias.Aunque puede no producirseunaelongaciónde los ligamentos,las superficiesarticularespuedensufrir una cargatrau- máticabruscallS.Estetipo de impactopuedealterar la superficiearticulardel cóndilo, la fosao el disco, lo quepuededar lugar a alteracionesen las superfi- cieslisasdedeslizamientodela articulación,causan- do una asperezae incluso un enganchedurante el movimiento.Estetipo de traumatismospuedencau- Copítulo8 Signosy sínnmasdelostrastornostemporomandibulares215 sar,pues,adherencias,queseabordaránmásadelan- te enestemismo capítulo. Los macrotraumatismospuedensertambiénya- trógenos.Siemprequeserealizaunaextensiónexce- siva de"lamandíbula,puedeproducirseuna elonga- ción de loSligamentos.Los pacientespresentanun mayor riesgode estetipo de lesión si estánsedados, con lo que sereducela estabilizaciónarticula¡ nor- mal quemantienenlos músculos.Algunos ejemplos frecuentesdetraumatismosyatrógenossonlastécni- casdeintubaci6nll9'120,lasintervencionesdeextrac- ción del tercermolar y las técnicasdentalesprolon- gadas.De hecho,cualquieraperturaamplia de la boca(p. ej., un bostezo)puedeelongarlos ligamen- tosdiscaleslos.Los profesionalesdela medicinay la odontologíadebentenerpresenteestostrastomos para no crearun problemade alteracióndiscal que podía persistirdurantetodala vida del paciente. TnnuvRlsvo tNDtREcTo,Un traumatismoindi- rectoescualquierlesiónquepuedaafectara IaAIM como consecuenciade una fuerza repentinaque no impactadirectamenteen el maxila¡ inferior ni hace contactocon el mismo. El tipo más corriente de traumatismoindirecto es el producido por una le- sióndeflexión-extensióncervical(esdecir,Iesiónen latigazo)to1'113'121'122.Aunque la literaturarefleja queexisteunaasociaciónentrela lesiónenlatigazoy los síntomasdeTTM, todavíano sedisponededatos sobrela naturalezaexactade."¡ut"1u"i6n123'12a. Estudiosrecientescon modelosinformáticospa- recenindicar que determinadosaccidentesde circu- laciónno producenunaflexión-extensiónde IaATM parecidaa la que seobseryaen el cuellol2s'126.¡ut pruebasde accidentesdecirculacióncon voluntarios no han permitido demostrar que el maxilar inferior se mueva durantelos impactospor detrás127.Por consiguiente,existenpocaspruebasconcluyentes que confirmenque los ffaumatismosindirectossue- Ien producir un desplazamientosúbito del cóndilo dentrode la fosaarticular,provocandounalesiónen los tejidosblandosparecidaa la observadaen la co- lumna cervica1128,t29.Estono quieredecir queno se puedanproducir nuncaestetipo de lesiones,única- mentequeesmuy improbable. Si estofueracierto,entonces¿porquéseasocian contantafrecuencialos síntomasdeTTM conlasle-
  • 197. 216 porte il ETtoLoGÍA E |DENT|F|CAC|ONDE LOSTRASTORNOSFUNCIONALESDELSISTEMAMASTICATORIO sionesde la columna ""*i"u1113'117,r22? Parapoder respondera estapreguntaprimero hayquecompren- derlos síntomasheterotópicos(v. cap.2). El clínico siempredebetenerpresentequeel dolor profundoy constanteprocedentede la columnacervicalsuele provocar síntomasheterotópicosen la cara43.Estos síntomasheterotópicospuedenserun dolor referido (esdecir,sensitivos),unaco-contraccióndelosmús- culos masticatorios(es decir, motores)o ambos. Kronnl22aseguraque los pacientesque han sufrido recientementelesionesen lafigazo tienen una gran incidencia de dolor temporomandibular,limitación de la aperturabucal y dolor a la palpaciónde los músculosmasticatoriosmayor que la del grupo de sujetoscontrol.Todoséstosparecensersíntomashe- terotópicosasociadosal dolor profundo de origen cervical.Esteconceptotieneunaimportanciaclínica enonneya queinfluye di¡ectamenteen el tratamien- to. Tal comoexplicaremosen capítulossucesivos,el tratamientodirigido a las estructurasmasticatorias apenasinfluye en la resolucióndel dolor cervical profundo.Esnecesarioactuaresencialmentesobrela lesióncervical(esdecir,enel origendel dolor). Microtraumatismo. Se define como cualquier pequeñafuerzaaplicadaa las estructurasa¡ticulares queseproducedemanerarepetidaduranteun peío- do de tiempo prolongado.Como seexplicabaen el capítulo l, los tejidosconjuntivosfibrososdensos querecubrenlas superficiesarlicularespuedentole- rar bastantebien las fuerzasde carga.De hecho,es- tos tejidos necesitanuna cierta cantidadde carga parasobrevivirya quelasfuerzasdecargahacenen- trar y salir el líquido sinovial de las superficiesarti- culares(introduciendolos nutrientesy extrayendo losproductosdedesecho).Sin embargo,si lascargas sobrepasanlos límites funcionalesdel tejido sepue- denproducircambioso dañosirreversibles.Unavez quesesuperanesoslímites,lasfibrillas de colágeno sefragmentan,mermandola rigidezdela mallacola- genosa.Debido a ello, el gel deproteoglicanos-agua sehinchay penetraen el espacioarticular,reblande- ciendo la superficie articular. Es 1oque se conoce comocondromalaciar3o.Estafaseinicial de la con- dromalaciaesreversiblesi disminuyenlascargasex- cesivas.Sin embargo,si las cargassiguensobrepa- sando la capacidadde los tejidos articularesse puedenproducir cambiosirreversibles.Puedenem- pezara aparecerzonasde fibrilación, que producen irregularidadesfocalesen las superficiesarticula- resl31.Esteprocesomodifica las característicasde fricción y puedefavorecerla adhesióndelassuperfi- ciesarticulares,provocandocambiosen la meciínica del movimientocóndilo-disco.La adherenciamante- nida o la rugosidadgenerandistorsionesen los liga- mentosdiscalesdurantelos movimientos y, con el tiempo, puedenllegar a desplazarel discol30(tal comoseverámásadelanteenestasección). También hay que consideraren relación con la cargala teoría de la hipoxia-reperfusión.Como se expusopreviamente,Ia cargade las superficiesarti- culareses un procesonormal y necesarioparala buenasalud.Sin embargo,en ocasioneslas fuerzas aplicadassobrelas superficiesarticularespueden sobrepasarla presióncapilardelos vasosqueirrigan la zona.Si persisteesapresión,puedeproducirseuna hipoxia en las estructurasirrigadaspor los vasos. Cuandola presióninterarticularvuelvea los valores normales,se observauna fase de reperfusión.Se creeque duranteestafasede reperfusiónseliberan radicaleslibres al líquido sinovial.Estosradicales libres puedendegradarrápidamenteel ácido hialu- rónico que protegelos fosfolípidos que recubreny lubrican las superficiesarticularesl32'135.IUnur", quedesaparecenlos fosfolípidos136,las superficies articularesdejan de deslizarsecon suavidady em- piezana deteriorarse.La <adhesión>resultantepue- de provocartambiénun desplazamientodel disco. Los radicaleslibres tambiénpuedeninducir cuadros hiperalgésicosy, por consiguiente,provocardolor u.¡i.u1u.l37,138. Un microtraumapuededeberseala cargaarticular queproducenalgunoscuadrosdehiperactividadmus- cularcomoel bruxismoo el rechinar¿" ¿i"n¡"t139'1a0, especialmentesi el bruxismoesintermitentey los teji- dosno tienenla oportunidaddeadaptarse.Esprobable quesi el bruxismoseprolonga,los tejidosarticulares sepuedanadapfn a las fuerzasde cargay no sepro- duzcancambios.De hecho,en la mayoía de los pa- cientesla cargagradualdelassuperhciesarticularesda lugarauntejidoarticularmásgruesoy 1o1"t-1"141-143. Otro tipo demicrotraumatismoesel quesedebe a la inestabilidadmandibular ortopédica.Como ya
  • 198. .e ha indicado,existeuna estabilidadortopédica cuandola PIC establedelosdientesseencuentraen armoníacon la posiciónmusculosqueléticamente establede los cóndilos.Cuandono seda estasitua- ción, puedenproducirsemicrotraumatismos.Éstos no tienenlugarcuandolosdientesentranprimeroen contacto,sinotan sólodurantela cargadel sistema masticatorioefectuadapor los músculoselevadores. Cuandolos dientesse encuentranya en la PIC, la actividadde los elevadoresaplicauna cargaa los dientesy lasarticulaciones.La PIC constituyela sr- tuaciónmásestabledelosdientes,por lo quela car- eaes aceptadapor éstossin ningunaconsecuencia. ^simismo,si loscóndilosseencuentranenunarela- ción estableen las fosas,la cargano presentatam- pocoefectosadversosen lasestructurasarticulares. Sinembargo,si la cargaseproducecuandounaarti- culaciónno estáenrelaciónestableconel discoy la tbsa,puedeproducirseunmovimientoinusualenun intentodeganarestabilidad.Estedesplazamientoes con frecuenciaun deslizamientotraslatorioentreel discoy el cóndilo. Estemovimientopuedecausar unaelongacióndelosligamentosdiscalesy un adel- -qazamiento del disco.El clínico deberecordarque la cantidade intensidadde la cargaafectanen gran manerael hechode que la inestabilidadortopédica dé lugar o no a una alteracióndiscal.Así pues,en lospacientesconbruxismoe inestabilidadortopédi- caesmásprobablela aparicióndeproblemasqueen los individuosconla mismaoclusiónqueno lo pre- sentan. Unacuestiónimportantequeseplanteaenodon- tologíaes la siguiente:¿quéestadosoclusalesse suelenasociara alteracionesdiscales?.Seha obser- vadoquecuandoun estadooclusalhacequeun cón- dilo adopteunaposiciónposteriorrespectoa la mus- culosqueléticamenteestable,el bordeposteriordel discopuedeadelgazarsel4a.Un estadooclusalfre- cuentequepareceproporcionarestasituaciónes el de Ia mordidaprofundade claseII esquelética,que pareceagravarseaúnmáscuandoexistetambiénuna relaciónanteriorde división 2t4s-r48.Sin embargo, se debetenerpresenteque no todos los pacientes con maloclusionesde claseII presentantrastomos de alteracióndiscal.Algunosestudiosno establecen ningunarelaciónentrela maloclusiónde claseII y CopituloA Slgnosy síntomasde los trastotnostemporomandibulares 217 estostrastornosl49-158.En otrosestudiosno sehaob- servadoningunaasociaciónentrela relaciónhori- zontaly vertical de los dientesanterioresy las alte- racionesdiscalesl59-161.La característicaimportante de un estadooclusalque da lugar a una alteración discal es la falta de estabilidadarticular cuandolos dientesestánenoclusióncompleta.Es probableque algunasmaloclusionesdeclaseII proporcionenuna estabilidadarticular,mientrasque con otrasno es así.Otro factor quedebeconsiderarseesla cantidad de cargaaplicadaa la articulación.Tal vezla carga articularseamás nocivacon ciertasmaloclusiones de claseII. Es evidenteque no existeuna relación simple. Sin embargo,es de vital importanciaque cuandoexistaunainestabilidadortopédicaseidenti- fique comofactoretiológico;el éxito del tratamien- to puededependerde la rápida modificación de la relaciónnociva. Ortodoncia y alteraciones discales. Reciente- mentesehaexpresadounapreocupaciónpor el efec- to del tratamientode ortodonciaen los trastomosde alteracióndiscal.Algunos autoressugierenque de- terminadostratamientosde ortodonciapuedencau- sarestetipodetrastomos162-165.Losestudiosa largo plazodepoblacionestratadasconortodonciano con- firman estaspreocupu.¡on"rl66-173.Éstosindican quela incidenciadesíntomasdeunTTM enestapo- blaciónno essuperiora la existenteen la población generalno tratada. Porotraparte,enlosestudiosquehaninvestigado el tipo específicode mecanismosortodóncicosem- pleados,comola comparacióndela técnicadeBegg con diferentestécnicasfuncionales,tampocose ha podido estableceruna relaciónentrelos trastomos intracapsulares(o cualesquierade los síntomas de TTM) y el tratamientoortodóncicot6e,r74-177.1n- clusoal extraeralgunosdientespor razonesortodón- cicastampocosehaobservadounamayorincidencra desíntomasdeTTM trasel tratamientolT8-l82. Aunqueestosestudiospuedansermuy satisfac- toriosparalos ortodoncistas,convieneañadirquela incidenciade síntomasdeTTM en los pacientesso- metidosa tratamientoortodóncicono sueleserinfe- rior a la dela poblaciónnotratada.Porconsiguiente, estosresultadosparecenindicarque el tratamiento ortodóncicono previeneeficazmentelosTTM.
  • 199. 218 porre il ETtoLoGiA E IDENTTF|CACTONDE LOSTRASTORNOSFUNCTONALESDELSISTEMAMASTICATORIO Aunqueestosestudiosno ponende relieveuna relaciónentrela ortodonciay los TTM, seríainge- nuo sugerirqueestetipo detratamientono tienepo- sibilidadesdepredisponera un pacientedeunaalte- ración discal.Cualquierintervencióndentalque produzcaun estadooclusalqueno estéen armonía con la posiciónmusculosqueléticamenteestablede la articulaciónpuedepredisponeral pacientea estos problemas.Ello puedesucedersecundariamentea la ortodonciao la prostodonciao incluso con trata- mientosquirúrgicos.Estosestudiossólosugierenque lospacientesa losqueseaplicaun tratamientodeor- todonciaconvencionalno presentanun riesgo de TTM superioral delos queno sontratados. ln compatib ili il ail estnrctur al de lassuperfrciesarticulares Algunos trastomosde alteracióndiscalse debena problemasentrelassuperficiesdelasarticulaciones. En unaarticulaciónsana,estassuperficiessonduras y lisas,y cuandoestánlubricadasporel líquidosino- vial sedesplazanunassobreotrascasisin roce.Sin embargo,si el microtraumadescritoalteraestassu- perficiesarticularesseapreciaun deterioroenla mo- vilidad. Las alteracionespuedendebersea unalubri- cacióninsuficienteo ala aparicióndeadherenciasen lassuperficies. Como seha descritoen el capítulo1, la suavidad enlasAIM vienefacilitadapor dosmecanismos:1)la lubricacióndefronteray 2) la delágrima.Si por cual- quiermotivo sereducela cantidaddelíquidosinovial, aumentael roce entrelas superficiesarticulares,lo quepuedeerosionarlasy dar lugara rupturaso adhe- renciasdelasmismas. Se consideraque las adherenciasconllevanuna uniónpasajeradelas supediciesarticulares,mientras quelasadhesionessonmáspermanentes.A vecesse producenadherenciasen la superficiearticularinclu- soconunacantidaddelíquidosuficiente.Cuandouna articulaciónrecibeuna cargaestática,unapequeña cantidaddel líquidosinovialya absorbidoesexprimi- do delassuperficiesarticularesy laslubrica(esdecir, lubricaciónde lágrima).En cuantola arliculaciónse mueve,el reservoriode líquido del áreaperiféricade la articulaciónlubricadenuevolassuperficies,prepa- rándolasparauna futura carga(esdecir,lubricación defrontera).Sin embargo,si la cargaestáticapersis- te duranteunperíododetiempoprolongado,la lubri- cacióndelágrimapuedeagotarsey puedeproducirse unaadherenciadelassuperficiesarticulares.Cuando al final desaparecela cargaestáticay seiniciael mo- vimiento,sepercibeuna sensaciónde rigidezen la articulaciónhastaqueseejercela energíasuficiente parasepararlassuperficiesadheridas. Estaseparacióndelasadherenciaspuedenotarse como un chasquido(clic) y denotael momentode retomoa los límitesnormalesdel movimientoman- dibular(fig. 8-13).La cargaestáticade la articula- ción semuestracon frecuenciaen la hiperactividad muscular,por ejemplo al apretarlos dientes.Así, por ejemplo,un pacientepuededespertarsepor la mañanadespuésde unanochecon estaactividady tenerla sensacióndeunalimitacióndel movimiento mandibular.Cuandointentaabrir la boca,nota una resistenciahastaque se produceun chasquidode modobruscoy serestablecela funciónnormal.Este fenómenocorrespondea la separaciónde las super- ficies que seencontrabanpegadas.Los chasquidos debidosa adherenciaspuedendiferenciarsede los queseasociana desplazamientosdiscalespor el he- cho de quetienenlugarsólodespuésde un período de cargaestática.Despuésdel único chasquido,la articulaciónno producemás ruidos durantelas si- guientesaperlurasy cierres.Conun desplazamiento discal,el chasquidoserepiteen cadaciclo de aper- turay crerre. Puedenproducirseadherenciasentreel discoy el cóndilo,así como entreel discoy la fosa.Cuando tienenlugarenel espacioarticularinferior,el cóndi- lo y el discosepegane inhibenel movimientodero- taciónnormalentreellos.Aunqueel pacientepuede realizarunatraslacióndelcóndilohaciadelantehas- ta unaaperturade la bocabastantenormal,el movi- mientose nota ásperoy a saltos.A menudoexiste tambiénuna rigidezarticular.Cuandose producen adherenciasenel espacioarticularsuperior,el disco y la fosasepegan,inhibiendoel movimientodetras- laciónnormalentreelloslS3-184.Porlo general,el pa- cientepuedesepararlosdientestansólo25 a 30mm. Estetrastornoes similar al del bloqueocerrado.El diagnósticosehaceconla obtenciónde unahistoria clínicacuidadosa.
  • 200. Copítulo8 Signosy síntomasde los trastornostemporomandibulares 219 FlG. 8- l3 Enlo posición I seobservolo odherencio enire el cóndilo y el disco Durontelo operturo no se pro- duce ningunorotociónd¡scol,Enlo posición3 se rompe lo odherencio,dondo lugoro un clic y o uno función normolo port¡rde estepunto, No existeun clic recíproconi odicionol o menosque voyo seguidode un perÍo- do de corgo estóticode lo orliculoción, 2 4o Es importanterecordarque el término adheren- cia implica que las estructurasarticulareshan que- dado unidastemporalmente,pero sin que se pro- duzcancambios que unan físicamente los tejidos entresí. Si seaplica suficientefierzapara deshacer la adherenciase recuperala función normal. Sin embargo,si la adherenciapersistedurantebastante tiempo, sepuedeformar tejido fibroso entrelas es- tructuras articularesy desarrollarseuna verdadera adhesión.La adhesiónrepresentauna unión mecá- nica que limita la función normal del cóndilo, el discoy la losaarticularl85.
  • 201. 22O POfIE II ETIOLOGIA E IDENTIFICACIÓNDE LOS TRASTORNOSFUNCIONALESDELSISTEMAMASTICATORIO Los macro y los microtraumatismossonel prin- cipal factor etiológico en los problemasde adheren- cias de la AIM. Cuandoun traumatismoaltera las superficiesarticulares,éstaspuedensufrir una abra- siónquedélugar aproblemasdeadherencia.El trau- matismocon la bocacerradasueleserel tipo especí- fico de lesión que causaadherencias.Cuando la mandíbula sufre un golpe estandolos dientes en oclusión, las principales estructurasque sufren la fuerza del impacto son las superficiesaficulares y los dientes.Estetipo de lesión puedealterarlas su- perficieslisasy sinrocedela articulación.Otracausa delasadherenciasesla hemartrosis,(esdecir,el san- gradoen el interior de la articulación).La presencia de productosderivadosde degradaciónde la sangre pareceproducir unamatriz paralasunionesfibrosas que seencuentranen las adherenciasl35.La hemar- trosispuedetenerlugarcuandoserompenlos tejidos retrodiscalespor la accióndeun traumatismoma¡rdi- bular extemoo unaintervenciónquirurgica. Al igual que en cualquierarticulaciónmóvil, las superficies articulares de las AIM se mantienen en un contactoestrechoconstante.Como consecuencia deello, lascaracteísticasmorfológicasde las super- ficies suelenconformarseestrechamenteentresí. Si la morfología del disco,el cóndilo o la fosa sealte- ra, la función aficular puededeteriorarse.Así, por ejemplo,unaprotuberanciaóseaenel cóndiloo enla fosa puedebloquear al disco en ciertos grados de apertura, causandoalteracionesde la función. El propio disco puedeadelgazarse(igual que con el desplazamientodiscal) o sufrir incluso una pedo- ración, provocando alteracionesimportantesde la función. Estos cambiosde la forma puedencausar chasquidosy enganchesdela mandíbula,similaresa Ios que seobservanen los desplazamientosdiscales funcionales. La principal caracteística clínica que diferencia estetipo deproblemadelos desplazamientosdiscales esla presenciaconstantedesíntomasduranteel movi- mientomandibular.El trastomoseasociaaunaaltera- ción dela forma,por lo quelos síntomasseproducen siempreal llegar al gradodeaperturamandibularenel que sealterala función normal (fig. 8-1a). Durante el cierremandibular,los síntomasaparecentambién a la mismaaperturade los incisivos, aun cuandose modifiquen la rapidez y la fuerza de la aperturay el cierre.Como ya seha señalado,con los despla- zamientosdiscales,los clics de aperturay cierre suelenproducirsea distanciasinterincisivasdife- rentes.Además,los síntomasasociadossuelenmo- dificarse al cambiar la velocidad y la fuerza de la apertura. Las alteracionesde la forma puedendebersea trastornosdel desarrolloo a traumatismosdirectos. Algunos de los trastomosinflamatorios que se co- mentarán en el apartado siguiente pueden causar tambiénalteracionesen la forma de la suoerficiear- ticular. Subluxación. El término subl*ración (a veces denominadahipermovilidad)seutiliza paradescribir ciertosmovimientosde la AIM observadosclínica- menteduranteunaaperturaampliadela boca.Laana- tomíaarticular normalpermiteun movimiento bastan- te suavedel cóndilo ensutraslaciónhaciaabajosobre la eminenciaarticular.Estedesplazamientoesfacilita- do por la rotaciónposteriordel discosobreel cóndilo durantela traslación.Sin embargo,la anatomíade al- gunasaficulacionesno permiteestemovimientosua- ve.Lasobservacionesclínicasde algunasa¡ticulacio- nesrevelanqueal abrir la bocahastael miíximo de su amplitud,seproduceunapausamomentiínea,seguida de un saltobruscohastala posición de máxima aper- tura.Estesaltono produceun ruido de clic, sinoque seacompañadeun sonidode golpesordo.El exami- nadorpuedeobservarlocon facilidad mirando el lado de la cara del paciente.Durante la aperturamáxima, los polos lateralesde los cóndilos muestranun salto hacia delante(es decir, subluxación),causandouna depresiónpreauricularapreciablel86. Su causano sueleserpatológica.La subluxación esmásprobablequeseproduzcaenunaAIM enque la eminenciaarticular muestreuna pendienteposte- rior inclinada y corta, seguidade una anterior más planay larga.La pendienteanteriorsuelesermásalta quela crestadela eminencia.Durantela apertura,la eminenciainclinadarequiereun gradoimportantede rotación discal antesde que el cóndilo llegue a la cresta.Cuandoéstealcanzala cresta,el disco gira haciaatrássobreel cóndilohastaalcanzarel máximo gradoquepermiteel ligamentocapsularanterior.En la aficulación normal, la rotaciónposteriormáxima
  • 202. CopÍiulo8 Signosy síntomasdelostrastornostemporomandibulares221 FlG.8-14 Enlo posiciónI seobservolo irreguloridodestructurol(esdeck.olterociónde loformo)delcóndilo y eldiscoEntrelosposiciones3y 4,elcóndiloseoportode lozonoirregulory seproduceunclic,Elcóndilore- gresoo estepuntoirregulorentrelosposicionesóy 7,Elclicde operturoy de clerreseproduceenel mlsmo momentode operturo. 28 del disco y la traslaciónmáxima del cóndilo se al- car.zaÍenel mismopuntodel movimiento.En la su- bluxada,el movimiento derotaciónmáximadel dis- co se alcanzaantesque la traslaciónmáxima del cóndilo.Portanto,al abrirmásla boca,la última par- te del movimiento de traslaciónse Droducecon un desplazamientoconjuntodel cóndilo y el disco for- mandouna unidad.Esto es anormaly creaun salto rápido hacia delantey un ruido de golpe secodel complejocóndilo-disco. Luxación espontánea.En ocasiones,la bocase abremásde sulímite normaly la mandíbulaseblo-
  • 203. 222 porte ¡t ETtoLoGiAE|DENT|F|CACTÓNDELOSTRASTORNOSFUNCTONALESDELSTSTEMAMASTTCATORTO quea.Estefenómenosedenominaluxaciónespontá- nea o bloqueoabierto. No debeconfundirsecon el bloqueo cerrado,que se producecon un disco con luxaciónfuncional sin reducción.Con la luxación espontiínea,el pacienteno puedecerrarla boca.Este trastomo tiene lugar casi siemprepor una apertura amplia, (p. ej., en un bostezoo en una intervención odontológicaprolongada). Seproducedeforma característicaen un pacien- te en el que la anatomíade la fosapermite la sublu- xación.Al igual que sucedeen estaúltima, el disco sufreunarotaciónmáxima sobreel cóndilo antesde queseproduzcala traslacióncompletadeéste.El fi- nal dela traslacióncorrespondeentoncesa un movl- miento súbito del complejo cóndilo-discoformando unaunidad.Si enla posiciónde aperturamáximade la bocaseaplicaunapresiónpan foruarunaapertu- ra mayor,la fijación tensadel ligamentocapsularan- terior causaunarotacióndel cóndilo y el disco,des- plazando a éste más hacia delante a través del espaciodiscal(fig. 8-15).Éstesecolapsacuandoel cóndilo pasapor los tejidosretrodiscalesy ello atra- pa el discoen unaposición avanzada.Estahipótesis fuepropuestaporBell187;sinembargo,Kai188obser- vó queen algunossujetosel cóndilosedesplazaen realidad por delante del disco, atrapándolodetrás (fig. 8-16).Aunquesemantieneuna ciertapolémi- ca sobrela posición exactadel disco duranteun bloqueoabierto,en amboscasosel cóndilo queda atrapadopor delantedela crestadeIa eminenciaar- ticular. Cuando esto ocurre la reacciónnormal del pa- cienteesintentarcerrarla boca,por lo quela activi- dad de los músculoselevadorescolapsaaún másel espaciodiscal y prolonga la luxación. Por consi- guiente,los esfuerzosdel pacientepuedenen reali- dadprolongarla luxación.En estasarticulaciones,la vertienteanteriores con frecuenciamás alta que la crestade la eminenciay, en consecuencia,existeun bloqueomecánicoenla posiciónde bocaabiefa. Esimportanteseñalarquela luxaciónespontiínea puedeproducirseen cualquierAIM que se fuerce más allá de un límite máximo de apefura. Sin em- bargo,por lo generaltienelugar en una articulación que presentauna tendenciaa la subluxación.No es consecuenciadeun trastomopatológico.Esunaarti- culación normal que se ha desplazadomás allá de suslímitesnormales. FIG. 8-15 LUXACóN ESPONTÁNEA(CON LUXACIóNANTERIORDEtDISCO).A, Reiociónnor mol de cóndilo-discoen lo posiciónde ciere oriiculoren reposo,B, Enlo posiciónde troslo- ción móximo, el disco ho sufrido uno rotoción oosterior sobre el cóndilo hosto donde le ho permltidoel ligomentocopsuloronterior,C, Sisefuezo uno oberturo mós omplio de lo boco. el discoestroccionodo hocio delonte por el ligomeniocopsuloronterioro irovésdel espocio discol,Al desplozorseel cóndilo hocio orribo.el espocio discolsecolopsoy otropo el discoen posiciónodelontodo
  • 204. Factores que preilisponen a los trastornos ile alteración iliscal Existen diversascaracterísticasanatómicasen una articulaciónquea menudopredisponena un pacien- te alos trastomosdealteracióndiscal.Aunquepuede serqueestasca.racteísticasno seanmodificables,su conocimientopuedeexplicarpor quéalgunasarticu- lacionesparecensermásvulnerablesqueotrasa es- tasalteraciones. Inclinación de la eminencia articular. Como seha señaladoen el capítulo 6, la inclinación de la CopÍtulo8 Signosy síntomasde los trastomostemporomandibulares 223 pendienteposteriordela eminenciaarticularvaríade un pacientea offo. El gradodeestainclinacióninflu- ye engranmaneraenla función decóndilo-disco.En un individuo con unaeminenciaplanaexisteun gra- do mínimo de rotación posterior del disco sobreel cóndilo durantela apertura.A medidaque aumenta la inclinación esnecesa¡ioun mayor movimientode rotaciónentreel discoy el cóndilo durantela trasla- ción de esteúltimo (fig. 8-17)18e.Así pues,los pa- cientesconemhenciasinclinadasmuestranmáspro- babilidadesde presentarun mayor movimiento del FlG. 8- I ó LUXACóN ESPoNIÁNEA(coN LUXAC|óNPosTERtoRDELDlsco). A, Rerocióncóndito-disconormol en lo posiciónde reposoorticuloren el cierre.B,Enlo posiciónde móximo trosloción,el disco ho rotodo pos- teriormentesobreel cóndilo tonto como le ho permitidoel ligomento copsuloronferior.C, Sise obre lo boco o lo fuezo, el cóndilo es empujodo sobreel disco,luxóndolopor detrósdel cóndilo,Al oscenderel cóndilo se colopso el espocio discol,otropondo el disco posteriormenfe FlG. 8-17 A y B, Troslociónde uno orficulocióncon uno eminencio orticulorpoco pro- nunciodo. Elgrodo de movimienlo de rotoción se produce entre el cóndilo y el disco orti- culor,C y D, Eminencioorticulorinclinodo,Elgrodo de movimientode rofociónentre el cóndilo y el disco es muy superioren lo orticuloción con uno eminencio orticulor mós in- clinodo (Modificodo de Bell WE: Temporomandibulordisorders.2,'ged , Chicogo, 198ó, Yeor Book lvledicolPublisherslnc,)
  • 205. 224 POTIE II ETIOLOGíA E IDENTIFICACIÓNDE LOSTRASTORNOSFUNCIONALESDELSISTEMAMASTICATORIO cóndilo-discodurantela función. Este movimiento exageradopuede aumentarel riesgo de elongación delos ligamentosquedaríalugar alos ffastomosdeal- teracióndiscal.Aunqueestehechosehapuestodema- nifiesto enva¡ios "r¡¿¡or190,191, no seha observado enotrosI92-194. Talvezestefactorpredisponentesólo tengatrascendenciasi secombinacon otrosfactores relacionadoscon el gradode función y cargaarticu- lares. Morfología del cóndilo y la fosa. Los datos obtenidosen estudiosde autopsiassugierenque la forma anatómicadel cóndilo y la fosa puedepre- disponeral disco al desplazamiento.Los cóndilos planoso en forma de tejadillo, que searticulan con componentestemporalesen forma de V invertida, parecenpresentaruna mayor incidencia de altera- ciones discalesy artropatíasdegenerativaslgs.Al parecer,los cóndilosmásplanosy anchosdistribu- yen mejor las fuerzas y causanmenos problemas de cargal96. Articulación. Como seha descritoen el capí- tulo 1,los ligamentosactúancomoguíasparalimi- tar ciertosdesplazamientosdela articulación.Aun- que su finalidad es restringir el movimiento, la calidad e integridad de estasfibras colágenasva- rían de un pacientea otro. En consecuencia,algu- nas a¡ticulacionespresentaránuna libertad de mo- vimiento o una laxitud ligeramentesuperioresa otras.Una cierta laxitud generalizadapuededeber- sea un aumentoen las concentracionesde estróge- nosl97-199.Así,por ejemplo,lasaficulacionesdelas mujeresson,en general,más flexibles y laxas que las de los varones2oo.Algunos estudios indi- canl09'201-208quelas mujerescon unalaxitud arti- cular generalmuestranuna incidenciade chasqui- dosde la ATM mayor que las queno presentaneste rasgo.En otrosestudiosno seadvierterelaciónal- gtns,2o9-2t+.Aunque estarelación no es clara, se trata de uno de los muchos factoresque pueden ayudara explicar la mayor incidenciade TTM en lasmujeres. Otro factor de estetipo puederelacionarsecon las modificacioneshormonalesque se asociana la menstruación.Seha observadoquela fasepremens- trual secorrelacionacon un aumentode la actividad del EMG que puedeasociarsea dolor215.La fase premenstrualpareceacompañarsede un aumentode los síntomas¿" 11¡1216,217.Sehaobservadoquelos estrógenosrepresentanun factor importanteen de- terminadasvíasdolorosarzt8,lo que sugiereque las variacionesen los nivelesde estrógenospodríanal- teraralgunastransmisionesnociceptivas. Tambiénes muy interesante,en relacióncon las diferenciasentreambossexos,que los músculosfe- meninosparecentenerun tiempoderesistenciainfe- rior al de los músculosmasculinos2l9.No obstante, seignora si estefactor tienealgunainfluencia sobre el dolor clínico. Inserción del músculo pterigoideo lateral su- perior. En el capítulo I se ha señaladoque este músculotiene su origenen la superficieinfratem- poral del alamayordel esfenoidesy seinsertaenel disco articulary en el cuello del cóndilo. El tanto por ciento exactode inserciónen ambosha sido una cuestióndiscutiday pareceser variable. Sin embargo,parecerazonablesuponerquesi suinser- ción esmayoren el cuellodel cóndilo (y menoren el disco),la función muscularinfluirá menosen la posicióndel disco.Y a la inversa,si esmayoren el disco(y menoren el cuellodel cóndilo),la función muscularinfluirá más en dicha posición.Estava- riación anatómicapuedeayudara explicarpor qué en algunospacienteslos discosparecendesplazar- se con rapidez,e incluso luxarse,sin que existan antecedentesu otros signosclínicos muy nota- bles22o. Trastornos orticulares inflamatorio s Setratade un grupo de alteracionesen quediversos tejidos que constituyenla estructuraarticular sein- flaman como resultadode una lesión o una ruptura. Puedenafectara cualquierade lasestructurasarticu- lareso atodasellas.Tambiénexistenalgunostrastor- nos inflamatoriosrelacionadoscon estructurasaso- ciadasa la ATM. A diferenciade los trastomosde alteracióndis- cal,enqueel dolor suelesermomentáneoy seasocia al movimiento articular,los trastomosinflamatorios secaracterízanpor un dolor sordoy constantequese acentúacon el movimiento de la articulación.A esta categonapertenecenlas sinovitis, las capsulitis,las retrodiscitisy las artritis.
  • 206. Sinovitis. Cuandolos tejidos sinovialesque re- cubrenlos fondosde sacodela aficulación seinfla- man, el trastomo se denominat¡rou¡¡¡t22r'222.Este tipo de dolor se caracfeiza por un dolor intracapsu- lar constanteque se intensifica con el movimiento articular. Se sueleproducir por cualquier trastorno irritante en el interior de la articulación.Puedede- bersea unafunción inusualo a un traumatismo.Por lo general,esdifícil diferenciarclínicamentelos tras- tornos inflamatorios entre sí, ya que las formas de presentaciónclínica son muy sim7larcs222'223.Así, por ejemplo,la sinovitisy la capsulitissoncasiimpo- siblesdedistinguirclínicamente.El diagnósticodife- rencial a menudosólo esimportante si el tratamiento difiere (comoseveráencapítulosposteriores). Capsulitis. Cuandoseinflamael ligamentocap- sular,el trastomosedenominacapsulitis.Por lo ge- neral se manifiesta clínicamentepor un dolor a la palpaciónen el polo extemo del cóndilo. Causado- lor incluso en la posición articular estática,pero el movimiento articular sueleaumentarel dolor. Aun- queexistennumerososfactoresetiológicosquepue- den contribuir a producir la capsulitis, el más fre- cuente es el macrotraumatismo(sobre todo las lesionescon la boca abierta).Así pues,siempreque tenga lugar una elongaciónbruscadel ligamento capsulary seobserveunarespuestainflamatoria,es probableque sedetecteun traumatismoen los ante- cedentesdel paciente.La capsulitispuedeaparecer tambiénsecundariamentea unalesióne inflamación delostejidosadyacentes. Retrodiscitis. Los tejidos retrodiscalesestán muy vascularizadose inervados.Por tanto, no pue- den tolerar una fuerza de cargaimportante.Si el cóndilo aplastael tejido, esprobableque éstesufra una ruptura e inflamación2z4.61 igual que ocurre conotrostrastomosinflamatorios,la inflamaciónde estostejidosretrodiscales(es decir,retrodiscitis) se caracteizapor un dolor sordoy constantequea me- nudo aumentaal apretarlos dientes.Si la inflama- ción llega a serimportante,puedeaparecerunahin- chazón que desplaceal cóndilo un poco hacia delantey haciaabajopor la pendienteposteriordela eminenciaarticular.Estedesplazamientopuedecau- sar una maloclusiónaguda.Clínicamente,éstase observaen forma de un desengranajede los dientes Copítulos Signosy síntomasdelostrastornostemporomandibulares225 posterioreshomolateralesy un contactointenso de los caninoscontralaterales. Como sucedeen la capsulitis,los traumatismos sonla principal causade la retrodiscitis.Los macro- traumatismoscon la bocaabierta(esdecir,un golpe en el mentón)puedenforzardeforma bruscaun mo- vimiento del cóndilo sobrelos tejidosretrodiscales. Los microtraumatismospuedensertambiénun factor quesueleasociarseal desplazamientodiscal.Cuando el disco se adelgazay los ligamentosseelongan,el cóndilo empiezaapresionarenlos tejidosretrodisca- les.La primerafueaafectadaesla láminaretrodiscal inferior225,quepermiteun desplazamientodiscalto- davía mayor. Si continúa la alteración,se produce unaluxacióndel discoquefuerzaa todo el cóndilo a articularseconlos tejidosretrodiscales.Si la cargaes demasiadoelevadaparaestetejido, la alteracióndel mismo continúa y puedetenerlugar una perforación. Con Ia perforacióndeestostejidos,el cóndilollegaa atravesarlosy searticulaconla fosa. Artritis. Las artritis articularesrepresentanun grupo de trastomos en que se observan alteracio- nesde destrucciónósea.Uno de los tipos másfre- cuentesde artritis dela ATM esla osteoartritis(tam- bién denominadaartropatía degenerativa).Setrata de un procesodestructivoen que se alteranlas su- perficies articularesóseasdel cóndilo y la fosa. En generalseconsideraunarespuestadel organismoal aumentode cargaenuna articttlación226.Si las fuer- zasde cargapersisteny la superficiearticular sere- blandece(esdecir,condromalacia),el huesosubarti- cular empiezaa resorberse.Con el tiempo, esta degeneraciónprogresivaprovocala pérdidade la capacorticalsubcondral,unaerosiónóseay la apari- ción posterior de signosradiológicosde osteoartri- tis221.Convieneseñalarqueestoscambiosradiológi- cos sólo se aprecianen las fasesposterioresde la osteoartritisy puedequeno reflejencon exactitudel gradodeafectación(v. cap.9). La osteoartritisa menudoesdolorosa,y los sín- tomas se acentúancon el movimiento mandibular. La crepitación(es decir, ruidos articularesásperos) esun signofrecuentedeestetrastomo.La osteoartri- tis puedeapareceren cualquiermomento en que la articulaciónsufraun excesode carga,pero seasocia lamayona de lasvecesa la luxación227'228o1ur"r-
  • 207. 226 PO]IE II ETIOLOGiA E IDENTIFICACIONDE LOSTRASTORNOSFUNCIONALESDELSISTEMAMASTICATORIO foración del disco229.Una vez luxado esteúltimo y roto el tejido retrodiscal,el cóndilo empiezaa articu- la¡sede forma directacon la fosa acelerandoel pro- cesodestructivo.Con el paso del tiempo sedestru- yen las superficiesarticularesfibrosas densasy se producenalteracionesóseas.Radiográficamente,las superficiespresentanun aspectoerosionadoy apla- nado.Cualquiermovimiento de éstasproducedolor, por 1oquela función mandibularquedamuy restrin- gida.Aunque la osteoartritisseclasificaen el grupo de los trastomos inflamatorios, no se trata de una verdadera alteración inflamatoria. A menudo, nnayez reducidala carga,el estadoartrítico puede pasara seradaptativo.La faseadaptativasedenomi- na osteoartrosit226'230.(En el capítulo 13sepresente una descripciónmásdetalladade la osteoartritis/os- teoafrosis.) Otrostiposde artritis afectanla AIM. Estostras- tomos severánen caoítulosoosteriores. RESUMENDELAPROGRESIÓN Los trastomosde lasAIM siguencon frecuenciaun camino de alteracionesprogresivas,en un espectro continuo,queva delos signosinicialesdedisfunción a la osteoartritis.Estasalteracionesse resumena continuacióny enla figura8-18. 1. Articulación sa¡anormal. 2. Seobservaunapérdidadela función cóndilo- disconormaldebidoa: a.Un macrotraumatismoque ha estiradolos ligamentosdiscales. b. Un microtraumatismo que ha provocado cambios en la superficie articular, redu- ciendo el movimiento sin fricción entre ambassuperficiesarticula¡es. 3. Comienzaun movimiento de traslaciónim- pofante entreel discoy el cóndilo (quedalu- gara un desplazamientodel disco). W FlG. 8-18 DlvERsosEsTADoso¡ ntr¡n¡clóru TNTERNADELAATM. A, Articutociónnormot. B, Desplozomientofuncionoldel disco C, Luxociónfuncionoldel disco D, Afectoción de los tejidos retrodiscoles.E,Retrodiscitisy rupturo tisulor.F,Osteoortritis.(N/odif¡codo de ForrorWB, Mccorty WLtA cl¡n¡coloufline of femporomondibulor joint diognos¡sond treotment, T.eed., Montgomery,AL, 1983,NormondiePublicotions,pó9.72.) ,rrt /l
  • 208. 4. Adelgazamientodel bordeposteriordel disco. 5. Ulterioralargamientodelosligamentosdisca- lesy retrodiscalinferior. 6. Comienzael desolazamientofuncional del disco: a.Clic simple. b. Clic recíproco. 7. Comienzala luxaciónfuncionaldel disco: a.Luxaciónconreducción(atrapamiento). b. Luxación sin reducción(bloqueocerrado). 8. Retrodiscitis 9. Osteoartritis. Aunqueestaprogresióneslógica,debeplantearsela cuestióndesi estasalteracionessonsiempreprogre- sivas.Ello presentagranimportancia,ya que si to- doslospacientesmuestranunaprogresióncontinua deestaforma,debentomarsemedidaspararesolver cualquier síntomaarticular en cuanto aparezca.La secuenciaes lógica y tiene una basecínica23t-234. Sin embargo,factorescomo los traumatismospue- denalterarla.La cuestiónrealmenteimportanteessi la secuenciaes una progresióncontinuaen todos los pacientes.Clínicamenteseapreciaqueaunque algunosde ellos seencuentrenen unafase,no tie- nenpor quéprogresarnecesariamentea la siguien- te. En una determinadafase de alteracióndiscal. el pacientepuedealcanzarunnivel detoleranciasinque seproduzcaunaulteriorprogresión235,236.Estopue- deconfirma¡sepor los casosobservadosdeclics úni- coso recíprocosasintomáticosdurantemuchosaños. Ello implica tambiénqueno todoslos pacientescon ruidos articularesrequierenuna terapia.Tal vez la clavedel tratamientoresidaenla progresiónevidente de una fase a la siguiente.Además,la presenciade dolor es importante,puestoque implica una progre- sióndela degradación.(Lasconsideracionesterapéu- ticassedescribenencapítulosposteriores.) ""'Trostornosfunc¡onqles de lq denloduro Al igual que los músculosy las articulaciones,la dentadurapuede presentarsignos y síntomasde trastomosfuncionales.Sueleasociarsea alteracro- Copítulo8 Sigraosy síntoma de los trastomostemporomandibulares 227 nesproducidaspor fuerzasoclusalesintensasapli- cadasa los dientesy a susestructurasde soporte. Los signosde alteraciónde la dentadurason fre- cuentes,aunquesóloen ocasioneslos pacientesre- fierenestossíntomas. MOVILIDAD Una localizaciónde alteracióndentalesla de las es- tructurasdesoportedelosdientes.Cuandoestoocurre, el signoclínico esla movilidad dentaria,que seob- servaclínicamentepor un gradoinusualde movi- mientodel dientedentrodesualvéoloóseo. Dosfactorespuedenmotivarunamovilidadden- taria: 1) la pérdidadel soporteóseoy 2) las fuerzas oclusalesinusualmenteintensas. La enfermedadperiodontalcrónicareduceel so- porte óseode un diente,por lo que seproduceuna movilidad.Estapareceserindependientedelasfuer- zas oclusalesaplicadasa los dientes(aunquelas fuerzasintensaspuedenaumentarsugrado).Lapér- dida de estesoporteóseosedebesobretodo a la en- fermedadperiodontal(fig. 8-19,A). El segundofactor que puedecausaruna movili- dad dentariason las fuerzasoclusalesinusualmente intensas.Estetipo demovilidad estárelacionadocon la hiperactividadmuscular,y constituye,por tanto, un signodealteraciónfuncionaldel sistemamastica- torio. Al aplicarsefuerzasqueno suelenserintensas (sobretodo de direcciónhorizontal)a los dientes,el ligamentoperiodontalno escapazde distribuirlasde maneraeficazenel hueso.Cuandoseaplicanfuerzas horizontalesintensasa éste,el lado de presiónde la raízpresentasignosdenecrosis,mientrasqueel lado opuesto(esdecir,el detensión)muestrasignosdedi- lataciónvasculary elongacióndel ligamentopeno- 6on¡u1237'238.Ello aumentala anchuradel espaciope- riodontal en ambosladosdel diente;esteespacioes llenadoprimeropor un tejido degranulaciónblando, pero cuandoel trastomosehacecrónico,estetejido seconvierteen tejido conjuntivocolágenoy fibroso, dejandoaún un espacioperiodontalaumentado239. Esteaumentode la anchuracreauna mayor movili- daddeldiente(fig. 8-19,B). La movilidad clínica dependede la duracióny el gradode fuerzaque seaplica al dienteo dientes.A veces,un dientepuedellegara sertanmóvil quesea
  • 209. 228 POfIE II ETIOLOGÍA E IDENTIFICACIONDE LOSTRASTORNOSFUNCIONALESDELSISTEMAMASTICATORIO A Existen dos factoresindependientesque causan movilidad dentaria(la enfermedadperiodontaly las fuerzasoclusales),por lo quesepuedeplantearlassi- guientespreguntas:¿cómopuedeninteractuar,si es quelo hacen?Y másen concreto,¿puedeunafuerza oclusal causaruna enfermedadperiodontal?La se- gundapreguntaha sido objetode ampliasinvestiga- cionesy discusionesduranteun ciertotiempoy no se ha resueltoaún por completo. Está ampliamente aceptadoque las fuerzasoclusalespuedencrearuna resorcióndel soporteóseolateraldel diente,perono causanuna degradaciónde las fibras supracrestales del ligamentoperiodontal.En otraspalabras,una fuerza oclusalintensano creauna migración apical de la inserción epitelial de la encia2a0'241.¡4utr¡"- niéndosesanala inserción,las alteracionespatológi- casseproducentan sóloen el hueso.Una vez elimi- nadaslasfuerzasoclusalesintensas,el tejido óseose resuelvey la movilidad disminuyehastaun nivel normal.En consecuencia,no sehaproducidounaal- teraciónpermanentedela insercióngingival o lases- tructurasde sopofe del diente. Sin embargo,pareceproducirse una secuencia diferentede destruccióncuandoexistetambiénuna reaccióninflamatoria en la placa (p. ej., gingivitis). La presenciade gingivitis causauna pérdida de la inserciónepitelial de la encía.Ello marcael inicio de la enfermedadperiodontal,con independenciade lasfuerzasoclusales.Unavez sehaperdidola inser- ción y la inflamación estápróxima al hueso,parece que las fuerzasoclusalesintensaspuedendesempe- ñar un papel importanteen la pérdida por destruc- ción del tejido de soporte.En otraspalabras,la en- fermedadperiodontalcombinadacon dichasfuerzas tiende a producir una pérdida más rápida de tejido 6t"o238'242'243.A diferenciade la movilidadquetie- ne lugar sin inflamación,la que seasociaa unapér- dida óseaesirreversible.Aunque existendatosque tiendena apoyaresteconcepto,algunasinvestiga- cionesno lo confirman2aa. Se utiliza una terminologíaespecíficapara des- cribir la movilidad dentariarelacionadacon la infla- mación y la tensión oclusal intensa.La oclusión traumáticaprimaria es la movilidad debidaa fuer- zasoclusalesintensasaplicadasa un diente,con una estructurade soporteperiodontalbásicamentenor- FlG.8-19 MOVIIIDADDENTARIA.Puededeberseo unopér- dido de los estructurosde soporteperiodontol(es decir, oclusióntroumóticosecundorio)(A)o o fuezosocluso¡esinu- suolmenteintensos(oclusióntroumóticoprimorio)(B),(Loon- churodel ligomentoperiodontolse ho exogerodocon fines ilustrotivos) desplazadofuera de su trayectoria,permitiendo así que fuerzas excesivasse apliquen a otros dientes. Así, por ejemplo,duranteun movimiento de latero- trusión,seproduceun contactointensoen un primer premolar inferior, que desocluyeel canino. Si esta fuerzaesdemasiadofuerteparael diente,seproduce la movilidad. A medidaque éstaaumenta,la persis- tencia del movimiento de laterotrusióndesplazaal primer premolar,dando lugar a un contactocon el canino.Este sueleserun dientede estructuraresis- tentey capazde tolerarestafuerza.Así pues,el gra- do demovilidad del premolarselimita al gradoy di- reccióndel contactoantesde queseadesocluidopor el canino.
  • 210. mal. Este tipo sueleserreversiblecuandoseelimi- nandichasfuerzas.La oclusióntraumáticasecunda- ria sedebea fuerzasoclusalesque puedensernor- maleso rara vez intensas,que actúansobreunas estructurasde soporteperiodontalesya debilitadas. En estetipo existeuna enfermedadperiodontalque debesertratada. El desarrollodetorusmandibularesesotro fenó- meno interesanteasociadoa la aplicaciónde cargas intensassobrelos dientes.En un estudio245seobser- vó unaasociaciónsignificativaentrela presenciade torus mandibularesen una población con TTM en comparacióncon un grupo control.No se apreció una correlaciónaparenteentrelos TTM y los torus mandibulares. PULPITIS Otro síntomaque se asociaa vecesa alteraciones funcionalesde la dentaduraes la pulpitis. Las fuer- zas intensasde una actividadparafuncional,sobre todo cuandoseaplicana pocosdientes,puedencrear los síntomasde pulpitis2a6.Es caracteístico que el pacienterefiera unasensibilidadal calor o al frío. El dolor suele ser de corta duración y se caracteriza comounapulpitisreversible.En loscasosextremos, el traumatismopuedeser1osuficientementeimpor- tante para que los tejidos de la pulpa lleguen a un punto de irreversibilidady seproduzcaunanecrosis dela pulpa. Sehasugeridoqueunaetiologíadela pulpitises la aplicación crónica de fuerzas intensasen los dientes.Esta sobrecargapuedealterar el flujo san- guíneo a través del foramen apicalzaT. Esta altera- ción de la irrigaciónsanguíneade la pulpada lugar a los síntomasde pulpitis. Si la irrigación se en- cuentragravementealteradao si las fuerzaslatera- les sonlo bastanteintensascomo parabloquearpor completoo seccionarla fina arteriaque pasapor el foramenapical,puedeproducirseunanecrosisde la pulpa(fig. 8-20). Tambiénpuededebersea otrosfactoresetioló- gicos, como la carieso una intervenciónodonto- lógicareciente.Las exploracionesclínicasy radio- gráficas son útiles para descartarestos otros factores.Una vez descartadoslos factoresmás ob- vios,debeconsiderarsela posibilidaddeun trauma- Copítulo8 Signosy síntomasde lostrastornostemporomandibulares 229 FlG. 8-20 Elprimer premolor moxilorho perdido lo vitolidod debido o losfuezos oclusolesintensos.Esletrostornose inició cuondo secolocó uno corono en el conino moxilor.Loguío de loierotrusiónoriginolno se restobleciócon lo corono, con lo que se produjo un contocto de loterotrusiónintenso en el premolor(esdecir,oclusióntroumótico) Lo roízdel conino tie- ne un tomoño mós fovoroble poro oceptor losfuerzoslotero- les(horizontoles)que lo del premolor, tismo oclusal.A menudo,una historia clínica deta- lladafacilita la identificacióndeestediagnósticoque con frecuenciapasainadvertido. DESGASTEDENTAL El signoqueseasociamása menudoa las alteracio- nesfuncionalesde la dentaduraes,con mucho,el desgastedental.Éste seobservaen forma de zonas planasbrillantesde los dientesqueno seajustana la forma oclusalnaturalde éstos.Un áreade desgaste sedenomina/acetade desgaste.Aunque talesface- tassonun signomuy frecuenteen los pacientes,és- tosraravezrefierensíntomas.Los quenotifican sue- Ien giraren tomo a preocupacionesestéticasy no a molestias. La etiologíadel desgastedentalderivacasipor completode las actividadesparafuncionalesy no de las funcionales.Esto puedeverificarsesimple- menteobservandola localizaciónde la mayoríade lasfacetasdedesgaste.Si el desgastedentalsedebie- ra a actividadesfuncionales,sería lógico encon- trarlo en las superficiesfuncionalesde los dientes (es decir,cúspideslingualesmaxilares,cúspides bucalesmandibulares).Trasexaminara los pacien- tes se compruebaque la mayor partedel desgaste
  • 211. 23O poffe il ETtoLOctA E tDENTtF|CAC|ÓNDE LOSTRASTORNOSFUNCIONALESDELSISTEMAMASTICATORIO FlG. 8-21 Desgosie dentol duronte un movimiento de pro irusión, FlG.8-22 Desgostedentol duronte un movimientode lotero- trusión,Cuondo losfocetos de desgosle esión colocodos en opos¡ciónentre sí,losdientesposterioresse sitúonmós olló de loslímitesfuncionoles, dentalsedebea los contactosdentalesexcéntricos creadospor el movimientobruxístico(fig. 8-21). La posicióndela mandíbulaquepermitela coapta- ción de las facetasquedaclaramentepor fuera del rangonormalde movilidad(fig. 8-22).La presen- cia de estasfacetassólo puedeexplicarsepor las posicionesexcéntricasadoptadasduranteel bruxrs- mo nocturno. En una exploracióncuidadosade 168pacientes deodontología general24s, enel 95Voseobservóuna ciertaforma de dessastedental.Esteresultadosu- FlG. 8-23 Desgostedenlolgrovesecundorjoo bruxismo.que compromete los octividodes funcionoles del sislemo mosti- coTofo gierequecasitodoslospacientespresentanun cier- to grado de actividadparafuncionalen algún mo- mentode su vida. Sugiereademásque la actividad parafuncionalesun procesonormal.Normaltalvez, perosin dudano exentodecomplicacionesen algu- nosindividuos.El desgastedentalpuedeserun pro- cesomuy destructivoy motivar con el tiempo problemasfuncionales(fig. 8-23).Sin embargo,en su mayorpartesueleser asintomáticoy, por tanto, constituyela formade alteracióndel sistemamasti- catorioque es mejor tolerada.No seha observado unacorrelaciónimportanteentreel desgastedentaly los síntomasdeTTM2a9. Algunasfacetasde desgasteseencuentranmuy cercade los topesoclusalescéntricosde los dientes oponentes,especialmenteenla regiónanterior.Aun- quepuedendebersea la actividadparafuncional,al- gunosautores250sugierenqueestetipo de desgaste dentalseproducecuandola estructuradentalviola la envolturafuncionalde movimiento.En otraspala- bras,estopuedesermásfrecuenteen pacientescu- yos dientesanterioreshacenmás contactoque los posterioresen la posiciónpreparatoriaparacomer. Cuandoseproduceestaalteración,la masticación funcionalseacompañadeunoscontactosintensosde losdientesanteriores.Si estoseprolonga,puedepro- ducirsedesgaste. La diferenciasentreestosdos tipos de desgaste dentaltieneunagranimportancia,ya quesuetiología
  • 212. esmuy diferente.El desgastedentalsecundarioal bru- xismonoctumoesdeinduccióncentral(v.cap.7) y su tratamientosebasaen el control de los mecanismos centrales(p. ej.,tratamientodel estrés),la protección de los dientescon un aparatooclusal,o ambos.Por otra parte,el desgastedental secundarioa la viola- ción de la envoltura funcional de movimiento por partede los dientespuedecombatirseajustandolos dientespara que alcancenmayor libertad durante los movimientos funcionales.Por el momento, los datosacercadeestefenómenosontodavíapococon- cluyentes.Tenemosque determinarcon claridadsi existenrealmenteestasdiferenciasy cómopuedeun clínico diferenciarlaspara poder prescribir el trata- mientoapropiado. Otrossignosy sintomos osoc¡odos con lostrqstornos temporomond¡bulores CEFALEA La cefaleaesuno delos problemasdedolor másfre- cuentesdel sufrimientohumano25l.El Informe Nu- prin sobreel Dolor252revelóqueel 73Vodela pobla- ción adulta había experimentadoal menos una cefaleaen los 12mesesprevios.Estosmismosestu- diosindicaron queel 5-l0%ode la poblacióngeneral solicitabaasistenciamédicapor cefaleasintensas.El clínico debetenerpresenteque no es un trastorno, sinoun síntomacreadopor unaalteración.Por tanto, el terapeutadebeidentificarel trastomorealquecau- sala cefalea,antesdepoderinstaurarun tratamiento eficaz. Cuandola cefaleatienesu origenen estructuras masticatorias,el dentistapuededesempeñarunpapel muy importanteen el tratamientodel dolor. Varios estudiossugierenque la cefaleaes un síntomafre- cuenterelacionadocon ^¡¡p12s3-262.Otros estudios hanevidenciadoquediversostratamientosdel TTM puedenreducir de modo significativo el dolor de la ,"¡u1"u262-270.Sin embargo,si éstatienesuorigenen estructurasno masticatorias,el dentistatienepoco queofrecer al paciente.En consecuencia,el clínico CopÍtulo0 Signosy síntoma de los trastomostemporomandibulares 231 debesercapazdediferenciarlascefaleasquepueden respondera un tratamientoodontológicode aquellas enqueno esasí.Un profesionalbienpreparadodebe determinarestarelaciónantesde iniciar la terupia,a fin de evitar la bplicación de intervencionesinnece- sarlas. Existen muchostipos diferentesde cefaleasse- cundariasa una gran variedadde factoresetiológi- cos.La InternationalHeadacheSocietyhapropuesto unaclasificacióndelascefaleasqueincluye I 3 cate- gorías generu1"t271.Algunas cefaleasson conse- cuenciadirectade problemasde las estructurascra- neales,como un tumor cerebralo un aumentode la presiónintracraneal.Estetipo decefaleapuedecons- tituir un problemagrave,por lo quedebeseridentifi- cadocon rapidezpararemitiral pacienteparasuade- cuadotratamiento.En generalestetipo seacompaña de otros síntomassistémicosqueayudanal clínico a identificar la situación.Estosotros síntomaspueden serde debilidadmuscular,parálisis,parestesias,cri- sis convulsivaso incluso pérdidadel conocimiento. Cuandoéstosacompañana una cefaLea,el paciente debeserremitido de inmediatoal especialistamédi- co apropiadoz72. Por suerte,las cefaleasproducidaspor alteracio- nesde las estructurascranealesrepresentansólo un porcentajemuy pequeñodetodaslascefalalgias.La mayoríase manifiestanpor un dolor heterotópico producidoen estructurasasociadaso inclusodistan- tes.Dos de las estructurasque producencon más frecuenciaestedolor sonlos tejidosvascularesy los musculares.La cefaleaproducidapor estructuras vascularesrecibeel nombrede migraña. Algunos estudioshandemostradoque la migrañaesel resul- tadode la actividadneurológicasobrelas estructu- ras vascularesintracraneales.Por consiguiente,es mejor clasificarla migrañacomo un dolor neuro- vascular. Lascefaleasqueseoriginanen el tejidomuscu- lar recibíananteriormenteel nombrede cefaleasde tensiónmuscularo cefaleasde contracciónmuscu- /ar.Sin embargo,ambostérminossonincorrectosya que no se apreciaen los músculosningún aumento significativo de la actividad By1g273-276.El tipo de cefalalgiaqueseoriginaenlasestructurasmuscula- res entraen la categoríade cefaleastensionales2Tl.
  • 213. 232 porte il ETtoLoGiAE|DENT|F|CAC|ONDELOSTRASTORNOSFUNCTONALESDELSISTEMAMASTICATORIO Convieneseñalarqueno todaslas cefaleastensiona- les se originan en los músculos.Existen otras mu- chasestructurasquepuedenproducirestetipo dece- faleas.No obstante,en estelibro utilizaremosel nombre cefaleatensionalparareferimos a las cefa- lalgiasde origenmuscular. Sin duda,la migrañay la cefaleatensionalsupo- nen la inmensamayoía de las cefaleasexperimen- tadaspor la poblacióngeneral.Entreestosdostipos, seestimaque el segundocasoes el más frecuente, y que constituye un 80Vodel total de cefaleas277. Dado quelas cefaleasneurovascula¡esy tensionales se manifiestancon diferentessíntomasclínicos, en un principio sepensóqueel mecanismopor el quese producíanera muy distinto. Aunque estopuedeser cierto, determinadaspropuestasrecientessugieren un mecanismocomún278.Teniendoen cuentaqueel tratamientode lascefaleasneurovascularesy de ten- sión esmuy distinto, esprecisodiferenciarlasclíni- camente. Cefaleo neuroaoscular En general,la cefaleavascular(esdecir,la migraña) semanifiestacomoun dolor intenso,pulsátily unila- teralqueesmuy debilitante2Tg.A menudo,va acom- pañadodenáuseas,fotofobia y fonofobia.Dosterce- ras partesde los pacientesque experimentanun dolor migrañosolo describencomo unilateral.Un episodiode migrañadurade4 aT2horas y suelece- derconel sueño.Algunospacientesexperimentanun auraunos5-15minutosantesdequecomienceel do- lor. El aurasueleproducirsíntomasneurológicospa- sajeroscomoparestesias,alteracionesvisualeso sen- sacionesluminosas(p. ej , destellos,centelleoso zigzags)delantede los ojos (esdecir,teicopsia).An- tiguamenteseconsiderabaquelasmigrañasconaura eranmigrañas clásicas,mienffasque las que no se acompañabande aurarecibíanel nombrede migra- ñascomunes. La etiologíadela cefaleavascularno esaúnbien conocida.En los primerostrabajossesugeía quela causaera un espasmocerebrovascular2S0,mientras que en trabajosposterioresse proponía una altera- ción plaquetaria2st.Otrateoía planteaalgúntipo de disnocicepciónbioquímica2S2.5" ha demostradola presenciade alteracionesdel flujo sanguíneocere- bral regionaldurantela aparicióndeunamigraña2S3, lo que sugieresin dudaunarelaciónvascularcon el dolor.Más recientementeseha impuestola hipótesis de una inflamaciónneurógenade los vasoscerebra- 1"t279,284.Pareceexistir tambiénun factor genético en la migraña,quehacequeafectecon másfrecuen- cia a lasmujeresquea los varones285-287. A menudolas migrañasse asociana determina- dos factoresdesencadenantesqueparecenprecipitar el comienzode la cefalea.Éstospuedensertan sim- plescomola exposicióna ciertosalimentos,comoel chocolate,el vino tinto o determinadosquesos.Algu- nospacientesconmigrañaexperimentanun episodio dela mismatrasla exposiciónadeterminadosolores, como el humo de un cigarrillo o un perfume.Seha asociadola presenciade actividadparafuncional, comoel bruxismonocturno,conlasmigrañasmatuti- nas288(quizáscomoun mecanismodesencadenante). Una vez averiguadosestosmecanismosdesencade- nantes,por lo generalel pacientepuedecontrolarla frecuenciade los episodiosevitando las sustancias causales.Pordesgracia,enotrosindividuosestosme- canismosdesencadenantesno sonfáciles de contro- lar. En ocasiones,la migrañapuedeproducirsepor factorescomo la fatiga, alteracionesdel patrón del sueño,estrésemocional,dolor profundo,la mens- truacióno inclusola luz solar.En estecaso,amenudo resultadifícil alospacientesel controldelosataques. El dolor vascularno esun TTM, por lo que su tratamientono sedescribiráenestetexto.La única relaciónquepuedeexistir entreel TTM y la migra- ña es la forma de mecanismo desencadenante. Cuandoun pacientecon migrañaexperimentaun dolor musculosqueléticoasociadoa un TTM, el do- lor puedeserun desencadenanteparaun episodiode migraña.Cuandoasíocurre,esprobablequeunate- rapiaeficaz del TTM disminuyael númerode crisis migrañosas.Esprobablequeestaprovocaciónguar- de relacióncon el hechode quelos estímulosnoci- ceptivosasociadosconla migrañaviajenpor el ner- vio trigémino (predominantementepor su rama oftálmica),igual que la nocicepciónde los TTM. Quizáestoexpliquepor qué algunospacientesmi- grañososque tambiénsufren doloresde TTM pue- dan observarque el dolor TM desencadenaunacri- sis de migraña.Entales casos,es probableque el
  • 214. tratamientocorrectode los TTM reduzcael número de crisis migrañosas.El clínico deberecordarsiem- pre queel tratamientodel TTM no curalas cefaleas migrañosasdel paciente.En el mejor de los casos, reduceel númerode ataques.Aunqueestopuedeser útil, debeinformarseal pacientedelmotivo realdela reduccióndela cefaleay no sele debenegarel trata- mientomástradicionaldeIa migrañacuandoestéin- dicado.Los individuos con una cefaleavascularde- benserremitidosal personalmédicoapropiadopara suvaloracióny tratamientozTg. Cefalea tensional Estacefaleasemanifiestapor un dolor sordo,man- tenidoy constante.Confrecuenciasedescribecomo la sensacióndetenerunabandaopresivaenla cabe- za. No suelenser claudicantes.En otraspalabras, los pacientesindican que realizansus actividades diariasa pesardeexperimentarla cefalea.La mayo- ría de ellassonbilateralesy puedendurardíaso in- cluso semanas.No se acompañande auras,y las náuseasno sonfrecuentes.a menosqueel dolor lle- guea sermuy intenso. Son numerososlos factoresetiológicosque producenla cefaleatensional.Sin embargo,unode los orígenesmásfrecuentesdeéstaesel dolor mio- fascial. Cuando aparecenpuntos gatillo en los músculos,el dolor profundoquesenotaa menudo produceun dolor heterotópicoque se expresaen forma de cefalea(v. apartadosobredolor miofas- cial)289.Dado que estetipo de cefaleapuedeestar relacionadocon estructurasmasticatorias,el den- tistadebesercapazde diferenciarlade la migraña, parapoderinstaurarla terapiaapropiada.El diag- nósticoy el tratamientode la cefaleatensionalse describirán más adelanteen los apartadossobre dolor miofascial. SíNToMASoToLÓGIcoS Sehanrevisadolossignosy síntomasmásfrecuentes de los TTM. Sin embargo,existenotros signosque aparecenmenosa menudo,aunquepuedenesta.rre- lacionadostambiéncon alteracionesfuncionalesdel sistemamasticatorio.Algunosdeellosgiranentomo a síntomasóticos,comoel dolor290.El dolor deoído puedeserdehechoun dolor de la AIM percibidoen Copítulo8 Signosy síntomasde los trastornostemporomandibulares 233 una localizaciónmásposteriol3'29l.Sólo una zona fina del hueso temporal separala ATM del meato auditivo extemo y el oído medio. Esta proximidad anatómica,junto conun origenfilogenéticosimilar y la inervaciónnerviosa,puedenconfundir al paciente a la horadelocalizarel dolor. Asimismo,los pacientespresentanamenudouna sensacióndeplenitudenel oído o deentumecimien- to del mismo292'293.gt1o. síntomaspuedenexplicar- se analizandola anatomía.La trompa de Eustaquio conectala cavidaddel oídomedioconla nasofaringe (esdecir,laparte posteriorde la garganta).Durante la deglución,el paladarseeleva,cerrardola nasofa- ringe.Cuandoésteestáelevado,el músculotensor del mismo se contrae.Ello hace que la trompa de Eustaquioadopteunaforma recta,igualandola pre- sión del aire entre el oído medio y la garganta2ga. Cuandoel músculotensordel paladarno consigue elevary enderezarla trompadeEustaquiosepercibe unasensaciónde taponamientoenel oído. El tensordel tímpano, que estáinsertadoen la membranatimpánica,es otro músculoque puede afectarlos síntomasdel oído. Cuandolas mucosas de la cavidad del oído medio absorbenel oxígeno del aire,secreaunapresiónnegativaenesacavidad. Estadisminucióndela presióntraccionala membra- na timpánicahaciadentro(esdecir,retracción),con lo que sereducela tensiónen el tensordel tímpano. La disminucióndel tonodeestemúsculolo excitade manerarefleja, al igual que al tensordel paladar, paraaumentarsusrespectivostonos,conlo quehace que la trompade Eustaquiose abradurantela si- guientedeglución29s. Los acufenos(es decir,ruidos en el oído) y el vértigo (es decir, sensaciónde inestabilidad)sehan descritotambiénenpacientes "on 11¡4296-304.Algu- nosrefierenunaalteraciónde Ia audicióncomo con- secuenciadeespasmosdeltensordeltímpano.Cuan- do estemúsculosecontrae,la membranatimpánica seflexiona y setensa.El tensordel tímpano,al igual que el del paladar,estáinervadopor el quinto par craneal(es decir, nervio trigémino). En consecuen- cia, un dolor profundo en cualquierestructurainer- vada por el trigémino puede alterar la función del oídoy crearsensacionesauditivas.Estaalteraciónse debecon másfrecuenciaa efectosexcitatorioscen-
  • 215. 234 porte il ET|OLOGIAEtDENT|F|CAC|ONDELOSTRASTORNOSFUNCTONALESDELSTSTEMAMASTICATORIO tralesque a una contracciónrefleja del músculo3O5. Algunos "r1u¿ior296,306-313 ¡¿i"* queel tratamien- to odontológicopuedereducir los síntomasotológi- cos,mientrasqueotro estudio3laseñalaunaausencia KIIFK&EghICIAS 1. Schiffman EL, Fricton fR" Haley DR Shapiro BL: The prevalence and üeatment needs of subiects with temporomandibular disorders, Am ] Dent Assoc120:295-303,1990. 2. McCreary CP, Clark GT, Merril RL et al: Psycho- logical distressand diagnostic subgroups of tem- poromandibular disorderpatients,Pain44:29-34, 1991. 3. Okeson JP: Bell's orofacial pains, ed 5, Chicago 1995, QuintessencePublishing Co Inc, pp 259- 294. 4. Mense S, Meyer H: Bradykinin-induced sensitiza- tion of high-threshold musclereceptorswith slow- ly conducting afferent fiberc, Pain 1(suppl):S204, 1981 5 Keele KD: A physician looks at pain. In Weisen- berg M, edifor: Pain: clinical and experimentalper- specüues,St Louis, 1975, Mosby, pp 45-52. 6 LayzerRB:The origin of musde fasciculationsand cramps/MtucleNerue18:787-810,1995. 7. Lund IP, Widmer CG: Evaluation of the use of surfaceelectromyography in the diagrrosis,docu- mentation, and treatment of dental patients, / CraniomandibDisord3:125-137,7989. 8 Lund IP, Widmer CC, Feine IS: Validity of diag- nostic and monitoring tests used for temporo- mandibular disorders,I Dent Res74:1733-7143, 1995. 9 PaesaniDA, Tallents RH, Murphy WC, Hatala MP, Proskin HM: Evaluation of the reproducibility of rest activity of the anterior temporal and masseter muscles in asymptomatic and symptomatic tem- poromandibular subiects,,lOrofacPain8:402-406, t994. 10 Carlson CR,Okeson lP,FalaceDA, Nifz AL Curran SL et al: Comparison of psychologic and physio- logic functioning between patients with mastica- tory musclepain and matched controls,/ Orofacial Pain7:15-22,1993. 11. CurranSL,CarlsonC& OkesonJP:Emotional and physiologic responses to laboratory challenges: patients with temporomandibular disorders ver- susmatched control subiects,I OrofacPain 10:147- 150.1996. de relación o una relación negativa.La correlación entrelos síntomasóticosy los TTM no estábien do- cumentaday continúasiendoun campode conside- rablecontrov".riu3o4'315'316. 12. MenseS: Consideraüonsconcemingthe neurobi- ological basis of muscle pain, Can J PhysiolPhar- macol69:670-616,1991. 13. Mense S: Nociception f¡om skeletal musde in relation to clinical musde pain, Pain 54:241-289, 1993. 14. Travell JG, Rjnzler S, Herman M: Pain and dis- ability of the shoulder and arm, IAMA 120:477, 7942 15 Schwartz LL: A temporomandibular joint pain- dysfunction syndrome,J ChronicDis 3:284, 7956 16. Yemm R: A neurophysiological approach to the pathology and etiology of temporomandibular dysfunction,I Oral Rehabíl12:343-353,1985. 17. SchroederH, Siegmund H, SantibanezG, KlugeA: Causesand signsof temporomandibular joint pain and dysfunction: an electromyographicalinvesti- gation,/ Oral Rehabil1B:301-310,1991. 18. FIor H, Birbaumer N, Schulte W Roos R: Stress- related elect¡omyographic responses in patients with chronic temporomandibular pain, Paín 46:745-752,1997. 19. Linton SJ,Hellsing Al, Andersson D: A controlled study of üe effects of an early intervention on acutemusculoskeletalpain problems,P¿in54:353- 359,7993. 20. Okeson JP:.Bell's orofacialpains, ed 5, Chicago, 1995,QuintessencePublishingCo Inc, pp 45-59. 21. SternbachRA: Pain and 'hassles'in the United States:findings of the Nuprin pan rcport, Pain 27:69-80,1986- 22. SelyeH: Súr¿sswithout distress,ed 1, Philadelphia, 1974,IB Lippincott Co, p 32. 23. Schiffman EL, Fricton JR,Haley D: The relation- ship of occlusion, parafunctional habits and recent life eventsto mandibular dysfunction in a non-patient populaüon, I Oral Rehabil 19:201- 223, t992. 24. GrassiC, PassatoreM: Action of the sympaüetic system on skeletal muscle, ltal I Neurol Sci9:23- 28, 1988 25. PassatoreM, GrassiC, Filippi CM: S1'rnpathetically- induced development of tension in jaw muscles: üe possiblecontraction of intrafusal musde fibers, PflugersArch4O5:297-304,1985.
  • 216. Copítulo Los signos y síntomas de los trastornos temporo- rnandibulares(TTM) son muy fl'ecuentesLos estu- dios epidemiológicosdesclitos en el capítulo 7 su- rieren que el -50-60% de la población -qeneral presentaalgún si-enode alteraciónfuncional del sis- tema masticatorio.Algunos de ellos se uranifiest¿rn por síntomasimportantesque hacenque el paciente soliciteun tratarxiento.Sin embar-go.muchosson su- tiles y no alcanzanun nivel de percepciónclínicapor parte del paciente.Como ya se ha señalado.los sig- nos que el individuo no percibesedenominansttbclí- nico.r'.Algunos de éstospuedenpasarlue-eoa ser ap¿i- rentes y representaralteracionesfuncionales más si-enificativas.si no se abordan Es importante.pues. identificartodosy cadauno de los signosy síntomas de alter¿rcionesfuncionalesen cualquierpaciente. HISTCRIACLINICA Y EXPLORACION DELOSTRASTOR TEMPOROMAND "Nado cs tdn intpot ldnte ¡tatu ¡tocler ult utt:at cl é.ritr.¡( onto (ontetl:er tr.¡ntodos lo ¿utos ttccesatios " JPO porte ll ETIOLOGIAE IDENTIFICACON DE LOSTRASTORNOSFUNCIONALESDELSISTEMAMASTICATORIO
  • 217. 246 POfIE II ETIOLOGiA E IDENTIFICACIONDE LOS TRASTORNOSFUNCIONALESDELSISTEMAMASTICATORIO Conello no sepretendesugerirquetodoslos sig- nos indiquen una necesidadde tratamiento.La im- portanciadel signo y la etiología, así como el pro- nóstico del trastomo, son factoresque determinan dicha necesidad.Sin embargo,la importanciadel signono puedevalorarsehastaqueno sele ha iden- tificado. Un gran número de ellos son subclínicos, por lo quemuchasalteracionespuedenprogresarsin serdiagnosticadasy no ser,por tanto,tratadaspor el clínico. La eficaciay el éxito del tratamientoresiden en la capacidaddel clínico para establecerel diag- nósticocorrecto.Ello sólopuedellevarseacabodes- pués de una exploraciónmeticulosadel paciente para detectarlos signosy síntomasde alteraciones funcionales.Cada signo constituyeuna pafe de la información necesariapara establecerdicho diag- nóstico. Es, pues,muy importante identificar cada uno de los signosy síntomasmedianteuna historia clínica y una exploraciónmeticulosas.Esto es la baseesencialdel éxito terapéutico. La finalidad de la historia clinica y la explora- ción es localizartodaslas posiblesáreaso estructu- rasdel sistemamasticatorioquepresentenun trastor- no o una alteraciónpatológica. Para ser eficaz, el examinadordebeposeerun conocimientoprofundo delasmanifestacionesclínicasy la función del siste- ma masticatoriosano(v. parteI). Los trastomosde dicho sistemasesuelenmanifestarpor un dolor y/o una disfunción.La historia clínica y los métodosde exploración debenorientarse,pues,a la identifica- ción del dolor y la disfunciónmasticatorios. Cuando el síntomaprincipal del pacientees el dolor, es importanteaveriguarel origen del proble- ma.La función terapéuticaprincipal del dentistaen la terapiaesel tratamientode los doloresmasticato- rios. Comoya sehadescrito,éstostienensuorigeny procedende las estructurasmasticatorias.Éstasson 1osdientes,el periodontio,el huesodesoportedelos dientes, las articulacionestemporomandibulares (ATM) y los músculos que mueven la mandíbula. Por su formación, el dentistaes el profesionalmás adecuadopara el tratamiento de estasestructuras. Sin embargo,por desgracia,los trastomosde la ca- beza y el cuello puedendar lugar con frecuenciaa doloresheterotópicosque sepercibenen las estruc- turasmasticatorias,pero queno tienensu origen en ellas(v. cap.2). Estetipo dedoloresdebeseridenti- ficado de modo adecuadodurantela exploración para poder establecerun diagnósticoexacto.Para que seaeficaz,el tratamientodebeorientarseal ori- gendel dolor y no a sulocalización.Paraqueunate- rapia odontológicaseaútil, el dolor debeserde ori- genmastlcatono. Una regla generalparala identificación del do- lor masticatorioesque la función mandibularsuele agfavaro acentuarel problema.En otras palabras, las actividadesfuncionalesmasticatoriaso la fona- ción aumentanel dolor.Sin embargo,estareglano siempreescierta,ya quealgunosdoloresno masti- catoriospuedenproducir una hiperalgesiasecun- daria en estructurasmasticatorias,con lo que su funcionamientoincrementaráel dolor. A1 mismo tiempo, se ha de sospecharen el pacienteque pre- sentaun dolor en la AIM o los músculosmasticato- rios sin quela historiaclínicani la exploraciónreve- len alteraciónalgunaen la amplitud de movimiento de la mandíbulani un aumentodel dolor durantela función. Cuandosedan estascircunstancias,el tra- tamientoodontológicono sueleestarindicado,ni es efectivo.El examinadordebelocalizar el verdadero origen del dolor antesde poder aplicarunaterapéu- tica eficaz. *#¡stor¡oclÍnicoy exploroción con f¡nesde detección seleclivo La prevalenciade los TTM es muy elevada,por lo que serecomiendaque a todo pacienteque acudaa una consultaodontológicase le realice una valora- ción dedetecciónsistemáticadeestosproblemas,in- dependientementede la aparentenecesidado ausen- cia deun tratamiento.La finalidad deestavaloración esidentificar a los individuoscon signossubclínicos o con síntomasque el pacientepuedano relacionar con alteracionesfuncionalesdel sistemamasticato- rio, a pesarde quecon frecuenciaseasociana ellas (p. ej.,cefaleas,síntomasóticos).La historiaclínica de detecciónsistemáticaincluye variaspreguntas queayudarána orientaral clínico respectodelos po- siblesTTM. Éstaspuedenserplanteadaspor el mis-
  • 218. Copítulo9 Historia clínica y exploraciónde los trastornostemporomandibulares 247 mo clínicoo bienincluirseenun cuestionariode sa- lud dental y generalque el pacientecompleteantes de servisitadopor el dentista.Puedenutilizarselas siguientespreguntaspara determinaralteraciones funcionalesl: I . ¿Presentadificultad y/o dolor al abrir la boca, (p.ej.,al bostezar)? 2. ¿Sele quedala mandíbulabloqueada,fija o salida? 3. ¿Tienedificultady/o doloral masticar,hablar o utilizarla mandíbula? 4. ¿Notaruidosen las articulacionesmandibu- lares? 5. ¿Suelesentirrigidez,tirantezo cansancioen losmaxilares? 6. ¿Tieneusteddolor enlos oídoso alrededorde ellos,enlassieneso lasmejillas? 7. ¿Padececon frecuenciacefaleas,dolor de cuelloo dolordedientes? 8. ¿Ha sufridorecientementealgún traumatis- mo enla cabeza,el cuelloo la mandíbula? 9. ¿Haobservadoalgúncambiorecientemente en sumordida? 10.¿Harecibido tratamientoanteriormentepor algún dolor facial inexplicable o algún pro- blemadela articulacióntemporomandibular? Juntocon la historiaclínica de detecciónsiste- máticase realizauna breve exploraciónde detec- ción.Éstadebesercortay pr"t..td. identificarcual- quierposiblevariaciónrespectodela anatomíay la función normales.Empiezacon una inspecciónde la simetríafacial.Cualquiercambioenla simetríabi- lateral generaldebelevantarsospechase indicar la necesidadde un ulterior examen.La exploraciónde detecciónincluye tambiénuna observacióndel mo- vimiento mandibular.La limitación del desplaza- mientoo los movimientosmandibularesirregulares constituyenunaindicaciónparaunaexploraciónmás detallada. Duranteestaexploraciónselectivasepalpanva- riasestructurasimportantesdel sistemamasticatorio. Se palpanbilateralmentelos músculostemporaly maseteroy lassuperficieslateralesdelasAIM. Todo dolor o sensibilidada la presióndebeconsiderarse comoindicadorpotencialdeunTTM. Si enla historiaclínicay la exploracióndedetec- ciónseobservaalgúnsignopositivo,deberácomple- tarseunahistoriaclínicay un examenmásdetallado por posiblesTTM. Debeexaminarsela posiblepre- senciadedolor y/o disfunciónen tresestructurasbá- sicas:l) los músculos,2) lasAIM y 3) la dentición. Antesde la exploraciónseinterrogaal pacientepara obteneruna información completadel problema, tantopasadocomoactual. 'Anqmnes¡sporq los lrostornos temporomqnd¡bulores Nuncasesubrayarábastantela importanciadehacer unahistoriaclínicacompleta.Cuandoel clínicoexa- minaaun pacientepor unaenfermedaddental(p.ej., unacaries),seconsigueun tantopor cientobastante reducido de la información necesa¡iapara el diag- nóstico mediantela anamnesis;la mayor partepro- cederádela exploración.Sin embargo,el diagnósti- co del dolor es muy diferente.En los trastornos dolorosos,un 70-807ode la informaciónnecesarra paraestablecerel diagnósticoseobtendrádela histo- ria clínica, mientrasque la exploraciónaportaráun tantopor cientomenor. Lamayoría delasveces,el pacienteproporciona una informaciónesencialque no puedeobtenerse con métodosde exploración.La historiaclínica es claveparaestablecerun diagnósticoexactoy, a me- nudo,lospacientesle indicanal examinadorel diag- nósticoutilizandosuspropiaspalabras. La anamnesispuederealizarsededosmaneras: 1. Algunos clínicosprefierenconyersardirecta- mente con el pacientesobrelos antecedentes del problema.Esto les permite plantearpre- guntasque sigande forma adecuadaa Ia res- puestaanteriordel individuo.Aunqueestemé- tododebúsquedadehechosesencialesesmuy eficaz,sebasamuchoen la capacidaddel clí nico derevisartodoslos temasdeinterés. 2. Puederealizarseunaanamnesismáscompleta y uniforme mediantesn cuestionctrioescrito que incluyatodoslos temasde interés.Este métodoasegurala obtencióndetodoslosele-
  • 219. 248 POftE II EIIOLOGÍA E IDENTIFICACIÓNDE LOS TRASTORNOSFUNCIONALESDELSISTEMAMASTICATORIO mentosde informaciónnecesarios.Aunque por lo generalesmáscompleto,algunosindi- viduos muestrandificultadespara expresar susproblemasutilizandounformularioestán- dar.Por tanto,en la mayoríade los casos,la mejoranamnesisesla queseobtienehacien- do que el pacientecompleteun cuestionario predefinido,paraqueel clínicopuedarevisar- lo conél y comentarlosresultados. Es útil intentarqueel pacientelo completeenun áreatranquilay sin especialeslimitacionesde tiem- po. Cuandoel clínicolo revisaconel paciente,pue- den comentarselas posiblesdiscrepanciaso los te- mas de especialpreocupaciónpara obteneruna información adicional.En esemomentosepermite al pacientequeexpongalibrementelaspreocupacro- nesqueno haexpresadoenel cuestionario. La historiaclínicaempiezacon un cuestionario completoparaidentificarlosposiblesproblemasmé- dicosimportantesdel individuo.Estosproblemas puedendesempeñarun papelimportanteen lasalte- racionesfuncionales.Así,porejemplo,unaenferme- dadartrítica generalizadade un pacientepuedeafec- tar tambiénla AIM. Aunquelos síntomasno estén estrechamenterelacionadosconunproblemamédico importante,la existenciade dicho problemapuede desempeñarunpapelsignificativoa la horadeselec- cionarunmétododetratamiento. Una anamnesiseficaz se centraen el síntoma principaldelpaciente.Ésteesunbuenpuntodeparti- daparaconseguirla informaciónnecesaria.Sepermi- te al pacienteque describael síntomaprincipal con suspropiaspalabras.Si el pacientepresentamásde un síntoma,seregistrainicialmentecadaunodeellos y a continuaciónseobtienepor separadoinformación detalladasobrelosmismos.Unahistoriaclínicacom- pletaobtieneinformacióndevariasáreasgenerales. DOLOR Cuandoexistedolorhayquevalorarlobasándoseen la descripciónqueel pacienteaportedel mismo,su localización,el momento de aparición,las caracte- rísticas,los factoresquelos acentúano los mitigan, los tratamientosseguidoscon anterioridady cual- quier relaciónque tengacon otrasmanifestaciones, CT4D..-BO.9-1 ELEMENTOSQUE DEBEINCLUIR ': :i::'i:ir:- uNA ANAMNESIScoMpLETA DEL DOLOROROFACIAL I. La manifestación principal (puede ser más de una) A. La localización del dolor B El comienzo del dolor 1.Asociación con otros factores 2 Progresión C. Característicasdel dolor 1.Tipo de dolor 2. Comportamiento del dolor a Comportamiento cronológico b Duración del dolor c Localización 3. Intensidad del dolor 4. Síntomasconcomitantes 5. Evolución del dolor D.Factoresque agravano mitigan el dolor 1. Función y parafunción 2. Modalidades físicas 3 Medicaciones 4 Tensión emocional 5 C¿lid¿ddel sueño 6 Demandas judiciales E. Consultaso tratamientosanteriores F. Relación con otras manifestaciones dolorosas II Antecedentesmédicos III Exploración de sistemas lV Valoraciónpsicológica como localización,comportamiento,características, duracióne intensidad.En estasecciónanalizaremos cadauno de estosfactores,quehemosresumidoen el cuadro9-1. Síntoma príncipal Un buenpuntode partidaparala anamnesisescon- seguirunadescripciónexactadel síntomaprincipal quepercibeel paciente.Primerosedebenreflejarlas palabrasdelpacientey a continuaciónpresentarloen lenguajetécnicosi fueranecesario.Si el pacientese quejademásdeun síntomaprincipal,sedebeanotar
  • 220. Copítulo9 Historia clínica y erploraciónde lostrastornostemporomandibulares 249 cadauno de ellos,y si es posibleordenarlosde acuerdocon la importanciaque les concedeel pa- ciente.Esnecesariovalorarparacadaunodelossín- tomastodoslos factoresque indicamosen el resu- men de la anamnesis.A continuaciónhay que intentarestableceruna posiblerelaciónentrecada dolor y cualquierade los otros síntomas.Algunos síntomaspuedensersecundariosa otrasmanifesta- ciones,mientrasque otros son independientes.Es muy importantedeterminarestasrelacionesparapo- derprescribirel tratamientomásadecuado. Localización del dolor. La capacidaddelpacien- te paralocabzarsudolorconexactitudesdegranayu- da parael diagnóstico.No obstante,el examinador nuncadebeasumirqueel puntodolorosocoincidene- cesariamenteconel verdaderoorigendel doloq la es- tructurade la que procederealmenteesedolor.La descripcióndel pacientesobrela localizaciónde su dolor sólo permiteidentificarla zonadolorosa.El examinadordebedeterminarsi éstaesla zonade la queprocederealmenteesedolor.A veces,el pacien- te y el médicopuedeninterpretarerróneamentelo que pareceserla causaen la zonade dolor, como unaslesionesherpéticassuperficialesvisiblesenuna zonaqueestambiénla dedolorreferidodesdela re- gión cervical.El clínico deberealizarlas pruebas diagnósticaspertinentesparadeterminarel verdade- ro origendel dolor(v cap.l0). Puedesernosde gran ayudaproporcionarleal pacienteun diagramadel cuelloy la cabezay pedir- le quelocaliceel dolor en el mismo(fig.9-1). De estaforma,el pacientepuedereflejar(a sumanera) todosy cadaunode suspuntosdolorosos.También puededibujar flechasque indiquenun posiblepa- trón de dolor referido.Estosdiagramaspueden aportarmuchainformaciónal médicoacercade la localizacióne inclusoel tipo de dolor queexperi- mentael paciente. Comienzodel dolor. Esmuy importantevalorar lasposiblescircunstanciasqueseasocianconla apa- rición inicial del dolor.Estascircunstanciaspueden orientamossobresuetiología.Porejemplo,enalgu- nos casosel dolor apareceinmediatamentedespués de un accidentede circulación.El traumatismoes unacausahabitualde doloresy no sólonosorienta acercade la etiología,sinoquetambiénnosobligaa Derecha Glrá L Frente Espalda FlG. 9-l Hoyque pedirleol pocienteque dibujelo locolizo- ción v el ootrón de irrodiocióndel dolor, tenerencuentaotrasconsideraciones,comola posr- ble existenciade otraslesiones,traumatismosemo- cionalesasociadosy posiblesdemandasjudiciales. El comienzode algunoscuadrosdolorososguarda relaciónconalteracionessistémicaso conla función mandibular,o puedesertotalmenteespontáneo.Es muy importanteque el pacientepresenteen orden cronológicolas circunstanciasasociadasal comien- zodeldolorparaquepodamosestablecerlasrelacio- nespertinentes. Es igualmenteimportantepreguntarlesobrelo que,ensuopinión,ha sidola causadel cuadrodolo- roso.Estonospuedeorientarsobrelo quepiensael pacientede su dolor.En muchoscasos,el paciente sabeconexactitudlo quele ha causadoel dolor.In- clusosi el pacienteno lo tieneclaro,el médicopue- deobtenerunainformaciónmuyvaliosaquele podrá servirduranteel tratamiento.Por ejemplo,sepuede observarla existenciade ira y sentimientode culpa por el trastornodoloroso.Convieneaveriguarsi el pacientecreeque su dolor sedebea un tratamiento equivocadoo a la intervenciónde otromédico.Este
  • 221. 250 poÉe il ETtOLOciA E tDENT|F|CAC|ONDE LOS TRASTORNOSFUNCTONALESDELSISTEMAMASTICATORIO tipo de sentimientopuedeinfluir considerablemente enel resultadodel ffatamiento. Característicasdel dolor. El pacientedebedes- cribir con precisión las característicasde su dolor: tipo, conducta,intensidad,síntomasconcomitantesy forma de evolucionar. TrpooeDoLoR, Podemosclasificarel tipo dedo- lor en función de cómo lo percibe el paciente.Se sueleclasificar como viyo o sordo. Se dice que es vivo cuandoel dolor tiene un efecto estimulanteo excitantesobreel paciente.Y seclasifica como sor- do ctandotieneun efectodepresivoqueinhibedeal- gunaforma al paciente.Es importanteseparartotal- menteestavaloraciónde la intensidaddel dolor, la variabilidad, las característicastemporalesy cual- quier exacerbaciónlancinante concomitanteque pueda superponersea la sensacióndolorosasubya- cente. Una evaluaciónmásafinadasobrela calidaddel dolor podría clasificarlo o etiquetarlocomo come- zón,picazón, pinchazo,quemazón,punzadao dolor pulsátil.Por supuesto,paradescribiralgunosdolores serequieremásdeuno de estoscalificativos.Un do- lor vivo y hormigueantesueleclasifica¡secomo una sensaciónde comezón,especialmentesi eslevey es- timulante.Unamolestiasuperficialqueno sobrepasa el umbral de dolor puededescribirsecomopicazón. Si aumentasu intensidad,puedeconvertirseen co- mezón,pinchazo,pwzada o quemazón.Una moles- tia profundaqueno alcanzael umbraldedolor puede describirsecomounasensaciónvagay difusadepre- sión, calor o sensibilidad.Si aumentade intensidad, el dolor puede ser molesto, punzante,palpitante o urente.Si el dolor esirritante.ardiente.nítido o cáus- tico, sesueledescribircomoquemazóno dolor uren- te.Lamayoría de los doloressonmuy molestos.Su percepciónaumentaligeramenteconcadalatido car- díaco,por lo quesedescribencomopulsátilesopal- púantes. CovponrRvlENToDELDoLoR,Es necesariova- lorar la frecuencia o comportamientocronológico del dolor, así como su duracióny la posibilidad de localizarlo. Comportamiento cronológico. El comporta- miento cronológicorefleja la frecuenciadel dolor y la duracióndelos períodosentrelos episodiosdolo- rosos. Si la sensaciónaparecey desaparececlara- mente,con unos intervalossin dolor de duración apreciable,seclasifica como intermitente.Si no se producen esos intervalos indoloros, se clasifica comocontinuo.No sedebeconfundir intermitencia con variabilidad; en estecasopuedenproducirse períodos alternos de molestias de mayor y menor intensidad.El dolor intermitenteimplica la existen- cia de descansoso períodossin dolor durantelos que el pacientesienteun bienestarcompleto.No se debe confundir estecomportamientocronológico con el efectode los fármacosque inducenperíodos de bienestargraciasa su acciónanalgésica.Sedice que el síndromeesrecunente atando los episodios de dolor, ya seancontinuos o intermitentes,están separadosentresípor períodosprolongadossin mo- lestiastraslos queapareceotro episodiodedolor si- milar. Duración del dolor. La descripciónde los dolo- res individuales en un episodio representaun dato descriptivoimportantequenospuedeayudara iden- tificar el dolor. Sedice queun dolor esmomentáneo si se puedeexpresarsu duraciónen segundos.Los doloresdemayorduraciónseclasificanpor minutos, horaso días.Se dice que un dolor esprolongado si continúadeun día al siguiente. Localización La descripciónde un dolor debe incluir sulocalización.Sedicequeel dolor eslocali- zadosíel pacientepuededefinir el dolor en vrazeÍa anatómicaexacta.Si su descripciónes menoscon- creta,algo vagay anatómicamentevariable,sedice que esun dolor difuso.El dolor que cambiarápida- menterecibe el nombrede radiante. Una exacerba- ción punzantepasajerasueledescribirsecomolanct- nante.El dolor quecambiade forma másgraduales un dolor qu'esepropaga.Si va afectandoprogresiva- mente a zonasanatómicasadyacentesse describe comomigratorio. El dolor referido y la hiperalgesia sonexpresionesclínicasde dolor secundarioo hete- rotópico. lNlrrustonoDELDoLoR.Sedebedeterminarla in- tensidaddel dolor, distinguiendoentreleve e inten- so.Paraello nospodemosbasarenla formaenla que el pacienteparecereaccionaral sufrimiento.El dolor levees aqtel quedescribeel pacientepero sin quese puedanapreciarreaccionesfísicasvisibles.El dolor
  • 222. intensoseacompañadereaccionesimportantesenel pacientecuandosele estimulala zonadolorosa.Uno delos mejoressistemasparavalorarla intensidaddel dolor es ttllizar una escalaanalógicavisual. Se le presentaal pacienteunalíneaen uno decuyosextre- mossehaescrito<<ausenciadedolop y enel extremo opuesto<el máximo dolor posible experimentado>. A continuación,sele pide que hagauna señalen el puntodela líneaquemejor describasudolor enesos momentos.Sepuedeusarunaescalade0-5o de0-10 paravalorarla i¡tensidaddel dolor,correspondiendo el ceroa la ausenciadedolor y el diezal mayordolor posible.Estaescalano sólo sirve parala valoración inicial del dolor,sinotambiéndurantelassesionesde seguimientoparavalorarel éxito o el fracasode los tratamientos. SÍrurovnscoNcoMtTANTES.Se debenregistrar todoslos síntomasconcomitantes,como los efectos sensitivos,motoreso vegetativosqueacompañanal dolor. Se deben incluir sensacionestales como la hiperestesia,la hipoestesia,la anestesia,la pareste- sia o la disestesia.También se debeanotar cual- quier cambio concomitanteen los sentidosespecia- les que afecten a la visión, el oído, el olfato o el gusto. Se deben identificar los cambios motores manifestadosen forma de debilidad muscular.con- traccioneso verdaderosespasmos.Sedebenobser- var y describir los diferentessíntomasvegetativos. Los síntomasocularespuedenser lagrimeo, con- juntivitis, cambios papilaresy edemapalpebral. Los síntomasnasalesincluyensecrecióny conges- tión nasal.Los síntomascutáneosconsistenen cambiosde temperaturay color, sudoracióny pilo- erección.Los síntomaseástricossonnáusease in- digestión. EvoLuclóruDELDoLoR, La formaenqueevolu- ciona el dolor proporcionainformación importante para poder determinarsi los doloresindividuales sonestableso paroxísticos.Sedicequeun dolor es establesi esun dolor fluido, aunqueseade intensi- dadvariableo claramenteintermitente.Sedebedis- tinguir estetipo de dolor del dolorparoxístico, quc consistetípicamenteen descargaso pinchazosre- pentinos.Las descargaspuedenserde intensidady duraciónmuy variables.Cuandose producencon frecuencia,el dolor puedesercasicontinuo. copítulo9 Historiaclínicay exploracióndelostrastomostemporomandibulares251 Factoresque acentúan o mitigan el dolor Er¡cro DE LASAcTTvTDADESFUNcToNALES.Se debeobservary registrarel efectodelas actividades funcionales.Las funcionesbiomecánicasmás fre- cuentessonactividadestalescomoel movimientode la cara,el maxilar inferior o la lenguay los efectos de la deglucióny lasposicionescefálicay corporal. Se debeanotarel efecto de actividadestales como hablar, masticar,bostezar,cepillarselos dientes, afeitarse,lavarseTacara,volver la cabeza,agacharse o tumbarse.Tambiénsedeberegistrarel efectodela tensiónemocional,lafatiga y la horadel día. El dolor sepuededesencadenarcon un estímulo superficialmínimo, como la palpacióno el movi- mientode la piel, los labios,la cara,lalenguao la garganta.Si sedesencadenacon esetipo de activi- dades,convienedistinguir entre la estimulaciónde los tejidos superficialesque sólo son estimulados de forma casualy el resultadode la actividad delos propios músculos y articulaciones.Lo primero es un desencadenamientoverdadero,mientras que lo segundoes inducción dolorosa.Normalmentese puede estableceresta distinción inmovilizando las articulacionesy los músculos con un bloque de mordidaparaevitar quesemuevanmientrassema- nipulan o estimulanlas demásestructuras.En caso de duda, sepuederecurrir a la anestesialocal para establecerla distinción con mayor claridad. La anestesiatópica faríngeainhibe eficazmentela dis- tribución del nervio glosofaríngeo. El bloqueo mandibular inhibe el labio inferior y la lengua.La anestesiainfraorbitaria anula las aferenciasdel la- bio superiory la piel del maxilar superior.Ninguna deestasmedidasinhibe la inducción del dolor mas- ticatorioverdadero. Tambiénsedebeninvestigarlas actividadespa- rafuncionales.Hay que interrogar al pacientesobre un posiblebruxismo,rechinardedienteso cualquier otro hábito oral. Recordemosque a menudoestas actividadesse producena nivel subconscientey la información del pacientepuedeserinexacta(esde- cir, bruxismo y rechinar de dientes).Otros hábitos suelensermásconscientes(p. ej., sujetarentrelos dientesobjetos como una pipa, lápices o artículos utilizadosenel trabajo).Tambiénhayqueinvestigar los hábitosque generanfuerzasextraorales,como
  • 223. 252 poÉe lt ETtoLoGiAEtDENTtFtCACtÓNDELOSTRASTORNOSFUNCTONALESDELSISTEMAMASTICATORIO sujetarel teléfonoentrela barbilla y el hombro,apo- yar el maxilar inferior en la mano al sentarsea la mesa o tocar determinadosinstrumentos2'3.Cual- quier fuerza que actúesobreel maxilar inferior (ya seaintraoral o extraoral)puederepresentarun posi- ble factor contribuyentea la alteraciónfuncional4. Erecro DELASMEDTDASF¡stcAs.Hay queinterro- gar al pacientesobreel efecto quetienenel calor o el frío sobresudolor.Sele debepreguntarsihaprobado otras medidasfísicas, como los masajeso el trata- mientoconestimulaciónnerviosaeléctricatranscutá- nea (ENET), y en casoafirmativo, averiguarlos re- sultados.Estainformaciónnos puedeorientarsobre el tipo dedolor y suposiblerespuestaal tratamiento. F¡nvRcorrnRPA, El pacientedebeinformar so- bre todoslos fármacosrecibidosenel pasadoy en la actualidadpara combatir su dolor. Se debenanotar las dosis,la frecuenciade administracióny la efica- cia analgésicade los mismos.Tambiénconviene averiguarquién ha prescritoesosfármacos,ya que su opinión puedeorientar sobreel cuadrodoloroso. Algunos f¡írmacosmuy usados,como los anticon- ceptivosoralesy los estrógenosde sustitución,pue- den influir en algunosprocesosdolorososs,aunque estosiguesiendomotivodecontroversia6. TENsIóNEN/octoNAL,Como hemosseñalado anteriormente,la tensiónemocionalpuedeinfluir considerablementeen las alteracionesfuncionales del sistemamasticatorio.Al realizar la historia, el facultativo debeintenta¡ valorar el nivel de tensión emocional que experimentael paciente.Esto suele plantearbastantesdificultades.No existe ningún cuestionarioconcluyenteque sepuedausarparade- terminar si el problemadel pacienteguardaalguna relaciónconun nivel elevadodeestrésemocional,ni ningunapruebade tensiónemocionalque sepueda emplearpara ayudaren el diagnósticoo determinar un tratamientoeficaz.A vecesnospuedeorientarla evolucióndelos síntomas.Si éstossonperiódicos,se puedepreguntaral pacientesi existealgunacorrela- ción entrelos síntomasy los niveleselevadosde es- tÉs emocional.Una correlaciónpositiva constituye un datoimportantey repercuteenel diagnósticoy el tratamiento. Esteesotro factor que sepuededetecta¡ únicamentecon una buena anamnesis.También se puededeterminarel efectode la tensiónemocional sobreel pacienteinterrogándolesobrela existencia de otrasalteracionespsicofisiológicas(p. ej., gastri- tis, hipertensión,colitis). La existenciade estetipo detrastomosayudaa documentarel efectodel estrés sobreel paciente. Cnuono DELsuEño, Pareceexistir algunarela- ción entrealgunoscuadrosdolorososy la calidaddel sueñodel pacienteT-g.Por consiguiente,esimportan- te estudiarla calidaddel mismo.A los pacientesque no duermenbien selesdebepreguntarsi existealgu- narelaciónentreestehallazgoy sutrastornodoloro- so.Sedebeprestarespecialatencióna si el paciente sedespiertapor la nochecondoloreso si el dolor re- almentele despierta. Plrros YDlscAPActDAD.Durantela entrevistaes importantepreguntaral pacientesi ha interpuestoal- gunademandarelacionadacon su dolor. Estainfor- maciónpuedeayudaral médico a apreciartodaslas circunstanciasque rodeanal dolor. La existenciade pleitosno implica directamenteningúnbeneficiose- cundario,peropuededarseel casodequeseaasí. Seproduceunasituaciónparecidaconla discapa- cidad. Si el pacienterecibe o solicita una subvención por discapacidadquele reporteunacompensaciónsin trabajar,estopuedetenerun efecto muy considerable sobreel deseopersonaldel individuo deponersebien y volveral trabajo.Losbeneficiossecundariospueden tenerun efectodirectosobrelasposibilidadesdeéxito o fracasodel tratamiento. Consultasy tratamientos precedentes. Duran- te la entrevistasedebenexaminary comentarenpro- fundidad todaslas consultasy los tratamientospre- cedentes.Esta información es muy importantepara no repetirpruebasy tratamientos.Si la información es incompletay confusa,se debecontactarcon el médicoqueha tratadopreviamenteal pacientey so- licitar la información pertinente.Las notasclínicas del médicoanteriorpuedenserde gran utilidad a la horadedecidirsobrefuturostratamientos. Cuandoun pacienteinforma sobretratamientos previos,comopor ejemplounaaplicaciónoclusal,se debecomentaral pacientequelos aporteenla cita de valoración.El éxito previo de estetratamientodebe- rá serregistrado,y valoradoel dispositivo.Estavalo- ración aportarádatos de importancia en las futuras consideracionesterapéuticas.
  • 224. Relación con otras manifestacionesdolorosas. Comohemoscomentadoanteriormente,algunospa- cientespuedenpresentarmás de una manifestación dolorosa.En tal caso,el facultativodebevalorarpor separadotodoslos aspectosde cadauno de los tras- tomosdolorosos.Una vezvaloradostodoslos crite- rios anterioresse debedeterminarla relaciónexis- tente entre unos y otros dolores. A veces, una manifestacióndolorosapuedeseren realidadsecun- dariaa otro dolor.En talescasos,esprobablequeel tratamientocorrectodel dolor primario permita re- solverla manifestaciónsecundaria.En otroscasos, un dolor puede ser totalmenteindependientedel otro.En talescasos,puedeque hayaque prescribir medidasespecíficasparacadamanifestacióndoloro- sa.Esmuy importanteidentificarla relaciónexisten- te entreestasmanifestacionesy paraello lo mejor es recurrir a la anamnesis. Antecedentes médicos Dadoqueel dolor puedeserun síntomarelacionado con numerosasenfermedadesy alteracionesfísicas, es imprescindibleanalizarminuciosamentelas cir- cunstanciasmédicaspresentesy pasadas.Sedebeva- lorar cualquierenfermedadgrave,hospitalización, operaciones,tratamientosfarmacológicosu otrostra- tamientossignificativosalaluz del cuadrodoloroso diagnosticado.Si estáindicado,secontactarácon el médicoqueestétratandoal pacienteparaintentarob- tenermásinformación.Puedequetambiénconvenga comentarcon ésteel tratamientorecomendadosi el pacientepresentaproblemasmédicossignificativos. Revisión por sistemos Unabuenaanamnesisdebeincluir preguntassobrela situaciónenesemomentodelos sistemascorporales del paciente: I Aparatoca¡diovascular(incluyendolos pulmones) I Aparatodigestivo I Sistemarenal X Hígado X Sistemaendocrino X Sistemanerviosoperiférico (SNP) X Sistemanerviosocentral(SNC) Copítulo9 Historia clínica y erploración de lostrastornostemporomandibulares 253 Sedebeanotarcualquieranomalía,y suposible relacióncon los síntomasdolorososdeberáseresta- blecida. Valoración psicológica Cuandoel dolor sehacecrónico sonmásfrecuentes los factorespsicológicosrelacionadosconel trastor- nodoloroso.Conundoloragudopuedeserinnecesa- ria unavaloraciónpsicológicarutinaria;sin embar- go,éstaesesencialcuandoel dolorescrónico.Puede que el médicotengaproblemasparapodervalorar adecuadamentelos diferentesfactorespsicológicos. Por estarazón,convienequelos pacientescon dolo- rescrónicosseanestudiadosy tratadospor un equipo multidisciplinario. Paravalorarel estadopsicológicodel paciente se puedenemplear diferentessistemasde medi- ción. Turk y Rudyl0 han desarrolladoel Multidi- mensionalPain Inventary (MPI). Esta escalaper- mite valorarel efectoquetienesobreel pacientela experienciadolorosa:l) capacidadde adaptación, 2) problemasinterpersonalesy 3) dolor crónico disfuncional.El dolor crónico disfuncionalrepre- sentaun perfil de dolor intenso,discapacidadfun- cional, desequilibriopsicológicoy sensaciónde falta de controlsobrela propiavida. Otro sistemamuy útil esla Lista de Comproba- ción de Síntomas90 (SCL-90R¡ll. Este sistema permitevalorarnueveestadospsicológicos:l) so- matización,2) conducaobsesivo-compulsiva,3) sen- sibilidad interpersonal,4) depresión,5) ansiedad, 6) hostilidad,7) ansiedadfóbica,8) ideasparanoides y 9) psicosis.La valoraciónde estosfactoresesfun- damentalenlospacientescondolorescrónicos. Con frecuencia,el médicono puedeconseguir ayudadirectaparaestavaloraciónpsicológica.En tal caso,puedeoptarpor las escalasIMPATH12o 1¡4¡13,1+.Estasdos escalashan sido ideadaspara suaplicaciónenla odontologíaprivada,parafacili- tar la valoraciónde factoresclínicosy determina- dosfactorespsicológicosrelacionadoscon el dolor orofacial. Aunque estasescalasresultanbastante útiles,no sontan completascomo las pruebaspsi- cológicasanterioresy, por supuesto,no permiten prescindirde la valoracióndirectade un psicólogo clínico.
  • 225. 254 porte il ETtoLoGiAE|DENT|F|CACTONDELOSTRASTORNOSFUNCTONALESDELSTSTEMAMASTTCATORIO iii:l::aaaa:l j,,':. Explorqción clínico Unavezrealizadala anamnesisy comentadadetalla- damentecon el paciente,serealizauna exploración clínica. Ésta debeidentificar toda posible variación respectode la saludy función normal del sistema masticatorio. Dadala complejidadde la cabezay el cuello, es importanteexaminaral menosa grandesrasgoscier- tasestructurasno masticatorias,paradescartarotros posiblestrastornosl5.Aun antesde examina¡lases- tructurasmasticatorias,es convenientevalorar la función generalde los parescranealesy de los ojos, oídosy cuello.Si seobservansignosanormales,está indicadoremitir al pacientede inmediatoal corres- pondienteespecialista. EXPLORACIÓNDELOSPARES CRANEALES Los doce parescranealesaportanuna información sensitivay recibenlos impulsosmotoresdel cerebro. Debe identificarse cualquier problema importante relativo a su función parapoder abordarde manera inmediatay apropiadalas situacionesanormales.El tratamientode un problemaneurológicocon técni- casodontológicasno sólono lograráresolverel pro- blema, sino que también es probableque seapeli- groso,ya que puederetardarsela terapiaapropiada. El dentistano tienepor quéposeerunaformaciónde neurólogo.De hecho,la exploraciónde los pares cranealesno es necesarioque seacompleja.Cual- quier terapeutaque valore de manerahabitual pro- blemasde dolor puedeexaminarla función general de los parescranealesparadescartartrastomosneu- rológicos.Puedevalorarsecadaunodelosparescra- nealesutilizando las siguientestécnicasde evalua- ción sencillas. Neruio olfotiuo (par maneal I) El primer par cranealposeefibras sensitivasquetie- nensuorigenenla mucosadela cavidadnasaly pro- porcionanel sentidodel olfato. Seexplorapidiendo al individuo que detectediferenciasentrelos olores de la menta,la vainillay el chocolate.(Resultaútil disponerde ellos en la consultapara realizatla ex- ploración.)Tambiéndebedeterminarsesi el paciente presentae no una obstrucciónnasal.Paraello sele indica queexpulseairepor lanaiz sobreun espejo. Si ésteseempañacon el aire procedentede ambos orificios nasales,indica un flujo aéreoadecuado. Neruio óptico (par croneal Il) El segundopar craneal,tambiénsensitivo,confibras procedentesde la retina,proporcionala visión. Se explorahaciendoqueel pacientesetapeun ojo y lea unasfrases.Y lo mismo con el otro ojo. Sevalorael campovisual colocándosedetrásdel pacientey des- plazandoligeramentelos dedos(desdedetrás)hacia la visión (fig. 9-2). El pacientedebeindicar el mo- mentoen que aparecenlos dedos.No suelenexistir variacionesentrelo observadoen el lado derechov el izquierdo. Neruios motnr oculer comínq patáüco y motor oculor etctprno (paresctanealesill, ry W) El tercero,cuartoy sextoparescraneales,quecontie- nen fibras motorasdirigidasa los músculosextra- oculares,seexploranhaciendoque el pacientesiga con la mirada el dedo del examinadorcuandoéste describeunaX (fig. 9-3).Ambosojosdebenmoverse demanerasuavey simila¡ siguiendoel dedo.Laspu- FIG. 9-2 COMPROBACTóNDELCAMPOVISUALDELPACIENTE (es decir, nervio óptico) Mientros ésie miro hocio delonte, el clínicooproximo losdedos hocio lo porte frontoldesde otrós Lo posiciónen que el pociente ve por primerovezlosdedos in- dlco lo omolitud del compo visuol,Loscompos derecho e iz- quierdo deben sermuy similores,
  • 226. Copítulo9 Historia clínica y exploraciónde los trastornostemporomandibulares 255 pilas debenser de un mismo tamañoy redondasy hande reaccionara la luz con unaconstricción.El reflejode acomodaciónseexplorahaciendoque el pacientecambieel enfoquede sumiradapasandode unobjetolejanoa unomáspróximo.Laspupilasde- benpresentarunaconstriccióncuandoel objeto(el dedodel examinador)seaproximaa la caradel pa- ciente.No sólodebeexistirunaconstriccióndecada pupilaconla luz directa,sinoqueambasdebencon- traersetambiéncuandosedirigela luz al ojo contra- rio (esdecir,reflejoconsensual)(fig. 9-4). Neruio trigémino (par craneal V) El quintopar craneales a la vez sensitivo(parala cara,el cuerocabelludo,la narizy la boca)y motor (paralos músculosmasticatorios).La inervación sensitivaseexploragolpeandocon suavidadla cara conun algodónbilateralmenteentresregiones:1)la frente,2)la mejilla y 3) la parteinferiorde la man- díbula(fig. 9-5). Ello proporcionaunaideaaproxi- madadela funcióndelasramasoftálmica,maxilary mandibulardel nervio trigémino.El pacientedebe describirsensacionessimilaresen amboslados.El trigéminocontienetambiénfibras sensitivasproce- dentesde la córnea.Los reflejoscornealespueden examinarseobservandoel parpadeodel pacienteen respuestaaun tactoleveenla córneaconunalgodón FIG. 9-3 COMPROBACIóNDE TOSMÚSCULOSEXTRAOCULA- RESDEtPACIENTEElexominodorle indico que, sinmover lo co- bezo, sigo con lo visto el dedo mientrosdibujo con él uno X delonte del pociente, Seregistrocuolquiervoriociónen e mo- vimientodel ojo derecho o izquierdo, o un tejido estéril.La inervaciónmotorageneralse explorahaciendoqueel individuoaprietelosdientes mientrassepalpanlosmúsculosmaseterosy tempo- rales(fig. 9-6).Éstosdebencontraersepor igual en amboslados. FlG. 9-4 Puede observorseuno constricción de lo pupilo cuondo se dlrige uno luz hocio el ojo Lo pupilo del otro olo debe presentortombién uno conslricción,indicotivode un re- flejo consensuol, '&. FlG. 9-5 Seutilizonoplicodoresde olgodón poro comporor lo discriminocióndel tocto leve de losromos moxiloresderecho e zquierdode los nerviostrigéminos,Tombiénse exploronlos romosoftólmicosy mondibulores,
  • 227. 256 poTIe II ETIOLOGÍA E IDENTIFICACIONDE LOSTRASTORNOSFUNCIONALESDELSISTEMAMASTICATORIO Nervio facial (par craneal WI) El séptimo par craneal es también sensitivo y motor. El componentesensitivo,que proporcionala sensibilidadgustativade la parteanteriorde la len- gua,sereconocepidiendoal pacientequediferencie el azicar de la salutilizandosólo la puntade la len- gua.El componentemotor, que inerva los músculos dela expresiónfacial,seexploraindicándolequeele- ve ambascejas,sonríay enseñelos dientesinferiores. Durantelarealízacióndeestosmovimientosseregis- tra cualquierposiblediferenciaentreamboslados. Neruio acústico (por craneal WI) Tambiéndenominadovestibulococlear,el ocfavopar cranealtransportala sensibilidadauditiva y la del equilibrio. Debepreguntarseal pacientepor posibles cambiosrecientesen la posturaerectao la audición, enespecialsi ello seasociaal problemaquehamoti- vadola visita. Si existendudassobreel equilibrio, se le pide que andecolocandolos pies uno delantedel otro siguiendounalínearecta.La audiciónpuedeva- lorarsea grandesrasgosfrotando una mata de pelo entreel primer dedoy el pulgar del examinadorcer- cadel oídodel paciente,y observandosi existealgu- na diferenciaentrela sensibilidaddel lado derechoy la delizquierdo(fig.9-7). Neruios glosofaríngeo y aago (pares craneoles ü, X) El novenoy el décimoparescranealesseexaminan conjuntamente,ya que ambosllevan fibras hacia la parteposteriorde la garganta.Se indica al paciente quediga <ah>y seobservanlas elevacionessimétri- casdel paladarblando.Seexplorael reflejo faríngeo tocandoambosladosdela faringe. Nervio espina, o &ccesorio (par craneal XI) El nervio espinallleva fibrasa los músculostrapecio y estemocleidomastoideo.El trapecioseexplorain- dicandoal pacientequelevantelos hombrosen con- tra de una resistencia.El estemocleidomastoideose examinahaciéndoleque gire la cabezaprimero a la derechay luegoa la izquierdaencontradeunaresis- tencia(fig. 9-8). Seobservanlasposiblesdiferencias enlafterza muscular. Neruio hipogloso (par craneal XII) El duodécimopar craneallleva fibras motorasa la lengua.Paraexplorarlo,seindica al pacientequesa- Fle. 9-7 Lo oudición puede volororseo grondes rosgosfro- tondo uno moto de pelo entre dos dedos cerco del oido del pociente y observondos¡exisleolguno diferenciode sensibili- dod ouditivo entre losdos lodos. FlG. 9-ó Porovolororlo funciónmotorodel neNiotrigém¡nose compruebo lo fuezo de controcción del músculomosetero, Se pide ol pociente que opriete losdientesmientrosel clínico determino si los músculosmoseterosderecho e izquierdose controen por iguol,Estopruebo se utilizotombién poro losmús- culostemporoles.
  • 228. que la lenguay se observala posiblepresenciade una desviaciónlateral constanteo incontrolada.La fterza de la lenguapuedevalorarsepidiéndole que empujelateralmentecon ella en contrade un depre- sorlingual. Como ya seha señalado,cualquieranomalíaob- servadadurantela exploracióndelosparescraneales debeserconsideradaimportantey deberemitirse al pacienteal especialistamédicoapropiado. EXPLORACIÓNOCULAR Seinterrogaal pacienteacercadela visióny laspo- siblesmodificacionesrecientes,en especialsi se hanasociadoal motivo que1eha llevadoa solicitar un tratamiento.Al igual queen la exploraciónde los parescraneales,el usodetécnicassencillasserásu- ficienteparaexaminara grandesrasgosla vista.Se tapael ojo izquierdodel pacientey se Ie pide que leaunasfrasesenun papel.A continuaciónsereali- za 1omismo con el otro ojo. Se observala posible presenciade diplopíao visión borrosa,asícomo si ello estáen relacióncon el problemade dolor. Se registrael dolor en los ojos o alrededorde los mts- mos y si la lecturainfluye o no en el mismo.Debe observarseel posibleenrojecimientode las conjun- tivas,asícomo todo posiblelagrimeoo hinchazón delos párpados. CopÍtulo9 Historia clínica y exploraciónde lostrastornostemporomandibulares 257 EXPLORACIÓNDELOíDO Alrededor del 707ode los pacientescon dolor en la ATM sequejantambiénde molestiasen el oído. La proximidad entreel oído y la ATM y los músculos masticatorios,así como su inervacióncomúnpor el trigémino, crea con frecuenciaun dolor referido. Aunquepocosdeestospacientespresentanrealmente una enfermedadótica,cuandosí es así,es preciso identifrcarlay remitir al pacienteal especialistaade- cuado.TododentistaquetrateTTM debedominarla exploracióndel oídoparadetectarla patologíaimpor- tante.Deberevisarsela audicióntal como seindica enel examendel octavopar craneal.La infeccióndel meatoauditivoextemo(esdecir,otitis extema)puede observarsepresionandoen el trago. Si causadolor, puedeexistir una infección del oído extemo y debe remiti¡seal pacienteal otorrinolaringólogo.Seráne- cesarioun otoscopiopara visualizarla membrana timpiínicaa fin de observarunaposibleinflamación, perforacioneso la presenciadelíquido (fig. 9-9). Recuérdeseque el papel del dentistadebeser simplementeel deintentardescartarunaenfermedad ótica importantemedianteuna exploraciónotológi- ca.Ante cualquierobservacióndudosadebeenviarse al pacienteal otorrinolaringólogopara un estudio más completo.En cambio,un resultadonormal de FlG. 9-8 Poro voloror lo inervocióndel esternocleidomostoi- deo por el nerv¡ooccesorioespinol(esdecir,lo función moto- ro) se mueve lo cobezo del pociente contro uno resistencio, primerohocio lo derecho y despuéshocio lo izquierdoAmbos lodosdeben demostroruno fuezo relotivomenteiouol FlG. 9-9 Seusoun otoscopioporo visuolizorel conducto oudi- tivo externo y el tímpono y comprobor sjpresentonolguno ono- molÍo, Cuondo se sospecho lo existenciode onomofios,hoy que remitirol pocienie o un otorrinoloringólogoporo que le oroctiaueuno revisónexhoustivo,
  • 229. 258 porfe I ETloLoGiA E tDENTTFTCACTONDE LOSTRASTORNOSFUNCTONALESDELSTSTEMAMASTICATORIO dichoexamenpuedealentarlea continuarla búsque- dadel verdaderoorigendel dolor o la disfunción. EXPLORACIÓNCERVICAL Comosehadescritoenel capítulo2, el dolor y la dis- función de la columnacervicalpuedenreflejarseen el aparatomasticatorio.Esun hechofrecuente,por lo queesimportanteexaminarel cuello para descubrir un posibledolor o dificultadesde movimiento.Una exploraciónsencillapara la detecciónde trastomos craneocervicaleses fácil de realizar.La movilidad del cuello seobservadeterminandosu amplitudy la presenciade síntomas.Seindica al pacientequegire la cabezaprimero a la derechay luegoa la izquierda (fig. 9-10,A). Debeexisti¡ unarotaciónde al menos 70 gradosen cadadirección16.A conti¡uación se le pide quela levantemirandohaciaarribalo másposi- ble (esdecir,extensión)(fig. 9-10,B) y luegoquela baje hastadondele seaposible (es decir, flexión) (fig. 9-10, C). En condicionesnormales,Ia cabeza debeextendersehaciaatrásunos60 gradosy flexio- narsehaciaabajounos45 grados16.Por último, sele indica que la incline haciala derechay haciala iz- quierda(fig. 9-10,D). Esto debeserposiblehasta aproximadamenteunos40 gradosen cadasentido16. Seregistratodo dolor y seinvestigade forma cuida- dosatodalimitación del movimientoparadeterminar si suorigenesmuscularo sedebeaun problemaver- tebral. Cuandoen un pacientecon una amplitud de movimiento limitada puedeefectuarseun desplaza- miento pasivo mayor, el origen sueleser muscular. En general,en los individuos con problemasvefe- bralesno puedensuperarselos límites de movilidad conun desplazamientopasivo.Si sesospechaqueel pacientesufreun trastomocraneocervical,sele debe remitir a un especialistaparauna valoración(esde- cir, cervicospinal)máscompleta.Estoesmuy impor- tante,ya que estostrastomospuedenpresentaruna estrechaasociaciónconlos síntomasdeunTTMI7. Una vez valoradoslos parescraneales,los ojos, los oídosy elfuea cervicospinal,seexplorael apara- to masticatorio.Esteexamenconsisteen unavalora- ción de tresestructurasprincipales:1) los músculos, 2) lasarticulacionesy 3) los dientes.Con la explora- ción neuromuscularsevalora el estadoy la función de los músculos;medianteuna exploraciónde la ATM seestableceel estadoy la función delasarticu- lacionesy conla exploraciónoclusalsedeterminael estadoy la función delos dientesy desusestructuras de soporte. EXPLORACIÓNNEUROMUSCULAR No debeexistir dolor cuandoestéactivo o sepalpe un músculo sano.En cambio, un signo clínico fre- cuentedel tejido muscularcomprometidoesel dolor. Los hechosqueprovocanun compromisoo unaalte- racióndel tejido muscularpuedenserel abusofísico o los traumatismos,como la sobredistensión,o bien las contusionessufridaspor el propio tejido. La ma- yoríade las veces,los músculosmasticatoriosestán comprometidospor un incrementode la actividad. Conforme aumentael número y la duración de las contracciones,tambiénlo hacenlas necesidadesfi- siológicasdelos tejidosmusculares.Sin embargo,el aumentode la tonicidad muscularo la hiperactivi- dadreducenel flujo sanguíneode estostejidos,con lo que disminuyela llegadade las sustanciasnu- trientesque sonnecesariasparaunafunción celular normal,al tiempoque seacumulanproductosde de- gradaciónmetabólica.Secreequeestaacumulación de productosde desechodel metabolismoy de otras sustanciasalgogénicascausael dolor muscular1S,19. Conel pasodel tiempo,el SNC puedecontribuir a la mialgiaconunainflamaciónneurógenal8,20. En susfasesiniciales,la mialgia sólo seaprecia durantela función muscular.Si la hiperactividad mantenidapersiste,puedehacersecrónicay dar lu- gar a un dolorimiento sordoquea menudoseirradia por todo el músculo.El dolor puedellegar a ser lo bastanteintensocomoparalimitar la función mandi- bular.Duranteel examenneuromuscularsedetermi- na la intensidady la localizacióndel dolor, asícomo la sensibilidadmuscula¡.El músculopuedeexplorar- semediantepalpacióndirectao mediantemanipula- ción funcional. Polpaciónmuscurar Un métodomuy aceptadoparadeterminarla sensibi- Iidady el dolor muscularesla palpacióndigital2t-zz. En un músculosanono seproducensensacionesde dolor o sensibilidada la palpación.La deformación de un tejido muscularcomprometidomediantela
  • 230. CopÍiulo9 Historia clínica y exploraciónde lostrastornostemporomandibulares FlG. 9- I O EXP1ORACIóNPARADETECTARTRASTORNOSCRANEOCERVICALESSeindico ol pociente que gire lo ccbezo ol móximo hocio to oe,é"¡o y luego hocio lo izquierdo(A), que lo levonte mirondo hocio orribo (B)' que lo muevo totolmenfe nocio obojo (C) y que lo inclineo lo derecho y o lo izquierdo(D)'
  • 231. 260 Pq]TE II ETIOLOGIA E IDENTIFICACIONDE LOSTRASTORNOSFUNCIONALESDELSISTEMAMASTICATORIO palpaciónpuedeprovocar dolor24.Por tanto, si un pacienterefiereunamolestiadurantela palpaciónde un músculoconcreto,sepuedededucirqueel tejido muscularha estadocomprometidoa causade un traumatismoo dela fatiga. La palpaciónserealizasobretodo conla superfi- cie palmardel dedomedio,utilizando el índice y el anularparaexplorarlas iáreasadyacentes.Se aplica unapresiónsuavepero mantenidaa los músculosen cuestión,demaneraquelos dedoscomprimanlos te- jidos adyacentesen un levemovimiento circular.En generalesmejorunaúnicapresiónfirme de I o 2 seg de duración que varias presionesleves. Durante la palpaciónsepreguntaal pacientesi le dueleo sólole molesta. Paraquela exploraciónneuromuscularresultede la m¡áximautilidaddeberegistrarsey valorarseel gra- do de molestia.A menudoesunatareadifícil. El do- lor essubjetivoy espercibidoy expresadodemanera muy distintapor los diversospacientes.Sin embargo, el gradodemolestiaapreciadoenla estructurapuede serimportanteparadeterminarel problemade dolor delpacientey alavez un excelentemétododevalo- ración de los efectosdel tratamiento.Se intenta, pues,no sóloidentificarlos músculosafectados,sino tambiénclasificarla intensidaddel dolor encadauno de ellos. Cuandosepalpa un músculo,la respuesta del pacienteseclasificaen unade las cuaffocatego- ríassiguienter2s'26.5" registraun cero(0) cuandoel individuo no presentadolor ni sensibilidad.Seesta- blece un número I si el pacienterespondeque la palpaciónle resultamolesta(es decir, sensibilidad, dolor). El número2 correspondeal casoen que ex- perimentaunamolestiao dolor manifiesto.El núme- ro 3 suponequeel pacientepresentaunaaccióneva- siva,un lagrimeo,o expresaverbalmenteel deseode queno sepalpedenuevolazona. Seregistrael dolor o la sensibilidadde cadamúsculoen un formulario. que facilitará el diagnóstico y que se üilizará más tardeparavalorarla evolución. Una exploración neuromuscularcompleta debe localizarno sólo la sensibilidady el dolor muscular generalízado,sinotambiénlospequeñospuntosgati- llo hipersensiblesasociadosal dolor miofascial. Como seha indicadoen los capítulos2 y 8, estos puntosgatillo actúancomofocosde un estímulodo- lorosoprofundoquepuedeproducirefectosexcitato- rios centrales.Es importante identificar y registrar estasáreas.Paralocalizar los puntosgatillo, el exa- minador palpa todo el cuerpode cadamúsculo.Es posiblequeno existaun dolor muscular generaliza- do en un músculocon un punto gatillo. Al registrar los resultadosde la exploración,esimportantedife- renciarel dolor musculargeneralizadodel dolor por puntosgatillo, puestoque su diagnósticoy trata- miento sona menudodiferentes. Cuandoselocalizanpuntosgatillo hayqueinten- tar averiguarsi existealgúnpatrónde dolor referido. Sepresionasobreel puntogatillo durante4-5 segun- dosy sele preguntaal pacientesi percibequesudo- lor se inadia en algunadirección.Si seobservaal- gún patrón de dolor referido, se debedibujar sobre un diagramadela caraparausarlocomofutura refe- rencia.A menudo,el patróndedolor referidoayudaa identificar y diagnosticardeterminadoscuadrosdo- lorosos. Un examenneuromuscularsueleincluir lapalpa- ción de los siguientesmúsculoso gruposmuscula- res: temporal,masetero,estemocleidomastoideoy músculoscervicalesposteriores(p. ej., el espleniode la cabezay el trapecio).Paraque la exploraciónsea máseficiente,sepalpanlos músculosdel lado dere- choy el izquierdoalavez. Paraunapalpaciónade- cuadaesesencialel conocimientodela anatomíay la función delos músculos(v. cap. l). En los apartados siguientesse describirála técnicade.palpaciónde cadamúsculo. Asimismo,la exploraciónneuromuscularincluye una valoración de los pterigoideosmedial y lateral mediantela manipulaciónfuncional. Estatécnicase utllizapara los músculosque soncasiimposiblesde palpardemodomanual. Músculo temporal. El músculotemporalsedivi- de en tres iíreas(esdecir, anterior,media y posterior) quesepalpandemaneraindependiente.Laregiónan- terior sepalpapor encimadel arcocigomáticoy por delantede la AIM (fig. 9-11,A). Las fibras de esta zonamuestranbásicamenteunadirecciónvertical.La rcgiónmediasepalpajusto por encimade la ATM y del arcocigomático(f,rg.9-11,B). Las fibras de esta zonaposeenunadirecciónoblicuaa travésde la cara extemadel cráneo.La regiónposterior sepalpapor
  • 232. CopÍtulo9 Historia clínica y exploraciónde los trastornostemporomandibulares 261 FlG. 9-ll Polpociónde losregionesonterior(A), medio (B) y posterior(C) de losmúsculostemporoles, encimay por detrásde la oreja(fig. 9-11,C). Estas fibraspresentansobretodounadirecciónhorizontal. Si surgendudasen cuantoa la colocaciónade- cuadade los dedos,seindicaal pacientequeapriete los dientes.El músculotemporalsecontraeráy de- beránnotarselasfibrasbajolaspuntasde losdedos. Es útil situarsedetrásdel pacientey utilizar ambas manosparapalpara la vez las respectivaszonas musculares.Durantela palpaciónde cadaáreasele preguntasi le dueleo sólole molestay seclasificala respuestaen lascategorías0, 1,2 o 3, se-gúnloscri- teriosya descritos.Si selocalizaun puntogatillo,se debeindicaren el formulariode exploraciónjunto consuposiblepatróndedolorreferido. Al valorarel músculotemporales importante palpartambiénsutendón.Lasfibrasdeestemúsculo seextiendenhaciaabajohastaconvergeren un ten- dónbiendefinidoqueseinsertaen la apófisiscoro- noidesde la mandíbula.Es frecuenteque algunos TTM produzcanuna tendinitisdel temporal,que puedecausardolor en el cuerpodel músculo,así comoun dolor referidodetrásdel ojo adyacente(es
  • 233. 262 pofle II ETIOLOGIAE IDENTIFICACIONDE LOSTRASTORNOSFUNCIONALESDELSISTEMAMASTICATORIO decir, dolor retroorbitario). El tendón del temporai se palpa situando el dedo de una mano dentro de la boca sobreel borde anterior de la rama mandibular y el dedo de la otra por fuera de la boca en la misma zona.EI dedo colocado dentro de la boca sedesplaza hacia arriba siguiendo el borde anterior de la rama, hastaque se palpa la apófisis coronoides y el tendón (fig. 9-12). Se indica al paciente que refiera cual- quier posible molestia o dolor. Músculo masetero. El masetero se palpa bila- teralmente en sus inserciones superior e inferior. En primer lugar secolocan los dedos sobre el arco cigo- mático (usto por delante de la AIM). A continua- ción se bajan ligeramente hacia la porción del mase- tero insertada en el arco cigomático, justo por FIG.9.I2 PATPACIÓNDELTENDóNDETTEMPoRAL.EIdedo de| excminodorosciendepor el borde onteriorde lo romo mondi- bulorhoslo percibirlo opófisiscoronoidesy lo insercióndel ten- dón del músculofemporol delantede la articulación(fig. 9-13,A). Una vez palpadaestazona(esdecir,el maseteroprofundo), sedesplazanlos dedoshaciala insercióninferioren el bordeinferior de la ramamandibular.El áreade palpaciónseencuentradirectamentesobrela inser- ción del cuerpodel masetero(esdecir,el masetero superficial;fig. 9-13,B). Seregistrala respuestadel pacrente. Músculo esternocleidomastoideo.Aunque el músculoestemocleidomastoideo(ECM) no estáim- plicado de maneradirectaen el movimientode la mandíbula,sele mencionaespecíficamenteporquea menudosueleestarsintomáticoenlos TTM y esfá- cil depalpar.La palpaciónsehacedemodobilateral cercade su inserciónen Ia superficieexternade la fosamastoidea,por detrásdela oreja(fig.9-14,A). Sepalpatodala longituddelmúsculo,descendiendo hastasuorigencercadelaclavícula(fig.9-14,B). Se indicaal pacientequerefieratodamolestiaaparecida duranteestaexploración.Además,se registranlos posiblespuntosgatillo observadosen estemúsculo, puestoquesonorigenfrecuentededolorreferidoen el áreatemporal,articulary auditiva. Músculos cervicalesposteriores. Los múscu- los cervicalesposteriores(es decir,trapecio,largo [decabezay cuello],espleniolde cabezay cuelloly elevadordela escápula)no afectandemaneradi¡ec- ta el movimientomandibular.Sin embargo,presen- tan síntomasen deteminadosTTM y por estemoti- vo sepalpande modo sistemático.Tienensuorigen en el áreaoccipitalposteriory se extiendenhacra abajopor la regióncervicospinal.Al estarsituados FlG. 9-13 A, Pooocio'r de os moseterosprofu^dosen su rsercón superioren os orcos cigo'nóticos B,Polpociónde losmoseterossuperficiolescerco del exlremo inferorde lo mondÍbulo,
  • 234. Copítulo9 Historia clínica y exploraciónde los trastornostemporomandibulares 263 unossobreotros,a vecesesdifícil identificarlosde formaindividual. Al palparlos,los dedosdel examinadorsedesli- zanpor detrásde l,acabezadel paciente.Los de la manoderechapalpanel áreaoccipitalderechay los dela izquierdalazonaoccipitalizquierda(fig. 9-15, A ), enel origendelosmúsculos.Sepideal paciente queindiquela apariciónde cualquiermolestia.Los dedossedesplazanhaciaabajopor todala longitud delosmúsculosdelcuelloenel áreacervical(fig. 9- 15,B ), y seregistranlasposiblesmolestiasreferidas por el paciente.Es importantelocalizarlos puntos gatillosituadosenestosmúsculos,puestoquesonun origenfrecuentedecefaleafrontal. FlG. 9-14 Polpocióndel estefnocleidomostoideoen su porte olto cerco de lo opófisismostoides(A) y en su porción bojo cerco de lo cloviculo (B). FlG. 9-15 A, Polpoción de loslnsercionesmusculoresen lo región occipitol del cuello, B, Losdedos se des- plozon hocio obojo por el órec cervicoly se polpon losmúsculosporo deiector lo posiblepresenciode dolor o sensibilidod,
  • 235. 264 POIÍC II ETIOLOGIAE IDENTFICACION DE LOSTRASTORNOSFUNCIONALESDELSISTEMAMASTICATORIO El músculoespleniode la c'abezasepalpapara identificarel dolor o la sensibilidadgeneraldel mis- mo y tambiénparadetectarposiblespuntosgatillo. Suinserciónenel cráneoseencuentraenunapeque- ña depresión,justo por detrásde la insercióndel músculoesternocleidomastoideo(fig.9-16).La pal- paciónse iniciaen estepuntoy sedesplazahacta abajosiguiendoal músculocuandoseunea los de- másmúsculosdelcuello.Seregistrala presenciade dolor,sensibilidado puntosgatillo. El trapecioes un músculomuy grandesituado en la espalda,el hombro y e1cuello que (al i-eual queel ECM y el esplenio)no influyedemaneradi- recta en la función mandibular,pero es un origen frecuentede cefaleasy resultafácil de palpar.La principalfinalidadde supaipaciónno esvalorar1a funcióndelhombro,sinobuscarpuntosgatilloacti- vos que puedanproducirun dolor referido.El tra- peciopresentaconfrecuenciapuntosgatillo quere- fierenel dolorenla cara.De hecho,cuandoel dolor facial es el principal síntomadel paciente,este músculodebeserunode losprimerosfocosquede- ben investigarse.La partesuperiorse palpadesde detrásdel músculoECM inferolateralmentehasta el hombro (fig. 9-17) y se registranlos posibles puntosgatillo. FlG.9-ló Elmúsculoespleniode lo cobezo se polpo en su inserciónen el cróneo jusfopor detrósdel músculoesterno- cleidomostoideo, Importancia clínica de los puntos gatillo. Como se ha descrito en el capítulo 2, estospuntos pueden ser d.ril'os o latentes Cuando son activos, se identifican clínicamenteen forma de zonas hipersen- siblesespecíficasdentro del tejido muscuiar.A menu- do puede notarseuna pequeñabanda tensay dura de dicho tejido. Cuando son latentes,no puedendetectar- se.Los activos son con fiecuencia un origen de dolor profundo constantey producen ef'ectosde excitación central27l8 Cuando se localiza un dolor referido (es decir,heterotópico)deberecordarse,pues,que depen- de plenamentedel estadode los puntos gatillo (es de- cir, e1origen del dolor). Esto significa que si seaplica una provocación a dichos puntos activos. en general el dolor referido aumentará,lo que constituyeuna ob- servación diagnóstica importante para relacionar los síntomasdolorosos con su origen. Así, por ejemplo, cuando el principal síntoma de un paciente es la cef'a- lea, una palpacióncuidadosade los músculoscervica- les citadospara detectarpuntos gatillo pondrá de ma- nifiesto su origen. Cuando se localiza un punto gatillo, aplicemdouna presión en él se aumentarápor 1ogeneralel dolor (esdecir,referido) de cefalea. la , Travell y Simons-ó han descrito e1patrón especí- fico de1dolor referido originado en puntos gatillo de diversas localizaciones (v. cap. 8). El conocimiento FlG. 9- I 7 Elmúsculotropecio se polpo en sutroyeclo oscen- dente hocio losestructurosde cuello
  • 236. Copítulo9 Historia clínica y exploraciónde los trastornostemporomandibulares 265 de estaslocalizacionesfrecuentesde oígenes de do- lor referidopuedeserútil al clínico queintentadiag- nosticarunproblemadedolor facial.Comoseseñala- rá en el capítulo 10,el bloqueoanestésicodel punto gatillo sueleeliminar la cefaleareferiday constituye, por tarito,un instrumentodediagnósticoútil. Manipul oci,ón fun cion ol Tresmúsculosbásicosparael movimientomandibu- lar,peroqueresultanimposibleso casiimposiblesde palpar,son l) el pterigoideolateralinferior,2) ella- teral superiory 3) el medial.Los lateralesinferior y superiorseencuentranen una situaciónprofundaen el cr¡áneo,tienensuorigenenel alaexternadel esfe- noidesy enla tuberosidadmaxilar y seinsertanenel cuello del cóndilo mandibulary en la cápsulade la ATM. El pterigoideomedialposeeun origensimilar, pero seextiendehaciaabajoy haciafuera hastain- sertarseenla superficieintemadel ríngulodela man- díbula.Aunqueel músculopterigoideomedialpuede palparsecolocandoel dedoenla superficielateralde la paredfaíngea dela garganta,estapalpaciónesdi- ficultosa y a vecesresultamuy molestaal paciente. Los tresmúsculosestáninervadospor la ramaman- dibular del nervio trigémino(V par craneal). Durante añcs se sugirió una técnica intrabucal para la palpacióndel pterigoideolateral,pero seha demostrado29'3Oqueno eseficaz.Sulocalizaciónha- cía imposible su palpación,por lo que sedesarrolló un segundométodode valoraciónde los síntomas musculares,denominadomanipulaciónfuncional, basadoen el principio de quecuandoun músculose fatiga y producesíntomas,una mayor actividad del mismo sólo provoca¿o1or18'24'31'32.Así pues,un músculoquesufreun compromisopor unaactividad excesivaes doloroso, tanto durante la contracción comocuandoesdistendido,y, enestoscasos,la ma- nipulación funcional es la única técnicade que dis- ponemosparavalorar si esen realidadun origen de dolor profundo. Mientrasquela palpaciónde los pterigoideosla- teral y medial en generalprovocabadolor, la mani- pulación funcional causabamenosmolestias.En un estudio33en que secompararonlos resultadosde Ia palpacióny la manipulaciónfuncional del pterigoi- deolateralinferior, seobservóqueel 27Vodeun gru- po decontrolpresentabaunasensibilidadcon la pal- pación intrabucal, mientras que ninguno mostraba síntomastrasla manipulaciónfuncional.Estoimpli- cabaqueet el 27Vodelas ocasionesseobtendríaun resultadofalsamentepositivo conla palpación.En el mismoestudioseexaminódemanerasimilar un gru- po depacientescon dolor facial, y en un 697osede- tectó un dolor del pterigoideolateral tras la palpa- ción, mientrasquesóloel27Vopresentabamolestias con la manipulación.En estecaso,la deducciónera quecuandoseutilizabala palpación,podúa atribuir- seun dolor al pterigoideoextemoen w 427ode las ocasiones,cuandoen realidadno era su origen.No hay dudadequecuandosepalpael áreaposteriorde la tuberosidadmaxilar seproduceuna elevadainci- denciade dolor; la manipulaciónfuncional sólo su- giere que estamolestiano procedede los pterigoi- deos laterales,sino que es probableque seanotras lasestructurasresponsables. Durantela manipulaciónfuncional,cadamúscu- lo secontraey luegosedistiende.Si el músculoesel origen real del dolor, ambasactividadeslo aumen- tan.En la secciónsiguienterepasamoslas técnicas de manipulaciónfuncionalque seutilizan paraex- plorar tresmúsculoscuyapalpacióncorrectaresulta muy difícil: 1) el pterigoideolateral inferior, 2) el pterigoideolateral superiory 3) el pterigoideo medial. Manipulación funcional del músculo pterigoideo lateral inferior CorurnncclóN, Cuandoel pterigoideolateralinfe- rior secontrae,la mandíbulaprotruye y/o seabrela boca. La mejor forma de rcalizar la manipulación funcional eshacerque el pacienterealiceun movi- miento de protrusión,puestoqueestemúsculoesel principal responsablede estafunción. Tambiénac- túa al abrir la boca,pero en estecasotambiéninter- vienenotros músculos(lo que causaconfusiónen los resultados).La manipulaciónmáseficaz consis- te, pues,en hacerque el pacientelleve a cabo una protrusiónen contradeunaresistenciacreadapor el examinador(fig. 9-18).Si el pterigoideolateralin- ferior esel origen del dolor, estaactividadlo incre- mentará. Dsrrruslóru,El pterigoideolateralinferior sedis- tiendecuandolos dientesseencuentranen intercus-
  • 237. ¿oo rtoíe ll FIG.9-I8 MANIPUTACIÓNFUNCIONATDETMÚSCUTOPTERI- GOIDEOEXTERNOINFERIOR.Elooclenteefectúouno orotru- siónencontrode unoresistenciooplicodoDorelclínico pidaciónmáxima.Por tanto,si esel origendel doior, cuandoseaprietenlos dientesésteaumentará.Cuan- do se coloca un depresorlingual entrelos dientes posteriores,no puedealcanzarsela posicióndeinter- cuspidación(PIC)y, en consecuencia,no existedis- tensión.Por consiguiente,la mordidacon un separa- dor no aumentael dolor, sino que puede incluso reducirloo eliminarlo. Manipulación funcional del músculo pterigoideo lateral superior CorurnncclóN, El pterigoideolateral superiorse contraeconlos músculoselevadores(esdecir,tem- poral, maseteroy pterigoideointemo), sobretodo al morderconfuerza(esdecir,apretarlos dientes).Por tanto, si esel origen del dolor, al apretarlos dientes lo incrementará.Si se coloca un depresorlingual entre éstosy el pacientemuerde con un separador (fig. 9-19),el dolor aumentade nuevocon la con- tracción del pterigoideo lateral superior.Estasob- servacionessonlas mismasqueparalos músculos elevadores.Esnecesariala distensiónparapoderdi- ferenciarel dolor del pterigoideolateralsuperiordel dolor delos elevadores. Dlsr¡rusóN,Al igual que ocurrecon el pterigoi- deolateralinferior, la distensióndel superiorsepro- duceen la posiciónde intercuspidaciónmáxima.En consecuencia,la distensióny la contracciónde este FlG. 9- | 9 Lo moniouloción funcionol del músculo pterigoideo externo superiorse conslgue solicitondo ol po- ciente que muerdo biloterolmente un depresor linguol, músculoseproducendurantela mismaactividad,al apretarlos dientes. Si el músculosuperiores el origen del dolor, al apretarlosdientesaumentará.El dolordeestemúscu- lo puedediferenciarsedel dolor delos elevadoresha- ciendoqueel pacienteabramuchola boca.Con ello sedistiendenestosúltimos,perono el pterigoideola- teral superior.Si Ia aperturano provocadolor,el ma- lestarlateralproducidoal apretarlos dientesproviene del pterigoideolateralsuperior.Si el dolor aumentaal abrir la boca,puedenestarafectadosambosmúscu- los.A menudoresultadifícil diferenciarel dolor origi- nadopor cadaunodeellos,a menosqueel individuo puedaaislarIa localizaciónde la molestiamuscular. Manipulación funcional del músculo pterigoideo medial CoruinncctóN, El pterigoideomedialesun múscu- lo elevadory, por tanto,secontraecuandosejuntan los dientes.Si esel origendel dolor,al apretarlosau- mentaráel malestar.Cuandose coloca un depresor lingual entre los dientesposterioresy el paciente muerdesobreé1,el dolor también aumenta,puesto que los elevadores continúan en contracción. Dtsr¡rusló¡t,Asimismo, el pterigoideomedial se distiendeal abrir muchola boca.En consecuencia,si es el origen del dolor, la aperturaamplia de éstalo incrementará.
  • 238. Copítulos Historia clínica y er'loración de los trastornostem1oromandibulares 267 Conlrocción Dislensión Pterigoideoloterolsuperior Pterigoideomediol Protrusiónfrenteo resistencio,1<iolor Al opretorlosdientes,1 dolor Al opretorel seporodor,T dolor Al opretorlosdientes,1 dolor Al opretorel seporodor,l dolor Al opretorlosdientes,t dolor Al opretorel seporodor,sindolor Al opretorlosdientes,1 dolor Al opretorel seporodor,t dolor Aperturode lo boco, sindolor Aperturode lo boco, t dolor La manipulaciónfuncional de los músculosim- posiblesde palparpuedeproporcionaruna informa- ción exactarespectodel origen del dolor masticato- rio. Toda la información necesaria se obtiene pidiendo al pacienteque abraampliamentela boca, realiceunaprotrusióncontraunaresistencia,apriete los dientesy muerdasobreun separador.La respues- ta de cadamúsculo a la manipulaciónfuncional se resumeenla tabla9-1. Si el músculoesel verdaderoorigendeldolor,esta técnicaseráútil paraiCentificarlo.Sinembargo,el he- chodequeselroteciertamolestiadurantedichamani- pulaciónno implica quesehayalocalizadoel foco de dolor. Los síntomasreferidos,como la hiperalgesia secundaria,puedencrearsíntomasdolorososdurante la función muscular.En estecaso,la manipulación funcional sólo identifica la localización del dolor, pero no suorigen34.Puedesernecesarioun bloqueo anestésicoparadiferenciarel origen del dolor de su localización(v. cap. l0). Tfastornos intracapsulares. Existeotrofoco de dolor que puedecausarconfusiónen los resultados deestamanipulaciónfuncional.Los trastomosintra- capsularesde la AIM (p. ej., unaluxaciónfuncional del disco,un trastomoinflamatorio)puedendesenca- dena¡un dolor conel aumentodela presióninterarti- cular y el movimiento.La manipulaciónfuncional aumentadichapresióny desplazael cóndilo.En con- secuencia,estedolor seconfundecon facilidad con un malestarmuscula¡.Así, por ejemplo,si existeun trastomo inflamatorio y el pacienteabre mucho la boca,el dolor aumentacomoconsecuenciadel movi- miento de estructurasinflamadassobrelas opuestas. Si seprotruyeIamandíbulaencontradeunaresisten- cia, el malesta¡tambiénseincrementa,puestoqueel movimiento y la presióninterarticularhacenque se apliqueuna fuerza sobrelas estructurasinflamadas. Si seaprietanlos dientes,tambiénaumentael dolor conel incrementodedichapresióny lafiierza aplica- daalasestructurasinflamadas.Sinembargo,si el pa- cienteaprietalosdientesunilateralmentesobreun se- parador,estapresiónsereduceenel mismoladoy el malestardela articulacióndisminuye. Estosresultadossonlógicos,pero causanconfu- sión, puestoque son los mismos que se obtienen cuandoel dolor estiásituadoen el pterigoideolateral inferior. Por tanto,debeutilizarseunaquinta prueba paradiferenciarel dolor del pterigoideolateralinfe- rior del dolor intracapsula¡.Estopuedehacersecolo- candoun separadorentrelos dientesposterioresenel ladodoloroso.Seindicaal pacientequecierrela boca sobreel separadory luegoquerealiceunaprotrusión contraunaresistencia.Si el dolor sedebea untrastor- no intracapsular,no aumentará(o qtizá incluso dis- minuirá),ya queal cerrarla bocasobreun separador sereducela presióninterarticulary disminuyen,por tanto,lasfuerzasquerecibenlasestructurasinflama- das.Sinembargo,la contraccióndel pterigoideolate- ral inferior se incrementaduranteel movimiento de protrusióncontraunaresistenciay, por tanto,el dolor aumentarási esésteel origendel mismo. Las cuatro accionesbásicasde manipulación funcional,junto conla acciónnecesariaparadiferen- ciar el dolor intracapsular,seindican enla tabla9-2
  • 239. 2ó8 poffe il ETtoLoGiA E TDENT|F|CACTONDE LOSTRASTORNOSFUNCIONALESDELSISTEMAMASTICATORIO TABLA 9-2 Músculo ptedgoideo med¡ol Músculo pterigoideo lolerol infer¡or Músculo pterigoideo loferol supeflol Trostorno inhocopsulor Aperturoomplio Protrusiónfrente o resistencio Al opretorlosdientes Al opreforel seporodor (uniloterolmente) Protrusiónfrente o resistenciocon seporodoruniloierol Dolor1 DOIOrI lrgero Dolor1 uotorI Dolor'fligero Dolor1 ligero uotof I DolorT Sindolor Dolor1 Sindolor Sindolor Dolor1 uotorI ñ^l^r 'l li^ór^ (en cosode opretor uniloierolmente ól cóññr^a{^r) Dolort Liotor I LJO|OT I Sindolor Sindolor (v. tambiéntabla9-1).Tambiénseestablecenlaspo- sibleslocalizacionesu orígenesdel dolor,asícomo dequéformareaccionacadaunadeellasa la mani- pulaciónfuncional. Distsnci o interincisia a m óximo Una exploraciónneuromuscularno es completa hastaqueno seha valoradoel efectode la función muscularen el movimientomandibular.La ampli- tud normal35de la aperturamandibularen uname- dicióninterincisivaesde 53 a 58 mm. Incluso,un niño de6 añospuedeabrirnormalmenteIabocahas- ta un máximo de 40 mm o más36-37.Los síntomas muscularesseacentúanconfrecuenciadurantela fun- ción muscular,por lo que a menudolos individuos adoptanun patrónde movimientolimitado.Seindica al pacientequeabrala bocapocoa pocohastael mo- mentoen queempiecea notardolor (fig. 9-20,A). En estepuntosemide la distanciaentrelos bordesincisi- vosdelosdientesanterioresmaxilaresy mandibulares. Éstaesla aperturacómodamáxima.A continuaciónse le pidequeabrala bocaal máximo.Estamedidasere- gistracomo aperturamáxima (fig. 9-20,B). Si no muestradolor,la aperturacómodamáximay la aper- turamáximacoinciden. Seconsideraquela aperturamandibularestádis- minuidacuandola distanciainterincisivaesinfenor a 40 mm. Só1oun 7,2Vade los adultosjóvenes38 abrenla bocamenosde 40 mm. Sin embargo,debe recordarseque en w l5Vode la poblaciónanciana sana3Sla aperturaesinferiora 40 mm.Así pues,una aperturade la bocainferiora 40 mm parececonsti- tuir un valor razonablepara definir la limitación, perodebetenerseencuentasiemprela edady el ta- mañocorporaldel paciente.Estadistanciasemide observandoel bordeincisivo del incisivocentral mandibular,en sutrayectode alejamientodela po- siciónqueocupaenla intercuspidaciónmáxima.Si un individuo presentauna sobremordidavertical de 5 mm en los dientesanterioresy la distanciain- terincisivamáxima es de 57 mm, la mandíbulase ha desplazadode hecho62 mm en la apertura.En las personascon unamordidamuy profunda,estas medicionesdebentenerseen cuentaal determinar la amplitudnormaldel movimiento. Si la aperturamandibularestálimitada,es útil valorarla <sensaciónfinal> o endfeel. Estasensa- ciónfinal describelascaracteísticasdela restricción que limita el margende movilidadarticular39.Para valorarla sensaciónfinal sepuedencolocarlos de-
  • 240. CopÍfulo9 Historia clínica y ex,ploraciónde lostrastornostemporomandibulares 269 FlG. 9-20 MEDICIONDELAAPERTURABUCAI.A, Sepide ol pocienle que obro lo boco hostoque empiece o sentirdolor,Enesepunto se mide lo distoncioentre losbordesincisolesde losdientesonterioresEstornedición se denomino móximo operfuro bucol cómoda B, A continuoción, se pide ol pocienle que obro lo boco lonlo como puedo, ounque le duelo Estornedición se denomino móxima operfuro bucol dosentrelos dientessuperiorese inferioresdel pa- cientey aplicar una fuerza suavepero mantenida paraintentaraumentarde forma pasivala distancia interincisal(fig. 9-21).Si el endfeel es <blando>, puedeobtenerseun aumentode la apertura,pero debehacersecon lentitud.Si esblandosugiereuna limitacióninducidapor losmúsculos40.Si no sepue- de conseguirun aumentode la apertura,sediceque el end,feeles<<duro>.Esteseasociaquizáa causas intracapsulares(p.ej.,unaluxacióndiscal). A continuaciónseindicaal pacientequemueva la mandíbulalateralmente.Cualquiermovimientola- teralinferiora 8 mm seregistracomounalimitación de la movilidad(fig. 9-22).Asimismosevalorael movimientodeprotrusióndeunaformasimilar. Luego se observael trayectoque siguela línea media de Ia mandíbuladurantela aperturamáxima. En el sistemamasticatoriosanono seproducenin-eu- na alteraciónen el trayectorecto de apertura.Sere- gistracualquieralteraciónexistenteen el mismo. Puedenserde dostipos: 1) desviacionesy 2) defle- xiones.Una desviaciórzescualquierdesplazamiento dela líneamediamandibulardurantela apertura,que desapareceal continuarel movimientode apertura (esdecir,retornoa la líneamedia)(ftg.9-23,A). Por FIG.9.2I COMPROBACIÓNDETA -SENSACIÓN FINAL,,O END FEE¿).Seopl'counopres,ónsuovepe'o constonteen losinci- sivosinferioresdurontel0-15seg Unoumentode lo operturo mondibulorindicounosensociónfinolblondo,que sesuele osociorconuntrostornode losmúsculosmosticotorios, lo general se debe a un desarreglo discal en una o ambas articulaciones y es consecuenciadel despla- zamiento condilar necesariopara sobrepasaro recap- turar al disco durante Ia traslación. Una vez que el cóndilo ha superadoestainterferencia, se reanuda 1a trayectoria en línea recta. Una deflexión es cualqurer desplazamientode Ia línea media a uno de los lados
  • 241. 27O pofte lt ETtoLoeiA EtDENTtFTCACIONDELOSÍRASTORNOSFUNCTONALESDELSISTEMAMASTICATORIO TIG.9-22 EXPLORACIóNDELMOVIMIENTOLATERATDEtA MANDÍBULA.A, SEObSETVOOIPOC|ENtEENIOPOSF ción de intercuspidoc¡ónmóximoy se regislroel óreo del incisivomondibulor,situododirectomente debojo de lo lÍneomedio entre losincisivoscentrolesmox¡lores,Estopuede morcorsecon un lópiz.B,Elpociente reolizo, pr¡mero,un movimienlode loterofrusiónmóximo hocio lo izquierdoy luego hocio Io derecho. y se m¡de lo dis- toncio que se ho desp¡ozodolo morco respectode lo líneomedio -> Elloindicorólo distoncioque se ho tros- Iododo lo mondíbuloen codo dirección, queseincrementaal abrir la bocay no desapareceen la aperturamáxima (esdecir,no hay retorrroa la lí- neamedia;fig.9-23,B). Sedebeaunalimitacióndel movimiento en una articulación.El origen de la res- tricciónesvariabley debeinvestigarse. Laslimitacionesde los movimientosmandibula- res soncausadaspor alteracionesextracapsulareso intracapsulares.Las primeras suelenestar en los músculosy sedeben,por tanto,a un trastomomus- cular.Las segundassuelenasociarsea la función del complejodisco-cóndiloy a los ligamentoscircun- dantesy suelenrelacionarse,por tanto, con un des- aneglodiscal.Laslimitacionesextracapsularese in- tracapsularespresentancaracteísticasdiferentes. Limitaciones extracapsulares. Se producende formacaracteísticaconlosespasmosy el dolordelos músculoselevadores.Éstostiendena limitar la tras- lacióny, por tanto,la apertura.Sin embargo,el do- lor en los elevadoresno restringelos desplazamien- tos lateralesy de protrusión.En consecuencia,en estetipo de limitación existenunos movimientos excéntricosnormales,pero el movimientode aper- tura estálimitado, sobretodo por el dolor. El punto delimitaciónpuedeestarsituadoen cualquierlugar entrelos 0 y los 40 mm de distanciainterincisiva. En estetipo de limitación, en generalel paciente puedeaumentarla aperturapocoa poco,peroel do- 1orseintensifica(esdecir,sensaciónfinal blandao end.feelblando). A menudo,las limitacionesexffacapsularescrean unadeflexióndel trayectode los incisivosdurantela apertura.La direccióndela deflexióndependedela lo- calizacióndel músculoquecausala limitación. Si el músculocausalestásituadolateralmenterespectode la articulación(comoenel casodelmasetero),la de- flexión durantela aperturaseráhomolateral.Si el músculoes medial (como el pterigoideomedial), seráhaciael lado contralateral. Limitaciones intracapsulares. Estaslimitacio- nespresentande maneracaracterísticaun patróndi- ferente.Un trastomode desarreglodiscal(p. ej., una luxación funcional) restringede maneradecisivala traslaciónde esaarticulación.Es característicoque la limitación se encuentretan sólo en una articula- ción y que restrinja la aperturamandibularen ésta, sobretodo a la rotación(de 25 a 30 mm de distancia interincisiva).En estepunto,el ulteriormovimiento seve limitado, no por la apariciónde dolor, sinopor la presenciaderesistenciasestructuralesen la articu- lación. Cuandoexistenlimitacionesintracapsulares, deflexión del trayectode los incisivos durantela aperturaessiemprehaciael lado afectado.
  • 242. Copítulo9 Historia clínica y exploraciónde lostrastornostemporomandibulares 271 FlG.9-23 ALTERACTONESENEt TRAYECTODEAPERTURA.A, Desvioción,Eltroyecto de operturo esió ol-erodo. pero vJelve o uno relocrónnormol de lineo medio ol llegor o lo ope'turo nóximo, B,DeflexiónEliroyecto de operturo se desplozohocio un lodo y lo desv¡ocionvo oumentondo o me- dldo que se incrementolo operluro Al llegoro lo operturo móximo, lo deflexiónrespectode lo líneo medio olconzo su móximo distoncio EXPLORACIÓNDELAARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR LasAIM seexploranparadetectarposiblessignoso síntomasasociadoscondolory disfunción.También puedenserútileslasradiografíasy otrastécnicasde diagnósticopor imágenes(v.exploracionesdiagnós- ticascomplementarias). Dolor en la orticulación temporoffiandibular El dolor o la sensibilidadde lasATM sedetermtna medianteuna palpacióndigital de las articulacio- nes,cuandola mandíbulaestáen reposoy durante su movimientodinámico.Secolocanlaspuntasde los dedossobrela caraexternade ambasáreasarti- cularesal mismotiempo.Si existendudasrespecto de la posicióncorrectade los dedos,se indicaal pacientequeabray cierrela bocavariasveces.Las puntasdebennotarlos poloslateralesde los cóndi- los en supasohaciaabajoy haciadelantesobrelas eminenciasarticulares.Una vez verificadasuposi- ción sobrelas articulaciones,el pacienteserelajay seaplicaunafuerzamedialsobrelasáreasarticula- res(fig. 9-24,A). Sepideal individuoqueindique la apariciónde cualquiersíntoma,queseregistrará utilizandoel mismocódigonuméricoqueseemplea paralosmúsculos.Unavezregistladoslossíntomas enunaposiciónestática,el pacienteabrey cierrala bocay seregistranlosposiblessíntomasasociados con estemovimiento(fig.9-24, B). Cuandoel pa- cientela abreal máximo,debengirarseun pocolos dedoshaciaatráspara aplicara fterza en la cara posteriordel cóndilo(fig.9-24, C). De estafbrma, la capsulitisposteriory la retrodiscitisse evalúan clínicamente. Paravaiorardemodoeficazla AIM debeposeer- seunconocimientoorofundodela anatomíadela re-
  • 243. 272 pofte il ETtoLoGiA E tDENT|FjCACtONDE LOSTRASTORNOSFUNCTONALESDELSTSTEMAMASTICATORIO gión.Cuandosecolocanlosdedosdemaneracorrec- ta sobrelos poloslateralesde loscóndilosy seindi- ca al pacientequeaprietelos dientes,sepercibeun movimientomuy escasoo nulo. Sin embargo,si los dedosestánmalcolocadosy sesitúantansóloa I cm por delantedel polo lateraly sepideal pacienteque aprietelosdientes,puedepalparsela porciónprofun- dadelmaseterocuandosecontrae.Estalevediferen- ciaenla posicióndelosdedospuedeinfluir enla in- terpretaciónque realiceel clínico del origen del dolor.Es importantetenerpresentetambiénqueuna partedela glándulaparótidaseextiendehastaia re- gióndela articulacióny podríanpercibirsesíntomas parotídeosenestazona.Elclínicodebeserperspicaz FIG.9 -24 PALPACIÓNDETAARTICULACIóNTEMPOROMANDIBUTAR. A, Coro loterolde lo orliculocióncon lo boco cenodo B,Coro lo- terol de lo orticuloción duronte lo operiuro y el cierre,C, Con lo h^^^ ^^h^tó+^ñóñ-ó ^hia+. al dodn ca.lécñlñ7ñ hñ.io detfóSvvvv ev, | 'v,u I v del cóndilo poro polpor lo coro posleriorde lo orticuloción, paraidentificarsi los síntomastienensuorigenenla articulación,el músculoo la -elándula. Lasbasesdel tratamientovendrándadaspor estavaloración. Disfunción de la articulación temporomendibular Puedendiferenciarsedostiposdedisfuncionesenlas AIM: l) ruidosy 2) restriccionesarticulares. Ruidosarticulares. Comoya seha señaladoen el capítulo8, los ruidosarticularessonclicso crepi- taciones.Un clic esun ruidoúnicodecortaduración. Si esbastanteintenso,sele denominaavecespop. La crepitaciónesun ruido múltiple,comode gravr- lla, quesedescribecomoun chirrido, y de carácter
  • 244. Copítulo9 Historia clínica y exploraciónde los trastornostemporomandibulares 273 complejo.La mayoríadelasvecesseasociaconalte- racionesosteoartríticasdelassuperficiesarticularesal. Losruidosarticularespuedenpercibirsesituando laspuntasdelosdedossobrelassuperficieslaterales dela articulacióne indicandoal pacientequeabray cierrela boca.A menudosepuedensentirlosruidos con la puntade los dedos.Puederealizarseunaex- ploraciónmáscuidadosacolocandoun estetoscopio sobreel áreaarticular.Si seusaun estetoscopio,el clínicodebetenerpresentequeesteinstrumentode- tectamuchosmásruidosquela merapalpación,y es necesarioanahzarla importanciade los mismos.No todoslosruidosarticularesdebenconsiderarsecomo un problemaqueprecisetratamiento(v.cap.13).En Ia mayoríade los casos,Ias técnicasde palpación bastanpararegistrarlosruidosarticulares. No sólo seregistraráel carácterde los posibles ruidos(p.ej.,clic o crepitación),sinotambiénel gra- dodeaperturamandibular(esdecir,la distanciainte- rincisal)asociadoal ruido.De la mismaimportancia esdeterminarsi el ruido seproducedurantela aper- turao el cierre,o si puedeoírseduranteambosmovi- mientos(esdecir,el clic recíproco)(v.cap.8). No es aconsejableexplorarla articulaciónpara detectarposiblesruidoscolocandolos dedosen los oídosdel paciente.Seha demostradoqueestatécni- capuedeproducirdehechoruidosarticularesqueno estánpresentesdurantela funciónnormalde la arti- culación42.Secreequeestemétodofuerzaalcartíla- godelcanalauditivocontrala caraposteriordela ar- ticulacióny, o bien estetejidoocasionaruidos,o bienla fuerzadesplazaal disco,conlo queseprodu- cenruidosadicionales. La presenciao ausenciaderuidosarticularespro- porcionaun conocimientosobrela situacióndel dis- co.Sinembargo,sedebetenerpresentequela ausen- ciaderuidosno siempresignificaquela posicióndel discoseanormal.En un estudio43seobservóqueel l5%ode las articulacionesasintomáticassilenciosas presentabandesplazamientosdiscalesen las artro- grafías.La informaciónobtenidadurantela explora- ción de las articulacionesdebeser valoradaen re- lacióncontodoslosdemásresultadosdelexamen. Limitaciones articulares. Seobsewanlos movi- mientosdinámicosde la mandíbulaparadeterminar posiblesirregularidadeso restricciones(el clínico debehaberdescritoya lascaracterísticasdelaslimita- cionesintracapsularesla exploraciónneuromuscular). Cualquiermovimientomandibularqueestélimitadoo quesigaun trayectoinusualdebeserregistrado. Las observacionesclavedel examenneuromus- culary de lasAIM seregistranen un formulariode resultadosdeltratamiento(fig. 9-25).En esteformu- larioexisteunespacioparaanotarla informaciónob- tenidaen ulterioresvisitasunavez iniciadála tera- pia,lo quepermiteal terapeutaunavaloraciónrápida delos efectosdeéstaenlos síntomas. EXPLORACIÓNDENTARIA En la valoraciónde un pacientecon posiblesTTM debenexaminarsedemaneracuidadosalasestructu- ras dentarias.La característicamásimportanteque sedebeevaluaresla estabilidadortopédicaentrela posiciónde intercuspidacióny lasATM. Tambiénes convenienteexaminarlas estructurasdentariaspara detectarposiblesdegradacionesquepuedansugerir la presenciadeunaalteraciónfuncional. Paraexplorarel estadooclusalde un pacientees necesarioconocerlo queesnormal(v.caps.1,3, 4 y 6) y lo que es funcionalmenteóptimo(v. cap.5). Comosehaindicadoenel capítulo7, estasdossitua- cionesno sonidénticas.Así,porejemplo,unpaciente puedetenerun único dienteposteriorque contacte cuandola mandíbulaestáceffadaen una relación céntrica(RC).Estoesmuy frecuentesi el facultativo retruyeel maxilar inferior durantela exploración. Asimismo,puedetenerlugar un desplazamientode 2 mm o un deslizamientodela RC a la PIC (esdecir, intercuspidaciónmáxima). Aunque esta situación puedesermuy frecuente,no seconsiderafuncional- menteideal.La preguntaqueno puederesponderse duranteunaexploraciónoclusalessi la diferenciaen- tre 1oóptimo y lo normalesun factorquecontribuye a producirla alteraciónfuncional.Recuérdesequeel estadooclusalno siempreesun factorquecontribuye a originarla alteración.Aunquealgunosestudios4a-46 hansugeridola existenciadeunarelaciónentrelosti- posy gravedadesdelasmaloclusionesy lossíntomas de los TTM, otrasinvestigu.ion"r4T-49no parecen corroboraresteconcepto(v.cap.7).Así pues,la simple exploracióndel estadooclusalno perrnitedeterminar suinfluenciaenla funcióndelsistemamasticatorio.
  • 245. 274 POÍTE II ETIOLOGÍAE IDENTIFICACIONDE LOSTRASTORNOSFUNCIONALESDELSISTEMAMASTICATORIO Fecha Tipode tratamiento D Temporal n Tendóndel temporal D Masetero I Cervicalposterior (cuello) D Esternocleido- mastoideo D I Espleniode la cabeza D I Trapecio D I D Aperturacómoda máxima(mm) D Apertura máxima(mm) DolorenATM D Ruidosen ATM D I Cefaleas porsemana Otros(especificar) FIG. 9-25 FoRMUtARIoPARALA EXPtoRAcIóN NEURoMUSCULARY DE IA ATMY sU EVoLUCIóNcoN Et TRATA- MIENTO.Seregistronmedidos objetlvosen lo visitoinicioly en lossiguientesEsfeformuloriooyudo o volororlosefec- tosdel trotomientoo lo lorgo del tiempo,Se registronlosnivelesde dolor de formo numérico(O,1, 2 y 3),osícomo losdistonciosinterincisivos(en mlímeiros),Se identificonlos punios golillo en el músculoy se onolon como PG AIM, Articulocióntemporomondibulor.
  • 246. Copítulo9 Historia clínica y eqloración de los tratornos temgoromandibulares 275 Cuandounpacientepresentaunaposiciónoclusal queno esóptimani normal,la tendenciaexistentees suponerque se trata de un factor contribuyenteim- pofante. Aunqueestopuedeparecerlógico, estasu- posiciónno puedeconfirmarsepor los resultadosde los estudiosde investigación.En consecuencia,du- rantela exploraciónoclusalsepuedenobservarsim- plementelasinterfelacionesdelos dientesy registrar lo observadoencomparaciónconla situaciónnormal y la óptima.Estasobservacionesdebenacompañarse de los resultadosde otrosexámenesparadeterminar surelación,si esquela hay,conel TTM. La exploracióndentariaempiezacon la inspec- ción de los dientesy susestructurasde soportepara localizarcualquierindicio dedeterioro.Los signosy síntomasfrecuentesson la movilidad dentaria,la pulpitis y el desgastedentario. Mouilidail La movilidad dentariapuededebersea dosfactores: 1) la pérdidadel sopofe óseo(esdecir,enfermedad periodontal)y 2) lasfuerzasoclusalesexcesivamente intensas(es decir, oclusión fratmática, menos co- mún). Siempreque se observe,debenconsiderarse ambosfactores.La movilidad seidentificaaplicando acadadientefuerzasintermitentesendirecciónbucal y lingual.La mejorforma derealizarloesutilizar dos mangosde espejoo un mangode espejoy un dedo (fi5.9-26). Por lo general,el empleodedosdedosno permiteunavaloraciónadecuada.Secolocaun man- go deespejoenla carabucalo labialdel dientequese ha de examinary el otro en la caralingual. Seaplica una fuerzaprimero en direcciónlingual y luego bu- cal. Seobservael posiblemovimientodel diente. El clínico debe recordar que todos los dientes . presentanun pequeñogradode movilidad. Estehe- cho semuestracon frecuenciaen los incisivosman- dibulares.Deberegistrarsecualquiermovimientosu- perior a 0,5 mm. Una clasificación que suele utilizarsesopara la movilidad es la que empleauna puntuaciónde 1 a 3. Se asignaun valor de 1 a un dienteun poco másmóvil delo normal.Seotorgala puntuaciónde2 al dientequepresentaunmovimien- to de I mm encualquierdirección apartir dela posi- ción normal.El valor 3 indicaun desplazamientosu- perior a 1mm encualquierdirección.Cuandoexiste una movilidad es muy importante valorar la salud periodontaly la inserción gingival del diente.Esta informaciónpermiteestablecerunaoclusióntraumá- tica primaria o secundaria.La primera de ellas es inusual y se produce cuandolas fuerzasoclusales, excesivamenteintensas,superanla resistenciade un periodontiosano,creandounamovilidad. La segun- da tiene lugar cuandounasfuerzasleveso normales superanla resistenciade un periodontio debilitado, produciendomovilidad. La situación debilitada es consecuenciade la pérdidadehueso. A menudo,las fuerzasoclusalesintensaspueden causaralteracionesradiográficasen los dientesy en susestructurasde sopofe. En las radiografíasperi- apicalesestándarse valoran tres signosque suelen estarrelacionadoscon unasfuerzasoclusalesinten- sasy/o unamovilidad: 1) un espacioperiodontalen- sanchado,2) unaosteítiscondensante(esdecir,oste- osclerosis)y 3) unahipercementosis.Debeseñalarse queestasalteracionespor sí solasno sonunaprueba dela existenciadefuerzasoclusalestraumáticas.De- ben correlacionarsecon los signosclínicosparapo- derestablecerun diagnósticocorrecto. Ensanchamiento del espacio periodontal. El aumentode la movilidad estádirectamenterelacio- nadoconla resorcióndel huesode soportedelasca- ras lateralesdel diente.Esta resorcióncreaun área másanchaparael ligamentoperiodontal(LPO), que se observaen la radiografía como un aumentodel espacio.Esteaumentosueleser superiorenlazona dehuesodela crestay esmásestrechoapicalmente,tlO.9-26 Volorociónde lo movilidoddentorio
  • 247. 276 POTIEII ETIOLOGIAE IDENTIFICACIONDE LOSTRASTORNOSFUNCIONALESDELS]STEMAMASTICATORIO y su efecto se ha denomrnadoembudizacióndeI hueso(fig.9-27). Osteosclerosis.En general,cuandoun tejidore- cibeunafuerzaintensa,esprobablequeseproduzca unodelosdosprocesosposibles:i) esdestruidoy se atrofia,o 2) respondeala irritaciónconunahipertro- fia. Los mismosprocesostienenlugaren lasestruc- turasde soporteóseode los dientes.Puedeperderse el hueso,creandoun espacioperiodontalensancha- do.En otroscasos,la respuestapuedeserdeunaac- tividadhipertrófica,queocasionaunaosteosclerosis. La osteosclerosissedefinecomoun aumentode la densidadóseaque se observaen forma de un área másradioopacaenel hueso(fig. 9-28). Hipercementosis.La actividad hipertrófica puedeproducirsetambiénen el cemento,con una aparenteproliferacióndel mismo.A menudoseob- servaradiográficamenteen forma de un ensancha- mientodelasáreasapicalesdelaraíz(fig 9-29). FIG. 9-27 ENSANCHAMIENTODEL ESPACIOPERIODONTAL. Obsérveseque lo coro mesioldel rncisivocentrolmondibulor presentouno tunelizocióndel huesoen (embudo) Pulpitis Un síntomamuy frecuentede laspersonasqueacu- dena unaconsultaodontológicaes la sensibilidad dentariao pulpitis.Existenvariosfactoresetiológi- cosimportantesquepuedenproducirestossíntomas. El máscomúnes,conmucho,el avancede la caries dentalhaciael tejido de la pulpa.Es importante, pues,descartarestefactormedianteunaexploración dentariay lasradiografíasapropiadas.Sin embargo, en ocasioneslos individuospresentanuna pulpitis sin que existauna etiologíadentariao periodontal aparente.Muestranunasensibilidadaloscambiosde temperatura,sobretodoal frío. Cuandosehandes- cartadotodoslos demásfactoresetiológicosobvios, debenconsiderarselas fuerzasoclusales.El meca- nismopor e1que1asfuerzasoclusalesintensascrean una pulpitis no estáclaro.Se ha sugerido5lque la aplicacióndeunasfuerzasintensasa undientepuede FlG.9-28 OSTEOSCTEROSIS.Elhuesoque rodeo lo mitod opi- col de lo roízdel incisivolotero mondibulorizouierdooresento un oumentode densidod,
  • 248. aumentarla presiónsanguíneay causarunaconges- tión pasivaen el interior de la pulpa, dandolugar a unapulpitis.La pulpitiscrónicapuedeproduciruna necrosisde la pulpa.Aunquealgunosestudios52no confirmanesteconcepto,las observacionesclínicas sí parecenapuntara una relación entrela pulpitis y lasfuerzasoclusalesintensas. Otro diagnósticoque puedecausarconfusión y manifestarsecon síntomaspulparesesunafracturao fisuramínimade un diente.Estetipo defracturarara vez se visuahzaradiográfícamentey es fácil, pues, quepasedesapercibida.Aunquela sensibilidadesun síntomafrecuente,existenotros signosque pueden ayudara localizar el problema.Al hacerque el pa- cientemuerdaun pequeñodepresordemaderasobre cadapuntadecúspide,seproduciráun efectodedes- garroenel lugardela fracturaquedesencadenaráun dolor agudo.Esta pruebadiagnósticaes útil para descartarunafracturadela raí2. El clínico debetenerpresenteque puedeexistir un dolor dentalque no tengasu origen en el propio diente.Cuandoun pacienterefiereun dolor dentaly el examinadorno puedeencontrarningunacausalo- cal del problema,debeconsiderarposiblesfocosale- jados. La odontalgiade origen no dentariopuede procederde estructurasmusculares,vasculareso nerviosas53'54.El origenmásfrecuenteesel muscu- lar.Los puntosgatillo queaparecenendeterminados FlG.9-29 HIPERCEMENIOSIS.Se puede oprecior el oumento del cemento osociodo con lo roízdel segundo premolormon- dibulor. Copítulo9 Historia clínica y exploraciónde los trastornostemporomandibulares 277 músculospuedencrearefectosde excitacióncentra- lesquerefieranel dolor a los dientes.Estefenómeno sepuedeproduciren tresmúsculos:1) el temporal, 2) el maseteroy 3) el vientreanteriordel digástricoss. Comoseindicaenla figura9-30,A, B y C, cadamús- culo poseeunospatronesespecíficosparael dolor re- ferido. El músculotemporalsuelereferir el dolor tan sóloa los dientesmaxilares,peropuedehacerloa los anterioreso posterioressegúnla localizacióndel puntogatillo.El maseterolo hacetansóloa losdien- tesposteriores,peropuedereferirlo alos maxilareso a los mandibularessegúnla localizacíón de dicho punto. El digástricoanterior sólo refiere el dolor a losdientesanterioresmandibulares. La claveparaidentificarun dolor dentalreferido es que la provocaciónlocal del dientedolorosono aumentalos síntomas.En otraspalabras,el calor,el frio ylo la accióndemorderconel dienteno aumentan ni modificanel dolor.Sinembargo,la provocaciónlo- cal del puntogatillo activoincrementarálos síntomas dentarios.Cuandoel examinadorsospechaun dolor referidoenun diente,un bloqueoanestésicolocal del mismo o del músculoresultaútil para confirmar el diagnóstico(comosecomentaráenel cap.l0). La in- filtración de un anestésicolocal alrededordel diente dolorosono reduciráel dolor, pero el bloqueodel puntogatillo con el anestésicoamortiguaráestepun- to y eliminarála odontalgia. Desgasta dentario El desgastedentarioes,conmucho,el signomásfre- cuentede deteriorode la dentadura.Quizá seobser- va mása menudoque cualquierotra alteraciónfun- cionaldel sistemamasticatorio.La inmensamayoría deestosdesgastessonconsecuenciadirectadela ac- tividad parafuncional.Cuando se observan,debe identificarseuna actividadfuncionalo parafuncio- nal.Estosehaceexaminandola posicióndelasface- tasdedesgasteenlos dientes(fig. 9-31). El desgastefuncionaldebeproducirsemuy cerca delasáreasdelasfosasy laspuntasdecúspidescén- tricas. Estasfacetasaparecenen las vertientesque guíanla mandíbulaenlasfasesfi¡ralesdela mastica- ción. El desgasteobservadoen los movimientosex- céntricossedebecasi siemprea una actividadpara- funcional.Paraidentificar estetipo de desgastesólo
  • 249. 278 pqrte il ET|oLOGÍAEtDENTtFrcActÓNDELos TRASToRNosFUNC|oNALESDELsrsTEMAMASTtcATORto A FIG.9-30 PATRóNDEREFERENCIADEtDoLoRDEUNPUNToGATIILoMIoFASCIALENtos DIENTES.A, Elmúsculoiemporolsólorefiereel doloro losdlentesmoxilores, esnecesariohacerqueel pacientecierrela boca,co- locandoenoposiciónlasfacetasdedesgaste,y visua- lizar entoncesla posicióndela mandíbula(fig.9-32). Si éstaestápróxima a la posición de intercuspida- ción,esposiblequesetratedeun desgastefuncional. Sin embargo,si seencuentraen unaposiciónexcén- trica, esmásprobablequela causaseaunaactividad parafuncional. Si existeun desgastedentario,perono sepueden ponerencontactolasfacetasantagonistas,debencon- siderarseotrosfactoresetiológicos. Debeinterrogarse al pacienterespectode posibleshábitosorales,como morderunapipa o pinzasparael pelo (fig. 9-33,A). Sedebetenerpresente,además,que algunosdientes puedenestardesgastadosacausadeunaabrasiónquí- mica. El mantenimientode frutos con gran contenido de ácido cítrico (p. ej., limones)en la boca o la re- gurgitaciónácida crónica (es decir, pirosis) pueden producirunaabrasiónquímica(fig.9-33,B y C). Sele debepreguntaral pacientesobrela presencia de actividadesparafuncionales(es decir,bruxismo). Los individuos que presentanun hábito de bruxismo
  • 250. Cooíiutog Hktoria clínica y ücfloración de los trastomostemboromandibulares 279 FlG.9-30(conf.) B,Elmúsculomoseterorefiereel dolor únicomente o losdientes posteriores. C, Eldolor referidodel músculo digóstricoonteriorsólose percibe en losincisivosinferiores,Oomodo de TrovellJG, SimonsDGi Myofosciol poin ond dysfunct¡on.Thetilgger poinf monuol.Volumen l: Theupper extremities,Boltimore,1983,Willioms& Wilkins,pógs. 22O,237V 274.) c
  • 251. 280 POfIE II ETIOLOGIAE IDENTIFICACIONDE LOSTRASTORNOSFUNCIONALESDELSISTEMAMASTICATORIO FlG. 9-31 PATRÓNTiPlCoDEDESGASTE.A. Elconino estó oolonodo en comooroción con su formo oriqinol. B,Semuestronlosfocetos de desgosteen vorioscoronos, FlG. 9-32 Cuondo el pociente ciero lo boco sobrelosfoce- tos de desgoste,odopto uno posiciónde loterotrusiónmondi- bulor Estoessignode octividod porofuncionol. diumo puedenserconscientesde ello, pero,por des- gracia,el bruxismonoctumopasaa menudodesaper- cibido56.Los estudiosrealizados5T'58ponende mani- fiesto muy poca correlaciónentrela concienciadel bruxismoy la intensidaddel desgastedentario.La ex- ploraciónpasaa ser,pues,una parteimpofante del diagnóstico.No obstante,la presenciade desgaste dentalno implica que el pacientehagarechinarlos dientesenesosmomentos.El desgastepuedehaberse producido muchos añosantes.Por consiguiente,es necesariocombinarla historiade los síntomasy los hallazgosde la exploraciónparavalorarel gradovi- gentedebruxismo.Comosepuedever,no siemprere- sultatanfácil establecerel diaenósticodebruxismo. Exploración oclusal El patróndecontactooclusaldelos dientesseexami- na entodaslasposicionesy movimientosposiblesde la mandíbula:la posicióndeRC,la PIC,el movimien- to de proffusióny los de laterotrusiónderechae iz- quierda.Al valorarel estadooclusalsehan de tener presenteslos criteriosdela oclusiónfuncionalóptima (v. cap.5). Cualquiervariaciónrespectode Ia misma podría contribuir (aunqueno necesariamente)a la etiologíadeunaalteraciónfuncional. Puedenutilizarsediversastécnicasparalocalizar loscontactosoclusalesdelosdientes.A vecesesútil preguntaral pacientesobrela presenciay localiza- ción de los contactosdentarios.Es mejor verificar estarespuestamarcandolas zonasde contactocon papelde articulacióno cinta tintada.Cuandoseem- pleanestosmedios,esmejor secarlos dientesantes de marcarlos,para que aceptenbien estemarcaje. También es conveniente utilizar calzos y tiras de Mylar para establecerla presenciade contactos oclusales.(Estatécnicase describiráen el apartado <Contactosmediotrusivos>>más adelanteen este mismocapítulo.) Dura¡te la exploraciónoclusal,recuérdesequeel sistemamasticatorioestáformadopor tejidos que puedensufrir una flexión, compresióno cambio de posición cuandose aplica una fuerza.Los modelos diagnósticosde estudio sobreun articuladorrígido hanllevado a los dentistasa creerquedicho sistema esígido. Sin embargo,estasuposiciónno escierta.
  • 252. Copítulo9 Historia clínica y exploraciónde los trastornostemporomandibulares 281 FlG. 9-33 A veces losóreosde desgosteopuestosno pueden ponerseen contocto, Eneste coso deben sospechorseotros cousosdel desgoste,A, Semuestrolo escotoduro en el borde incisivodel incisivocentrol moxilorderecho Se ho producido por el hóbito de obrir pinzosporo el pelo con losdientes,B y C, AbrosionesquÍmicos,A este pociente le gustobo chupor limonesv el ócido cítricoho producido uno obrosiónquímico del esmolte Los contactosoclusaleshacenque los dientesse muevanligeramentecuandosecomprimenlos liga- mentosperiodontalesy el hueso.En consecuencia, paravalorarel estadooclusalcongxactitud,sedebe sermuy cuidadosoparahacerqueel pacientecierre hastacasiel contactodentarioy realizarluegola va- loración.Al aplicarunafuerzamásintensa,el con- tactodentarioinicial puededesplazarse.Ello permi- tirá múltiplescontactosdentarios,queenmascararán el inicial y haránimposiblel,ocazarel puntoinicial deoclusión,enespecialenRC. Contactosenrelacióncéntrica. La exploración oclusal empíezacon una observaciónde los contac- tosoclusalescuandoloscóndilosseencuentranensu relaciónfuncionalóptima.Esto sucedecuandoestán enla posiciónmusculosqueléticaestable(ME), enla posiciónmássuperoanterioren lasfosasmandibula- resy apoyadosen las pendientesposterioresde las eminenciasarticulares,con los discosinterpuestos demodoadecuado(esdecir,posiciónRC). La man- díbulapuedeefectuarunarotaciónpura paraabrirse y celrarsehastaunadistanciainterincisivade cerca de20 mm, mientraslos cóndilossemantienenen su posiciónME. SeIocalizaestaposicióny secierrael maxilarinferiorparaobservarla relaciónoclusalde los dientesen estaposiciónarticular(esdecir,posi- cióndeRC). LocnrzncróN DELAposrcróNDERELACTóNcÉN- rRtcA.La localizaciónde la posiciónde RC puede sera vecesdifícil.Paraguiarla mandíbulahaciaesta posicióndebeconocerseprimeroque el sistemade control neuromusculardeterminatodos los movi- mientos.El conceptofuncional a teneren cuentaes queestesistemaactúadeformaprotectoracuandolos dientessevenamenazadospor contactosnocivos.En algunoscasos,el cierrede la mandíbulaen la RC da lugaraunúnicocontactodentariosobrelasvertientes cuspídeas,porlo queel sistemadecontrolneuromus- cularlo percibecomopotencialmentenocivoparadi- chodiente.Por tanto,seha detenercuidadoencolo-
  • 253. 282 pode lt ETtoLociAErDENTrFrcACtoNDELOSTRASTORNOSFUNCTONALESDELSTSTEMAMASTICATORIO car la mandíbulade maneraqueno se activedicho sistemaantela posibilidaddeun efectonocivo. Al intentarlocalizarIa RC es importantequeel pacienteestérelajado.Paraellopuedeserútil indicar al pacientequesereclinecómodamenteen el sillón odontológico.Laspalabraselegidastambiénpueden serde granayuda.El pediruna<relajación>con un tonodevoz ásperono la fomenta.Hay quedirigirse al pacientedemanerasuave,amable,tranquilizadora y comprensiva.Sele estimularácuandoseconsigan los objetivos. Dawson59ha descritouna técnica eficaz para guiar la mandíbulahaciala RC. Seempiezacolocan- do al pacienterecostadosobresu espalday con el mentónapuntandohaciaarriba(frg.9-34,A). La ele- vación del mentónsitúala cabezaen una posición quefacilitala colocaciónde los cóndiloscercade la posiciónde RC. El dentistase sientadetrásdel pa- cientey a menudopuedesostenerla cabezade éste entreel antebrazode un lado y la cajatorácicadel otro.Secolocancuatrodedosdecadamanoenel bor- de inferiorde la mandíbula.Es importantequeéstos sesitúensobreel huesoy no en los tejidosblandos delcuello(fig.9-34,B y C ).A continuaciónsesitúan ambospulgaressobrelassínfisisdel mentónde ma- A FlG. 9-34 A, Lo guío sotisfoctoriode lo mondÍbulo hocio lo reloción cénirico (RC)empiezo hociendo que el pociente opoye lo cqbezo y dirijoel mentón hocio orribo, B y C, Se coiocon loscuotro dedos de codo mono o lo lorgo del borde inferiorde lo mondíbulo Deben siluorsesobreel huesoy no en loslejidosblondos del cuello,D y E,Lospu goresse unen sobrelo sínfslsdel mentón,
  • 254. copítuto 9 Historia clínica y exploraciónde los trastornostemporomandibulares 283 neraquesetoquenentresí (fig.9-34,D y E). Crnn- dolasmanosestiínenestaposición,seguíala mandí- bula aplicandounafuerzaascendenteen subordein- ferior y en el ríngulocon los dedos,mientrascon los pulgaressepresionahaciaabajoy haciaatrássobreel mentón. La fuerza global aplicadaa la mandíbula provocaqueloscóndilossesitúenensuposiciónmás superoanterior,apoyadoscontralaspendientesposte- rioresde laseminencias(fig. 9-35).Es necesariauna fuerzaconstanteperosuaveparaguiarla mandíbulaa fin deno desencadenarreflejosdeprotección. Lalocalización dela RC empiezaconlos dientes anterioresseparadosno másde l0 mm paraque los ligamentostemporomandibularesno fuercenla tras- laciónde los cóndilos(v. cap. l). La mandíbulase colocahaciendoarcossuaveshastaque puedepro- ducirseuna rotación libre alrededorde la posición musculosqueléticaestable(es decir, RC). Este giro consisteen movimientoscortos de 2 a 4 mm. Una vez que seobtienela rotación alrededorde la posi- ción deRC, seaplicacon firmezaunafuerzaconlos dedospara asentarlos cóndilosen su situaciónmás superoantenor. En estaposición,los complejoscóndilo-discoes- tánenunarelaciónadecuadapara aceptarla aplicación defuerzas.Cuandoexisteunarelacióndeestetipo, la guíadela mandíbulahaciala RC noproducedolor.Si ésteaparece,esprobablequeexistaun trastomointra- capsular.Estostiposde síntomaspuedendebersea un desplazamientofuncional o una luxación del disco. LostrastomosinflamatoriosdelaATM puedenprodu- cir tambiénmolestiascuando,al guiarla mandíbula,se aplicaunafuerzaaesfructurasinflamadas.Si seprodu- ce algunade estassituaciones,no esprobablequese alcanceunaposicióndeRC reproducibleexacta.Estos síntomasayudana establecerun diagnósticocorrecto, por 1oquesonimportantesy debenregistrarse. Otro métodoparaidentificar la posición muscu- losqueléticaestable(es decir, RC) es el empleo de los propios músculospara situar los cóndilos. Esto puede conseguirsecon un juego de laminillas6O (fig. 9-36,A y B). El conceptoquesubyaceen este método es que cuando sólo se ocluyen los dientes anteriores(desencajandolos posteriores),la fuerza direccionalprovocadapor los músculoselevadores (es decir, temporal,maseteroy pterigoideomedial) colocalos cóndilosen una posiciónsuperoanterior dentrodelasfosas.El topeanteriorproducidopor el juego de laminillas actúacomo fulcro, permitiendo unapivotaciónde los cóndilosa unaposiciónmus- culosqueléticaestableen las fosas.Dicho juego debeutilizarse de maneracuidadosapara que el cóndilono seapartede la RC. Si esdemasiadorígi- do puedecrearuna pendienteposteriorque cause unadeflexión de la mandíbulahaciaatrásal contra- erselos músculoselevadores.Otro error es el que puedetenerlugar si el pacienteintentamorderel juego de laminillasen una posiciónligeramente avanzada(comosi mordieraun bocadillo).Ello pro- duciráunaprotrusióndela mandíbularespectodela posicióndeRC. Paraun uso eficaz de dicho juego, el paciente debecerrarla bocasobrelos dientesposteriorescon unafuerzaleve.Secolocanlaslaminillas suficientes entrelos anteriorespara separarun poco los poste- riores.Sele indica quecierrela bocaintentandouti- lizar sólo los músculostemporales(evitandouna contracciónintensade los maseteros).Al principio, estoesdifícil derealizar,perosi seintentaqueel indi- viduo coloquedosdedossobreestosmúsculos,el clí- nico puedemostrarlecómo sesientesu contracción. El pacienteaprenderáde forma rápidaa contraerlos músculostemporalesde manerapredominante,con FlG. 9-35 Cuondo se oplico uno fueeo hocio obojo en el mentón (con lospulgores)(flecho)y olto hocio orriboen el ón- gulo de lo mondibulo (con losdemós dedos),loscóndilossesi- túon en uno Dosiciónsuoeroonter¡oren losfosos,
  • 255. 284 porte il ETtoLoGiAEtDENT|F|CAC|ÓNDELOSTRASTORNOSFUNCTONALESDELSISTEMAMASTICATORIO FlG.9-3ó A,Juegode lominillos.B,Seutilizoporofocilitorlolocolizociónde Ioposiciónmusculosqueléticoes- toble,Seindicool pocientequecierrelo bocoy secoloconentrelosdientesonterioresloslominillossuficien- iesporosepororunpoco losposteriores.Cuondoel pocienteintentojunioréstos,loscóndilossedesplozon hociolo posiciónde RC.Sedebetenercuidodode osegurorsequeelpoclentenoreolizounoprotrusiónol ce- ror lo bocoy queeljuegode lominillosnoejezounofuezode reirusiónsobreloscóndilos,Unovezlocolizo- do loposiciónseretironloslominillosunoo unoporopoderidentlficorelconioctoin¡ciolenloRC.C,Sepuede usorunoplontilloonteriorporooyudoro locolizorlo posiciónME.D.Vistololerolde lo plontilloy losdientespos- terioresdisocluidos,(Plontilloonteriorporcortesíode GreotLokesOrthodonticsProducts,'l99FireTowerDrive, Tonowondo,NVl4l5l-5]I l.) lo que sereduciriínal mínimo las fuerzasde protru- sión. Una vez dominadaestatécnica,seretiran las laminillas unaauna,hastaquesealcanzael contacto denta¡io.Éstesuponeel contactoinicial en la RC. Tambiénsepuededeterminarla posiciónME uti- lizandounaplantilla anterior(fig.9-36, C y D). Una plantilla anterior es una pequeñapieza de plástico ,acrflicoqueseadaptaa los dientesmaxilaresanterio- resy forma un topeoclusalparaun incisivo inferior. Estetopedebeserplanoy perpendicularal ejelongi- tudinal del incisivo mandibular(de maneraque no desvíela posiciónmandibularcuandoseapliqueuna fierza). Cuandosepideal pacientequecierrela boca sobrelos dientesposteriores,el contactodelos dien- tesanteriorescontrala plantilla impediráquela man- díbulasecierrecompletamentey los músculoseleva- doresasentaránentonceslos cóndilosen la posición ME. Estatécnicapuedecombinarsecon la de mani- pulaciónmandibularbilateral(descritapreviamente). Esta combinaciónresultaespecialmenteútil cuando seobtieneun registrooclusalparamontarel modelo del pacientesobreunazonaarticular(v. cap.l8). lorNrrncRcróruDELcoNTAcTorNrcrALDERELAcTóN cÉNTRtcA.Una vez localizadala posiciónmusculos-
  • 256. copítulo g Historia clínica y exploraciónde los trastornostemporomandibulares 285 queléticaestable,se cierra la mandíbulaparapoder valorar la oclusión. El clínico deberecordarque el contactoinicial enla RC puedeserpercibidopor el sistemade control neuromuscularcomo nocivo para el dientey queestaamenazade lesión,junto con la inestabilidaddela posiciónmandibular,puedeactivar los reflejosprotectores,parabuscarunaposiciónmás estable(esdecir,la intercuspidaciónmáxima).Seele- va,pues,la mandíbulapoco a pocohastaquesepro- duceel primer contactodentariomuy leve.Sepide al pacientequeidentifiquela localizacióndeesecontac- to. Sesecanentonceslos dientesdeestelado.Secolo- caun papeldearticularentreellosy seguíadenuevo la mandíbula,cerrándolahastarestablecerel contacto. Unavez localizadoel contacto,el pacientepuede aplicarunaligerafuerzaparaayudaramarcarel con- tacto con el papelde articular.Se utilizan unaspin- zasparasostenerdichopapelo cinta(fig.9-37).Si se pide al pacienteque colaboreen el cierre, deben mantenerselos cóndilosen suposiciónmássupero- anterior,de maneraque el individuo colaboresim- plementeelevandolos dienteshastael contacto. Cuandoseidentificael contactoinicial, serepite la operaciónparaverificarlo o confirmarlo.Debeser muy reproducible.Si enIanuevamaniobraapareceen otrodiente,no sehalocalizadoconexactitudla RC y se ha de continuarintentándolohastaidentifica¡ un contactoreproducible.Unavez localizadocon preci- siónel contactoinicial enla RC, seregistracuálesson losdientesenqueseproduce,asícomola localización exactadedichocontacto.A estehechosele denomina entoncescontactoinicial deRC. Unavez registradodicho contacto,secolocande nuevolos cóndilosen la RC y secierrala mandíbula hastaestecontacto.El pacientemantienela mandíbu- la fija conel contacto,y seobservala relaciónde los dientesmaxilaresy mandibulares.Entoncessele in- dicaqueapliqueunafuerzaenlos dientesy seobser- vacualquierposibledesplazamientodela mandíbula. Si la oclusiónno esestableen la posicióndeRC, se produciráunadesviaciónqueapartaráloscóndilosde susposicionesmusculosqueléticasestablesparapa- sar a una posiciónde intercuspidaciónmáxima más estable.Esta desviaciónse denom¡a deslizamiento céntrícoy correspondeaunafaltadeestabilidadorto- pédica.La literaturaanteriorsugierequeestedesliza- FlG. 9-37 Porofocil¡torlo locolizocióndel contocto iniciolen lo RC,el osistentecoloco un popel de orticulor(sostenidocon pinzos)entre losdientesduronte el cierre, miento tiene lugar en cercade 8 de cada 10 pacien- tes61,conunalongitudpromedio36,62de I a 1,5mm. Sinembargo,el clÍnicodebeobservarquelamayor partedelos estudiosanterioresdefiníanla posiciónde RC comola demayorreffusióndelos cóndilosenlas fosas,y no como la posiciónmás superoanterior.Es probablequeesteconceptoanteriordela RC délugar a un tantopor cientodedeslizamientoscéntricossupe- rior, puestoque podría llevar al cóndilo hacia atrás hastaunaposiciónno funcional.AI utilizar la posi- ción superoanteriorcomo RC (como se defiendeen estetexto),seobservaráquela presenciadelos desli- zamientoscéntricosno estan frecuentecomo antesse habíadescrito.Sin embargo,cuandosevisualizan,es probablequeexistaunainestabilidadortopédica. Es importanteobservarlos componenteshori- zontaly vertical del deslizamiento.Algunos deestos últimos tienenlugar en unadirecciónanterosuperior rectahacia la PIC. Otros poseenun componentede lateralidad.Se ha descrito:6,61que los deslizamien- tos queproducenunadeflexión de la mandíbulaha- cia la izquierdao haciala derechaseasocianmása menudocon una disfunciónque los que creanun movimientoanteroverticalrecto.La inclinación ver- tical del deslizamientopuedeser una característica importante para determinar el tratamiento cuando ésteestáindicado.Si sepide al pacientequeaplique unafuerzaa los dientesy no seorigina ningunades- viación.sediceouela PIC coincideconla RC.
  • 257. 286 porte il ETroLoGÍA E TDENTTFTCACTÓNDE LOS TRASTORNOSFUNCTONALESDELSTSTEMAMASTICATORIO Posición intercuspídea. Se valoran detenida- mentevariascaracterísticasde la posición intercus- pídea:maloclusiónaguda,estabilidadoclusal,inte- gridaddelaarcaday dimensiónvertical. MRrocrusróNAGUDA.Se tratade un cambio brusco en la PIC directamenterelacionadocon un trastomofuncional.El pacienteesconscientedeeste cambioy lo describecuandosele pide.Lasmaloclu- sionesagudaspuedenser inducidaspor trastornos muscularese htracapsulares. Los espasmosmuscularespuedenalterarla posi- ción posturalde la mandíbula.Cuandoasí ocurrey los dientesentran en contacto,el pacientenota un estadooclusalalterado.Los espasmosdel pterigoi- deo lateral inferior hacenque el cóndilo del lado afectadoseatraccionadohacia delantey medial- mente,dandolugara unadesoclusióndelos dientes posterioresdel mismo lado y a contactosdentarios anterioresintensosen el lado contrario (fig. 9-38). El espasmocompletodeun músculoelevadorno per- mite la aperturadela boca;sin embargo,un espasmo parcialdeun músculoelevadortieneun efectomenos marcado.El espasmoparcialdeun músculoelevador causatan sóloligeroscambiosquepuedenno obser- varseclínicamente.A pesarde queno seaprecie,el pacienteindicaa menudoque<losdientesno ajustan bien>. Los trastornosintracapsularesqu.ecausanun cambio rápido en la relación de las superficiesarti- cularesde la articulaciónpuedencrearunamaloclu- siónaguda.El cambiopuedeincluir desplazamientos y luxacionesfuncionalesdeldisco,retrodiscitisy al- teracionesóseasagudas.Cuandodichos cambios creanuna situaciónque permite que las estructuras óseasseaproximenmás,comoenel casodela luxa- ción funcionaldel discoo la pérdidaóseaasociada conla osteoartritis,senotaun contactointensoenlos dientesposterioreshomolaterales(fig. 9-39).Si por el contrario crean una situación que separalas es- tructurasóseas,como en una retrodiscitiso una in- yección de líquido en la articulación(es decir, una artografía), senotaun contactointensode los dien- tesposteriorescontralalerales. Convieneseñalarque las técnicasde manipula- ción funcional tambiénsonútiles paraidentificar el origendela maloclusiónaguda. FIG. 9-38 MATOCLUSIÓNPOSTERIORAGUDA,EStECOMbiO eromotivodoporesposmosuniloterolesdelpterigoideolotero. inferior.Elpocientedescribiounopérdidodelcontociodento- rioenlosdieniesposterioreshomoloierolesy uncontoctoin- tensoenlosconinoscontroloteroles EsTnilLIoRoINTERCUSPÍDEAMÁXIMA(VERSUS)}ESTA- BILIDADARTICULAR.No debeexistirningunadiscre- panciaimportanteentrela posiciónmusculosqueléti- ca establede las articulacionesy la intercuspídea establede los dientes.Ya seha indicadoqueconfre- cuenciaexistenpequeñasdiferencias(de 1 a 2 mm) entrela RC y la PIC. Aunque ello no alteranecesa- riamentela estabilidadmandibular,lasdiscrepanctas mayoressí puedenhacerlo58'63's. La estabilidadoclusalseexploracolocandoal pa- cienteenunaposiciónerectay relajada.Éstecierrala boca poco a poco hastaque se produceel primer contactodentario.Semantieneasímientrasel clíni- co observala relaciónoclusal.A continuación,el pa- cienteaprietalos dientes.Si seproduceunadesvia- ción importantede la posiciónmandibularal pasar del contactodentarioleve a la posiciónde dientes apretados,debesospecharseunafaltadeestabilidad entrelas posicionesarticularesy dentarias.Dado que estadesviacióndependede variascaracterísti- cas que estánbajo el control del paciente,se repite variasvecesparaverificarlosresultados.La faltade estabilidadentrelasposicionesintercuspídeasy arti- cular puedeserun factor que contribuyaa producr alteracionesdiscales.Cuandoen estapruebase ob- servauna inestabilidadortopédica,éstadebeverifi- carsemedianteotrastécnicasde exploraciónqueya sehanindicado.Aunqueel métodopuedeserútil, no
  • 258. CcpÍtulo9 Historinclínicay exploraciónde lostrastornostemporomondibulares 287 FlG. 9-39 MALOCLUSIONAGUDA.A, Pérdidogrove del sopode orticuloróseo en el cóndilo izquierdocomo consecuenclode uno osteoortritisCon eslo pérdido seho producido uno moloclusiónogudo Lo pociente re- fiereque sólopuede esfoblecerun contoclo en losdientesposterioresizquierdos,Con lo pérdido del soporle condíleo, lo mondíbulo se ho desplozodov existenconloctos intensosen este lodo, Ellooctúo como fulcro. permitiendo uno pivotoción de lo mondíbulo y uno seporociónde losdienies posferioresdel lodo opuesto B, 'ncgen o rovésde un esoejoen er lodo derecf'o ObsérveseqLe no existencontoctos dertorios ooste,io- resen este lodo, FIG. 9-40 MALAINTEGRIDADY ESTABILIDADDELAARCADA. e'cor-siguienledesplozomento de losd'entesodyocentes Sepuede oprecior lo follo de piezosdentoriosy rllv quebasarseenél colnoúnicodeterminantedela restabilidadortopédica. IntrentoRoDELAARCADA,A continuaciónse rrloral¿rcalidaddela PIC.Seregistracualquierpéf- :idadela integridaddela arcada(porpérdidadepie- :.rsdentariaso de la estructuladentariaa causade -.rries)(fig. 9-40).Asimismoseregistranlas posr- rlesmigraciones,inclinacioneso sobreerupcionesde trsdientes. DrvrNsróNvERTtcALDELAocLUSróN,La dimen- .rónverticalde la oclusiónesla distanciaexistente entre las arcadas maxilar y mandibular cuando los dientes están en oclusión. Puede verse afectadapor falta de dientes, caries, migraciones o desgastes oclusales.Un trastorno frecuente que da lugal a una pérdida de dimensión vertical es el que se produce cuando se pierde un número importante de dientes posteriores y los anteriores pasan a ser el tope fun- cional para el cierre mandibular. Los dientes anteno- res rnaxilares no están en situación de aceptar fuer- zas oclusalesintensasy, a menudo, se desplazanen direcciónlabial. Se creaun esoacioentre los dientes
  • 259. 288 pofie II ETIOLOGIA E IDENTIFICACIONDE LOS TRASToRNOSFUNCIoNALES DELSISTEMAMASTICATORIo anterioresa medidaquedisminuyela dimensiónver- tical (fig. 9-41).A estasituaciónsela denominaco- lapsodemordidaposterior y puedeasociarsecon al- teracionesfuncionales65'66.A veces,la dimensión vefical aumentapor causasyatrógenas,por ejemplo al colocarrestauracionesdemasiadoaltas67.Durante la exploraciónseregistracualquieralteraciónde la dimensiónvertical dela oclusión,tantosi setratade un aumentocomodeunadisminución. Contactos oclusales excéntricos. Los movi- mientosbordeantessuperioresexcéntricosdela man- díbulavienendictadospor lassuperficiesoclusalesde losdientes.En la mayoríadelospacientes,losdientes anterioresinfluyen o guíanla mandíbuladurantelos movimientosexcéntricos.Sevalorarán,pues,conde- tenimientolascaracteísticasdedichaguía. Cuandoseocluyenlos dientesanterioresdurante un movimiento mandibularexcéntrico,a menudo proporcionanuna guía inmediataparael resto de la dentadura.En algunoscasosno contactanen una in- tercuspidaciónmáxima(esdecir,mordidaabiertaan- terior).En consecuencia,la guía excéntricala pro- porcionanlos dientesposteriores.Cuandosí existe contactoenPIC, lassobremordidashorizontaly ver- tical delos dientesdeterminanla eficaciadela guía. Debevalorarsela guíaencuantoasueficaciaenla desoclusióndelos dientesposterioresdurantelos mo- vimientosexcéntricos(tig.9-aD. En algunoscasos,la sobremordidaverticalesadecuada,y podríacoexistir conun resalteimportantequeevitequelosdientesan- teriorescontactenenintercuspidaciónmáxima.En es- toscasos,la mandíbuladeberecorrerunadistanciaan- tesde queseproduzcala oclusióndelos anterioresy seconsigala guía.En unpacientedeestetipo, éstano es inmediatay no se considera,por tanto, eficaz (v.cap.5). Seregistrala eficaciadela guíaexcéntrica. CorurRcrosPRoTRUStvos.Se indica al paciente quedesplacela mandíbuladela PIC a la posiciónde protrusión.Seobservanloscontactosoclusaleshasta que los dientesanterioresmandibulareshan supera- do por completolos bordesincisivosde los maxila- resanterioreso hastaquesellega a unadistanciade 8 a 10mm, Io quesucedaprimero(fig. 9-43).Esútil el empleode papel de articula¡ de dos colorespara identificarestoscontactos.Puedecolocarseun papel azulentrelosdientesy pediralpacientequerealiceun cierrey unaprotrusiónvariasveces.A continuaciónse sitúaun papelrojo y el individuo vuelvea cerrarlosy apretarlosen la PIC. Las marcasrojas indicaránlos contactosoclusalescéntricosy las posiblesmarcas azulesno cubiertaspor el rojo, los contactosprotru- sivos.Se registrala posiciónexactade todosestos contactos. CoNrRcrosLATERoTRUSTvos,Sepide al paciente quedesplacela mandíbulalateralmentehastaquelos caninossuperanla relaciónbordeabordeo hastaque recorrende 8 a 10 mm, lo queocurraprimero.Los contactoslaterotrusivosbuco-bucalesse visualizan FlG. 9-41 pÉnolol Cnó¡¡cA DELADIMENSIóNVERTICAL(esdecir,colopso de mordido posterior)A, Losdien- tes onteriorespresentonun desplozomientolobiol, Estoproduce un oumento de losespociosinferdenlorios B,Sepuede opreciorel desplozomientolobiolde losdientesmoxiloresonterioresy el consigu¡enteoumento de losespociosinterdentorios,
  • 260. confacilidad,y seregistrael tipo de guíade latero- trusión(esdecir,guíacanina,funcióndegrupo,sólo dientesposteriores)(f19.9-44).Asimismoseidenti- ficanlos contactoslaterotrusivosenlascúspideslin- guales.Éstos,comono puedenvisualizarseclínica- mente,debenlocalizarse,pues,con el empleode papeldearticularrojo y azul,o bienobservandomo- delosdiagnósticosmontados.Seregistrantodoslos contactoslaterotrusivos. CoNrncros MEDtoTRUStvos.Seha sugeridoque los contactosmediotrusivoscontribuyende manera significativaa producirlas alteracionesfunciona- FlG. 9-43 coNTAcTos PRoTRUslvos.se indico ol pociente que reoliceuno proirusiónhosto que losdientesonterioreslle- guen o uno relociónborde o borde, Seobservolo locolizociÓn de d¡choscontocios, Seonoton sobretodo loscontoctos pro- Írusivosposteriores, CopÍfulo9 Historia clínica y exploraciónde los trastornostemporomandibulares 289 1"168,70.Debenexaminarse,pues,de maneracuida- dosaestoscontactos.Puedenpasarfácilmentedesa- percibidosal examinadorpocoexperimentado,como consecuenciadel sistemade controlneuromuscular. Cuandola mandíbulasedesplazaen direcciónlate- ral,loscontactosmediotrusivossonpercibidospor el sistemaneuromuscularcomonocivos,y seproduce un movimientoreflejoqueintentaevitarestosdien- tes.El cóndilo orbitantedesciendede su trayecto paraevitarloscontactosmediotrusivos. Cuandolasáreasdecontactoentrelos dientesson sóloleves,el sistemaneuromuscularlosevitadema- FlG.9-42 GUíAANTERIORlNEFlCAz.A, Esfodooclusolboslonte normol.Sinemborgo. obsérveselo posicióny lo relociónoclusoldel conino moxilorderecho B,Duronteun movimienfode loterotrusiónderecho, el conino no es copoz de proporcionoruno guíc onterior,con lo que se produce un confocto mediofrusivoindeseoble en el otro lodo FlG.9-44 CONTACTOSLATEROTRUSIVOS.Se oide ol oociente que desploce lo mondíbulo loterolmente hosfo superor lo reloción borde o borde de losconinos Se observoel fipo de guío, Estepociente presentouno guio conino que disocluye l^c .1¡an+Áe ñ^c+ari^rae
  • 261. 29O porre il ETroLoGiA E tDENT|FTCACTONDE LOSTRASTORNOSFUNCTONALESDELSISTFMAMASTTCATORTO FlG. 9-45 CONTACTOSMEDIOTRUSIVOS.A, Entre ossegundosmoloresmoxiloresy mondibu ores B,A veces muy prominentes,proporcionondouno verdodero guío mondibulorexcéntrico Eneste pociente, un exomen superficiolsugeriríolo presenciode uno guío conino, Sinemborgo, uno explorocióncuidodoso reveloque los coninos moxilory mondibulorizquierdosen reolidod no estón en coniocto duronte este movimientode lofe- rotrusión,Lo guÍo lo proporciono un confocto medioirusivoen el tercer molar mondibulorderecho FlG.9-46 Elmovimientomondibulorosistidoesútilporo iden- tificorloscontoctos med.otrusivos neraeficaz.Sin embargo,si sonintensas,estaactivi- dad es menosefectivay prevalecenlos contactosTl (fig. 9-45).Los contactosdeestetipopuedendesem- peñarun papelimportanteen las alteracionesfuncio- nales,por lo que esconvenienteidentificarlosy que no seanenmascaradospor el sistemaneuromuscular. Estoscontactosdebenvalorarseprimeropidien- do al pacientequedesplacela mandíbulaenIa direc- ción mediotrusivaapropiada.Los identificadosdu- ranteestemovimientoseconsideranmediotrusivosno ayudados.A continuación,seaplicaunafuerzaintensa en el ¿íngulomandibularen unadirecciónsuperome- dialy seindicadenuevoalpacientequerealiceundes- plazamientoen la direcciónmediotrusiva(fig. 9-46). Estafuerzasuelesersuficienteparasuperarla protec- ción neuromuscular,poniendode manifiestolos con- tactosmediotrusivosqueno seobservanduranteel movimientono ayudado.ÉstossedenominanL'ontac- tosmediotrusivosdyudados. En un estudioT2en el que seobservaron103pa- cientes(206iados),sóloen un 29,9o/osedetectaron contactosmediotrusivosno ayudados.Cuandoseefec- tuabaun movimientoayudado,la proporciónaumen- tabaa un 87.8Vo.Debenidentificarseamboscontac- tos,ya que su influenciaen la funciónmasticatoria puedesermuy diferente. Los contactosmediotrusivosno ayudadosimpor- tantesparecenafectarde maneranegativaa la fun- ciónmasticatoriay constituyen,por tanto.unposible factor etiológicoparauna alteraciónfuncional.En cambio,los contactosmediotrusivosque sólo están presentescuandoexisteuna fuerzaasistidaimpor- tantepuedenprotegerdehechoa la articulaciónho- molateralduranteunacargaintensa,comosucedeen el bruxismoo al dormirapoyadosobreel vientre.En un estudioT0se demostróque los individuoscon contactosmediotrusivosavudadosoresentabande
  • 262. Copílulo9 Historia clínica y exploraciónde los trastornostemporomandibulares 291 hechomenosruidosdelasAIM quelosqueno mos- trabanestetipo de contactos.En otro estudioTlse comprobóquelos contactosmediotrusivoseranmás fiecuentesen un grupo de control que en otro con síntomasdeTTM. El conceptode quelos contactos mediotrusivosayudadosy no ayudadosproducen efectosdiferentesen la funciónmasticatoriaesbas- tanterecienteen odontología.Estaidearequiereuna mayor investigación,puestoque sus implicaciones terapéuticassonimpoftantes. Talescontactospuedenidentificarsepreguntando alpaciente,perodebenverificarseconunpapeldear- ticular(esdecir,la técnicadeloscoloresrojoy azul). Tambiénesútil utilizarla cintaMylar. Secolocaen- trelos dientesposterioresy seindicaal pacienteque losapriete.Mientrassemantieneunafuerzade trac- ción constantesobrela cinta,el pacienterealizaun movimientodemediotrusión(fig. 9-47).Si la mandí- bulasemuevemenosde I mm y la cintasedesencaja, no existencontactosmediotrusivos.Si la cintaconti- núaretenidacuandola mandíbulasedesplazamásde 1mm,síexisteestetipodecontactos.Estatécnicapue- deutilizarseparatodoslos dientesposteriores.Sere- gistrantodoslos posiblescontactosmediotrusivosen unformulariodeexploraciónoclusal. EXPLORACIONESDIAGNÓSTICAS COMPLEMENTARIAS La informaciónmás importanteparaestablecerun diagnósticodeTTM apropiadoesla queseobtienede la historiaclínicay la exploración.Unavezacumula- daestainformación,debeestablecerseundiagnóstico clínico.A veces,otrasexploracionesdiagnósticas puedenaportarunainformaciónadicionalquepodría ayudara confirmaro poneren dudael diagnóstico clínicoestablecido.Deberecordarsesiemprequees- tosexámenescomplementariossóloseutilizanpara obtenerunainformaciónadicionalv nuncaparaesta- blecerel diagnóstico. Diagnóstico por imegen ile la articulación temporomanilibular Existendiversostipos de técnicasde diagnóstrco por imágenesquepuedenutilizarseparaconseguir una informaciónadicionalsobrela saludy la fun- cióndelasATM. Cuandoaparecensíntomasdoloro- FlG.9-47 Unoc nlo Mylorpuede serútilporo focililorlo loco- lizociónde loscontoctos mediotrusivos sosen las articulacionesy hay motivos para creer queexisteun trastomopatológico,debenobtenerse radiografíasde la ATM. Éstasproporcionaránuna informaciónrelativaa: 1) lascaracterísticasmorfo- lógicasde los elementosóseosde la articulacióny 2) determinadasrelacionesfuncionalesentreel cón- dilo y la fosa. Técnicasradiográficas. Las radiografíasde las ATM sevendificultadaspor diversascircunstancias anatómicasy técnicasque impiden una visualiza- ción claray sin obstruccionesde las articulaciones. Unaproyeccióndeperfil puradel cóndiloresultaim- posiblecon un equipode radiologíaconvencional, debidoa la superposicióndelasestructurasóseasde la partemediade la cara(fig. 9-48).En consecuen- cia,paraobtenerunaproyecciónsatisfactoriade las AIM, los rayosX debendirigirsea travésde la ca- beza,o bien desdedebajode la partemediade la caraen direcciónascendente(es decir,proyección infracranealo transfaríngea),o bien a travésdel crá- neoendireccióndescendentepor encimadela parte mediade la carahaciael cóndilo(esdecir,proyec- ción transcraneal).Sólo medianteuna proyección tomográficaespecializadapuedeobtenerseunaima- gendeperfil puradel cóndilo.
  • 263. 292 pofle I¡ ETIOLOGIA E IDENTIFICACIÓNDE LOS TRASTORNOSFUNCIONALESDELSISTEMAMASTICATORIO Cuatrotécnicasradiográficasbásicaspuedenutili- zarseen la mayoría de las consultasodontológicas paravalorarlasAIM: 1)la panorámica,2) la transcra- neallateral,3) la transfaríngea(infracraneal)y 4) la transmaxilaro anteroposterior.Existenotrastécnicas FlG. 9-48 Técnicos rodiogróficosconvencionoles utilizodos poro visuolizorel cóndilo. Unoproyección lolerolpuro seve di- ficultodo por los estruciuros óseos de lo porte medio de lo coro, Sinemborgo, puede obtenerseuno proyección hocien- do posor ¡osrovosX desde uno posiciónsuoerioro trovésdel cróneo hosto llegor ol cóndilo (es deci, proyección tronscro- neol). Otro proyeccióneslo que puede conseguirsehociendo posor los royosX desde debojo del lodo opuesto o entre lo opófisiscoronoidesy el cuello del cóndilo del lodo opuesto(es deci, proyección tronsforíngeoo ínfrccrcneal). mássofisticadasquepuedenaplicarsecuandosene- cesitaunainformaciónadicional. PnovrcclóN pANoRÁMrcA.La radiografíapano- rámicaha pasadoa serde amplia utilización en las consultasodontológicas.Con ligerasvariaciones,la técnica habitual puedeproporcionarun método de visualizacióndelos cóndilos(fig. 9-49).Es un buen instrumentopara la detecciónsistemáticade altera- ciones,puessuusoproduceunasuperposiciónmíni- ma deestructurassobrelos cóndilos. Aunque puedenvalorarsebien las estructuras óseasdelcóndilo,la proyecciónpanorámicamuestra ciertaslimitaciones.Paravisualiza¡mejorel cóndilo, a menudoesnecesarioqueel pacienteabrala bocaal máximo,paraquelas estructurasde lasfosasarticu- laresno se superponganal cóndilo. Si el paciente presentaunaaperturamandibularlimitada,esproba- ble que existasuperposición.Con estatécnica,los cóndilossonlas únicasestructurasque seobservan bien.A menudo,lasfosasmandibularesquedanpar- cial o totalmenteveladas. Dado quela radiografíapanorámicaesunapro- yección infracraneal,el polo lateral del cóndilo quedasuperpuestoa Ia cabezacondílea.En conse- cuencia,el áreaqueparececorrespondera la super- ficie subarticularsuperiordel cóndiloesenrealidad tan sólo la superficiesubarticulardel polo medial (fig. 9-50).Estodebetenerseen cuentaantesdeini- ciar la interoretación. tlc,9-49 RADIoGRAFíAPANoRAMICA.A,Colococióndetpociente.B,Proyeccióntípico,queesunoimogenexce- lentede todoslosdientesy estructuroscircundontes,Loscónd¡lossepuedenvertombiéncon cloridod.
  • 264. copitulo 9 Historia clínica y exploraciónde los trastomostemporomandibulares 293 PnovrccróN TRANScRANEALLATERAL.Estapro- iecciónpuedeproporcionarunabuenavisualización mntodel cóndilo como de la fosa.En los últimos anossehapopularizadomucho,debidoa queconun rasto mínimo puedeadaptarsea la mayoríade las técnicasradiográficasdentalesmáshabituales. Secolocaal pacienteenun posicionadordela ca- -oezay sedirigenlos rayosX haciaabajoa travésdel ;ráneo(por encimadela partemediade la cara)a la -{TM contralateral,yseregistrala imagen(fig.9-51). En generalse obtienenvariasproyeccionesde cada ¡¡ticulación,parapoder valorar la función. Así, por ejemplo,seconsigueunaproyecciónconlos dientes iuntosenintercuspidaciónmáximay otraconla boca abiertaal máximo.La interpretacióndelas imágenes nanscranealesempiezacon un conocimientodel án- guloenquesehaobtenidola proyección. Dadoque los rayosX van haciaabajoa través lel cráneo,estaangulaciónsuperponeel polo me- ,lial del cóndilodebajode la superficiesubarticular ,-entraly el polo lateral(fig. 9-52).Portanto,cuando re examinala imagen,la aparentesuperficiesubarti- ;ular superiordel cóndilo correspondeen realidad iansólo alacara lateraldel polo lateral.Sin embar- go,estaproyecciónesmásaceptablequela infracra- nealparavisualizarlasfosasarticulares. PnovrccróN TRANSFARíNGEA.Estaproyección ¡s similar a la panorámica.Sin embargo,puesto quelos rayosX sedirigen o bien desdedebajodel ánsulode la mandíbula.o bien a travésde la esco- FIG. 9-50 PROYECCIóNTRANSFAR¡NGEA(INFRACRANEAT).EI :reo que porece correspondero lo superficiesuborticulorsu- J€riordel cóndilo esen reolidodel polo mediol, Elpolo loterol 3stósuperpuestoen lo porte ¡nferiorsobre el cuerpo del cón- rilo Lo fosoestótombién superpueslool cóndilo,lo que com- 3lico lo interpretociónde lo rodiogrofio,Lo flecho represento r direcciónde losroyosX, tadurasigmoide,el ángulocon el queproyectanel cóndilono estangrandecomoenla proyecciónpa- norámica.Esto significa que la proyecciónestá más próxima a una verdaderaimagenlateral (fig. 9-53). Aunque estatécnicamuestrael cóndilo de manerasatisfactoria,por lo generalla fosamandi- bular no sevisualizatan bien como en la orovec- ción transcraneal. Pnovrccró¡r TRANSMAXTLARANTERoposTERtoR. Estaproyeccióntambiénpuedeserútil. Seobtiene de delanteatráscon la bocaen máxima aperturay con los cóndilosen traslaciónfuera de las fosasT4 (fig. 9-54).Si no puederealizarseuna traslación del cóndilohaciala crestade la eminencia,sepro- duceunasuperposicióndel huesosubarticulary se pierdegranpartede la utilidad de estaradiografía. Cuandoestaproyecciónpuedeobtenersede forma satisfactoria,ofrece una buena visualización del huesosubarticularsuperiordel cóndilo, así como delos polosmedialy lateral.Asimismo,proporcio- na una imagenexcelenteparavaloraruna fractura del cuellodel cóndilo. TovoennrÍn. Las técnicasde diagnósticopor imágenesantescitadaspuedenserdeusohabitualen la consultaodontológicay sonde granutilidadpara valorarlasestructurasarticulares.Sinembargo,ave- cesestasimágenesnofacilitanunainformaciónsufi- cientey sonnecesariastécnicasmássofisticadas.La imagentomográficalateralproporcionauna visuali- zaciónmásexactade lasAIM75. Seempleaun mo- vimiento controladodel cabezaldel tubo derayosX y de la película para obteneruna radiografíade las estructurasdeseadas,enquequedandeliberadamen- te borrosaslas demásestructuras(fig. 9-55).Estas radiografíasno son proyeccionesinfracranealeso transcraneales,sino verdaderasproyeccioneslatera- les (fig. 9-56,A y B). Tambiénpuedenconseguirse proyeccionesanteroposterioresmediantela tomo- grafía,en las que se observanlos polos lateralesy medialessin ningunasuperposición(fig. 9-56, C). Estatécnicatambiénpuedeser útil paravalorarla superficiearticulardel cóndilo. La tomografíapuedeobtenersea unosintervalos sagitalesmuy precisos,con lo queseobservanver- daderoscortesdela articulación(esdecir,poloslate- rales,medioy medial).Tambiénpuedenvisualiza¡se
  • 265. 294 pqrte il EloLoGiA E tDENT|FTCACTONDE LOSTRASTORNOSFUNCTONALESDELSTSTEMAMASTICATORIO FlG. 9-51 PRoYEcclÓNTRANSCRANEAL.A, Con os dientesjuntos B, En lo posiciónde opeduro móximo, C,ObsérvesequeesposiblevisuolizorelcóndiloenLofosccon oemlnencioorticulorlusiopordelonte,Por detrósdel cóndiio se oprecio uno zono relolivomenteredondo (oscurc)que correspondeol orificioouditivo externo,Ademós, el cóndilo ho soljdode lo fosc duronte el movimento de operturo, Rayos FlG. 9-52 PRoYEcclÓNTRANSCRANEAI.La flecho represen- to lc direcciónde losroyosX,E óreo que porece coresponder o lo superficiesuborticulorsuperiordel cóndilo es en reolidod el polo loterol Elpolo mediol estó superpuesioen lo porte in- farinr cnhrc ^l .. rarñ^ dal rÁrdiln Fn aq'n nr¡ve¡niÁn lñ rOSO no sesuperponeol cóndilo,lo que permiteobteneren gene- roluno imooenmósclorodel cóndilo con facilidad las alteracionesóseas y las relaciones funcionales de la articulación. La ventaja de la tomografía es que suele ser más exacta que las radiografías panorámicas o transcra- nealesen la identificación de las anomalías o altera- ciones óseas75-7Ó.pu¿o que se trata de una verdade- ra proyección sagital, puede valorarsela posición de los cóndilos en las fosas con más exactitud que en la imagen transcranealTT-78.Sus inconvenientes son el coste y ias molestias que comporta. Aunque algunos dentistasdisponen de unidadesde tomografía en sus consultas, el coste es elevado y puede ser difícil de justificar en una consulta general. En consecuencia. el paciente debe ser remitido a un ambulatorio o un hospital para la realización de Ia exploración. Otro inconveniente es que se expone al paciente a niveles
  • 266. CopÍiuo 9 Historia clínica y exploraciónde lostrastornosteml¡oromandibulares 295 FlG. 9-53 PROYECCIÓNTRANSFARINGEAA, Co ococión del pocienfe pora o obtención de uno imosen de o ATMderecho B,Semuesirouno mcrqentÍpico del cóndilo FlG. 9-54 RADIoGRAFÍATRANSMAXILARANTERoPoSTERIoRA, E pocienie es ubicodo poro o vsuotizocón de lo ATN,4de'ecl^o B,Inoge^ tÍpco del condlo Enestoproyeccionp-eden vsuolzorsecor 'ocilidodlospo- losmedio (PM)y oleta (Pt).junio con lossuperficiessubodiculoressuperiores(SSS)del cóndi o,
  • 267. 296 pqrre il ETroLoGlA E tDENT|FTCACtONDE LOSTRASTORNOSFUNCTONALESDELSISTEMAMASTTCATORTO FlG. 9-55 Lo pociente estó senfodo en uno unidod de tomo- groflo en lo posicióncorrecto poro lo obtención de unc to- mogroflo loterolde lo orticulocióntemporomondibulor, de radiaciónmás elevadosque con otrastécnicas. Sin embargo,estosinconvenientesson mínimos cuandoesnecesariaunainformación adicionalpara facilitar el diagnóstico.Si esprecisa,la tomografía sueleser la primeraexploraciónradiográficaespe- cialtzadaquesesolicita. AnrnoenRriR, En la artrografíaseinyectaun me- dio de contrasteen los espaciosa¡ticularesparadeli- mitar estructurasimportantesde tejidosblandos.Las técnicasradiográficashabitualesy la tomografíasólo muestranlasestructurasóseasy susinterrelaciones,r no aportaninformaciónsobredichostejidos.En algu- nos casos(p. ej., una luxaciónfuncionaldel disco). los tejidosblandosconstituyenunaparteimportante del trastomo,y la inyeccióndeun mediodecontraste ayudaa visualizarsuforma y posición.Medianteun análisiscuidadosodelos espaciosarticularesdelimi- tadospuededetetminarsela posicióny a vecesel es- tadodel discoarticulaí6,7e-81(fig. 9-57).Otraventa- ja de la artrografíaes que mediantela fluoroscopia puedenobservarselos movimientosdinámicosdel FlG. 9-5ó lmogen tomogrófico loterolde lo ATN/,A, Posición cerrodo, B, Posiciónobierio C, Tomogrofo onteroposterior Obsérveselo cloridodque proporcionolo tomogrofío (Cortesío del Dr,Joy Mockmon. Rodiologyond DentollmogingCenferof Wisconsin,Milwoukee,Wl,)
  • 268. copÍtulo9 Historid clínicay exploraciónde lostrastornosLemporomandibulares 297 FlG. 9-57 PRoYEcclÓNARTROGRÁF|CA.Seho nyectodo un medio de controsterodioopoco en el esoocio odiculorinferiotque dellmitoo superfcie inferiorde dsco orficuloren estoorticulociónnormol A, En o posi- cion de boco cerodo, el mediode controstepuede v suoizorseportodo el espocioorllcuctrinferiorB,Al cbrir o boco e dtscogironocio ol os.torzonooerocrsoderneoio de controsieo o regór oo)-e.ioro€ eopoco or ticulorinferior,C, Cuondo o boco estóobiedo ol competo el dsco presentouno rotociónhostosu posición mÓsposteror sobreel cóndilo y fuerzo o soido completo del mecliode controstede lo regiónonteriorde es- ooc'o odict,lor,Enestooo)ico'r el med,ooe con'oote sótose observoer o zoto posre.ioroe, espoco orli- culor nferor,D-F,Unoluxociónonieriordel dsco sinreducción,Durontelc operturode o boco, el medo de controstepermoneceen lo porte onteriordel espocioortculorinferiorElmedio permoneceolÍ poroueel dls co estÓluxodoy no puede girorhocio otróssobree cóndlo (Cortesíodel Dr Joy N/ockmon,Rodiologyond DentollmogingCenterof Wlsconsin,Milwoukee,Wl) :::rli:lilll
  • 269. 298 PO]IE II EIIOLOG1AE IDENTIFICACIONDE LOSTRASTORNOSFUNCIONALESDELSISTEMAMASTICATORIO discoy el cóndilo,lo que puedeserde gran ayuda para detectaruna disfunción del complejo cóndilo- disco.Tambiénpuedevisualizarseunaperforación deldiscoconla inyeccióndecontrasteT6'81'82. Con algunospacientes,el uso de la artrografía paraexaminarlos tejidosblandosde la ATM puede representarunaventajaañadida.Dadoquepararea- lizar unaartrografíaseha anestesiadola ATM e in- troducidounaagujaen el espacioarticular,esfácil efectuarun lavadosimultáneamente,con la ventaja de su posibleefectoterapéutico.En el capítulo l3 seanalizanel usoy lasindicacionesdel lavadoar- ticular. Sin embargo,las artrografíasde la ATM presen- tanvariosinconvenientes.Sonunpococaras,sonin- vasivasy exponenal pacientea unnivel deradiación bastanteelevado.La técnicarequiereuna forma- ción especialy no suelerealizarseen una consulta odontológicageneral.Además,puestoquelasAIM contienentan sólo unapequeñacantidadde líquido sinovial,la inyecciónde un medio de contrasteen losespaciosarticularescausaun efectodedistensión enla cápsulaquetiendea separarlassuperficiesarti- culares.Con la ligera separaciónde las mismas,el discoadoptaunaposiciónalgoanterioren la articu- lación,debidoal tonomuscularnormaldel músculo pterigoideolateralsuperior.En consecuencia,inclu- so una articulaciónnormal puedemostrarun cierto desplazamientoanteriordel disco cuandoseexami- na medianteuna artrografía43.Este desplazamiento discaly los efectosde distensiónproducidospor el mediodecontrastesondoscaracterísticasanormales quesemuestranentodaslasartrografías,y debente- nerseencuentaantesdeasignarun valordiagnóstico a la exploración.La artrografíano debeconsiderarse unatécnicaradiográficadeaplicaciónsistemáticaen todoslospacientesen quesesospechaunaluxación funcionaldel disco. TovoeBnrÍR cotvpuTARtzADn.Otra técnicaque seha desarolladodurantela últimadécadaesla de la tomografíacomputarizada(TC). Los aparatos deTC producendatosdigitalesquemidenel gradode transmisiónde los rayosX a travésde diversosteji- dos.Estosdatospuedensertransformadosenunaes- calade densidady utilizadosparageneraro recons- truir unaimagenvisibles3(fig. 9-58,A). La ventajaprincipal de la tomografíacomputarr- zadaesqueproporcionaimágenestantode los teji- dos duroscomo de los blandos.Ello permite obser- var y valorarla relacióndisco-cóndilosin alterarlas relacionesanatómicasexistentesS4-8S.Éstaes una ventajaimportanterespectode la artrografía.Los nuevossistemasdeTC puedenreconstruirlaATM en unaimagentridimensionalquepuedeofrecertodavía másinformacióndiagnósticaal clínico(fig. 9-58,B). Además,la TC no induceningúntraumatismofísico enlostejidos.Aunqueconla TC esposiblevisualizar lostejidosblandos,seobservanmejorlosóseos. Sinembargo,la TC presentavariosinconvenien- tes.El equiponecesarioesmuy caroy, por tanto,no essiempreaccesible.La TC requieretiempoy resul- ta cataparael paciente.No tienela ventajadepermi- tir observarel movimientodinámicode la articula- ción.Además,exponeal pacientea una cantidad elevadade radiación,hechoquedebesopesarsecon losbeneficiosquepuedenobtenerseconla técnica. Resonanciamagnética.La resonanciamagnéti- ca (RM) esunade lastécnicasmásrecientesy pro- metedorasdelasexistentesparala valoracióndelos tejidosblandosdelaAIM, especialmentela posición del disco articular.Ufilrza un campomagnéticoin- tensoparaproducirvariacionesenel niveldeenergía delasmoléculasdelostejidosblandos(sobretodoel agua).Estasvariacionescreanunaimagenenun or- denador,similar a la de la TC. La RM de lasATM (fig. 9-59)ha permitidovisualizarlos tejidosde una forma similar a la de 1u1989-92,pero su principal ventajaes que no introduceningunaradiaciónque pudieraocasionarunalesiónde los tejidos.Hastael momento,no sehandetectadoefectosnocivos. Los inconvenientesde la RM sonsimilaresa los de la TC. Las unidadesdeRM sonmuy carasy sólo disponende ellaslos centrosespecializados.La tec- nologíapuedevariar tambiénmuchode un lugar a otro y, en consecuencia,la calidadde las imágenes puedediferirengranmanera.Otro inconvenientede la RM esqueproduceunaimagenestáticay no per- mite observarla función dinámica,aunqueúltima- mentela resonanciamagnéticadinámicaestápermr- tiendo visualizar algúnmovimiento articular93-95. Cuandoestatécnicaseperfeccioney no seatancara. esposibleque sustituyaa muchasde las modalida-
  • 270. Copítulo9 Historia clínica y exploraciónde los trastornostemporomandibulares 299 FlG. 9-58 IMAGENDETOMOGRAFIACOMPUTARIZADA(TC).A, Proyecciónlomogrófico típico de lo ATM, Con esto técnico se visuolizonmejor los tejidos duros (es decir, el hueso) que los blondos, B,ReconstrucciónTCtridimensionolde un pociente edéntulo,(A tomodo de WilkinsonT,MoryniukG: Ihe correlotion befween sogiffal onafomic secÍ¡ons ond compuferized lamography of fhe TMJ, J CroniomondibulorPnct l:37. 1983,) FlG. 9-59 IMAGENDERESONANCIAMAGNÉflCA.A, Cuondo lo boco estócerrodo,el discood¡culor(zonoos- curo rodeodo de flechos)seencuentro luxodoonteriorol cóndilo, B,Durontelo opeduro, el disco(flechos)se recoloco en su posiciónnormolen el cóndilo, desde diagnósticopor imágenesque existenen la actualidad. Esmuy importanteseñalarquela presenciadeun desplazamientodiscalenunaRM no sugiereun sig- nopatológico.Sehademostradoqueentreel26 y el 38Vode los individuosnormalesasintomáticospre- sentananomalíasdeIa posicióndiscalenlasimáge- n., ¿" ¡¡496-103. Lasmismasconsideracionespuedenhacersepara la arlrografía.En un estudio,el24%odelospacientes con desarreglosdiscalessintomáticospresentaban unaaftrografíanormal1O4,mientrasqueenotrainves- tigacióna3seindicó queel l5%odelosindividuosnor- malesmostrabanun ciertodesplazamientodiscal.Es- tosestudiosdemuestranquelosresultadosfalsamente positivoso negativossonmuy frecuentescon estas técnicasdediagnósticopor imágenesy que,por tanto, sedebetenermuchocuidadoensuinterpretación. Gammagrafra ósea. En ciertassituacionesclíni- casresultaútil conocersi existeun Drocesoinflama-
  • 271. 300 pode lr ETloLoGiA E tDENT|F|CACIONDE LOS TRASTORNOSFUNCTONALESDELSTSTEMAMASTICATORIO torio activo en las AIM. Las radiografíasestándar puedenmostrarquela morfologíadeuncóndiloseha modificado,pero no permitendeterminarsi se trata deunprocesotodavíaactivo(esdecir,osteoartritis)o no (esdeciqosteoartrosis).Cuandoestainformación es importantepara el tratamiento,puedeser útil la gammagrafíaósea.Éstase obtieneinyectandoen el tonente circulatorioun materialmarcadoradiactiva- menteque seconcentraen las zonasde rápidareno- vaciónósea(fig. 9-60).Cuandoel productohapodi- do desplazarsea lasáreasdemayoractividadósea,se obtieneunaimagende su emisión.u¿iu.1iuul0s'106. Una técnicasimilar empleala tomografíacomputari- zadadeemisiónfotónicaúnica(SPECT)paraidenti- ficaráreasdeaumentodeactividad "n "1 ¡u"rol07-111. Téngaseen cuentaqueestosprocedimientosno per- mitendiferenciarel remodeladoóseodela degenera- ción. La informacióndebecombinarse,pues,con los resultadosclínicosparaqueseasignificativa. Interpretación radiográfica. Paraque las ra- diografíasseanútiles en el diagnósticoy el trata- miento de los TTM es esencialuna interpretación exacta.Sin embargo,dadaslas múltiplesposibilida- desdealteracióndeIa articulacióny laslimitaciones de lastécnicas,lasradiografíasdela AIM a menudo conducena malasinterpretaciones,o inclusoa inter- pretacionesexcesivas. CnnncrrBÍsilcAs L|M|TANTES.Tres caracteísticas limitantesdebentenerseen cuentaantesde interpre- tar lasradiografías:1)la ausenciade superficiesarti- cula¡es,2) la superposiciónde superficiessubarticu- laresy 3) lasvariacionesnonnales. Las estructurasprincipalesque seven en la ma- yoría de las radiografíassonlos elementosóseosde la articulación.La forma característicade las estruc- turasóseasaportaindicios sobrela patologíaarticu- lar; no obstante,el médico deberecordarque un cambioen la morfología óseano siempreimplica la existenciadeunaalteraciónpatológica. Ausenciade superficiesarticulares. Las superfi- ciesarticularesde todaslas articulacionessuelenser lisas y uniformes.Cuandose observaninegularida- des,debesospecharsequesehanproducidoalteracio- nespatológicas.Sinembargo,lassuperficiesarticula- res del cóndilo, el disco y la fosa no pueden visualizarseen lasradiografíasestándar.Las superfi- ciesdel cóndilo y la fosaestiínformadaspor tejidos conjuntivosfibrososdensosrespaldadospor una pe- queñaiíreade mesénquimaindiferenciadoy cartílago decrecimiento3t'tt'2'rr3,queno sonvisiblesradiográfi- camente.La superficiequeseobservaesenrealidadla del huesosubarticular.De la mismamanera,el disco articular estáformado por tejido conjuntivo fibroso denso,quetampocoesvisibleenunaradiografíaestán- dar.Portanto,lassuperhciesqueenrealidadseobser- vansonlasdelhuesosubaficulardelcóndiloy la fosa, con el espacioentreellas.Esteespacio,denominado espacioarticular radiográfico, contienelos tejidos blandosvitalesquetanimpofantessonparala función y la disfunciónarticulares.Así pues,Iasradiografías habitualesde la articulaciónno apofan información sobreel estadoy la funcióndeestostejidos. Superposiciónde superficiessubarticulares.La superposicióndelassuperficiessubarticularespuede limitar la utilidad de las radiografías.Dado que la mayoríade las proyeccioneshabitualesde las ATM son imágenesúnicasobtenidascon un ánguloque permiteevitar las estructurasde la partemediade la cara(lastomografíasy la TC sonunaexcepción),es- tas<radiografíasplanas>>puedentenerunasuperficie FlG. 9-ó0 Estogommogrofío óseode lo cobezo y el cuello re- velo uno concentroción elevodo de moteriol rodiomorcodo en lo ATMy losregionesmoxilores.Estehollozgosugiereun in- cremento de lo octividod celuloren esosregiones
  • 272. subarticularsuperpuestaa la cabezadel cóndilo tv.figs.9-50y9-52). Al interpretarestasradiografíasse debetener presenteque todala superficiesubarticulardel cón- dilo no se encuentraen una posición adyacenteal espacioarlicular,comoocuúiríasi la imagenseob- ilviera con una proyecciónlateral recta.En la pro- ¡ección transcraneal,la superficiesubarticularadya- centeal espacioarticular es la cara lateral del polo lateral. En la panorámicao infracraneales la cara medialdel polo medial(v.fig. 9-61).Cuandoseob- tieneuna tomografía,la imagencorrespondemás a unaproyecciónlateral verdadera.Estascaracterísti- cassonimpoúantesa la horadeinterpretarlasradio- Copítulo9 Historia clínica y exploraciónde lostrastornostemporomandibulares 301 grafías.En la figura 9-62 secomparanestasdiferen- tesproyeccionesen un mismopacientey seobserva que los resultadosson diferentessegúnla localiza- ción de la patología. Variacionesnormales.Al examinaruna radio- grafíasetiendea considerarquetodo aquelloqueno presentauna morfología normal es anormal, y por tanto patológico.Aunque estopuedeser cierto en ocasiones,sedebetenerpresenteque existeun alto gradodevariaciónde un pacientea otro en el aspec- to deunaarticulaciónsanay noÍnal. Lasvariaciones conrespectoa la normalidadno indicannecesariamen- teunasituaciónpatológica.La angulaciónconla quese obtienela radiografía,la posicióndelacabezay la rota- ción anatómicanormal del cóndilo son factoresque puedeninfluir enla imagenqueseproyecta.Dadases- tasvariacionesanatómicas,sehadetenerprecauciónal interpretarlasradiografías. Las limitaciones de las radiografíasde la ATM constituyenun hándicapimportantepara una inter- pretaciónexactade la articulación.Recuérdeseque lasradiografíasno debenutilizarseparadiagnosticar un TTM. Debenemplearsemásbien como informa- ción adicionalparaconfirmaro negarun diagnóstico clínicoya establecido. lrutrRpprrncroNDE LASESTRUcTURASós¡Rs, Unavez conocidoquelos tejidosblandosno seob- servanen la radiografía,puedevalorarsela morfo- logía de los elementosóseosde la articulación.El aspectoradiográficode la superficieóseaarticular sueleser liso y continuo.Cualquiersoluciónde continuidadde la misma debehacemossospechar que se ha producido una alteraciónósea.Deben examinarsetantola fosaarticularcomo el cóndilo, puestoquepuedentenerlugar alteracionesen am- basestructuras. Varios trastomosseproducencon frecuenciaen las superficiessubarticularesdel cóndiloy la fosa. Las erosionessevisualizanen forma de contomos deprimidose irregularesde las superficiesóseas (fig. 9-63). Cuandoprogresan,puedenobservarse concavidadesmayores.En algunoscasos,lassuper- ficies óseasseaplanan(fig. 9-64).Si el cóndilo se aplana,se creauna situacióndenominadalipping (rebordeóseo anormal) y puedenformarsepeque- ñas proyeccionesóseas(es decir, osteófitos)114 A FlG. 9-ól Al inlerpretorlos rodiogroflosde lo ATMdebe re- :ordorsesiemprelo proyección que se ho utilizodoporo obte- ^er lo imogen, Elhuesosuborticulorque porece conesponder c lo superficieorticulorsuperiordel cóndilo en lo proyección 'onscroneol (A) esen reolidod el polo loterol(PL)del cóndilo, ¡ientros que en lo proyeccióntronsforíngeo(B)esel polo me- aiol (PM),
  • 273. 302 porte ll ETIOLOGIAE IDENTIFICACIONDE LOSTRASIORNOSFUNCIONALESDELSISTEMAMASTICATORIO FIG. 9-62 Enestosrodiogrofosse comporo lo mismoATIVIderecho utilizondotrestécnicos disiintosA, Uno proyecciónponorómico (esdecir,tronsforÍngeo)Sepuede observorlo moso óseo que seoprecio en lo región onteriordel cóndilo, Lo rodiogrofíaB conesponde o Lomismoodiculoción es vistoen uno proyección trons- croneol, No se oprecio ninguno onomolÍo,C, Unofomogroflo de o m smo orticuloción,Estoproyección lote- rol verdodero muestro lo existenciode uno onomolío óseo situodo delonte del cóndilo EsioonomoÍo se encuentro en sucoro mediol y, por fonto, no seobservoen lo imogen tronscroneol,Enestoseriede rmógenes se pone de monfiestolo necesidodde obtener voros proyeccionescuondo se sospechouno potoogío, (Corlesíodel Dr Joy N,4ockmon.Rodiologyond Dentol lmog ng Cenfer of Wisconsin,Milwoukee.Wl ) A (figs. 9-65 y 9-66). A veces,el hueso subarticular su- fre un engrosamientoy se apreciauna osteosclerosis adyacentea las superficies articulares.También pue- den observarsequistes subcondralesen forma de áreasradiotransDarentesen el hueso subarticular. A menudotodosestossignosradiográficos.- asociancon alteracionesde osteoartritisde la art-- .u1u.i5nlt4,ll5. Aunqueestasalteracionessuelenindicarunar:- tología,los datosexistentesT5'll6-118sugierenc*.
  • 274. A Copítulo9 Historia clínicay exploraciónde lostt'astomostemporomandibulares 303 FlG. 9-ó3 EROSIóNDELASUPERFICIEARTICULARDELCóNDILO (ftecho). A, Proyeccióntomogrófico oniero posterior,B, Polo lclerol del cóndilo (es decir, proyección tronscroneol) (Coriesíodel Dr Joy Mockmon, Rodiologyond DentollmogingCenterof Wisconsin,Milwoukee,Wl) FlG. 9-64 APTANAMIENTODE tA SUPERFICIEARTICUIARDEt CóNDltO. A, Provección ironsforinqeo, B,Proyeccióntomogrófico loterol lasalteracionesosteoartríticassonfrecuentesen los pacientesadultos.LaAIM puedemodificarsesegún las fuerzascrónicasa las que estésometida.Estos cambiossedenominanremodelantienloy éstepuede producirseen forma de adiciónde hueso(es decir rentocleladoprogresito) o de desaparición del mis- mo (es decft, temodelacloregresilo)119.Así pues, cuando se aprecian alteracionesosteoartríticasen una radiografía, resulta difícil determinar si el tras- torno es de carácterdestructivo(como en la osteoar-
  • 275. /;, 304 PoTIE II ETIOLOGIAE IDENTIFICACIONDE LOSTRASTORNOSFUNCIONALESDELSISTEMAMASTICATORIO FlG.9-ó5 A,Osteofitocondíleo(esdecr.lipplng)oniveldel poololerol B,Proyeccionestrcnscronecles en que se oprecio el oplonamiento generolizodode lossuperficiesorticulores,que se visuoizomejoren lo oosiciónorticulorobiedo C. Provecciónoonorómico del cóndilo derecho con olterocionesde osteoortrifis, (CortesÍodel Dr,I R Beon,Escuelode Odontologio de lo Universidodde Kentucky) FlG. 9-óó OsteofitocondÍleofol como se observoen uno proyección ponoróm co (A) y en lo imogen tomo- grófco (B),(CortesÍodel Dr,Joy N/lockmon,Rodologyond Dento lmogng Cenlerof Wisconsin,N,4iwoukee.Wl,) A
  • 276. :itis) o constituyeun procesode remodeladonor- ral (fig.9-67). Es lógico suponerqueel remodeladoseproduce :omo consecuenciade la aplicaciónde fuerzaslige- rr-sduranteun largo períodode tiempo. Si éstaslle- ran a serdemasiadograndes,el remodeladofalla y s observanlas alteracionesdestructivasasociadas --onla osteoafritis. Estoscambiosse acompañana nenudo de síntomasde dolor articular.Es difícil es- --rblecersi el procesoestáactivo o sedebea un tras- -.rrmoprevio que ya seha resueltoy ha dejadouna :ormaanormal(esdecir,osteoartrosis)I2o.Una serie 1e radiografíasobtenidasa lo largo de un cierto iempo puedenayudara determinarla actividad de ;s alteraciones.Debeseñalarsequelas alteraciones -diográficas en la forma del cóndilo o la fosapue- jen tenerpocarelaciónconlos si¡¡e¡¿s121-123. Existenotrasvariasobservacionesde las estruc- lras óseasque serealizanal examinarlas radiogra- Ías. La inclinación de la eminenciaarticular puede i alorarsecon facilidad en las radiografíastranscra- :eales.Estoselleva acabo trazartdounalínea a tra- -,ésdela crestasupraarticulardel cigoma,queescasi =ralela al planohorizontaldeFrankfof. La inclina- ¡ón dela eminenciasedeterminamedianteel ángu- -rrque forma estalínea de referenciacon una línea =azadaa travésde la pendienteposteriorde la emt- :encia (fig. 9-68).Como ya seha indicado,cuanto rás inclinadoesel ángulodela eminencia,mayores rl movimientoderotacióndel discosobreel cóndilo copítulo 9 Historia clínica y ercqloraciónde los trastornostemporomandibulares 305 al abrirla boca.Algunosautoresl24'125hanobserva- do que estefenómenoguardarelación con determi- nadostrastomosdiscales,mientrasqueotrosno han apreciadotal relación126-128.po. consiguiente,esta manifestaciónpuedeno guardaruna relación obvia con los síntomasclínicosy convieneextremarlas precaucionesa la hora deestablecerel diagnósticoy planificar el tratamiento. Otra anomalíaóseaque puedeidentificarsecon facilidad es el tamañorelativo del cóndilo respecto del de la fosa(fig. 9-69).Los cóndilosde menorta- maño puedenser menoscapacesde tolerar fuerzas decargaintensasy tener,por tanto,másprobabilida- desdepresentaralteracionesosteoartríticas.Sin em- bargo,la presenciade un cóndilo pequeñono repre- sentauna situaciónpatológica.Estasobservaciones debencorrelacionarseconsignosclínicos. Tambiénson útiles las radiografíaspara el exa- men sistemáticodelos tejidosóseosa fin dedetectar anomalíasestructuralesque puedanproducir sínto- masquesimulenun TTM. La proyecciónpanorámi- caresultamuy útil paraestefin. Puedenidentificarse los quistesy los tumoresde origen dentaly óseo. Tambiénpuedenvisualizarselos senosmaxilares. Debenobservarselas apófisisestiloides,en especial paracomprobarsi muestranunalongitudinusual.A veces,el ligamentoestiloideosecalcificay seapre- cia radiográficamentecon una granlongitud (fig. 9- 70).Unaapófisisestiloideslargapuedeproducirsín- tomas dolorososcuandose la empuja hacia los tl9. 9-67 Se pueden oprecior los olteroc¡ones osteoortríticqsen estos tomogrofios, (Cortesíq del Dr Joy lvlockmon. Rodiology ond Dentol lmoging Cenfer of Wisconsin, Milwoukee.Wl )
  • 277. 30ó pofle II ETIOLOGIAE IDENTIFICACIONDE LOSTRASTORNOSFUNCIONALESDELSISTEMAMASTICATORIO FlG. 9-ó8 Se pueden oprecior os notoblesdiferenciosen o inclinociónde losemi- nenciosorticuloresen estoscuotro pocientes,A y B, Proyeccionesironscroneoles;C y D, Proyeccionesiomogróficos,Lo incl¡nociónpuede contribuiro producirciertcsolte- rocionesdiscoles(lmógenestomogróficcscortesíodel Dr,Joy l/ockmon.Rodiology ond DentollmogjngCenterof Wisconsin,I4ilwoukee,) c tejidos blandos adyacentesdel cuello en los movr- mientos normales de la cabeza.Este trastorno se de- nomina síndrome de Eaglsl29-131y puede confundir- se con algunos síntomasde TTM. FlG. 9-ó9 Eslostomogrofic, demuesfronlo notoble difere-' cio de tomoño conoíleoy de : f^c^ llalra rad qi.^r(é al l^rn l- ño del cór'd'lo.ounque por : solo no representouno oltefc- ^ Áñ ñ^+^ Á^i^n Ecfn nh<¿ . voción debe correlocionors= con los hollozgosclínicos (Cc. tesÍodel Dr,Joy Mcckmon, Rc' diology ond Dentol lmogil^J Centerof Wisconsin,Milwouke= wt) INrcnpn¡TRcIoNDELAPOSICIÓNCONDÍLEA.DadC quelostejidosblandosdela articulaciónno seobser- vanen Ia radiografía,el denominadoespacioarticu- Iar se visualizaenftelas suoerficiessubarticulare:
  • 278. ::l cóndilo y la fosa. En la proyección transcraneal =.teespaciose observacon facilidad. Se ha sugert- 1..132que el cóndilo debeestarcentradoen el interior :e la fosa articular. Ello implica que el espacio arti- -:lar radiográfico debe tener la misma dimensión en :¡ Zon&santerior, media y posterior. Se ha sugerido i.luso que debe aplicarse un tratamiento a los pa- -rentescuando los espaciosarticularesno seanigua- :. y ello impida que la posición articular sea con- :entrical33.Sin embargo,existenpocaspruebasque :lolen la afirmación de que un espacio articulat' :ual es un hecho normal o deseable.De hecho. los Copítulo9 Historia clínica y exploraciónde lost¡astornostemporomandibulares 3O7 datosexistentesl34-137muestranqueel grosordelte- jido fibrosodensoquerecubrela superficiearticular del cóndilopuedevariarde manerasignificativa. Estetejidono sevisualizaradiográficamente,por lo queel huesosubarticularpuedeparecermáspróxi- moo másalejadodela fosaenfuncióndelgrosordel tejido.Tambiénpareceque puedenexistir grandes variacionesanatómicasentrelos pacientes,lo que sugiere78,l38touqr" no sehadedarexcesivaimpor- tanciaa la posicióndel cóndiloen la fosa.Además, la proyeccióntranscranealdel cóndilo puedeutili- zarseparavalorartansóloel espacioarticularlateral, FlG. 9-70 SINDROMEDEEAGLE.A, Enesto proyección ponorómico seobservouno opófisises- tiloidesmuy lorgoy colcificqdo Estepocientepresenloboun dolorcervicolsubmondibulor,so- bre todo con el movimienlode lo cobezo, B,Enestoproyecc ón ponorómico se puede ver uno apófisisestiloidesmuy gronde que ho sufridouno frocturo Nólese lambién lo noloble rodio- fronsporencioen lo regiónmolor mondibulorsecundorioo uno heridode bolo, (CortesÍodel Dr,Joy lvlockmon,Rodiologyond DentollmogingCenterof Wisconsin,lvlilwoukee,Wl,)
  • 279. 308 POfIE It ETIOLOGÍAE IDENTIFICACIONDE LOSTRASTORNOSFUNCIONALESDELSISTEMAMASTICATORIO y puedellevar a confusión,por tanto, en cuantoal conjuntodela articulaci6n78'r40'r47. Otro factorquedebetenerseencuentaesla posi- ción de la cabeza.Ligeroscambiosdeposicióndela mismapuedenalterarel espacioarticularradiográfi- colaS1fig.9-'71).Tambiénlasvariacionesen la ana- tomíadel polo lateralpuedeninfluir enel espacioar- ticular, puestoque éstaes la estructuraresponsable del espacio.Así pues,sinduda,la valoracióndel es- pacio articularen las radiografíastranscranealespo- seeun valor diagnósticolimitado. En lasproyeccionestomográficaspuedeobtenerse unaverdaderaimagenlateraldel iáreadela articulación quesedesee.Conestatécnicapuedevalorarseconma- yor exactitudel espacioarticula/8 €rg.9-72).Sinem- bargo,inclusocon la tomografíapuedenexistir gran- desvariacionesentredistintospacientes134'139'14o'142. En un estudiol49seobservóunacorrelaciónsig- nificativa entreel estrechamientodel espacioarticu- lar posterior(esdecir,desplazamientocondíleopos- terior) y la existenciade un trastomode desarreglo discal.Dicha correlaciónno seproducíaconlos tras- tornosmusculares,lo quesugeriía quelastomogra- fíasy tal vez las imágenesde la TCSapodríanserde ciertautilidad paraidentificarlos desplazamientos posterioresdel cóndilo.Aunque estaconclusióntie- ne lógica clínicamente,no debedarseun valor exce- sivo a la interpretaciónde estasimágenes.Lo mejor es utilizar las radiografíaspara confirmar un diag- nósticoclínico ya establecidoy no paraestablecerel diagnóstico.Los clínicosqueseguíensobretodopor las radiografíastendriíninevitablementeporcentajes elevadosdeerroresdiagnósticos.La informaciónob- tenidaconlasradiografíasdebeseranalizadadema- nerameticulosal5o. lurenpn¡rRclóNDELAFUNcroNARTTCULAR,Algu- nas radiografías(p. ej., la proyección transcraneal) puedenutilizarsepara valorarla función articular. Estoselogracomparandola situacióndel cóndilo en el cierreconla de apertura. En unaAIM defuncionamientonotmal seobser- va un desplazamientodel cóndilo hacia abajo si- FlG. 9-71 ESPACIOARTICULARRADloGRAFlco.Enuno proyeccióntronscroneol,el óngulo en que el cóndilo es proyeciodo por el hoz de royosX posee un efecto imporfonte en lo onchuro del espocio orticulorro- diogrófico. Estoonguloción se modifico con lo colococión de olgunosoditomentostronscroneolesy todovío con mósfrecuencio con lo posiciónde lo cobezo en lo unidod Dosproyeccionestronscroneolesde lo mismo orticulocióncon losdientesen oclus¡ónoseguronlo ousenciode movimientocondileo, Lovoriocióndel espo- cio orticulorrodiogróficose debe por completo o un giro de cerco de 7 grodosde lo cobezo en direccióno lo ploco rodiogrófico Esun combio muy sulily no fue percibido por el técnico
  • 280. guiendola eminenciaarticular,hastala altura de la crestay, enmuchoscasos,incluso.,ir u16l5l'152.51 el cóndilo no puededesplazarsehastaesepunto, debesospecharsela existenciade algún tipo de res- tricción. Ello puedetenersu origen en estructuras extracapsulares(esdecir,los músculos)o intracapsu- lares(esdecir,los ligamentos,los discos). Los signosradiográficos de limitacionesextra- capsularessuelentener su origen en los músculos. Estasrestriccionespuedenserproducidaspor espas- mosdelos músculoselevadorese impidenunaaper- turacompletade la mandíbula.Sin embargo,estos espasmosdeloselevadoresno inhibenel movimien- to lateral.Así pues,el cóndilo presentaráunalimita- ción enla radiografíaenun movimientodeapertura, peroseobservaráquesedesplazadentrodelos límt- tesnormalesal realizarseun movimientolateralsi se tomaotraradiografía153. Los signos radiográficos de limitaciones intra- capsularessuelentenersu origen en unapérdidade la funciónnormaldel complejocóndilo-disco.Con frecuencia,los trastomosdealteracióndiscallimitan los movimientos de traslaciónde la articulación afectada.En consecuencia,en estaarticulaciónse observaun movimiento del cóndilo hacia delante muy escasoentrelasposicionesarticularescerraday abierta.El ladono afectadosuelesernormal.A dife- renciade las limitacionesextracapsulares,las intra- Copitulo9 Historia clínica y eQloración de lostrastornostemporomandibulares 309 capsularesmuestranel mismo patrón de restricción del movimiento en las radiografíasde movimiento lateralqueenlasde apertura. A veces,lasradiografíastranscranealesfunciona- lessonútilesparaconfirmarunaluxaciónanteriordel disco.En la articulaciónnormal,el discosemantiene entreel cóndilo y la fosay ello dalugar a un espacio articularmantenidoenlasposicionesabiertay cerra- da. Sin embargo,cuandoel discopresentaunaluxa- ción haciadelantey haciadentro,estehechofuerza unatraslacióndel cóndilo, atascandoel discocontra la pendienteposteriorde la eminencia.Cuandoel cóndilo continúa comprimiendoel disco, éste se separadela eminencia.Ello produceun aumentodel espacioarticularradiográficoanteriorl54.El diagnós- tico deunaluxaciónanteriordeldiscopuedefacilita¡- seradiográficamentecomparandoel espacioaficular anterior en las posicionescenaday abiefa. Si éste aumentaenla posiciónabierfa,debesospecharseuna luxaciónanteriordel disco. Convieneseñalarquela posicióndela cabezadel pacientedebemantenerseconstanteen las radiogra- fías obtenidasen las posicionesabiertay cerrada paraasegurarqueno seproducenvariacionesde los espaciosarticulares. Las limitaciones intracapsularespuedenprodu- cirsetambiénpor una anquilosiso una fibrosis cap- sular.Estostiposderestriccionesfijan el cóndilo a la tlO.9-72 Enestostomogrofiosun cóndilo porece tener uno pos¡ciónmós posterioren lo foso (A), mientros que el otro porece estorsiiuodo mós hocio delonie (B).Aunque estostomogrofíoscorrespondeno uno pro- yección loterolverdodero, lo diferencioen losespociosorticuloresno ¡ndico uno posicióncondileo potológi- co. Elgrosordel disco (que no se observo)puede explicor lo desiguoldod de los espociosorticulores,Estos observocionesdeben conelocionorsecon lossíntomosclínicosporo que odquieron s¡gnificodo,(Coriesíodel Dr.Joy Mockmon, Rodiologyond Dentol lmog¡ngCenter of Wisconsin.Milwoukee.Wl,)
  • 281. 3IO POdE II ETIOLOGÍAE IDENTIFICACIONDE LOSTRASTORNOSFUNCIONALESDELSISTEMAMASTICATORIO fosamandibulary suelenhacerqueéstepresenteuna limitaciónen todossusmovimientos.El cóndilono presenta,pues,cambiosde posiciónradiográfica- menteenningúnmovimientohaciadelanteo haciael costado.De la mismaforma,no existenvariaciones enlos espaciosarticula¡esl53. Estossignosradiográficosde limitacionesarti- cularessólodebencomplementar,y no serla base, del diagnóstico.Debenutilizarsela historia y los signosclínicos,conjuntamenteconlos signosradio- gráficos,paraestablecerel diagnóstico.La ausencia de movimientocondíleoen una radiografíacarece de significaciónsi no escorroboradapor estossig- nosclínicos.Consideremos,por ejemplo,el casode un pacientecon un fuertedolor muscularqueseln- tensificaal abrirla boca.Unaradiografíadela ATM revelaun movimientocondíleomuy escaso.Los da- tosradiográficossólo implicanunalimitaciónde la articulación,cuandoen realidadéstase encuentra normaly sanay surestricciónsedebea un trastorno muscular. Un segundopacientepuedepresentarunaanqui- losisfibrosadel cóndiloquelimite los movimientos dela AIM. Dadoqueestaunidadfibrosaestáforma- da por tejidosblandosy no puedevisualizarsepor mediosradiográficos,las imágenesobtenidasserán similaresa las del primer paciente.Sólo los signos clínicospermitendiferenciaruna verdaderalimita- ciónarticular(intracapsular)delsegundopacientede unaarticulaciónnormalconunalimitación extracap- sular,comosedabaenel primercaso. AI valorar la función articular,resultaútil com- pararlos ladosderechoe izquierdodel paciente.Los movimientosdebensermuy similares.En la anqui- losiso enpresenciadeunaluxaciónanteriordel dis- co, el lado afectadopresentaráun movimiento muy inferioral del ladono afectado.Sin embargo,existe un errorfrecuentedurantela técnicaradiográficaque ocasionaráunalecturafalsamentepositivadelmovr- mientofuncional.Durantela aplicacióndela técnica radiográficase indica al pacienteque abrala boca paraconseguirunaimagendela AIM derecha.Esta aperturaampliapuedeintensificarel dolor.A conti- nuaciónsecambiala posiciónde la cabezaparaob- tenerla radiografíadel lado izquierdo.El paciente vuelve a abrir la boca ampliamente.Sin embargo, puestoque recuerdaque antesello le ha producido dolor, esprobablequela aperturaseainferior duran- te la obtenciónde la radiografíadel lado izquierdo. Si el examinadorno tienepresenteel motivodeesta variación,el cóndiloizquierdopareceráen la radio- grafíamáslimitadoqueel derecho,cuandoenreali- dadnoexistediferenciaentreambos.Paraevitaresta discrepancia,secolocaunacuñadetamañoestándar entrelos dientesdurantela aperturapara ambasra- diografías,a fin de garanfizarun movimiento igual deamboscóndilosy permitir,por tanto.unacompa- raciónradiográficadeamboslados. Toda limitación articularverdaderase verifica mediantelos signosclínicos.Cuandouna articula- ción presentaunalimitación,la aperturamandibular produceunadeflexióndela mandíbulahaciael lado afectado.Cuandose visualizauna restricciónen la radiografía,hadeobservarseestetipo demovimien- to enel pacienteparasuconfirmación. Resumende los usosde las técnicasde diag- nóstico por imagen en las ATM. Las radiografías poseenuna utilidad limitada en la identificacióny tratamientode los TTMaI'155-157.Sólomediantela combinacióncon los signosclínicosy la anamnesis adquierensignificación.Cuandohay motivos para pensarqueexisteunapatologíaarticularorgánica,se obtienenradiografíasde lasAIM. Lasproyecciones transcranealy panorámicase empleancomo unos métodosde detecciónsistemáticaparaIa valoración generalde anomalíasóseasy alteracionesosteoartrí- ticas.Tambiénsevaloranlosmovimientosfunciona- lesy secorrelacionanconlos signosclínicos.La to- mografía se reservapara los pacientesen que las radiografíasestándarmuestranunaposibleanomalía y en que es precisouna visualizacióny un estudio más detallado.La artrografía es un instrumento diagnósticoespecializadoque sólo debeemplearse cuandoexistendudasimportantescon respectoa la posicióndel disco articular.La TC, la RM y las gammagrafíasóseassereservanparaaquelloscasos en que unainformaciónadicionalmejoraráde ma- nerasignificativael establecimientode un diagnós- tico y un plandetratamientoapropiados. Es importantequeel clínicorecuerdequelosha- llazgosradiográficosanormalesdebenvalorarsecon cautela.En un estudioclínicocorrectamentediseña-
  • 282. i¡r'58no sepudoapreciarunadiferenciaestadística- ::.entesignificativaentreloshallazgosradiográficos : l¡ sintomatologíaclínica.Además,no sehapodido jemostrarque la informaciónobtenidamediantela interpretacióndelasradiografíasayudea deteminar losposiblesresultadosdeltratamientol59. Modelos montados Si durantela exploraciónel clínicoidentificaunaines- tabilidadortopédica,un estudiocon modelosmonta- dospuedeserútil paravalorarconmayordetalleel es- tadooclusal.Suempleono estáindicadoentodoslos pacientesexaminadospor TTM. Estosmodelospue- den sernecesarioscuandova a realizarseluegoun tratamientoodontológico(p. ej., prostodoncia,orto- doncia).Los modelosdentalesde estudiomontados puedenresultarmuyútiles,no sólocomoregistrosini- cialesdelasrelacionesdentalese intermaxilares.sino tambiénparavalorarlosefectosdelbruxismoalo lar- godeltiempo136.El médicodebetenerpresentequeel dolor musculary articularagudoy el edemaarticular puedenlimitarla exactituddelmontajel60.Porconsi- guiente,el análisisoclusalresultamásfiabletrasla re- solucióndelosprocesosagudos. Ya queno esposibledeterminarconexactitudla relaciónentrela oclusióny lossíntomasdeTTM du- rantela exploracióninicial (v. cap.7), los modelos montadosno resultanmuy útilesa la horade diag- nosticarinicialmenteun TTM u otrasformasdedo- lor orofacial.Paraverificarla influenciade la oclu- sióncomofactorcontribuyentea un TTM, sepuede recurrira pruebasterapéuticasque analizaremosen capítulossucesivos.Por estarazón,los modelos montadospuedenresultardemayorutilidadunavez que el facultativo dispone de pruebasclínicas clarasquedemuestranqueIa oclusiónha influidoen los síntomasdelTTM. Cuando estánindicados.los modelosdeben montarseen un articuladorsemiajustableo comple- tamenteajustable.Permitenunamejorvisualización deloscontactosoclusales(enespecialenla caralin- gual)y eliminanla influenciadel controlneuromus- cularen los movimientosexcéntricos.Los modelos debenmontarseconla ayudadelarcofacialy delre- gistroenrelacióncéntrica.Losmodelosdiagnósticos semontansiempreenla posicióndeRC, parapoder Copítulo9 Historia clínica y exploraciónde los trastornostemporomandibulares 3l I examinartodalaamplituddelmovimientomandibu- larenelarticulador(v.cap.18). Electromiografia En los últimos añosseha prestadogran atenciónal empleode registroselectromiográficos(EMG) en el diagnósticoy tratamientode los TTMl6l'162.gn utt principiosepensóquesiun músculodolorosopresen- tabaun espasmo,seregistraríaun aumentodela acti- vidadEMG enel mismo.Aunqueesprobablequesea asíparalos miospasmos,los estudiosrealizadosl63- 166ponenahorademanifiestoqueesfrecuentequeel dolormuscularno seasocieconun aumentosignifi- cativo de la actividadEMG. La mayorpaftededicho malestarmuscularpareceserconsecuenciadel dolor muscularlocal,el dolormiofascialo mialgiademe- diacióncentral.Comosehadescritoenel capítulo8, estostrastornosno seasociandirectamentecon una contracciónmuscular(y éstaesnecesatiaparapro- ducirun aumentodela actividadEMG). Aunoueal- gunosestudiosl6?,168síindicanquelospacientescon dolormuscularpresentanunaactividadEMG superior a la delos individuosdecontrol,la mayorpartedees- tasdiferenciassonmuy pequeñas.Dehecho,éstasson con frecuenciainferioresa lasvariacionesquesuelen existirentrelospacientes(p.ej.,entrevaronesy muje- res,y entrelosquetienenunacarafinao gruesalóg). Tambiénsehaobservadoquevariacionesbastan- te pequeñasen la colocaciónde los electrodospue- denmodificarengranmaneralosregistros8p16t70. Estosignificaquelosregistrosobtenidosendistintas visitasno puedencompararse,a menosquesetenga muchocuidadoen colocarlos electrodosen la mts- ma localizaciónparacadaregistrolTl.Con diferen- ciastanlevesy variacionestangrandes,losregistros EMG no debenemplearseparadiagnosticaro con- trolarel tratamiento¿" 1or11¡4172-177. Conello no sepretendesugerirquedichosregis- trosno seanválidoso carezcandeutilidad.Sehade- mostradoquela EMG proporcionaunaexcelenteln- formaciónsobrela funciónmuscularen condiciones de investigación.Tambiénresultaútil con diversas técnicasde biorretroalimentaciónparapermitir que los pacientescontrolenla tensiónmusculardurante la enseñanzade la relajación178.Estastécnicasse describiránenel caoítulo11.
  • 283. 312 pq]Ie II ETIOLOGIA E IDENTIFICACIONDE LOSTRASTORNoSFUNCIoNALES DELSISTEMAMASTICAToRIo Dispo sitiu os de seguimimto manübular CiertosTTM puedenproducir alteracionesen los movimientosnormalesde la mandíbula.Un trastor- no de estetipo es el desplazamientodiscal con re- ducción.Durantela aperturade la boca,el cóndilo y el discosedesplazanjuntoshastaqueel discosere- duce.Duranteestareducciónsuelepercibirseun c/ic (v. cap.8) y el trayectode aperturamandibularpue- de presentaruna desviación(v. cap.9). Si seutiliza un dispositivode seguimientomandibular,puedere- gistrarseel movimiento exactode la mandíbula.Se ha sugeridoqueestosdispositivospuedenemplearse paradiagnosticary controlarlos resultadosdel trata- mientodelosTTM. Por desgracia,unagranmayoría de trastomosintracapsularesy extracapsularespro- ducendesviacionesy deflexionesen el trayectodel movimiento mandibular.Dado queunadeterminada desviaciónpuedeno serespecíficaparaun trastomo concreto,estainformación sólodebeusarseen com- binaciónconla historiaclínica y los resultadosde la exploración.No existeningún dato que sugieraque la sensibilidady la especificidadde los dispositivos de seguimientomandibula¡seanlo bastantefiables comoparapoderutilizarseenel diagnósticoy el tra- ¡u^i"n¡o177,119-182. Ecografia La ecografíaes la técnica para registrar y mostrar gráficamentelos ruidos articulares.Algunos méto- dos utilizan amplificadoresde sonidomientrasque otros sebasanen los registrosde ecosde ultrasoni- dos(esdecir,ecografíaDoppler).Aunqueestosapa- ratospermitenregistrarconprecisiónlos ruidosarti- culares,no seha establecidode maneraadecuadael significadode los mismos.Como seha descritoen el capítulo8, estosruidos sedebencon frecuenciaa alteracionesdiscalesespecíficas,por lo que su pre- senciapuedetener un significado.Pero,por otro lado, la existenciade los mismos no denota,por sí sola,un problema.Muchasarticulacionessanaspro- ducenruidos durantela realizaciónde ciertosmovi- mientos.Paraque la ecografíaresulteútil, debeser capazde diferenciarlos ruidos que tienentranscen- denciaparael tratamientodelos queno la tienen.En la actualidad,la ecografíano proporcionaal clínico ningunainformación diagnósticaadicionalrespecto de la obtenidacon la palpaciónmanualo el empleo del estetoscopior73'177'183'184. Análisis ile la ttibroción Recientementeseharecomendadoel usodel análisis de la vibración paradiagnosticarlos TTM intracap- sulares,en particularlas alteracionesintemasl85,l86. Estatécnicapermitemedir laspequeñasvibraciones que produce el cóndilo durante su movimiento de traslación,habiéndoseconfirmado su fiabilidadlsT. Parecequealgunosparámetrosespecíficosdel análi- sis de la vibración son sensiblesy específicospara identificar el desplazamientodiscalen comparación con otrossíntomas¿" 11¡4188. Un resultadonegativoen el análisiscasipermite asegurarque la aficulación esnormal, y un resulta- do positivo indicaunareduccióndel desplazamiento discal con mayor exactitudquela exploraciónclíni- cade los ruidosarticula¡eso la percepcióndedichos ruidos por partedel paciente189.No obstante,con estatécnicasediagnosticahastaun 25Vode articula- cionesnormalescomo patológicasy muchasarticu- lacionesalteradascomo normalesI85,especialmente si no seescuchanlos ruidosarticularesl89o si ya no esposible reducir la alteraciónlgo.Aunque en algu- nos estudiosseha comprobadoIa exactitudde esta prueba,no sedisponede datosque demuestrenque el análisisde la vibración esuna pruebaauxiliar de utilidad a la hora de seleccionarlos candidatospara el tratamiento.Por consiguiente,debemoscuestio- narnosacercade los beneficiosde estaintervención. Por el momento,el análisisdela vibraciónno repre- sentala pruebadeelecciónparael diagnósticodepo- siblesalteracionesintraarticulares. Termografta La termografíaesunatécnicaqueregistray presenta de manera gráÍica las temperaturasde la superficre cutánea.Se registranlas distintastemperaturascon diferentescolores,conlo queseobtieneun mapaque dibuja la superficieestudiada.Seha sugeridoquelos individuos sanospresentantermografíasbilaterales simétricaslgl.Apartir de esteconceptoseha sugeri- do que las termografíasque no son simétricasindi- can un problema,como puedet"r utr 11¡1192'193.
  • 284. Copítulo9 Historia clínica y exploraciónde lostrastornostemporomandibulares 313 Aunque algunosestudiosl94,l95ponende manifiesto sin dudaquelas termografíasasimétricasseasocian a síntomasde TTM, en otro estudiono seha obser- vado tal asociación196.Además,existeuna amplia variabilidadde la temperaturafacial normal entre ambos1ados197,198.¡o se ha demostradofiable la R.EFERENCIAS 1. Okeson l: Orofacialpain:guidelinesfor classification, assessment,and management,ed 3, Chicago, 1996, QuintessencePublishingCo Inc, pp 79-44 2. Howard fA: Temporomandibularioint disorders, facial pain and dental problems of performing artists.In Sataloff R, Brandfonbrener A, Lederman R: Textbookof pnforming arts medicine, New York, 1991,RavenPress,pp 111-169. 3. Bryant GW: Myofascialpain dlsfunction and viola playing,Br DentI 166:335-336,7989 4. Chun DS,Koskinen-Moffett L: Distress,iaw habits, and connective üssue laxity as predisposing fac- tors to TMI sounds in adolescents,J Craniomandib Disord4:165-176, 7990. 5 LeRescheL, SaundersK, Von KorffM& BarlowW Dworkin SF:Useof exogenoushormones and risk of temporomandibular disorderpain, Pain 69:153- 760,t997. 6. Hatch IP,RughID, SakaiS,SaundersMJ: Is useof exogenous estrogen associated wiü temporo- mandibular signsand symptoms?/ Am DentAssoc 132:319-326,2001. 7. Moldofsky H, ScarisbrickP,England & Sm¡he H: Musculoskeletal symptoms and non-REM sleep disturbance in patients with fibrositis s¡tndrome and healthy subiects,PsychosomMed 37:34I-351, r975 8 Moldofslcy H, ScarisbrickP: Induction of neuras- thenic musculoskeletal pain sy'ndrome by selec- tive sleepstagedeprivation, PsychosomMed 38:35- 44, 1976. 9 Molony RR,MacPeekDM, Schiffinan PL,FrankM, Neubauer IA et al: Sleep,sleep apnea and üe fibromyalgia slndrome, I Rheumatol73:797-800, 1986. 10. Turk DC, Rudy TE: Toward a comprehensive assessmentof chronic pain patients:a multiaxial approach, BehauResTher 25:237-249, 1987 11. Derogatis LR:The SCL 90R: administration,scoring and proceduremanual, Baltimorg 1977, Clinical PsychologyResearch. sensibilidady especificidaden la identificación de los puntosgatillo por medio dela termografíalgg. La granvariaciónexistenteentrelos lados,los pacientes y los estudiossugiereque, en estemomento,no es unalécnicaútil parael diagnósticoy el tratamiento delosTTM178. 12. FrictonIR,NelsonA, Monsein M: IMPATH:micro- computer assessmentof behavioral an{ psychoso- cial factors in craniomandibular disorders,Cranio 5:372-387,7987. 13. t€vitt SR, McKinney MW, Lundeen TF: The TMJ scale: cross-validation and reliability studies, Cranio6:17-25,1988. 14. Levitt SR,McKinney MW: Validating the TMJ scale in a national sample of 10,000 patients:demo- graphic and epidemiologic characteristics,I Orofac Pain8:25-35,1994 15. Drum RK, Fomadley fA" Schnapf DJ: Malignant lesions presenting as symptoms of cranioman- dibular dysfunclion,I OrofarPain7:294-299, 1993. 16. Clark GT: Examining temporomandibular disor- der patients for cranio-cervical dysfunction, / CraniomandibPract2:55-63,1983. 17. Clark CT,GreenEM, Doman M& FlackVF:Cranio- cervical dysfunction levels in a patient sample fiom a temporomandibular foint clinic, Am J Dent AssocIl5:257-256, 1987. 18. Mense S: Nociception from skeletal muscle i{r relation to clinical muscle pain, Pain 54l'241-289, 1993 19. KeeleKD: A physicianIooks at pain. In Weisen- berg M, editor: Pain: clínical and experimentalper- specüues,St Louis, 1975,Mosby,pp 45-52. 20. MenseS:Considerationsconcemingüe neurobi- ological basis of muscle pain, Can I PhysiolPhar- macol69:610-616,1991. 21. Burch JG: Occlusion related to craniofacial pain. In Alling CC, Mahan PE,editors: Facialpain, ed 2, Philadelphia,1977,Lea& Febiger,pp 165-180. 22. Krogh-PoulsenWC, OlssonA: Managementof the occlusion of the teeth. In SchwartzL, ChayesCM: Facial pain and mandibular dysfunction,Philadel- phia, 1969,WB SaundersCo, pp 236-280. 23. Schwartz L, ChayesCM: The history and clinical examination. In Schwartz L, Chayes CM: Facial pain and mandibular dysfuncüon, Philadelphia, 1969,WB SaundersCo, pp 159-178.
  • 285. *n:: li &$li .:i Copítulo DIAGNOSTICO DELOSTRA TEMPOROM "Lo ntásimportantequepuedehacerusfecl¡tot supacienteesestableterel diagnóstícocorrecto Ésrutt la baseparael é.rito.,JPO Paratratareficazmentelos trastomosde la mastica- ción esprecisoconocerlos numerosostiposde pro- blemasquepuedenexistiry la variedaddeetiologías quelos causan.La dif'erenciacióndeestostrastornos en gruposcomunesde síntomasy etiologíases un procesodenominadodiagnóstico.El clínicodebete- nerpresentequeparacadadiagnósticohayun trata- mientoapropiado.No existetratamientoalgunoque seaadecuadoparatodoslosTTM. En consecuencia, el establecimientodeun diagnósticocorrectosecon- vierte en unaparteextraordinariamenteimportante en el tratamientodel trastornodel paciente.En mu- choscasos,el éxitodel tratamientodependeno delo bien que se aplique,sino de 1oapropiadoque éste puedaser parael trastorno.En otraspalabras,el diagnósticocorrectoesla claveparael éxitodel tra- tamlento. porle ll ETIOLOGÍAE IDFNTIFICACIONDE IOS IRASTORNOSFUNCIONALESDELSISTEMAMASTICATORIO
  • 286. 322 POTIE It ETIOLOGÍAE IDENTIFICACIONDE LOSTRASTORNOSFUNCIONALESDELSISTEMAMASTICATORIO El diagnósticoseobtienemedianteuna valora- ción cuidadosade la informaciónprocedentede la historia clínica y de los métodosde exploración. Estainformacióndebepermitir la identificaciónde un trastornoespecífico.Si un individuo tiene un único trastorno,el diagnósticoseconvierteen una técnicarelativamenterutinaria.Sin embargo,el cli nico deberecordarque no hay regla algunaque li- mite a un solo trastorno.De hecho,muchasperso- nas que han presentadosíntomasdurantevarios mesesesprobableque sufranmásde un trastomo. Es responsabilidaddel clínico identificarcadauno de ellos y luego(si es posible)establecerpriorida- desen funciónde su importancia.Estatareapuede sercompleja.Así, por ejemplo,consideremosla po- sible relaciónentretan sólo dos problemas:1) un trastornodealteracióndiscaly 2) otrodelosmúscu- los masticatorios.Si el individuorefieretan sóloun dolor articularo únicamenteun dolor muscular,el diagnósticopasaa serrutinario.Sin embargo,mu- chas personaspresentarándolor tanto articular como muscular,y ello es importanteparaidentifi- carlasrelacionesdeestosproblemas,puestoquesu tratamientoesmuy distinto. Supongamosel casodeunapersonaquesufreuna caídaysegolpeaenel mentóny la mandíbula.Puede aparecerunaalteracióndiscal.Despuésdevariosdías de dolor articularapareceuna afectaciónsecundaria de los músculoscomomecanismode limitacióndel movimiento mandibular(es decir. co-contracción protectora).Cuandoel individuoacudea la consulta presentaun dolor articular (esdecir,un dolor en los tejidosintracapsulares)y tambiénun dolor muscu- lar.La informaciónobtenidadurantela anamnesisy la exploracióndebeayudara determinarqueel pro- blemaprimariodel pacienteesel articular,y el se- cundario,el muscular.Una vez aplicadoun trata- miento adecuadoa la articulación, los síntomas articularesseresolverán,al igual queel dolor mus- cular secundario.Si en estecasose tratael dolor muscular,perono el articular,esprobablequeel tra- tamientofracase,puestoque no se ha abordadoel trastornoprimario. El mismo problemapuedeproducirseen sentido inverso,cuandoun trastornodelos músculosmasti- catoriosaumentael síntomaclínico de un clic en la articulación.El individuorefiereun dolor muscular y un clic articular.Si se tratasólo el clic, el dolor muscularpersistirá.El tratamientodebeorientarseal diagnósticoprimario,no al secundario.La historia clínicay la exploracióndebenfacilitar al clínico la determinaciónde esteorden.El clínico debetener presentetambiénque el pacientepuedesufrir a la vezun trastomomusculary otroarticularqueno es- tén relacionadosentresí.En tal casohay quedirigir- seprimeroal síntomaprincipal. Diognóstico de troslornos dolorosos En lostrastomosdondeel doloresel síntomaprinci- pal esobligadoidentificarel origendelmismo.Si se tratade un dolor primario estono serádifícil, puesto queel origeny sulocalizacióncoinciden(v.cap.2). Cuandohay un dolor primario, el pacienteseñaladi- rectamenteel origendel mismo.Sin embargo,si el doloresheterotópico,el pacientedirigirála atención a sulocalización,quepuedeestarmuy lejosdel ori- genreal.Recuérdesequeel tratamientosóloesefi- caz si seorientaal origeny no a la localizacióndel dolor. Un elementoclaveparaestablecerel origendel dolor es que la provocaciónlocal debeacentuarlo. Aunqueestareglano siempreesválida,enel casode quedichaprovocaciónno lo aumente,hay que sos- pecharquesetratadeun dolor heterotópico.En otras palabras,si un pacienterefiereun dolor en el áreade la articulacióntemporomandibular(ATM), debern- dicartambiénquele dueleal abrirla bocao al masti- car(esdecir,provocaciónlocal).Si el pacientenore- fiere un problemafuncionalconel movimientode la mandíbula,la AIM puedesersimplementela locali- zación del dolor sin presentarenfermedad.En tal caso,estareadel clínicocontinuarexplorandoal pa- cienteparaidentificarel origendel dolor. Cuandolos síntomasdolorosossoncomplejos,a veceses necesarioutllizar un bloqueo selectivode los tejidosconun anestésicolocal parafacilitar la di- ferenciaciónentrelocalizacióny origendel dolor.EI bloqueoanestésicodebeserunatécnicadiagnóstica deusohabitualporpartedelclínico.
  • 287. EI bloqueoconun anestésicolocaldelorigendel dolor eliminará,al menostemporalmente,los sínto- mas,ya quebloqueala señalnociceptivaqueseori- ginaen la verdaderafuentedel dolor(fig. l0-1, A). El bloqueode la zonacon anestesialocalno tiene ningúnefecto,ya queno serecibenaferenciasno- ciceptivasdela misma(fig. 10-I, B). Convienere- cordarque los doloresheterotópicosson conse- cuenciadel efectoexcitatoriocentralproducidoa nivel troncoencefálicopor unafuentenociceptiva lejana(v. cap.2). Comoejemplo,consideremosel casode unpacientecuyoprincipalsíntomaseauna cefaleatensionalenla regióntemporal,perola pal- pacióndeestaárea(esdecir,provocaciónlocal)no acentúala cefalea.El bloqueo con un anestésico local del músculotemporalno lograráreducirel dolor,ya quesetratade la localizacióndel mismo y no de su origen.Secontinúala exploracióny se detectaun puntogatillo activoen el trapecio.La provocaciónlocaldelpuntogatillono sóloaumen- ta el dolor percibidoen el trapecio,sinoqueincre- mentatambiénla cefaleatemporal(esdecir,locali- zacióndel dolor referido)(fig. 10-1,C). El bloqueo con un anestésicolocal del puntodesencadenante, situadoen el trapecio,eliminano sóloel dolor en el punto desencadenante,sino también la cefalea temporal(el dolor referidodependepor completo delorigendel dolor)(fig. l0-1, D). El médico ha identificadoel origen de la cefaleay, por tanto, puedeestablecerun diagnóstico.El bloqueodiag- nósticode un puntodesencadenantemuscularpue- de serextraordinariamenteútil cuandosesospecha un dolorpor un puntogatillomiofascial. Lascuatroreglassiguientes(descritasenlafig. l0- |, A-D)resumenlastécnicasdeexploraciónqueseuti- lizanparadiferenciarel dolorprimariodelreferido: l. La estimulaciónlocal de la zonade dolor no incrementael dolor. 2. La estimulaciónlocal en la fuentedel dolor incrementael dolorensupuntodeorigeny en la zona. 3. El bloqueocon anestesialocal de la zonade dolorno disminuyeel dolor. 4. El bloqueoconanestesialocaldela fuentedel dolor reduceel dolor en supuntode origeny en la zona. Copítulolo Diagnósticode los trastornostemporomandibulares 323 A veces,resultaútil anestesiartambiénla ATM, con el fin de poderdiferenciarel dolor articular verdaderode otros tipos de dolor. Cuandoestoes necesario,espreferibleno traumatizarla propiaar- ticulacióncon la inyección.Las estructurasarticu- larespuedenevitarsemedianteun bloqueode los nerviosauriculotemporalesantesde que susfibras lleguena la articulación.La inervaciónprimariade la ATM procededel nervio auriculotemporal,con unainervaciónsecundariaderivadade los nervios delmaseteroy deltemporalprofundoposteriorl.El nervio auriculotemporalpuedebloquearseintrodu- ciendounaagujadel calibre2J a travésde la piel, inmediatamentepor delantede la unión del trago conel lóbulodela oreja(fig. 10-2).A continuación sehaceavanzarla agujapor detrásde la caraposte- rior del cóndiloen unadirecciónanteromedialhas- ta una profundidadde 1 cm. Se aspiraentoncesla jeringay, si no hay sangre,sedepositaallí la solu- ción2.Si el origenverdaderodel dolor esla articu- lación,el dolor desapareceráo ciertamentedismi- nuiráen unos5 minutos. Cuandoel dolor dentarioesun síntomay no hay causalocal aparente(es decir, ausenciade carieso problemasperiodontales),el bloqueoconun anestési- co localpuedesermuy útil paraidentificarsuorigen. Siésteesdentario,la infiltracióndeanestésicolocalal- rededordel dienteeliminaráel dolor.Si conello no se reduce,puedetratarsedeun dolorreferidoprocedente deun lugardistante(p.ej.,un puntogatillomuscular). Al igualqueocurreconla cefaleatensional,el bloqueo con un anestésicolocal de los puntosgatillo apropia- dosenlosmúsculostemporal(paralosdientesmaxila- resanterioresy posteriores),masetero(paralosdientes maxilaresy mandibularesposteriores)o digástricoan- terior(paralos dientesmandibulares;mteriores)elimi- naráel dolordentario(v.cap.9).Cuandoestoocuffese confirmael diagnóstico. Es importanteutilizar una infiltración local del anestésicoy no un bloqueonerviosototal (esdecir, un bloqueomandibular).La informaciónque debe obtenersecorrespondea un solodientey no a todo un cuadrante.Los bloqueosnerviosostotalespue- dencausarconfusiones,especialmentesi un diente refiereel dolora otroy simultáneamentesebloquean ambos.
  • 288. 324 poTle tI ETIOLOGÍA E IDENTIFICACIÓNDE LOSTRASTORNoSFUNCIoNALES DELSISTEMAMASTICATORIO FlG. l0' I A, Lo provococión en el lugor en donde se percibe el dolor no oumento el dolor. B,Lo onestesiolo- col en lo zono donde se percibe el dolor no consiguereducirdicho dolor.(De OkesonJP:Belt'sotofociot po¡ns, 5,, ed , Chicogo, 1995,QujntessencePublish¡ng,pógs 'l48-149,) A El dolorno aumenta Estimulacióndela zonadeldolor Fuentedeldolor c1 C2 c4 Eldolor no varía Anestésicolocalen lazonadeldolor Fuentedeldolor UI c2 c3 c4 i "'.,,t- 0 { :d
  • 289. El dolor aumentaen ambospuntos Estimulaciónde la fuentedeldolor Fuentedeldolor c1 ae Eldolor disminuyeen amoospuntos Anestésicolocalen la fuentedeldolor c1 c2 ';,rtr..,¡"'.,^0, - )) --ls^0 rÉu '."':,i Copítulo10 Diagnósticode lostrastornostemporomarulibulares 325 iihlt;l,rf:.tJlrl"3;t"1,i,1il*oción enroruentederdorornosórooumenroerdororenroruenre,sinoque duceerdolorronroentoo,",l*lllLy.nl,^il9::"::..rygOeo,Loonesresiolocolentofuenredetdororre_ c D duceetdolortontoentofueniecomoentozonoendÁÁo"-r"p",",o".1ó"-ók;;;; ;JZi.7::EiE:i:;,5,eed,,Chjcogo, 1995,euintessencepublishing,pag, jag_taC;
  • 290. 326 pqrte ll ETIOLOGIAE IDENTIFICACIONDE LOSTRASTORNOSFUNCIONALESDELSISTEMAMASTICATORIO FlG. l0-2 BLoauEoNERVtosoDELNERVIoAURtcuLoTEMpoRAL.A, se introduceunoogujopordelonte ^Á l^ rñ Á^ dél +r^d^ e nn al lÁnr .^ ^é l^ ^ré ^ / có h^^ó ñ/óñ7^r aiñ iñva.lñr hñqlñ ñ .ñrñ nóc+ér ^r dél córo .o B,Se limpioe tejdo en lo zoro oe nyección C, Se coloco lo ogujo lgerornenteoor delon'e de lo uniónen'reeltrogoyer óbJooeloorejoysein-ooJcehosloquecl^ococo1 el cuelooostero'de cónd,lo D,A continuoción,serentroducelo ogujoen uno d reccón mósposieriorhostoque lo puntopuedo posorpor detrósdel cuelloposteriordel cóndilo E,Unovezque o punto ho sobreposodoel cuelloposlerior,sevuelveo colocor o jeringoen uno posiciónmósonteriory se introduceo punto de lo ogujo por deirósdel cuellodel cóndilo.Lo profundidodto'o de o og-jo es de cm, oproxirrodorre'lte.Seguidomelte.seospi'ocon lo,e- ringo;sino soe songre,se rnyectolo soluciónoneslésico,Sise iniroduce o ogujo de esfo monero,es muy m proboble que se onestese el nerviofoc ol (A, tomodo de Donlon WC y cols,;A modified ouriculotemporol nerve block for regionolonesles¡oof ihe iemporomandibulorjoint.J OralMax¡llofacSurg,42:544,1984) A c . ral .,¡á '-',,/'.'**¡*_--;"I--.--=,/ J
  • 291. En comparaciónconel dolorreferido,la hiperal- gesiasecundariarespondede maneradiferenteal bloqueocon un anestésicolocal. Cuandose blo- queael origen,el dolor referidoseresuelveinme- diatamente,pero la hiperalgesiasecundariapuede persistirdurantehoras.En consecuencia,el efecto de una inyecciónde anestésicolocal en la hiperal- gesiasecundariano debevalorarsehastael día si- gulente. Considerqc¡ones generoles pqro los inyecc¡ones de qnestésicos locoles Acabamosde resaltarla importanciade las inyec- cionesde anestésicoslocalespara el diagnóstico. Estasinyeccionestambiénpuedensereficacesenel dolor de puntosgatillo miofasciales(v. cap. l2). Sinembargo,enestebrevecomentariono sepropor- cionaal lectorla informaciónsuficientepararealizar conéxito todaslasinyeccionesnecesarias.Siempre queestéindicadoun bloqueocon un anestésicolo- cal con fines diagnósticoso terapéuticosdebense- guirsecuatroreglasfundamentales(no sedebein- tentarunainyecciónde estetipo sin observarestas reglas): 1. El clínicodebeconocerla anatomíadelases- tructurasa travésde lascualesseintroducirá la aguja. Un conocimientoprofundo de la anatomíareduceal mínimo los traumatismos innecesariosenlasestructuras. 2. El clínicodebeestarfamiliarizadocon la so- luciónqueinyecta,enespecialencuantoa sus accionesy contraindicaciones.Así, por ejem- plo, el empleode un anestésicolocal con un vasoconstrictorparaun bloqueonerviosoes muy apropiado,peroestácontraindicadoutili- zar Dn vasoconstrictoren las inyecciones musculares. 3. Parareduciral mínimo las posibilidadesde infección,el clínicodebeutilizarsiempretéc- nicasestériles.Sonimprescindibleslos guan- tesy lasagujasestériles,y deberealizarseuna limpieza de los tejidos apropiadaantesde efectuarla inyección. Copítulo1o Diagnósticode los trastornostemporomandibulares 327 4. El clínicodebeaspirarla agujaantesdeinyec- tar una solución.Ningunade las soluciones utilizadaspor el dentistaenel diagnósticoo el tratamientodeldolorseadministrapor vía rn- travenosa.Si se aspirasangre,debevolver a situarsela agujaantesdeinyectarla solución. Siguiendoestascuatroreglassereduciránal mí- nimo losefectosadversosdelasinyecciones. Elementosclove pqrq el estoblecimienlo de un d¡ognóslico diferenciol Como se ha indicado en capítulosanteriores,los dos problemasde la masticaciónmás frecuentes (apartede la odontalgia),que se observanen la consultaodontológicason l) los trastornosde los músculosmasticatoriosy 2) los trastornosarticula- res intracapsulares.Es extraordinariamenteimpor- tantediferenciarlos,puestoque sus tratamientos son muy distintos.Es probableque el clínico que no seacapazde diferenciarlosde manerahabitual tengarelativamentepocoéxito en el tratamientode los trastornosTM. Aunque los trastomosarticularesy musculares presentanalgunascaracterísticasclínicascomunes, hayvariasáreasde la informaciónobtenidadurantela anamnesisy laexploraciónqueayudaránadiferencrar- las.Estossieteelementosclavedeldiagnósticosonlos siguientes:1) historiaclínica,2) limitación mandibu- lar,3) interferenciamandibular,4) maloclusiónaguda, 5) cargadela articulación,6) manipulaciónfuncional y 7) bloqueoanestésicodiagnóstico. I. Historia clínica. La historiaclínicaes siem- pre útil paradiferenciarlos trastomosarticu- lares de los musculares3'4.El clínico debe ayudaral pacientea recordarel acontecimien- to que parezcahaberiniciado el trastorno. Cuandouna articulaciónha sufridoun trau- matismoesprobablequelos síntomasseini- ciendemaneraasociadaal mismoy seanrela- tivamenteconstanteso empeorena partir de esemomento.En cambio,los trastomosmus- cularesparecenfluctuary tenerciclos,pasan- dodeintensosa leves,sinqueexistaunhecho
  • 292. 328 porte il ETtoLoGiAE|DENTIF|CACTONDELOSTRASTORNOSFUNCTONALESDELSTSTEMAMASTTCATORIO inicial aparente.Los problemasmusculares estánmás estrechamenterelacionadoscon cambiosen los nivelesde estrésemocionaly, por tanto,no soninfrecuenteslos peíodos de remisióntotal cuandoel estrésesbajo. 2. Limitación mandibular. La limitación de la aperturadela bocay delosmovimientosexcén- tricos esun signofrecuentetantoenlos trastor- nosarticularescomoenlosmusculares.Sinem- bargo, las caracteísticas de las limitaciones puedenser muy distintas.La limitación de la aperturade la boca, debidaa problemasintra- capsulares(p.ej.,luxacióndiscalsinreducción) sueleapareceralos25a 30mm.Al llegaraeste punto no puedeabrirsemásla boca,ni siquiera conla aplicacióndeunafuerzapasivaleve.Esta <sensaciónde hnal> (endfeel) dura se asocia con frecuenciaa una luxacióndiscalque blo- queala traslacióndel cóndilo.La limitaciónde la apertura debida a trastornos musculares puedeapareceren cualquierpunto del movi- miento de apertura.Por ejemplo,una limita- ción dela aperturaa 8 o 10mm escasiconse- guridaddeorigenmuscular.Cuandola apertura dela bocaeslimitadapor losmúsculos,la apli- caciónde unafuerzapasivalevepermitirápor lo generaldistenderligeramentelos músculosy producilá un pequeñoincrementode la apertu- ra. Estocorrespondea la <sensaciónde hnal> (endfeel) blanday escaracterísticodelaslimi- tacionesmusculares.Combinarestossíntomas con el momentoen quecomenzóla limitación de la aperturabucal seráde gran utilidad para determinarla causadel trastomo. Tambiéndebevalorarseuna posible restric- ción mandibularobservandocómo mueve el pacientela mandíbulaen lasposicionesexcén- tricasizquierday derecha.En los pacientescon restricciónintracapsular(esdecir,luxacióndis- cal sin reducción),el movimiento excéntrico confralateralestálimitado, pero el movimiento homolateral seránormal. Sin embargo,en los trastomosmusculares,los elevadores(esdeci¡, temporal, maseteroy pterigoideo intemo) son responsablesde la limitación de la aperturade la bocay,puestoquelosmovimientosexcéntri- cosgeneralmentenodistiendenestosmúsculos, la amplitud detalesdesplazamientosesnormal. 3. Interferenciamandibular. Cuandoseabrela boca se observael trayectode la mandíbula para detectarposibles desviacioneso defle- xiones.Si seproduceunadesviacióndurante la aperturay la mandíbulavuelve luego a la líneamediaantesde alcanzarlos 30 a 35 mm de aperturatotal, esprobablequeello sedeba a unaalteracióndiscal(fig. l0-3). Si la rapi- dezconqueseefectúala aperturaalterala lo- calizaciónde la desviación,es probableque setrate de un movimiento discal (p. ej., des- plazamientodiscalconreducción).Si la rapi- dez de la aperturano alterala distanciainte- rincisiva de la desviación,y si la localización deéstaesla mismaparala aperturay el cierre, el diagnósticoprobableesuna incompatibili- dad estructural.Los trastornosmusculares quecausandesviacionesdel trayectodeaper- tura mandibular son con frecuenciamovi- mientos de desplazamientoamplio no cons- tantesy no asociadosa ruidos articulares. Estasdesviacionesson consecuenciade los engramasmusculares.La desviaciónpuede producirsetambiénpor unasubluxaciónenla posición de máxima apefura. Setrataenton- cesde unacausaintracapsular,pero no nece- sariamentede un trastomopatológico. La deflexión del trayectode aperturamandi- bular seproducecuandoun cóndilo no setrasla- da (fig. 10-4).Ello puededebersea un proble- ma intracapsular(p. ej., luxación discal sin reducción,o aun problemadeadherencia).Con estosproblemas,se producirá una deflexión mandibularhaciael lado ipsolateraldurantelas fasesfinalesdela apertura.La deflexión duran- te la aperturapuedeproducirsetambiénsi existe un acortamiento(esdecir,miospasmo)unilate- ral deun músculoelevador.Estasituaciónpue- de diferenciarsede los trastomosintracapsula- res observandoel movimiento de protrusión y losmovimientosexcéntricoslaterales.Si el pro- blemaesintracapsular,la mandíbulapresentará una deflexión hacia el lado de la articulación afectadadurantela protrusiónv quedaráres-
  • 293. FlG. l0-3 DESVIACIONEltroyecto de cperluro seoltero,pero vuelve o lo relociónnormol de lo lÍneo medio en lo ooerturo moxtmo tringido durante un movimiento contralateral les decir. un movimiento normal hacia el lado ipsolateral). Si el problema es extracapsular (es decir, muscular), no habrá deflexión du- rante el movimiento de protrusión ni restric- ciones en los movimientos laterales. Cuando ia deflexión de la mandíbula se debe a una causa intracapsular, la mandíbula se des- plazará siempre hacia la arliculación afectada. Si la deflexiónsedebea un aconamienlomus- cular, la dirección del desplazamientomandibu- lar dependeráde la posición del músculo af'ecta- do respectoa la articulación.Si el músculo está situado fuera de la articulación (es decir, el ma- setero o el temporal), la deflexión será hacia el músculo afectado. Si el músculo está situado dentro de la aticulación (es decir, el pterigoi- CopÍtulolo Diagnósticode losn'astornostemporomandibulares 329 FlG. l0-4 DEFTEXÓN.Lodeflexióndeltrovectode ooeriuro seosociofrecuentementecon unoluxocióndiscolsinreduc- cióno o unolimitociónmusculorunioterol, deo intemo), la deflexión seaiejarádel múscu- lo af'ectado(en dirección contralateral). 4. Maloclusión apuda Como se vio anterior- mente, una maloclusión aguda es una altera- ción brusca de Ia oclusión secundariaa algún trastorno. Una maloclusión aguda, causada por un trastorno muscular, variará según cuá- les seanlos músculos afectados.Si seproduce un espasmoy un acortamiento del pterigoideo lateral inferior, el cóndilo se desplazarálige- ramentehacia delanteen la fosa del lado afec- tado. Ello dará lugar a una disoclusión de los dientes posteriores homolaterales y a un con- tacto intenso en los caninos contralaterales.Si ios espasmosse producen en los músculos elevadores,el pacientereferirá probablemente una sensaciónde que <súbitamentelos dientes
  • 294. 330 POfTE II ETIOLOGiA E IDENTIFICACIONDE LOSTRASTORNOSFUNCIONALESDELSISTEMAMASTICATORIO 5. no ajustanbien>; sin embargo,clínicamente puede ser difícil visualízar alteración algu- na.Unamaloclusiónagudadebidaa un tras- tomo intracapsular,sueleestarmuy estrecha- mente relacionada con el hecho que ha alteradola función articular.Si seproduceun desplazamientobruscodel disco,el borde posteriormás gruesopuedequedarsuper- puestoentreel cóndiloy la fosay causarun aumentobruscodel espaciodiscal.Esto se manifiestaclínicamentepor una pérdidadel contactodentarioposteriorhomolateral.Si se produceunaluxaciónsúbitadel discopuede aparecerun colapsodel espaciodiscalcuan- do el cóndilo comprimelos tejidosretrodis- cales. Esto es apreciadopor el paciente como un cambio súbito en la oclusión,ca- racterizadopor un contactoposteriorinten- sohomolateral.Si el trastornopersiste,pue- de producirseunaretrodiscitisquecauseuna inflamaciónhística con tumefacciónde los tejidos retrodiscales.La maloclusiónaguda resultantepasaa caraclerizarseentoncespor unapérdidade los contactosdentariosposte- rioreshomolaterales. Carga de la articulación. Como seha indi- cado en el capítulo 9, la colocaciónde los cóndilosen su posiciónmusculosquelética establey la cargade lasestructurasmediante fuerzasde manipulaciónno producendolor en una articulaciónsanay cuandolo produ- cendebesospecharsesuorigenintracapsular (fig. l0-5). Manipulaciónfuncional. En el capítulo 9 se ha indicado que la manipulaciónfuncional puedeserun instrumentoútil paraidentificar el lugarenqueseproduceel dolor.Lastécni- casde manipulaciónfuncionalqueno causan dolor tiendena descartarlos trastomosmus- cularescomoorigendel problema. Bloqueoanestésicodiagnóstico.En los pa- cientesdondelas seistécnicasanterioresno han facilitadode maneraconcluyenteel diag- nósticodiferencialentreuntrastomoarticularo muscularestáindicadoun bloqueoanestésico. El bloqueoanestésicodel nervio auriculotem- FlG. l0-5 Uno iécnico de monipuloción biloterol permite oplicor uno corgo o losoriiculocionesy oyudo o determinorsi el dolor esde origenintrocopsuloro extrocopsulor, poralpermitedescartarrápidamenteun trastor- no intracapsular.El dentistaquetratatrastomos dolorososdebeestarmuy familiarizadocon estatécnicade inyeccióny debeutilizarla srn vacilaciónparafacilitarel diagnóstico. Duranteaños,la clasificaciónde los TTM ha sidounacuestiónconfusa.Ha habidocasi tantasclasificacionescomo textos sobreel tema.Más tarde,WeldenBell5 presentóuna clasificaciónlógicadeestostrastomosquefue adoptadapor la AmericanDentalAssociation6 con pocasmodificaciones.De hecho,se ha convertidoenun <<mapa>quepermitealosclí- nicosllegara undiagnósticoprecisoy biende- finido. En estecapítulosepresentala clasificación básicadelosTTM desarrolladapor Bell, pero se incorporanalgunasmodificacionesadicio- nalesque hemosrealizado.La clasificación utizadaparael diagnósticodelosTTM sere- sumeenel cuadro10-1.Seempiezadividien- do todos los TTM en cuatro grandesgrupos con característicasclínicas similares: 1) tras- tomosdelos músculosmasticatorios,2)de la articulacióntemporomandibular,3) dela hipo- movilidadmandibularcrónicay 4) del creci- miento.Cadauno de estosgruposse subdi- vide, a su vez, en función de las diferencias clínicamenteidentificables.El resultadoesun 6. 7.
  • 295. Copítuloto Diagnósticode lostrastornostemporomandibulares 331 Cf'tr@lo l0- I SrsrEMA DE cLASrFrcacróN urrlrzADo PARAEL DrAcNÓsrrco DE Los TRASToRNos ,x#" .""'. . DE ur ARrIcurecIóN TEMpoRoMANDIBUIIR I. Trastornos de los músculos de la masticación i Osteoartritis (11.7.5) 1. Co-contracciónprotectora(11.8.4)+ ii. Osteoartrosis(11.7.5) 2 Dolor muscularlocal (11 8.4) iii Poliartritis(11.7.42) 3 Dolor miofascial(11.8.1) d. Trastornosinflamatorios de 4 Miospasmo (11.8.3) estructurasasociadas 5 Mialgia de mediación central (11 8.2) i. Tendinitis del temporal II Trastornos de la articulación ii Inflamación del ligamento temporomandibular estilomandibular 1 Alteración del complejo cóndilo-disco III. Hipomovilidad mandibular crónica a. Desplazamientosdiscales(11.72.1) 1. Anquilosis (11.7.6) b. Luxación discal con reducción a Fibrosa (11 7 6.1) (Ir .7.2.1,) b Ósea(11 7.6.2) c Luxación discal sin reducción (1I 7.2 2) 2 Contractura muscular (11 8.5) 2 Incompatibilidad estructural de las a Miostática superficies estructurales b Miofibrótica a. Alteración morfológica (11 7.1) 3 Choque coronoideo i. Disco M Trastornos del crecimiento ii. Cóndilo iii. Fosa b. Adherencias(11.7.7.1) i De disco a cóndiio ii. De disco a fosa c. Subluxación (hipermovilidad) (11.7 3) d. Luxación espontánea(I1.7.3) 3. Trasrornosinflamatorios de la AIM a. Sinovitis/capsulitis(Il 7 4.7) b Retrodiscitis(11.7.a.1) c. Artritis (11..7.6) 1. Trastornos óseoscongénitos y del desarrollo a. Agenesia(11.7.1.1) b. Hipoplasia (r1.7 1.2) c. Hiperplasia( 11.7.1.3) d. Neoplasia(11.7.1.4) 2 Trastornos muscularescongénitos y del desarrollo a Hipotrofia b. Hiperrrofia (11.8.6) c. Neoplasia(11.87) *El núme¡o de código que se indica despuésde cada trastono ha sido establecidopor la American Academy of Orofacial Pain en colabora- ción con la lnternational I leadache Society. (De Okeson JP:Orot'acialpain: guidelinest'or assessment,diagnosis,ilnd mdnagement,3 u ed , Chicago, 1996, Quintessence,págs 45-52 ) sistemadeclasificaciónrelativamenteintrin- dad terapéuticaparatodos los pacientesde cado, que inicialmentepodría parecercasi unade estascategoríasgenerales.Sin embar- demasiadocomplejo.Sin embargo,estacla- go, estoponede manifiestounatécnicadiag- sificaciónes importante,puestoque el trata- nósticaincorrectay casi siempreconduceal mientoqueestáindicadoparacadasubcatego- fracaso.Nuncaseresaltará1osuficientela im- ría esmuy diferente.De hecho,el tratamiento portanciade un diagnósticocorrectocomo que estáindicadoen una de ellaspuedeestar claveparael éxito del tratamiento.La odonto- contraindicadoen otra.Es importante,pues, logíaestáen deudacon el doctorBell por su identificarestassubcategoríasy definirlascla- importante contribución a la clasificación ramente,conobjetode instaurarun tratamien- diagnósticade los TTM. to apropiado. Cadacategoríageneralpuededescribirse Los fracasosen el tratamientoseatribuyen enfuncióndelos síntomasquesoncomunesen confrecuenciaalautlización de unamodali- ella,mientrasque las diversassubdivisiones
  • 296. 332 POfIE II ETIOLOGÍAE IDENTIFICACIONDE LOSTRASTORNOSFUNCIONALESDELSISTEMAMASTICATORIO sediferencianpor determinadascaracteísticas clínicas que las distinguende las demás.En estecapítulosecomenta¡ácadatrastomosegún suetiología,historiaclÍnicay signosdeexplo- raciónquepermitenestablecerel diagnóstico. Una vez establecido,deberáaplicarseel trata- mientoapropiado.El tratamientodecadatras- tomo secomentaenlos capítulos12al 16. TRASTORNOSDELOSMÚSCULOS MASTICATORIOS Ciertamente,el síntomamás frecuenteque refieren los pacientescon alteracionesfuncionalesdel siste- ma masticatorioesel dolor muscular(esdecir,mial- gia). Es frecuentequedescribanun dolor asociadoa actividadesfuncionales,comola masticación,la de- glución y el habla.El dolor seacentúacon la palpa- ción manualo la manipulaciónfuncionaldelos mús- culos. La limitación del movimiento mandibulares tambiénunamanifestacióncomún.Éstaesdeorigen extracapsulary es inducida fundamentalmentepor los efectosinhibidoresdel dolor.Lo másfrecuentees quela limitación no estérelacionadaconningunaal- teraciónestructuraldel músculoen sí.A vecesestos síntomasmuscularesseacompañande unamaloclu- siónaguda.Escaracterísticoqueel pacientedescriba un cambioensumordida.Como sehaindicadoante- riormente,los trastomosmirálgicospuedenalterarla posición de la mandíbula en reposo, de tal forma que,cuandoseponenen contactolos dientes,el pa- cientepercibeun cambioen la oclusión. No todoslostrastomosdelosmúsculosdela mas- ticaciónsonigualesclínicamente.Seconocenal me- noscinco tipos diferentes,y la capacidadde diferen- ciarlos es importante,ya que el tratamientode cada unodeellosesmuy distinto.Loscincotiposson:l) la co-contracciónprotectora(es decir, fijación muscu- lar),2) el dolor muscularlocal,3) el dolor miofascial (puntogatillo),4) el miospasmoy 5) la mialgiade mediacióncantral.Hay un sextotrastomo,denomina- do fibromialgia, quetambién es preciso comentar. Los tresprimerostrastomos(esdecir,co-contracción protectora,dolor muscularlocal y dolor miofascial) seobservanconfrecuenciaenla consultaodontológi- ca.El miospasmoy la mialgiademediacióncentralse observanconmenosfrecuencia.Dadoquela mayoía deestostrastomosdelos músculosmasticatoriosapa- receny seresuelvenenunperíododetiemporelativa- mentecorto,generalmenteselos consideratrastomos miálgicosagudos.Cuandono seresuelvenpueden apareceralteracionesdolorosasmáscrónicasquesue- len sermás difíciles de tratar.La mialgia de media- ción centraly la hbromialgiasonejemplosdetrastor- nosmiálgicoscrónicos.En algunospacientesel dolor mioaponeuróticopuedevolversetambiéncrónico.El dolor mioaponeuróticocrónicoy la mialgiademedia- ción central son trastomosmiálgicos regionales, mientrasquela fibromialgiaesun trastomomiálgico crónico sistémico.La frbromialgiano esprimordial- menteun problemamasticatorio:por consiguiente,el médicodebesercapazde identihcarloparapoderre- mitir al pacientea un especialistacualificado. En el capítulo8 seha descritoun modelode los músculosmasticatoriosenel quesemostrabala rela- ciónentrelostrastomosmiálgicosagudosy ciertasal- teracionesexperimentadaspor el sistemamasticato- rio. Estemodelodescribetambiénla formaenqueun trastomomiálgico agudoque no se resuelvepuede evolucionarhaciala cronicidadcuandosedandeter- minadosfactoresde perpetuación(fig. 10-6).En este apartadono serevisaráel modelo,sinoqueseaborda- rá unadescripcióndetalladade cadatrastomo,con el fin de que el clínico puedaestablecerel diagnóstico correcto.En el capítulo8 sepuedeconsultarel mode- lo delosmúsculosmasticatorios. Co-controc ción prota ctor o La primerarespuestadelos músculosmasticatoriosa una de las alteracionesantesdescritases la co-con- tracciónprotectora(esdecir,fijación muscular).Ésta esunarespuestadel SNC a la lesióno a suamenaza. Antiguamente,estarespuestarecibíael nombredefi- jación musculat'. En presenciade una alteración,la actividad de los músculoscorrespondientesparece modificarsepara proteger de una ulterior lesión la parte dañada7-11.Como seha descritoen el capítu- lo 2, todoslosmúsculossemantienenenun estadode contracciónleve denominadotono. El tono persiste sin producir una fatiga graciasa las contraccionesy relajacionesalternasde las fibras musculares,que mantienenIalongitudglobaldelmúsculoinalteraday evitanunadistensiónbrusca.
  • 297. Alteración I Y Co-contracción proleclora <+ Cuandoseproduceunaco-contracciónprotectora, el SNC aumentala actividaddel músculoantagonista durantela contraccióndel agonista.Es importantete- ner en cuentaqueIa co-contraccíónrzseobservadu- rantemuchasactividadesfuncionalesnormales(p.ej.. apoyarelbrazo al intentarrealizaruna tareacon los dedos).Sin embargo,en presenciade una alteración delosestímulossensitivoso dedolor,losgruposmus- cularesantagonistasparecenpresentaruna descarga duranteel movimiento,en un intentode protegerla partelesionada.Así,por ejemplo,enel sistemamasti- catorio,un pacientequeexperimentaunaco-contrac- ción protectorapresentaun pequeñoaumentodeacti- vidadmusculardelosmúsculoselevadoresdurantela aperluradela boca9'13.Duranteel cierreseobservaun aumentode la actividaden los músculosdepresores. Estaactividaddetipo reflejo no esun trastomopato- lógico, sinoqueconstituyeun mecanismonormalde proteccióno defensa,quedebeseridentificadoy apre- ciadopor el clínico.Es importantetenerpresenteque esteaumentode la actividadmuscularesmuy levey, por tanto,no es identificableclínicamentemediante electromiografía(EMG), exceptoen condicionesex- perimentalesestrictas.EsteaumentoEMG esmucho menorqueel errorclínicoqueseproducepor la varia- bilidad del pacientey de la colocacióndelos electro- dos(v.cap.9). Etiología. Hay tres trastornosque puedendar lugara unaco-conlracciónprotectora: l. Alteracíóndelosestímulossensitivosopropio- ceptivos.La co-contracciónprotectorapuede seriniciadapor cualquiercambioen el estado oclusalque alterede manerasignificativalos estímulossensitivos,como la introducciónde unacoronamal ajustada.Si secolocaunacoro- naconun contactooclusalalto,ello tiendea al- tera¡los estímulossensitivosy propioceptivos quelleganal SNC.Enconsecuencia,losmúscu- los elevadores(esdecir,temporales,maseteros, pterigoideosintemos)puedenpresentarunaco- contracciónprotectoraen un intentode evitar quela coronacontacteconel dienteopuesto.La co-contracciónprotectorapuededebersetam- biénacualquierhechoquealterelasestructuras bucales,como una aperturaexcesivao una intervenciónodontológicaprolongada.Puede producirsedespuésde una inyeccióndentaria quehayacausadotraumatismosenlostejidos. 2. Estímulodolorosoprofundoconstante.Como ya seha comentado,la presenciade un estí- CopítulolO Diagnósticode los Agudo Tiempo -..-> trastornostemporomandibulares 333 Crónico TRASTORNOSMIALGICOS' REGIONALES Dolormiofascial Mialgiade mediacióncentral::: I Efectosdel SNCsobre el dolormuscular Molestias musculares locales ^ I v Miospasmo TRASTORNOS MIÁLGICOS SISTEMICOS Fibromialgia FlG. l0-ó Modelo de los músculosde lo mosticoción que se describe detollodomente en el copitulo 8. (Revisodoen 199óo portirdel modelo desorrollodooriginolmentepor OkesonJP,Foloce DA, CorlsonCR.Nitz A y AndersonDT,OrofociolPoinCenter,Universidodde Kentucky,l99l,)
  • 298. 334 porte ¡¡ ETtoLoGÍA E IDENT|F|CAC|ONDE LOSTRASTORNOSFUNCIONALESDELSTSTEMAMASTTCATORIO mulo dolorosoprofundo,percibidoen estruc- turaslocales,puedeproducir unaco-contrac- ción protectorade los músculosasociados (fig. l0-7). Estefenómenoseproducea tra- vés de los efectosde excitacióncentraldes- critos en el capítulo 2. Es importanteseñalar queel origen del dolor profundo no tieneque sernecesariamenteel propio tejido muscular, sino quepuedeestaren cualquierestructura asociada(p. ej., tendones,ligamentos,articu- lacioneso dientes). 3. Aumentodel estrésemocional Las observa- cionesclínicas indican cla¡amenteque el es- trés emocionalpuedeinfluir de maneraim- portanteen la actividadde los músculosde la masticación(v.cap.7)14'ts.Cuandounindivi- duo experimentaun nivel elevadode estrés emocional,una respuestafrecuentees que el sistemaeferentegammaalterela sensibilidad deloshusosmusculares.Ello aumentala sen- sibilidaddel músculoa la distensión,dando lugar a un incrementode la tonicidaddel mis- mo. La respuestaclínicadel músculose ob- servaen forma de unaco-contracciónprotec- tora. El aumentodel estrésemocionalpuede iniciar también actividadesparafuncionales, como el bruxismonoctumo y las accionesde apretarlos dientes.Comoya sehacomentado, estasactividadesdan lugar con frecuenciaa síntomasmusculares. Historia clínica. La explicaciónaportadapor el pacienterevelauna alteraciónrecienteasociada a unade las etiologíasque acabamosde comentar. El pacientepuede indicar un aumentodel estrés emocionalo la presenciade un foco de dolor pro- fundo.La clavedela historiaclínicaesquela alte- ración ha sido muy reciente,generalmenteentre 1 y 2 díasantes. Características clínicas. La mialgia, aunquea menudoestápresente,no sueleserel principal sínto- ma asociadoa la co-contracciónmuscularprotecto- ra.Lassiguientescuatrocaracterísticasclínicasiden- tificanestetrastomoclínico: l. Disfunciónestructural.En presenciade una co-contracciónprotectora,la velocidady la amplituddel movimientomandibularseredu- cen.Ello sedebeala co-contracción,comoya sehadescrito.Cualquierlimitacióndelmovi- mientomandibularessecundariaal dolor; por consiguiente,una aperturalenta y cuidadosa de la bocaponede relievea menudounaam- plituddemovimientocasinormal. 2. Ausenciade dolor en reposo.Los indivi- duos que experimentanuna co-contracción protectoratienenpoco o ningúndolor cuan- do sedejael músculoenreposo.La co-con- FlG. l0-7 A, Elpociente referíosínlomosde uno co-controcción protectoro,Eltejido blondo que rodeobo el segundo molor y el tercer molor en erupción estobo inflomodo y monifestobosensibilidodo lo polpoción (es decir,pericoronitit, B, Elpociente se mordío repetidomente lostejidosblondos de lo mejillo,Esiolesióntisulor es muy dolorosoe ¡nduce uno co-controcción protectoro,
  • 299. tracción puederepresentarun aumentomuy leve de Ia tonicidad,especialmentedurante un corto período de tiempo, y no produce entoncesmialgia. Como ya se ha indicado, esimprobablequeesteligero aumentode la actividadpuedadetectarsemedianteEMG, en especialsi setieneen cuentala gran va- riabilidaddela actividadenreposoentrelos distintospacientes15,17. 3. Aumentodel dolor con lafunción Los indivi- duosqueexperimentanunaco-contracciónpro- tectoraref,erenamenudoun aumentodel dolor miógeno durantela función de los músculos afectados.Cuandoel individuo intentarealizar una función de maneranormal, la fijación o co-contracciónaumenta,y constituyeuna re- sistenciaque seoponeal movimiento mandi- bular.Estaactividadantagonistapuedecausar síntomasmiálgicos.A menudoes sólo con la función cuandoel individuo notala alteración del estadomuscula¡. 4. Sensacióndedebilidadmuscular.Los indivi- duos que experimentanuna co-contracción protectorarefieren a menudo una sensación de debilidad muscular.Frecuentementeindi- can que les pareceque los músculosse les carsanenseguida.Sin embargo,no seha en- contrado ninguna prueba clínica de que los músculosesténrealmentedebilitados. Dolor muscurar loce, El dolor muscularlocal es un trastornode dolor miógenoprimario no inflamatorio(es decir,mial- gia no inflamatoria).A menudoes la primerares- puestadel tejido muscularanteunaco-contracción protectoramantenida.Mientrasqueéstaconstituye unarespuestamuscularinducidapor el SNC,el do- lor muscularlocal correspondea un cambiodel en- torno local de los tejidosmusculares.Estecambio puedeserconsecuenciadeunaco-contracciónpro- longadao de un uso excesivodel músculoprodu- ciendofatiga20'21.Cuandola causaesun uso supe- rior al habitual, los síntomaspuedenretardarse(es decir,apariciónretardadadel dolor muscularlocal). Estetrastornopuededebersetambiéna una lesión tisular directa (esdecir,traumatismo). Copítulolo Diagnósticode lostrastornostemporomandibulares 335 Etiología. Hay cuatrotrastomosprincipalesque danlugar al dolor muscularlocal: I. Co-contracciónprolongada. Como ya se ha descrito,la co-contraccióncontinuadadará lugar a un dolor muscularlocal. Dado que ésteesdepor sí unacausadedolor profundo, puedeproducirse una alteración clínica im- portante.El dolor profundo producidopor el dolor muscular local puedecausarde hecho una co-contracciónprotectora.Estaco-con- tracción adicional puede,naturalmente,pro- ducir un mayor dolor muscularlocal. Secrea conello un círculoviciosopor el cualel dolor muscularlocal producemayor co-contracción y así sucesivamente.Este dolor muscularcí- clico secomentaen el capítulo2. EI médicodebeconocerlascomplicaciones queestopodríaplantear.Así, por ejemplo,un traumatismoenunmúsculoproduciráun dolor muscularlocal.El dolor experimentadoprodu- ce a su yez rna co-contracciónprotectora. Dadoqueéstapuededarlugaraun dolor mus- cularlocal,seinicia un círculovicioso.Duran- te el mismo,la lesióntisularinicial, producida por el traumatismo,puederesolverse.Cuando la reparacióndel tejido escompleta,el origen del dolor se elimina, pero el pacientepuede continuar presentandoun trastomo de dolor muscularcíclico. Dado que la causaoriginal del dolor ha dejadodeformarpartedel cuadro clínico, ello llevará con facilidad a confusión durantela exploración.El clínico debetener en cuentaque,a pesardequesehayaresuelto la causaoriginal, existeunasituacióndedolor muscularcíclico quedebesertratada.Estasr- tuaciónesun hallazgoclínico motivamuy fre- cuentementeun tratamientoincorrectodel pa- ciente. 2. Traumatismo.Existen al menosdos tipos de traumatismosquepuedesufrir el músculo: a.Lesión tisular local. Como ya se ha co- mentado,la lesión local del tejido puede producirsepor inyeccioneso distensiones tisulares. b. Uso no habitual. Puedenproducirse trau- matismosen el teiidomuscularcomocon-
  • 300. 33ó POTIE II ETIOLOGÍAE IDENTIFICACIONDE LOSTRASTORNOSFUNCIONALESDELSISTEMAMASTICATORIO secuenciade un usoabusivoo no habitual del mismo22'23.Esto puededebersea un bruxismoo a accionesde apretarlos dien- tes o inclusoa mascarchicle de manera inusual.Es importanteseñalarqueun uso no habitualde los músculosda lugar con frecuenciaa un dolor muscularlocal de inicio retardado.EI retrasodelos síntomas esnormalmentede 24 a 48 horasdespués del episodio.A la mayoríade los indivi- duoslesesfamiliar estefenómenopor ex- perimentarundolormuscularlocaldeinicio retardadoen otrosmúsculos.Por ejemplo, si unapersonaintentaun uso excesivode los músculosde la espaldapor un trabajo no habitual duranteel fin de semana.se produciráunarigidezy un dolor al cabode 1 o 2 días.Es lógico suponer,pues,que unaactividadno habitual,comoel bruxis- mo, puedaproducir dolor I o 2 díasdes- puésdehaberserealizado. 3. Auntentode la tensiónemocional.Como ya hemosexplicado,el mantenimientode un ni- vel elevadode tensiónemocionalpuededar lugar a co-contracciónprolongaday dolor muscular.Éstaesunacausamuy frecuentey puedeserdifícil decontrolar. 4. Dolor miógenoidiopótico.Debeincluirseun origen idiopáticodel dolor miógenoen este análisis,puestoqueenla actualidadno dispo- nemosde un conocimientocompletodel do- lor muscular2a.Es de esperarque a medida queseamplíennuestrosconocimientospodrá explicarsemejorsuorigen. Historia clínica. La historia aportadapor el pa- cienterevelaqueel dolorcomenzóvariashoraso I día despuésdeun sucesorelacionadoconunodelosfac- toresetiológicosquehemoscomentado.El paciente puedeexplicarqueel dolor comenzótrasun aumen- to de la tensiónemocionalo con la apariciónde otra fuentededolor profundo. Características clínicas. Un pacientequeexpe- rimenteun dolor muscularlocal presentarálas si- guientescaracterísticasclínicas: l. Dísfunciónestructural.Cuandolos músculos dela masticaciónexperimentanun dolormus- cularlocal,seproduceunadisminuciónen la rapidezy la amplituddel movimientomandi- bular.Estaalteraciónes secundariaal efecto inhibidor del dolor (esdecir,co-contracción protectora).Sin embargo,a diferenciade la co-contracción,unaaperturalentay cuidadosa de la boca continúaponiendode manifiesto unalimitaciónenla amplituddelmovimiento. A menudo,si el examinadorefectúaun estira- mientopasivopuedeconseguirun margende movimientomásnormal (es decir.sensación definal blando). 2. Ausenciade dolor en reposo.El dolor mus- cular local no se manifiesta generalmente cuandoel músculoestáenreposo. 3. Aumentodel dolor con la funció¿i.Los indi- viduosquepresentanun dolormuscularlocal refierenun aumentodel dolor durantela fun- cióndelmúsculoafectado. 4. Debilidad muscularreal. El dolor muscular local da lugar a una reduccióngeneralde la fuerzadelosmúsculosafectados25'26.Estare- ducción de la fuerzaparecedebersea la pre- senciade dolor y vuelve a la normalidad cuandoésteseeliminu26,21.Bt¡" fenómenoes otroefectodeco-contracciónprotectora. 5. Sensibilidadmuscularlocal. Los músculos afectadospresentanun aumentodela sensibi- lidady el dolor a la palpación.Porlo general, todala masacorporaldelmúsculoafectadoes sensiblea la palpación. Efectos del sistema nervioso centra, sobre el dolor muscular Los trastornosdolorososmuscularesquehemosdes- crito hastaestemomentosonrelativamentesimples y seoriginanpredominantementea nivel delos teji- dosmusculareslocales.Pordesgracia,el dolormus- cularpuedesermuchomáscomplejo.En muchosca- sos,la actividaddelSNCpuedeinfluir enel mismoo ser verdaderamenteel origendel dolor.Estopuede serunaconsecuenciasecundariaa unaaferenciado- lorosaprofundamantenidao a unaalteraciónde las aferenciassensitivas,o aparecercomoconsecuencia deinfluenciascentralescomola excitacióndel siste- ma nerviosoautónomo(esdecir,la tensiónemoclo-
  • 301. nal). Esto es lo que ocurrecuandolas condiciones existentesen el SNC excitanlasneuronassensitivas periféricas(esdecir,aferentesprimarias)induciendo la liberaciónantidrómicade sustanciasalgogénicas enlos tejidosperiféricos,lo queprovocadolor mus- cular(esdecir,inflamaciónneurógena)2a'28-30.gr,ot efectosexcitatorioscentralespuedenproducir tam- bién efectosmotores(esdecir,eferentesprimarios), induciendoun aumentodela tonicidadmuscular(es decir,co-contracción)31. Desdeel puntodevistaterapéutico,esimportan- te queel médicocomprendaqueahorael dolormus- cular tieneun origen central.El SNC respondede estamanerasecundariaa: 1) la existenciade aferen- ciasdolorosasprofundasmantenidas,2) el aumento delosnivelesdetensiónemocional(esdecir,la exci- tacióndel sistemanerviosoautónomo)o 3) loscam- biosenel sistemainhibitoriodescendentequereducen la capacidadparacontrarrestarel impulsoaferente,ya seanoclceptlvoo no. Desdeel puntode vistaterapéutico,los dolores muscularesinfluenciadospor el SNC sedividenen trasfornosmiálgicosagudos(p.ej.,el miospasmo)y trastornosmiálgicoscrónicos,quea suvezsesubdi- viden en trastornosmiálgicos regionalesy sistémi- cos.Los trastomosmiálgicosregionalesincluyenel dolor mioaponeuróticoy la mialgia crónicade me- diación central.Un ejemplodetrastornomiálgico es la fibromialgia. Miospasmo El miospasmo(esdecir,mialgiadecontraccióntóni- ca)esunacontracciónmusculartónicainducidapor el SNC.Durantemuchosaños,los odontólogoscon- sideraronquelosmiospasmoseranunacausaimpor- tantededolormiógeno.Sinembargo,recientemente sehanaporladonuevosdatossobreel dolor muscu- lar y los miospasmos.Es razonablepreverque un músculoenespasmoo encontraccióntónicapresen- tará un nivel relativamenteelevado de actividad EMG. Sin embargo,los estudiosrealizadosno con- firman que los músculosdolorosospresentenun aumentosignificativode suactivida¿gp163t-33.Bt- tosestudiosnoshanobligadoareconsiderarla clasi- ficación del dolor musculary a diferenciarlos mios- pasmosdeotrostrastomosdedolormuscular.Aunque Copltulolo Diagnósticode los trastomostemporomandibulares 337 seproducenrealmenteespasmosenlos músculosde la masticación,estetrastomono esfrecuentey cuan- do sedasueleidentificarsefácilmenteDorsuscarac- terísticasclínicas. Etiología. La etiologíade los miospasmosno estábien documentada.Es probableque secombi- nenvariosfactoresparafacilitar suaparición. 7. Trastornoslocalesdel músculo.Los trastor- nos localesdel músculo parecenfavorecer ciertamentelos miospasmos.Estostrastornos comportanunafatiga musculary alteraciones del balanceelectrolíticolocal. 2. Trastornossistémicos.Pareceque algunos individuossonmáspropensosa los miospas- mos que otros.Esto puededebersea algún factorsistémicoo a la presenciadeotrostras- tomosmusculosqueléticos3a. 3. Estímulode dolor profundo. La presenciade un estímulode dolor profundopuedefacilitar los miospasmos.Estedolor profundopuede tenersuorigenen un dolor muscularlocal, un dolor exageradopor puntosgatillo o cualquier estructuraasociada(p. ej.,ATM, oído,diente). Historia clínica. Dado que los miospasmosdan lugar a un acortamientobruscode un músculo,sus manifestacionessonevidentesenla historiaclínica.El pacientereferiráunaapariciónsúbitadedolor,tensión y amenudoun cambioenla posicióndela mandíbula. El movimientomandibularpuederesultarmuy difícil. Características clínicas. Los individuos que experimentanmiospasmospresentanlas siguientes característicasc1ínicas: 1. Disfunción estructural. Existen dos signos clínicosque se observanen relacióncon Ia disfunciónestructural: a. Hayunanotablelimitacióndela amplituddel movimientoquevienedadapor el músculoo músculosque sufrenel espasmo.Así, por ejemplo,si se produceun espasmode un músculoelevadorcomoel masetero,sepro- duciráuna notablelimitación de la apertura delaboca. b. La disfunciónestructuralpuedemanifestar- setambiénpor unamaloclusiónaguda.Una maloclusiónagudaesun cambiobruscodel patrónde contactooclusalde los dientes,
  • 302. 338 pofte lt ETroLoGÍA E TDENTTFTCACTONDE LOSTRASTORNOSFUNCIONALESDELSISTEMAMASTICATORIO secundarioa un trastomo.Esto puedede- bersea un miospasmodel músculopteri- goideo lateral inferior. Un espasmoy el consiguienteacortamientode estemúsculo produciránun desplazamientodela mandí- bulahaciaunaposiciónexcéntricaderecha. EIlo darálugara un contactooclusalinten- so de los dientesanterioresderechosy a una pérdidadel contactooclusalentrelos dientesposterioresizquierdos. 2. Dolor en reposo.Los miospasmosproducen generalmenteun dolor importantecuandola mandíbulaestáenreposo. 3. Aumentodeldolor conla función Cuandoun pacienteintentaqueactúeun músculoquesu- fre un espasmo,el doloraumentará. 4. Sensibilidadmuscularlocal. La palpación del músculoo músculosqueexperimentanel miospasmoponede manifiestounasensibili- dadnotable. 5. Tensiónmuscular.El pacienterefiereunaten- siónsúbitade todo el músculo.La palpación del músculoo músculosque sufrenel mios- pasmoponedemanifiestosudureza. Trastornos musculares agados y crónicos Los trastornosmiálgicosque sehandescritoseob- servanconfrecuenciaenlaprácticaodontológicage- neraly suelenserproblemasde cofa duración.Con un tratamientoapropiado,estostrastomospuedenre- solversepor completo.Sinembargo,cuandoel dolor miógenopersiste,puedenaparecertrastomosde do- lor muscularmás crónicosy a menudocomplejos. Con la cronicidad,los síntomasde un trastornode dolor miógenopasana sermenoslocalesy másre- gionaleso incluso,a veces,globales.A menudo,el dolormuscularcíclicopasaa serun factorimportan- te queperpetúael trastomo.Otrostrastomossepre- sentanenel capítulo8. Comoreglageneral,seconsideraun dolorcróni- co el queha estadopresentedurante6 meseso más. Sin embargo,la duracióndel dolor no es el único factor quedeterminasucronicidad.Algunos dolores seexperimentanduranteañossinquenuncalleguen a sertrastornosdolorososcrónicos.De la mismafor- ma,algunostrastomosdolorosospasana serclínica- mentecrónicosen cuestiónde meses.El factoradi- cionalquedebetenerseen cuentaesla continuidad del dolor.Cuandola experienciadolorosaes cons- tante,sinperíodosde alivio,lasmanifestacionesclí- nicasde cronicidadaparecenrápidamente.En cam- bio, si el dolor es interrumpido por períodosde remisión(es decir,ausenciade dolor), el trastomo puedeno llegara sernuncadolorosocrónico.Así, por ejemplo,la migrañaes un trastomoneurógeno extraordinariamentedolorosoquepuededuraraños y no llegara sernuncadolorosocrónico.El motivo sonlos períodosimportantesde alivio entrelos epi- sodiosde dolor.Y a la inversa,el dolor constante asociadoa la mialgiade mediacióncentral,si no se trata,puedepresentarmanifestacionesclínicasde cronicidaden unosmeses. El dentistadebetenerpresenteque cuandolos síntomasmiálgicosprogresande un trastornoagudo a otro máscrónico,la eficaciadel tratamientolocal sereducenotablemente(ya queel trastornotieneun origenmáscentral).Los trastomosdolorososcrónt- cos requierena menudo un abordajeterapéutico multidisciplinario.En muchoscasos,el dentistano estápreparadoparatratarestostrastomos.Esimpor- tante,pues,que identifiquelos trastornosde dolor crónicosy considereapropiadoremitir al pacientea un equipode terapeutasque estéen mejor disposi- cióndetratarel trastomodoloroso. Trostornosmiólgicos regionoles Existendostiposdetrastornosmiálgicosregionales: l) el dolor miofascialy 2) la mialgiade mediación central.Estosdostrastomosproducensíntomaspert- féricos,pero estánmuy influenciadospor el SNC. Parapoder tratarlosconvenientementees esencial conocerlosbien. Dolor miofascial El dolormiofascial(esdecir,mialgiapor puntogati- Ilo) esun trastomodedolormiógenoregionalcarac- terizadopor áreaslocalesdebandashipersensiblesy durasdetejido muscularque sedenominanpuntos gatillo. Aestetrastomoselo denominaavecesdolor por punrosgatíllomiofascial.Esuntipo detrastomo muscularqueno estálo suficientementeidentificado ni conocido,aunquesepresentacon frecuenciaen
  • 303. pacientesconsíntomasmiálgicos.En unestudio35,a másdel 50Vode los pacientesqueacudíana un cen- trouniversitarioselesdiagnosticóestetipo dedolor. En algunoscasosel dolor miofascialpuedeapa- recer periódicamentey, por consiguiente.puede constituirun trastomomiálgicoagudo.Sinembargo, el dolor mioaponeuróticopuedeacompañarsetam- biéndeotrostrastomosdolorososmantenidosy con- vertirseen un cuadrodolorosocrónicocuyaresolu- ción requieremedidasterapéuticasmás enérgicas. Parapoderprescribirel tratamientomásadecuadoel médicodebeaveriguar,basándoseen la historia,si esun trastomoagudoo crónico. El dolor por puntosgatillomiofascialesfue des- crito por primeravez por Travell y Rinzler36en 1952,perolas comunidadesodontológicay médica han tardadoen apreciarsu trascendencia.En 1969, Laskin3Tdescribióel síndromededisfuncióndoloro- samiofascial(DDM) por la presenciadedetermina- dascaracterísticasclínicas.Aunquetomó el término miofascial,no sereferíaal dolor por puntosgatillo miofasciales.En odontologíasehautilizadoel nom- bredesíndromeDDM comoun términogeneralpara referirsea cualquiertrastomomuscular(noaun tras- tomo intracapsular).Dadoqueestetérminoesmuy amplioy general,no resultaútil en el diagnósticoy el tratamientoespecíficode los trastornosde los músculosde la masticación.El síndromeDDM no debeconfundirsecon la descripciónde Travell y Rinzler,queseutilizaráenestelibro. El dolor miofascialtienesu origenen áreashi- persensiblesdelosmúsculos(esdecir,lospuntosga- tillo). Se tratade zonasmuy localizadasen tejidos musculareso en susinsercionestendinosas,que a menudosepalpanenformadebandasdurasquecau- sandolor38'39.No seconocela naturalezaexactade los puntosgatillo.Seha sugerido25'4o-42queciertas terminacionesnerviosasde los tejidosmusculares puedensersensibilizadaspor sustanciasalgogénicas que creanuna zona localizadade hipersensibilidad. Puedehaberun aumentolocal de la temperaturaen lazonadelpuntogatillo,lo cualsugiereun aumento de las demandasmetabólicasy/o unareduccióndel flujo sanguíneoa estostejidosa3'aa. Un puntogatillo esunaregiónmuy circunscrita enla quesólosecontraenrelativamentepocasunida- Copítulo1ODiagnósticode los trastomostemporomandibulares 339 desmotoras.Si todaslasdeun músculosecontraen, éstepresentaránaturalmenteun acortamientoen su longitud(v. cap.2). Estosedenominamiospasmoy secomentarámásadelanteen estemismoapartado. Dadoqueun puntogatillotienesóloun gruposelec- cionadode unidadesmotorasquesecontraen,no se producirá un acortamientogeneral del músculo comoenel casodelmiospasmo. La característicaespecíficade los puntosgatillo esquesonun origende dolorprofundoconstantey puedenproducir, por tanto, efectosde excitación central(v. cap.2). Si un punto gatillo excitaen el centro un grupo de interneuronasaferentesconver- gentes,seproduciráa menudoun dolorreferido(ge- neralmenteconunpatrónpredecibleenfuncióndela situacióndelpuntogatillodequesetrate). Etiología. Aunqueel dolor miofascialsemani- fiesta clínicamentepor unospuntosgatillo en los músculosesqueléticos,estetrastornono procedeex- clusivamentedel tejido muscular.Existenpruebas concluyentesqueindicanqueel SNC desempeñaun papelimportanteenla etiologíadeestetrastomodo- loroso24,42.La combinaciónde factorescentralesy periféricosdificulta aún másel tratamientode esta alteración.Simonsy Travella5han descritociertos factoresetiológicosque parecenasociarseal dolor miofascial.Lamentablemente.carecemosde un conocimientocompletode estetrastornode dolor miógeno.Es difícil, pues,serespecíficorespectoa todoslos factoresetiológicos.Los siguientestras- tornosestánrelacionadosclínicamentecon el dolor miofascial: l. Dolor muscularlocalprolongado. Los múscu- losqueexperimentanun dolormuscularlocal continuadoesprobablequepresentenpuntos gatillo miofascialesy que manifiestenposte- riormentelascaracterísticasclínicasdel dolor miofascial. 2. Dolor profundo constante.Como se ha co- mentadoenel capítulo2, el estímulodoloroso profundoconstantepuedecrearefectosdeex- citacióncentralenlocalizacionesdistantes.Si el efectode excitacióncentralafectaa una neuronaeferente(es decir,motora),pueden observarsedos tipos de efectosmusculares: 1)co-contracciónprotectorao 2) apariciónde
  • 304. 340 PqfIE II EIIOLOGIA E IDENTIFICACIONDE LOSTRASTORNOSFUNCIONALESDELSISTEMAMASTICATORIO puntosgatillo. Cuandoapareceun punto gati- llo pasaa serun origendedolor profundoque puedeproducir efectosde excitación central adicionales.Estospuntosgatillo secundarios sedenominanpuntosgatillo satélites46.Esta extensióndel trastornode dolor miofascial complicael diagnósticoy el tratamientoy pue- decrearun círculoviciososimilaral deldolor muscularcíclicoqueya sehacomentado. Aumentodel estrésemocional.El aumento del estrésemocionalpuedeexacerbaren gran medidael dolormiofascial.Estopuedeprodu- cirseatravésdeunaumentodela actividadde lasneuronaseferentesgammaquevan apafar a los husosmusculareso por un aumentoge- neralizadodela actividaddel sistemanervio- sosimpático(v. cap.2). Traslornosdel sueño.Los estudiosrealiza- ¿or47,48sugierenque las alteracionesdel ci- clo normaldel sueñopuedenproducirsínto- masmusculosqueléticos.No estáclaro si las alteracionesdel sueñosonla causadel dolor musculosqueléticoo esésteel quecausalas alteracionesdel sueño(o se dan ambasco- sas).Lo que sí estáclaro es que la relación existey debesertenidaencuentapor el clíni- co. Éstedebesercapaz,pues,de identificar síntomashabitualesasociadosa trastornos del sueño. Factoreslocales.Ciertascondicioneslocales que influyen en la actividadmuscular,como los hábitos,la postura,las distensionese in- clusoel frío,parecendarlugaraundolormio- fascial. Factoressistémicos.Pareceque ciertosfac- toressistémicospuedeninfluir o inclusopro- ducirun dolormiofascial.Sehandescritofac- toressistémicoscomo la hipovitaminosis,el mal estadofísico,la fatigay las infecciones víricas45. Mecanismode punto gatillo idiopático. No seha determinadola etiologíaexactade los puntosgatillo.En consecuencia,debeincluir- seunacategoríade factoresdesconocidosen la etiologíageneralde estetrastomode dolor miógeno.La investigaciónquecontinúareali- zándosenospermitiráconocermejorno sólo la etiología,sinotambiénlosmecanismosque intervienenenel dolormiofascial. Historia clínica. Los pacientesque sufrenun dolor miofascialpresentarána menudounahistoria clínicaque puedellevar a confusión.El síntoma principal del pacienteserácon frecuenciael dolor heterotópicoy no el origenreal del dolor (esdecir, los puntosgatillo). En consecuencia,el paciente orientaráal clínicohaciala localizacióndela cefalea tensionalo la co-contracciónprotectora.Si el clínico noessuficientementecuidadoso,puededirigir el tra- tamientoa los doloressecundarios,conlo que,natu- ralmente,seproduciráun fracasoterapéutico.El clí- nico debetenerlos conocimientosy la habilidad diagnósticanecesariosparaidentificarel origenpri- mario del dolor, con objeto de poderelegir el trata- mientoapropiado. Característicasclínicas. En un individuo que presenteun dolor miofascialseobservaráncon fre- cuencialassiguientescaracterísticasclínicas: l. Disfunciónestructural.Los músculosqueex- perimentanun dolor miofascialpresentanuna disminuciónen la velocidady amplitudde los movimientos,queessecundariaal efectoinhi- bidor del dolor (es decir,co-contracciónpro- tectora).Estadisminuciónde la amplituddel movimientoesa menudoinferior a la observa- daconel dolormuscularlocal. 2. Dolor en reposo Los pacientesque experi- mentanun dolor miofascialrefierenla presen- ciadedoloraunquelosmúsculosesténenrepo- so.Sinembargo,habitualmenteel dolor no está relacionadocon la localizaciónde los puntos gatillo, sino que constituyeun dolor referido. En consecuencia,el síntomaprincipalindicado por el pacientesueleserunacefaleatensional38. Aumentodel dolor con la función Aunqueel dolor aumentacon el funcionamientode los músculosafectados,la intensidaddel dolor sueleserinferiorala existenteenel dolormus- cularlocal.La intensidaddeldolor sóloaumen- tacuandoel áreadelpuntogatilloesprovocada por la función. Presenciade pttntosBatillo. La palpación del músculorevelaIa presenciade bandas A 5. 6. '7. J. /1
  • 305. Copítutolo Diagnósticode lostrastornostemporomandibulares 341 durashipersensiblesde tejido muscularde- nominadaspuntosgatillo. Aunque Ia palpa- ción de los puntosgatillo producedolor, la sensibilidadmuscularlocal no esel síntoma másfrecuentede los pacientescon un dolor de puntosgatillo miofasciales.Como se ha indicadoantes.los síntomasmás frecuentes giran en torno a los efectos de excitación centralcreadospor los puntosgatillo. En muchoscasos,los pacientespuedentener concienciasólodel dolor referidoy no iden- tificar en absolutolos puntosgatillo. Un ejemplo perfectoes el del pacienteque pre- sentaun dolor por puntosgatillo situadosen el músculosemiespinaliscapitisen la región occipitalposteriordel cuello.Los puntosde- sencadenantesdeestaregiónrefierena menu- do el dolor ala zonaanteriorde la sien,inme- diatamentepor encimadel ojo (fig. 10-S)ae. El síntomaprincipal es la cefaleatemporal, con muy pocaapreciacióndel punto situado enla regióncervicalposterior.Estaformade presentaciónclínicapuededistraerfácilmen- te al clínico del origendel problema.El pa- cientedirigirála atencióndel clínicohaciala localizacióndel dolor (es decir,la cefalea temporal)y no haciasu origen.El clínico deberecordarsiemprequeparaqueun trata- miento seaeficaz,debeorientarseal origen del dolor, no a su localización.En conse- cuencia,los clínicosdebenbuscarconstante- menteel verdaderoorigendel dolor. Dado que los puntosgatillo puedenproducrr efectosdeexcitacióncentral,tambiénesimportante tenerpresenteslasposiblesmanifestacionesclínicas demaneraaguda.Comosehaindicadoenel capítu- 1o2, los efectosde excitacióncentralpuedenmani- festarsepor un dolor referido,una hiperalgesiase- cundaria,una co-contracciónprotectorao incluso por respuestasvegetativas.Estasalteracionesdeben tenerseen cuenta al realizar la valoración del oa- ciente. Una característicaclínicainteresantedeun punto gatillo esquepuedeencontrarseen un estadoactivo o latente.En el estadoactivoproduceefectosdeex- citacióncentral.En consecuencia.cuandoun Dunto FlG. l0-8 Un punto gofillo (X)siluodo en el músculosemiespi- noliscopitisrefiereel doloro lo regióntemporol onteriorligero- mente por encimo del ojo, Oomodo de TrovellJG, SimonsDG: Myofoscial pain and dysfunct¡on. The frigger po¡nt monuol. Boltimore,1983,Willioms& Wilkins,Co,, pó9, 30ó,) gatilloestá.activo,sepercibeconfrecuenciaunace- faleatensional3s.Cuandoun punto gatillo esde tipo latente,el pacienteno sequejadecefaleas. Dadoqueel dolor referidodependepor completo de su origen,la palpaciónde un punto gatillo activo (es decir,la provocaciónlocal) aumentaa menudo dicho dolor.Aunqueno siempreestápresente,cuan- do se da estacaracterísticaresultaextraordinaria- menteútil parael diagnóstico.En el estadolatente, un puntogatillo dejade sersensiblea la palpacióny, por tanto, no producedolor referido. Cuandolos puntosgatillo seencuentranenun estadodelatencia no puedendetectarsemediantela palpacióny el pa- cienteno presentadolorheterotópico. Secreequelospuntosgatillono seresuelvensin tratamiento.De hecho,puedenquedarlatentes,pro- duciendoun alivio temporaldel dolor referido.Los puntosgatillopuedenseractivadospor diversosfac- tores5O,como el aumentodel uso de un músculo, unadistensióndel mismo,el estrésemocionale in- cluso una infecciónde las vías respiratoriasaltas.
  • 306. 342 POÍ'E II ETIOLOGIAE IDENTIFJCACIONDE LOSTRASTORNOSFUNCIONALESDELSISTEMAMASTICATORIO Cuandolos puntosgatillo se activan,reaparecela cefaleatensional.Ésteesun hechocomúnenlospa- cientesquerefierenunacefaleatensionalhabituala últimahorade la tardedespuésde un díacansadoy estresante. Juntoconel dolorreferido,puedennotarseotros efectosde excitacióncentral.Cuandoexisteunahi- peralgesiasecundaria,con frecuenciase percibe comounasensibilidaddel cuerocabelludoal tacto. Algunospacientesindicaninclusoque<lesdueleel pelo>o quelesproducedolor el cepilladodel pelo. La co-contracciónprotectoraes otro trastomofre- cuenteasociadoal dolor de puntosgatillo miofas- ciales.Lospuntosgatillosituadosenel hombroo en los músculoscervicalespuedenproduciruna co- contracciónen los músculosde la masticación.Si estopersiste,puedeaparecerun dolor muscularlo- calendichosmúsculos.El tratamientodelosmúscu- los masticatoriosno resolveráel trastorno,puesto que su origenseencuentraen los puntosgatillo de los músculoscervicospinalesy de los hombros.Sin embargo,el tratamientode los puntosgatillo situa- dosenel músculodel hombroresolveráel trastomo delos músculosmasticatorios.El tratamientopuede resultardifícil cuandohaexistidoun dolormuscular local duranteun períodode tiempo prolongado, dadoqueello puedeiniciar un dolor muscularcícli- co (v. cap.2). En estoscasos,la extensióndel trata- miento tanto a los músculosmasticatorioscomo a lospuntosgatillosituadosenlosmúsculoscervicos- pinalesy del hombrogeneralmenteresolveráel pro- blema. En ocasionesseproducenefectosvegetativosde- bido a aferenciasdolorosasprofundaspor la estimu- lacióndelospuntosgatillo,lo cualpuededarlugara signosclínicosdelagrimeoo sequedaddel ojo.Pue- de haberalteracionesvasculares,como palidezy/o enrojecimientodelostejidos.A veceshayun enroje- cimientode las conjuntivas.Puedenproducirsein- cluso alteracionesde las mucosasque den lugar a una secreciónnasalsimilar a la de una respuesta alérgica.La claveparadeterminarsi los efectosdel sistemaautónomosedebena efectosde excitación centralo a unareacciónlocal(p.ej.,alergias)estáen sucarácterunilateral.Los efectosdeexcitacióncen- tral enel áreadel triséminoraravezatraviesanla lí- neamedia.En consecuencia,si el dolorprofundoes unilateral,los efectosdel SNA seproduciránen el mismoladodel dolor.En otraspalabras,unojo esta- rá enrojecidoy el otroestaránormal,un orificio na- salpresentaráunasecreciónmucosay el otrono.En lasrespuestasalérgicasestaránafectadosambosojos o ambosorificiosnasales. A mododeresumen,lossíntomasclínicosprincr- palesqueel pacienterefiereen el dolor por puntos gatillomiofascialesno sonlos de los propiospun- tosgatillo,sino,habitualmente,los síntomasasocra- dos a los efectosde excitacióncentralproducidos por los puntosdesencadenantes.El clínico debete- ner presenteestehecho y debelocalizar los puntos gatilloencuestión.Cuandosepalpanestospuntosse notancomozonashipersensiblesquea menudoson bandastensasdentrodel músculo.Generalmenteno hay dolor local cuandoel músculoestáen reposo, perosí lo haycuandoseutilizael músculo.A menu- do seobservaráunaligeradisfunciónfuncionalenel músculoquealbergalospuntosgatillo.Estosedeno- minaconfrecuencia<<rrgidezdecuello>. Mialgia crónica de medisción central La mialgia de mediacióncentral(esdecir,miositis crónica)es un trastomodolorosomuscularcrónico quesedebefundamentalmentea efectosqueseorigi- nanen el SNC y sepercibena nivel periféricoen los tejidosmusculares.Los síntomasinicialessonsimila- resalosdeuncuadroinflamatoriodeltejidomuscular y, debidoa ello, estetrastomorecibea vecesel nom- bredemiositis.No obstante.no secaracterizaporlos signosclínicosclásicosdela inflamación(p.ej.,erite- ma,hinchazón).La mialgiacrónicademediacióncen- tral seproducea partir de un foco nociceptivolocali- zadoen el tqido muscularquetienesu origenen el SNC (esdecir,inflamaciónneurógena). Convieneseñalarque la mialgia de mediación centralsedebemása la perpetuacióndeldolormus- cularquea suduraciónreal.Muchoscuadrosdedo- lor muscularsonepisódicos,con intervalosindolo- ros.Los episodiosperiódicosde dolor muscularno producenmialgiade mediacióncentral.Sin embar- go, un períodoprolongadoy mantenidode dolor muscularpuedellegara producirunamialgiademe- diacióncentral.
  • 307. Etiología. La apariciónde la mialgia de me- diación centralse debea la presenciaprolongada de sustanciasalgogénicasen el tejido muscularse- cundariaa unainflamaciónneurógena.La inflama- ción neurógenarepresentaun efecto central que produceunamanifestacióndolorosafueradel SNC (esdecir,en el tejido muscular).La causamásfre- cuentede mialgia de mediacióncentralesel dolor muscularlocal prolongadoo el dolor mioaponeu- rótico. En otraspalabras,cuantomásdureel dolor miógenodel paciente,mayoresseránlasprobabili- dadesdequedesarrolleunamialgiacrónicademe- diacióncentral. Una de las característicasclínicasde la mialgia crónicade mediacióncentralesla presenciade un dolor miógenomolestoy constante.El dolor per- sisteen reposoy aumentacon la función; sonfre- cuenteslasdisfuncionesestructurales.El rasgoclí- nico más frecuentees la eran duración de los síntomas. Historia clínica. En la historiaclínica del pa- cienteconmialgiademediacióncentraldestacandos características.La primeraesla duracióndel proble- ma de dolor.Como ya seha comentado,la mialgia de mediacióncentral tardatiempo en desarrollarse. En consecuencia,el pacientereferiráunos antece- dentesprolongadosdedolormiógeno.Es caracterís- tico queel dolor hayaestadopresenteduranteal me- nos4 semanasy a menudodurantevariosmeses.La segundacaracterísticade la mialgia de mediación centrales la constanciadel dolor.Los doloresque duranmeseso incluso añospero que van y vienen, conperíodosderemisióntotal,no soncaracterísticos dela mialgiademediacióncentral.Lospacientesre- fierenconfrecuenciaque,aunteniendola mandíbula en reposo,existedolor. Ello refleja el estadoinfla- matorio del tejido. Características clínicas. Las siguientesseisca- racterísticasclínicassonfrecuentesen la mialeia de mediacióncentral: 1. Disfunciónestructural.Los pacientesque experimentanunamialgiademediacióncen- tral presentanuna disminución importante en la velocidady amplitud del movimiento mandibular.Estadisminuciónde la amplitud es secundariaal efecto inhibidor del dolor CopÍtulolO Diagnósücode los trastomostemporomandibulares 343 (no puedealcanzarsela amplitudnormal). La inflamación neurógena asociada a la mialgiademediacióncentralpuededarlugar a unarespuestainflamatoria<estéril>del te- jido muscular,quereduceaúnmásla movili- dadmandibular. 2. Dolor en reposo.Como acabamosde men- cionar,los pacientescon mialgia de media- ción centralrefierenundolor miógenoincluso cuandolosmúsculosestánenreposo.El dolor en reposoesla característicaclínica clave de la mialgia de mediación central y se debe probablementea la sensibilizaciónde los no- cirreceptoresmuscularespor las sustancias algogénicasliberadasen el procesode infla- maciónneurógena25,5l. 3. Aumentodel dolor conlafunción. La función de un músculoafectadoaumentaen granma- nerael dolor del paciente. 4. Sensibilidad muscular local. Los tejidos muscularesmiosíticossonmuv dolorososa la palpación. 5. Sensaciónde tensiónmuscular.Los pacientes quesufrenunamialgiademediacióncentralre- fierencon frecuenciaunasensaciónde tensión del músculo.Esprobablequeello sedebaa un aumentodelexudadoenlostejidosmusculares. 6. Contracturamuscular.Una mialgia de me- diacióncentralprolongadapuededarlugara un trastornomusculardenominadocontrac- tura, que es un acortamientoindoloro de la longitud funcionalde un músculo.Como se ha comentadoen el capítulo2, la distensión de un músculoen toda su longitud estimula el órganotendinosode Golgi, que a su vez produceunarelajaciónenel mismomúsculo (es decir, el reflejo de distensióninverso). La distensióno alargamientoperiódico de un músculo es necesariopara mantenersu longitud funcional. Cuandono se estimula el reflejo de distensióninverso,el músculo sufreun acortamientofuncional.Esteestado de contracturaresistirácualquierintentosú- bito de alargarel músculo.La contracturaes frecuenteen la mialgia de mediacióncen- tral, ya queparaque sereduzcael dolor los
  • 308. 34 POfTE II ETIOLOGIA E IDENTIFICACIONDE LOSTRASTORNOSFUNCIONALESDELSISTEMAMASTICATORIO pacienteslimitan su aperturade la boca.El tratamientode la contracturase comentará enel capítulo12. Trostornosmiólgicos sistémicos Algunos doloresmuscularesse originan casi por completoenel SNC.Debido a ello, los síntomasson muy dispersos.Uno de esoscuadrosdolorososesla fibromialgia. Fibromialgia La fibromialgia (es decir, fibrositis) es un trastorno de dolor musculosqueléticoglobal y crónico. En el pasadoa la fibromialgia sela denominabaen la lite- ratura médicafibrositis. Segúnun afículo de con- sensode l990s2,la fibromialgia es un trastornode dolor musculosqueléticogeneralizadoenel queexis- te un dolor a la palpaciónen 11o másde 18puntos sensiblesespecíficosde todo el cuerpo.Sedebeper- cibir dolor entresdelos cuatrocuadrantescorporales y duranteun tiempo mínimo de 3 meses.La hbro- mialgiano esun trastomodolorosodela masticación y debeser,pues,identificaday remitida al personal médicoapropiado. Etiología. La etiología de Ia fibromialgia no estábien documentada.La presenciacontinuadade factores etiológicos relacionadoscon trastornos miálgicosagudos,como el dolor profundoconstante y el aumentodel estrésemocional,esprobableque seanimpofantes al respecto.Una fuentemantenida dedolor musculosquelético,comounalesiónenlati- gazo,puedeinfluir enel desarrollodeunafibromial- gia, aunqueestono estátan claro.En talescasos,el trastomorecibeel nombredefibromialgia secunda- ria. Cierfamenteexistenotrascondicionessin identi- ficar quetambiénpuedenproducirfibromialgia.Ac- tualmente,la explicaciónmás razonablesobrela etiología de la fibromialgia se basaen el modo en queel SNCprocesalosestímulosneuralesascenden- tes procedentesde las estructurasmusculosqueléti- cas.Quizásfuturasinvestigacionesnos revelenque la fibromialgia se origina en el tronco del encéfalo debido a un funcionamientodefectuosodel sistema inhibitorio descendente. Historia clínica. Los pacientesque experimen- tan unafibromialgia refierensíntomasdedolor mus- culosqueléticocrónico y generalizadoennumerosas localizacionesde todo el cuerpo.Los pacientestie- nena menudoun estilo devida sedentario,asícomo un cierto gradodedepresiónclínica.Tambiénesfre- cuentequedescribanunamalacalidaddel sueño. Características clínicas. Los pacientesque su- fren unafibromialgia presentanlas siguientescarac- terísticasclínicas: l. Disfunciónestructural. Los pacientesquesu- fren unafibromialgia presentanunadisminu- ción de la velocidady la amplitud del mo- vimiento, secundariaal efecto inhibidor del dolor. 2. Dolor en reposo. Un síntomafrecuentede la fibromialgia esun dolor muscularglobal.Este dolor apareceal menosen tres de los cuatro cuadrantesdel cuerpoy estápresentea pesar dequelos músculosseencuentrenenreposo. 3. Aumentodel dolor con la función. Los pa- cientescon fibromialgia describenun aumen- to del dolor con los movimientosfuncionales de los músculosafectados. 4. Debilidad y fatiga. Los pacientesque sufren unafibromialgia refierenunasensacióngene- ral de debilidad muscular.También refieren con frecuenciaunafatigacrónica. 5. Presenciadepuntos sensibles.La fibromial- gia secaractenzaporla presenciadenumero- sospuntossensiblesen los diversoscuadran- tes del cuerpo. Estos puntos sensiblesno producenun dolor heterotópicocuando se palpan.Estehecho constituyeuna diferencia clínica importante entre la fibromialgia y el dolor miofascial.De acuerdocon los criterios establecidoss2,los pacientescon fibromialgia debenpresentarsensibilidaden al menos ll de 18 lugarespredeterminadosen tres de los cuatrocuadrantesdel cuerpo. 6. Estilo de vida sedentario.Los pacientescon fibromialgia no tienengeneralmenteunabue- naformafísica.Dadoquela funciónmuscular aumentael dolor,los pacientescon fibromial- gia evitan a menudoel ejercicio. Ello perpe- túa el trastomo,puestoque el estilode vida sedentariopuedeser un factor predisponente parala fibromialgia.
  • 309. TRASTORNOSDELAARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR Losprincipalessíntomasy disfuncionesdelostrastor- nosdeIaATM seasocianaunaalteracióndela función del complejocóndilo-disco.Los pacientesrefierena menudoartralgias,perola disfunciónesla manifesta- ciónmásfrecuente.LossÍntomasdedisfunciónseaso- cianal movimientocondíleoy sedescribencomosen- sacionesde clic o de atrapamientode la articulación. Suelenserconstantes,repetiblesy avecesprogresivos. La presenciadedolorno esun datofiable. Los trastomosdela AIM puedensubdividi¡seen tres grandesgrupos: l) alteracionesdel complejo cóndilo-disco,2) incompatibilidadesestructuralesde las superficiesarticularesy 3) trastomosinflamato- riosdela articulación. Alterociones del complejo cónililo-ilisco Etiología. Las alteracionesdel complejo cóndilo- discotienensuorigenenun fallo dela función dero- taciónnormal del discosobreel cóndilo.Estapérdi- da del movimiento discal normal puedeproducirse cuandohay un alargamientode los ligamentoscola- teralesdiscalesy de la láminaretrodiscalinferior. El adelgazamientodel bordeposteriordel discopredis- ponetambiéna estetipo detrastomos. El factoretiológicomásfrecuenteasociadoaeste fallo del complejocóndilo-discoson los traumatis- mos53-57.Puedensermacrotraumatismos,como un golpeen la mandíbula(suelehaberun macrotrauma- tismocon la bocaabiertacuandoseproduceun alar- gamientodelos ligamentos),o microtraumatismossS, comolos queseasocianconhiperactividadmuscular crónicao coninestabilidadortopédica(v.cap.8). Los trestiposdealteracionesdel complejocóndi- lo-disco son: 1) desplazamientodiscal, 2) ltxación discal con reduccióny 3) luxación discal sin reduc- ción. Es probableque estassituacionesconstituyan unaprogresióna lo largodeun espectrocontinuo. Desplazamiento discal. Si se produceuna dis- tensióndela láminaretrodiscalinferior y el ligamen- to colaterallateraldiscal,el discopuedeadoptaruna posiciónmásanteriorpor la accióndel músculopte- rigoideo lateral superior.Cuandoestatracciónante- rior esconstante,unadelgazamientodelbordeposte- Copítulo1o Diagnósücode lostrastornostemporomandibulares 345 rior del discopuedepermitir que éstesedesplacea unaposiciónmásanterior(fig. 10-9).Cuandoel cón- dilo sesitúasobreunapartemásposteriordel disco, puedeproducirseun desplazamientode traslación anormaldel cóndilo sobreel discodurantela apertu- ra. Al movimiento anormaldel complejocóndilo- discosele asociaw clic, quepuedenotarsesólodu- rantela apertura(esdecir,clic simple) o tantoen la aperturacomoenel cierre(esdecir,clic recíproco). HlsrontncLÍNtcA,Confrecuenciaexisteun ante- cedentede traumatismoasociadoa la apariciónde los ruidos articulares59.Puedehabero no un dolor asociado.Si hay dolor,ésteesintracapsulary simul- táneoa la disfunción(esdecir,el clic). CnnncrrnÍsrcAs cLÍNtcAS,La exploraciónpone demanifiestola presenciaderuidosarticularesduran- te la aperturay el cierre.El desplazamientodiscalse caracterizaporunaamplitudnormaldelosmovimien- tosmandibularestantode aperturacomoexcéntricos. Todalimitación sedebeal dolory no a unaverdadera FIG, IO.9 DESPI¡ZAMIENTOFUNCIONALDELDISCO.A, REIOC|óN normol cóndilo-discoen lo odiculoción cerrodo en reposo. B,Desplozomientofuncionolonteriordel disco,Elborde discol posteriorestó odelgozodo y el ligomento discolcoloferol y lo lómino retrodiscolinferiorestón lo bostonte distendidoscomo poro permitirun desplozomientoonteromedioldel disco
  • 310. 346 porte il ETtoLoGiA E |DENT|F|CAC|ONDE LOSTRASTORNOSFUNCTONALESDELSTSTEMAMASTTCATORTO disfunción esffuctural.Cuaridoexiste un clic recípro- co,los dosclicsseproducennormalmenteagradosde aperturadiferentes,de maneraque el clic de cierre sueleaparecermuy cercade Iaposición deintercuspi- dación(PIC).Puedehabero no dolor,perocuandolo hayestáenrelacióndirectaconla funciónarticular. Luxación discal con reducción. Si seproduce un mayor alargamientodela láminaretrodiscalinfe- rior y los ligamentoscolateralesdiscalesy el borde posteriordel discoseadelgazalo suficiente,el disco puededeslizarseo serforzadoa travésdetodo el es- paciodiscal.Dadoqueel discoy el cóndilohandeja- do de estararticulados,estetrastomo se denomina luxacióndiscal (fig. 10-10).Si el pacientepuedema- nipular la mandíbulade maneraqueel cóndilo vuel- va a situarsesobreel borde posterior del disco, se dicequesehareducidoel disco. Hsronn cLiNtcA,Normalmentehayunosaritece- dentesprolongadosdeclics enla articulacióny alguna sensacióndebloqueomásreciente.El pacientedescri- bequecuandola mandíbulasebloqueapuedemover- la un poco y restablecerel funcionamientonormal. El bloqueopuedesero no doloroso,perosi haydolor se asociadirectamentea los síntomasdisfuncionales. CnnRcrenisrcRscLiNtcAS,Amenos quela mandí- bula sedesplacehastael punto de reducir el disco, el pacientepresentauna limitación en la amplitud de la apertura.Cuandola aperhrrareduceel disco,seprodu- ceunadesviaciónapreciableenel trayectodeapertura. En algunoscasosseoyenLpop intensoy bruscoenel momentoenel queel discovuelve a suposición.Tras la reduccióndel disco, la amplitud del movimiento mandibularesnormal.En muchoscasos,manteniendo la bocaen unaposiciónde ligera profrusióntrasla re- colocacióndel disco seelimina la sensaciónde blo- queo,inclusodurantela aperturay el cierre.La distan- cia interincisiva a la que sereduceel disco durantela aperturasueleser superior a la que existe cuando el discovuelvea luxarseduranteel ciene. Luxación discal sin reducción. Cuandosepier- de la elasticidadde la láminaretrodiscalsuperior,la recolocacióndel discoresultamásdifícil. Cuandoel discono sereduce,la traslacióndel cóndilohaciade- lantefuerzasimplementeel desplazamientodel dis- co delantedel cóndilo(fig. 10-11). Htsronn cLiNtcA.La mayoríade los pacientes conantecedentesdeluxacióndiscalsinreducciónsa- benconexactitudcu¡índosehaproducido.Puedenre- lacionarlafácilmentecon un episodio(p. ej., morder unamanzanao despertarsecon el trastomo).Descri- ben que la mandíbulaquedabloqueadaen el cierre, con lo que no puederealizarseuna aperturanormal. Generalmente,la luxación sin reducción cursacon dolor (aunqueno siempre).Cuandoexistedolor,éste sueleacompañarlos intentos de apefura másallá de la limitación articular.La historiaclínica revelatam- bién que seha producidoun clic antesdel bloqueo, perono apafir delmomentodela luxacióndel disco. CRnncr¡nÍslcAs cLiNrcAS.La amplitud de la aperturamandibularesde 25 a 30 mm y seproduce unadeflexióndela mandíbulahaciael ladoafectado. El punto de máxima aperturapresentaw endfeel duro. En otraspalabras,si seaplica una fuerzades- cendenteleve y constanteen los incisivosinferiores, no se produceaumentoalguno en la aperturade la boca.Los movimientosexcéntricossonrelativamen- FlO. l0-10 LUXACóN ANTERIORDELDISCOCOH n¡ouCClón. A, Posiciónorticutorcenodo en reposo.B,Duronte los primeros fosesde lo trosloción, el cóndilo osciende sobre el borde posterior del disco, Estopuede ocom- poñorsede un ruidode clic.C, Duronteel restode lo operturo,el cóndilo odopto uno posiciónmós normolso- bIe lo zono Intermediodel disco,o medido que éstegiro hocio otróssobreel cóndilo. Duronteel cierreocuÍe exoctomente lo controrio.Enlo porte finoldel ciere, el d¡scovuelve o sufriruno luxociónfuncionolonterome- diol. A veces esto se ocompoño de un segundo clic Gecíproco).
  • 311. te normaleshacia el lado afectado,pero los movi- mientoscontralateralesestiínlimitados. La cargade la articulacióncon una manipulaciónmanualbilate- ral resultaconfrecuenciadolorosa,ya queel cóndilo estáasentadoenlos tejidosretrodiscales. La descripciónanteriorde una luxación discal sin reducciónesespecialmentefrecuentecuandola altera- ción es de tipo agudo.Sin embargo,cuando sehace crónica,el cuadroclínico selrrelve másconfuso.Esto sedebealas caracteísticasclínicasdelos ligamentos. Los ligamentossonfibras colagenosasque no sedis- tienden;actúancomocablesguíaquelimitan los movi- mientoslimítrofes dela articulación.No obstante,con el paso del tiempo, la persistenciade las fuerzasque actúansobrelos ligamentosprovocansuestiramiento. Copítulolo Diagnósticode lostrastornostemporomandibulares 347 Estaelongaciónaumentael margendemovilidad man- dibular, dificultando aún más el diagnósticodiferen- cial. En algunospacientes,el único medio definitivo paraconfirmar queel discosehaluxadodemodoper- manentees el diagnósticopor imagende los tejidos blandos(esdecir,la resonanciamagnéticatRMl). In comp atibili ilaile s estructur e, es de lossuperficiesarticulares Etiología. Las superficiesarticularesestructural- mente incompatiblespuedencausarvarios tipos de alteracionesdiscales.Seproducencuandolas super- ficies quenormalmentesonlisasy deslizantesseal- terandetal forma queel rocey la adherenciainhiben la función articular. Cóndilo FlG. I O-I I LUXACóNANIER|oRDELDtsco stNREDUccloN.A, Posiciónorticulorcerrodoen reposo.B,Duronte losorimerosfosesde lo trosloción,el cóndilo no se desplozosobreel disco,sinoque lo empujo hocio delonte, C, Eldiscoquedo otoscodo hocio delonte en lo orticuloción,impidiendouno omplitud normoldel movimiento de trosloc¡óndel cóndilo, Estetrostornose denomino clínicomentebloqueo cerrodo, D, Enesto piezoel disco esfó luxodo hocio delonte del cóndilo,(Cortesíodel Dr.Per-LennortWestesson,Universidodde Rochester,NY)
  • 312. 348 PqfIE II ETIOLOG1AE IDENTIFICACIONDE LOSTRASTORNOSFUNCIONALESDELSISTEMAMASTICATORIO El factoretiológicomásfrecuentesonlos macro- traumatismos.Un golpeen la mandíbulacuandolos dientesestiínjuntos causauna cargade impacto en las superficiesarticulares,y ello puedeproduciralte- racionesde las mismas.Tambiénlos traumatismos causantesdehemartrosispuedencrearunaincompa- tibilidad estructural.La hemartrosispuededeberse tambiéna unalesióndel tejido retrodiscal(p. ej., un golpeen el lado de la cara)o incluso a unainterven- ción quirúrgica. Los cuatro tipos de incompatibilidadesestructu- ralesde lassuperficiesarticularessonlos siguientes: 1) alteraciónmorfológica, 2) adherencias,3) sublu- xacióny 4) luxaciónespontiínea. Alteración morfológica Erloroeín. Las alteracionesmorfológicasson cau- sadaspor cambiosrealesde la forma de las superfi- cies articula¡es.Puedenproducirseen el cóndilo, la fosay el disco.Las alteracionesmorfológicasde las superficiesóseaspuedenconsistirenun aplanamien- to del cóndilo o la fosa,o inclusoenunaprotuberan- cia óseaen el cóndilo(figs. 10-12y 10-13).Los cambiosmorfológicosdel discoconsistenenadelga- zamientosdelos bordesy perforaciones. HsrontRcLíNrcA,La historiaclínicaasociadaa las alteracionesmorfológicas sueleser de una dis- función de largaevoluciónquepuedemanifestarseo no en forma de un trastomodoloroso.A menudoel paciente ha aprendido el patrón del movimiento mandibular (es decir, engramasmuscularesaltera- dos) que evita la alteraciónmorfológica y con ello los síntomasdolorosos. CRnRcren'lslcAscLiNrcAS.La mayoríadelasalte- racionesmorfológicascausanuna disfunción en un punto concreto del movimiento. En consecuencia,la disfunción es una observaciónmuy reproducible, siempreen un mismopunto de apertura(fig. 10-la). Duranteel cierre,la disfunciónseobservaenel mismo gradodeseparaciónmandibularquedurantela apertu- ra.Éstaesunaobservaciónimportante,puestoquelos desplazamientosy luxacionesdiscalesno semanifies- tan así.Además,en las alteracionesmorfológicas,la velocidady lafaerzadela aperturano sealteranhasta llegar al punto dela disfunción.En un desplazamiento discal, el cambio de la velocidady faena de apertura puedenmodif,rcarla distanciainterincisivadelclic. FlG.l0-12Obsérveseelespolónóseoenlocoroposterosu- periordelcóndilo(íecho).Estoolterociónimportontede lo formoporecepresionorenlostejidosretrodiscolescousondo proboblementedolor,(CortesíodelDr.TerryTonoko,Chulo Visto,Colifornio) Adherencias y adhesiones Ertoloein, Las adherenciasconsistenen quelas su- perficiesarticularesquedanpegadasy puedenprodu- cirseentreel cóndilo y el disco (esdecir,el espacio articularinferior) o entreel discoy la fosa(esdecir,el espacioarticularsuperior).Las adherenciassuelen debersea unacargaestáticaprolongadadelasestruc- turas articulares.Las adhesionespuedenproducirse tambiénpor una pérdidade la lubrificación efectiva comoconsecuenciadeunalesióndehipoxia-reperfu- sión,tal comosedescribeenel capítulo860-s. Aunquelas adherenciassuelenserun fenómento pasajero,si persistenpuedenprovocarunaalteración adhesivamáspermanente.Las adhesionesseprodu- cenpor el desarrollodetejido conjuntivofibroso en- tre lassuperficiesarticularesdela fosao el cóndiloy el disco o los tejidos circundantes.Las adhesiones puedenaparecertambiéncomo consecuenciadeuna hemartrosissecundariaa un macrotraumatismoo unaintervenciónquirúrgica. Hslonn cLÍNtcA.Las adherenciasque seprodu- cen ocasionalmentepero serompen o liberan durante la funciónarticularsólopuedendiagnosticarseatravés dela historia clínica. Generalmente,el pacienterefiere la existenciade períodosde tiempo largosen que la mandíbulahasoportadounacargaestiítica(comoapre- tar los dientesduranteel sueño).Estepeíodo ha ido
  • 313. CopÍtulo10 Diagnósticode lostrastornostemporomandibulares 349 FlG. l0- l3 tNcoMPATtBtUDADESTRUCTURALDELASUPERF|C|EARTtcULAR.A, tmogenfronlotde un cond o con superficiesorcJ,ores librososObserveselo proyecciónogudo (f/echo)en el oolo mediol Estetioo de esoículoóseoesorobobe oue couseinterferenciosdurontelo función, B,rrtogenmedio, Sepuede oprec or lo esoic-loóseo (fiecho)C, Sel^oext'oídolo sJoerfcie or- -icLlor'b,rosoyseobservooesp'cuioóseoogrrdo (flecho).D, nogen nfer'orde discoorticulcr Lo irregulo'ioodoseooe conoitol'o producdo J1o oeforoc,óndel oisco:Jn e,enpo oe lo qJe pueden hocer iosincompotibiidodesestrucluroesen lo orticuoción,(Cortesíodel Dr,L,RBeon. Universidodde KeniuckyColege of Dentstry.Lexnglon,K,.r seguidode una sensaciónde limitación de la apeltura de la boca. Cuando el pacienteintentó abrirla. ltotó un clic simple y selestablecióinmediatamenteuna ampli- tud de movirniento nonnal. El clic o la sensaciónde bloqueo no reaparecenal abrir y celrar la boca, a tne- nos que la arliculación sopoÍe de nuevo una carg¿les- táticaduranteun pefíodode tiempo prolongado La ad- herenciase prodLrcea causade que Ia cargirestiitica de la articulación agota Ia lubricación de lágrima (v. cap. I ). En cuantoseejercea travésdel niovirnien- to una energíasuficientepararomper la adherencia.se produce la lubricación de frontera y la adherenciano reapalecea menosque serepitala cargaestática.Estos pacientesdescribende m¿rneracaracterísticaque por la mañananotanla rnandíbula<rígida>hastaque haceun <pop> y se restableceel movimiento normal Si no se prescribe nin-eúntratamiento, estasadherenciaspue- den convertirseen verdaderasadhesiones. Cuando las adhesionesfijan de manera perma- nente las superficies articulares, el paciente refiere una reducción de la función, generairnenteasociada a una limitación de la apertura.Los síntomas son constantesy muy reproducibles. Puede haber o no dolor. Si lo hay,normalmentese asociaa intentosde aumentarla apelturaque distiendenlos ligamentos. CnRRcrrRÍslcAS cLÍNtcAS.Cuando se produce una adherenciaentre el disco y la fosa (es decir,es- pacio articularsupelior) quedainhibida la traslación normal del complejo cóndilo-disco. En consecuen- cia. el movimiento del cóndilo se limita tan sólo a la
  • 314. 350 pode ll ETloLociA E lDENTtFtcActoNDELos TRASToRNosFUNCToNALESDELstsTEMAMASTtcAToRto FlG. l0-14 Desviociónmondibulorosociodo o incompotibiti- dodes de lossuperficiesorttculoresde lo ATM.Seproduce uno desviociónde lo operturo en el punto de ¡ncompoiibilidodes- tructurolde lo ort¡culoción.Uno vez negociodo (es decir po_ sodo) esio incompoiibilidod,el troyecto odopto uno reloción mós normol respectoo lo líneomedio, rotación(fig. 10-15).El pacientepresentaunaaper- turamandibulardesólo25 a30 mm. Estoessimirara 1oque se observaen una luxación discal sin reduc- ción. La principaldiferenciaresideen quecuandola articulaciónsoportaunacargaatravésdeunamanipu- lación bilateralno seproduceel dolor intracapsular. No sesientedolor debidoaquela cargamanualactúa sobreun discoqueseencuentratodavíaenla posición coffectaparapodersoportarcargas.En unaluxación discalsin reducción,las cargasactúansobrelos teji- dosretrodiscales,probablementeproduciendodolor. Si hay adhesionesenla cavidadarticularsuperior delargotiempodeevolución,los ligamentoscapsular anteriory colateralesdiscalespuedensufrir un alarga- miento.Conello,el cóndilo empiezaa sufri¡unatras- laciónhaciadelante,dejandoal discodetrás.Cuando el cóndilo se ha desplazadohacia delante,parece como si sehubieraluxadohaciaatrás.En realidad,la situaciónsedescribemejor como la de un discofijo (fig. 10-I6).Un discofijo o unaluxacióndiscalposte- rior no sontan frecuentescomo una luxación discal anterior,aunqueciertamentese han descri1o65,66.gt probablequela mayoríadelosdesplazamientosdisca- lesposterioressedebanaunproblemadeadherencias. Un disco fijo se caractenzapor un movimiento de aperturarelativamentenormal con unalimitación escasao nula, mientrasque duranteel cierre el pa- cientenota una incapacidadde volver a juntar los dientesen oclusión.En la mayoríade los casospue- de desplazarligeramentela mandíbulaen un movi- miento excéntricoy restablecerla oclusiónnormal. La desviaciónduranteel cierrecoffespondeal movi- FIG. l0-15 A, Adherencio en el espocio orticulorsuperior.B,Lo presenciode lo odherenc¡olimitolo orticulo- ciÓno ton sólo lo rotoción,C, Sise libero lo odherencio, puede producirseuno troslociónnormol. Enel mo- mento en que se liberolo odherencio puede percibjrseun cilc,
  • 315. mientodel cíindilo sobreel bordeanteriordel discov a suregresoposterioralazona intermedia. Lasadhrerenciasenel espacioa¡ticular inferior son algo más<lifícilesde diagnosticar.Cuandoseproduce unaadherenciaentreel cóndilo y el disco sepierde el movimiento derotaciónnormalenfieellos,perola ftas- lación e:ntreel discoy la fosaesnormal (fig. 10-17). El resultadoesqueel pacientepuedeabrir casitotal- mentela boca,peronotaun bloqueoo un saltoen el trayectohaciala apefura máxima.Espreferibleque el pacienteintente describir esta sensación,ya quepuedeserdifícil deobservarparael examinador. Subluxación. La subluxación(esdecir,la hiper- movilidad) de la articulación temporomandibular Copítulolo Diagnósücode lostrastornostemporomandibulares351 constituyeun movimiento bruscodel cóndilo hacia delantedurantela fasefinal dela aperturadela boca. Cuandoel cóndilo sedesplazamás allá de la cresta dela eminencia,parecesaltarhaciadelantea la posi- 'ción de miíximaapertura. Eloloein. La subluxación se produce sin que exista ningún trastomo patológico. Correspondea un movimiento articular normal, como resultado de determinadascaracterísticasanatómicas.Una ATM enla quela eminenciaarticulartengaunapen- diente posterior corta e inclinada, seguidade una pendienteanteriormáslargay quecon frecuenciaes másaltaquela cresta,tiendeapresentarsubluxacio- nes. Ello se debe a que la eminenciainclinada re- FlG. l0-ló tuxAclóN PosTERloRDEt Dlsco. A, Adherencio permonente enire et disco y to foso. B, Lo conti- nuoción del movimiento del cóndilo couso un olorgomiento de los llgomentos discol y copsulor onferio1 que permlte que el cóndilo se desploce sobreel borde onteriordel disco.C, Finolmenteel cóndilo superoel borde ontelior del disco, provocondo uno luxoción dlscol posterlor.D, Enesto piezo porece hober uno lnserción f¡brosodel disco en lo coro superior de lo foso (flecho). Estoinserciónlimito el movimiento onterior del disco desde lo foso. Siel cóndilo continúo desplozóndose hocio delonte, el dlsco no podró moverse con el cóndilo. Elcóndilo se desplozoróentonces sobreel borde onteriordel disco,cousondo uno luxociónoosteriorde éste (Cortesíodel Dr,TerryTonoko,Chulo Visto,Colifornio)
  • 316. 352 PqfIE II ETIOLOGIA E IDENTIFICACIONDE LOSTRASTORNOSFUNCIONALESDELSISTEMAMASTICATORIO FlG. l0-17 A, Adherencio en el espocio orticulorinferior.B,Al obrir lo boco, puede producirselo trosloción enire el disco y lo foso, pero lo rotoción entre el disco y el cóndilo estó ¡nhibido,Io que puede producir uno sensociónde tens¡óny de movimientoinegulor,C, Sise liberonlos odherencios,se restobleceel movimiento normoldel disco.Enel momenio en oue se liberoel disco ouede oercibirseun clic. quiere un alto grado de movimiento de rotación del discosobreel cóndilo cuandoéstercalizaunatrasla- ción saliendodela fosa.A menudoel gradodemovi- mientoderotacióndel discoquepermiteel ligamen- to capsularanterior se utiliza al máximo antesde alcanzarla traslación completa del cóndilo. Dado que el discono puedegirar máshacia atás, el resto de la traslacióndel cóndilo seproduceen forma de un movimientoanteriordeéstey del discoformando unaunidad.Esto setraduceen un saltobruscohacia delantedel cóndiloy el discoparapasarala posición detraslaciónmáxima. HtsroBncLÍNtcA,El pacientequepresentasublu- xacionesreferuá a menudoquela mandíbula<sele sale>cadavez queabremuchola boca.Algunospa- cientesdescribenun clic dela mandíbula,perocuan- do selos observaclínicamente,esteclic no essimilar al deun desplazamientodiscal.El sonidoarticularse describemejor comoun <ruido sordo>>. CnnncrrnislcAs cLiNIcAS,La subluxaciónpue- de observarseclínicamentecon sólo indicar al pa- ciente que abrabien la boca.En la fase final de la apertura,el cóndilo saltaráhaciadelante,dejandoun pequeñovacíoo depresióndetrásdeé1.Puedeseguir- seel polo lateralduranteestemovimiento.Seobser- vará queel trayectode la líneamediade Ia apertura mandibularsedesvíay vuelve a su posicióncuando el cóndilo sedesplazasobrela eminencia.La desvia- ción esmuchomayory estámuchomáspróxima a la posicióndeaperturamiíximaquela queseobservaen el trastomode alteracióndiscal.Generalmenteno se asociaun dolor al movimiento.a menosqueserepita a menudo(esdecir,abuso).La subluxaciónesun fe- nómeno clínico reproducible que no varía con los cambiosenla velocidado fuerzadela apertura. Luxaciones espontáneas Eloloein, La luxaciónespontánea(esdecir,el blo- queo abierto) constituye una hiperextensiónde la AIM provocandouna alteraciónque fija la articula- ción enla posiciónabiertaimpidiendotodatraslación. En la prácticaclínicaestaalteraciónseconocecomo bloqueoabiertoya queel pacienteno puedecerrarla boca.Al igual que la subluxación,puedeproducirse encualquierarticulaciónqueseaforzadamásallá de las limitacionesnormalesde la aperturaque permi- ten los ligamentos.Se da con mayor frecuenciaen las articulacionesque tienenlas característicasana- tómicasqueproducenIa subluxación. Cuandoel cóndilo estáenunaposicióndetrasla- ción hacia delantecompleta,el disco gira hastasu máximo gradoposteriorsobreel cóndilo y existeun contactointensoentredisco,cóndilo y eminenciaar- ticular. En estaposición, la fueruade retracciónin- tensade la lámina retrodiscalsuperior,junto con la falta deactividaddelpterigoideolateralsuperior,im- piden que el disco se desplacehacia delante.Nor- malmente,el pterigoideolateralsuperiorno seactiva hastallegar a la fasefinal del ciclo de cierre.Si por algunarazón seactiva antes(durantela posición de máxima traslaciónhacia delante),su tracciónhacia delantepuedevencerla accióndela láminaretrodis- cal superiory desplazarel discopor el espaciodiscal anterior,dandolugar aunaluxación anterior espontá- nea(fig. 10-18).Estaactividadprematuradel múscu- lo puedeproducirseduranteun bostezoo cuandolos músculosestrínfatigadospor el mantenimientodela bocaabiertadurantemuchotiempo. La luxación espontáneapuedeproducirse tam- bién cuando,al llegar al miíximo de la ffaslación,se aplicaunafuerzaqueamplíaenexcesoel movimien-
  • 317. to de apertura.Dado que el disco seencuentraya en su posición de rotación posterior máxima sobre el cóndilo,todarotaciónulterior tiendea lleva¡lo al es- pacio discal anterior.Si el movimiento adicional eslo suficientementeimportante(esdecir,aperturaforza- da), se produciráuna luxación anteriorespontínea. En estecaso,el cóndilo sedesplazahaciaarribacon- tra los tejidos retrodiscales,reduciendoel espacio discal y atrapandoel disco delantedel cóndilo. El gradode desplazamientoanteriores limitado por la lámina retrodiscal inferior, que une el disco a la cara posterior del cóndilo. Si se aplica una fuerza a la mandíbulaen un intento de cerrar la boca sin reducir antesla luxación, puedeproducirseuna distensión dolorosadela Líminaretrodiscalinferior. Dado quela lámina reftodiscal superiorestáen extensiónmáxima durantela luxaciónespontánea,en cuantoel espacio discal llega a serlo suficientementeancho,el disco vuelveasuposiciónrespectoal cóndiloy sereducela luxación. Copítulolo Diagnósticode lostrastomostemporomanilibulares 353 BC El diagnósticopor imagen de la AIM en la posi- ción de bloqueo abierto ha confirmado que el disco puede situarsetambién por detrás del cóndilo (fig. 10-19)67.La posiciónexactadel discopuedeva- riar y justifica unaexploraciónmásminuciosa,pero encualquiercasoel cóndiloaparecepor delantedela crestade la eminenciaarticularconel espaciodiscal colapsado,impidiendoel regresonormaldel cóndilo a la fosaaficular. Hlsronln cLiNtcA, La luxación espontánease asocia con frecuencia a una apefura miáximade la boca,comopor ejemploen las intervencionesodon- tológicas prolongadas,pero puedeproducirsetam- bién despuésdeun bostezoamplio.El pacienteindi- ca que no puede cerrar la boca. La luxación cursa con dolor y ello causaa menudouna gran inquietud. CnnRcreníslcAscLiNrcAS.La luxaciónespontá- neaesfácil de diagnosticar debido a que aparecere- pentinamentey aqueel pacientequedabloqueadoen una posicióncon la boca abierta(frg. 10-20).Clíni- FlG.l0-18 LUxActóNESPoNTÁNEA(CoNLUxAclóNANTERTORDELDtsco).A, Retoctónnormotde cóndilo- discoen lo posiciónorticulorcerrodoen reposo.B,Enlo posiciónde troslociónmóximoobsérveseque el dis- co hoglrodohociootróssobreelcóndllohostodondelepermiteelllgomentocopsuloronterior.C,Sisefuezo uno moyoroperturode lo boco, el discoestrocclonodohoc¡odelonteporel ligomentocopsuloronterioro trovésdelespociodiscolAldesplozorseelcóndilohociooribo,elespociodlscolsecolopso,otropondoeldis- co hociodelonte. FlG. l0-19 LUxActóNESPoNTANEA(coN tuxACóN PosTERloRDELDlsco). A, Rerociónnormolcóndilo- discoen lo posiciónde boco cerrodoen reposo.B,Enlo posiciónde móxlmotrosloclón,el discoho rolodo posteriormentesobreel cóndilotontocomoselo permlteel ligomentocopsuloronterior,C,Siseobremóslo boco o lo fuerzo,el cóndilosemuevefozodo sobreel disco,luxóndolopordetrósde é1.Cuondoel cóndilo qsciendeel espociodiscolsecolopso,otropondool discopordetrós, A
  • 318. 354 poT|e tt ETIOLOGÍAE IDENTIFICACIONDE LOS TRASToRNOSFUNCIONALESDELSISTEMAMASTICATORIO camente,los dientesanterioressuelenestarsepara- dos,conlos dientesposteriorescerrados.El paciente no puedeexpresarverbalmenteel problema,ya que la mandíbulaestábloqueadaenapertura. Trastorno s articularcs inflamatnrio s Los trastomosinflamatoriosde la ATM secaracteri- zan por un dolor profundo continuo, generalmente acentuadopor la función.Dadoqueel dolor esconti- nuo,puedeproducirefectosdeexcitacióncentralse- cundarios.Éstossemanifiestangeneralmentecomo dolor referido,sensibilidadexcesivaal tacto (esde- cir, hiperalgesia)y aumentode la co-contracción protectora,o una combinaciónde todosellos.Los trastomosarticularesinflamatorios se clasifican se- gúnlasestructurasafectadas:sinovitis,capsulitis,re- trodiscitis y las diversasartritis. Puedeninflamarse variasestructurasasociadas. Sinoütis o capsulitis. Una inflamación de los te- jidos sinoviales(es decir, sinovitis) y del ligamento capsular(es decir,capsulitis)se manifiestanclínica- mentecomoun solotrastomo;el diagnósticodiferen- cial es,pues,muy difícil. La únicamaneradediferen- ciar ambas situacioneses con el empleo de la artroscopia.Dado que el tratamientoes idéntico en amboscasos,la distinciónde los dos trastomoses pocomásquepuramenteacadémica. Eloloein. La sinovitis y la capsulitissuelen producirsedespuésdeun traumatismoenlos tejidos, que puedeser un macrotraumatismo(es decir,un golpe en el mentón)o un microtraumatismo(es de- cir, unapresiónlentaen estostejidospor un despla- zamientocondíleoposterior).Los traumatismospue- den debersetambién a una aperturaamplia de la bocao a movimientosexcesivos.A vecesla inflama- ción seextiendeapartir deestructurasadyacentes. HlsronrncLÍNrcA.La historiaclínica incluye a menudoun incidentedetraumatismoo abuso.El do- lor continuotiene su origengeneralmenteen el área articular,y cualquiermovimientoquedistiendael li- gamentocapsularlo aumenta.Dado que setrata de un dolor constanteprofundo, puedenproducirse efectosexcitatorioscentralessecundarios. CnnncreníslcAscLÍNtcAS,El ligamentocapsu- lar puedepalparseconunapresióncon el dedosobre el polo lateraldel cóndilo.El dolor producidoindica capsulitis(fig. l0-21). Es frecuentela limitaciónde la aperturamandibularsecundariaal dolor y, por tan- to, se apreciaun endfeel blando. Si hay un edema debidoa la inflamación,el cóndilo puededesplazar- sehaciaabajo,conlo queseproduciráunadesoclu- sióndelos dientesposterioreshomolaterales. Retrodiscitis Ertoloein. La inflamacióndelostejidosretrodiscales (esdecir,retrodiscitis)puededebersea un macrotrau- matismo,comoungolpeenel mentón.Estetraumatis- mo puedeforzar bruscamenteun movimientoposte- rior delcóndilohacialostqidos retrodiscales.Cuando el ffaumatismolesionaestostejidospuedeproducirse unareaccióninflamatoriasecundaria.Los microtrau- FlG. l0-20 Aspectoclínicode unoluxociónespontóneo(es decir.bloqueoobierto).Lopoc¡enienopuedecerrorlo bocq. FlG.I0-21 Trostornoinflomotoriodeloorticulocióncondoloro lo polpoción.Eldolorseocentúocon el movimiento
  • 319. matismospuedencausartambiénretrodiscitis,como en las fasesprogresivasdel desplazamientoy la luxa- ción discal.En estassituaciones,el cóndilo presiona gradualmenteala límina retrodiscalinferior y los teji- dosretrodiscales.Ello lesionademaneragradualestos tejidos dandolugar a unaretrodiscitis (fig. lO-22). HlstonrRcLiNrcA.Habitualmentese identifica con un incidentede traumatismomandibularo una alteracióndiscal progresiva.El dolor es constante, tiene su origen en el fueaarticular y el movimiento mandibularlo acentúa.Al apretarlos dientesaumen- ta el dolor,pero al morderun separadorcolocadoen el mismo lado, el dolor no aumenta.Dado el dolor profundo constante,sonfrecuenteslos efectosexci- tatorioscentralessecundarios. CnnncrenislcAs cLiNrcAs.La limitación del movimiento mandibula¡se debea la artralgia.Hay un endfeel blando, a menosque la inflamación se asociea una luxación discal. Si los tejidosretrodis- calesestántumefactosdebidoa la inflamación,ello puedeforzar un ligero desplazamientodel cóndilo hacia delantey hacia abajo por la eminencia.Ello creauna maloclusiónagudaque seobservaclínica- mente en forma de una desoclusiónde los dientes posterioreshomolateralesy un contactointensode los dientesanteriorescontralaterales. Artritis. Artitis significainflamacióndelas su- perficiesarticulares.Hay variostipos de artritis que puedenafectara la articulacióntemporomandibular. Se utilizariín las siguientescategoías: osteoartritis, osteoartrosisy poliarhitis. tle. 10-22 Degrodociónde losleiidostekodiscoles.Loluxo- ciónonteriorcrónicodeldiscodorólugoro unodegrodoción de lostejidosretrodiscoles.Cuondosepierdelo elosticidodde lo lóminoretrodiscolsuperiorno hoyningúnmeconismoporo retroero reducirlo luxoción,Cuondoestoocune,la luxoción esoermonente CopÍtulolo Diagnósticode los trastornostemporomandibulares 355 OsrronnrnrrsYosTEoARTRosts Etiología. I¿ osteoaftritisrepresentaun procesodes- fructivo que alteralas superhciesarticularesóseasdel cóndilo y la fosa.Generalmenteseconsideraqueesla respuestadel organismoal aumentodelascargassobre una articulaci6tr6s-70.Si seprolonganlas fuerzasde carga,la superficie articular se reblandece(es decir, condromalacia)y empiezaaresorberseel huesosub- articularTl.Con el pasodel tiempo, la degeneración progresivaprovocala pérdidadel estratocortical sub- condral,erosiónóseay losconsiguientessignosradio- lógicos de osteoartritis6g.Es importante observarque los cambiosradiológicos sólo seaprecianen las fases posterioresdela osteoartritrisy puedenno reflejar con exactitudel procesopatológico(v.cap.9). La osteoartritises con frecuenciadolorosay los síntomasseacentúanconlos movimientosma¡rdibula- res.En estetrastomoeshabitualla crepitación(esde- cir, los ruidosde rechinamientoarticular)72'73.La os- teoa¡tritis puedeapareceren cualquiermomentoen el que la articulación sufra una sobrecarga,pero esmás frecuenteen casode luxacióda'75 o perforacióil6 del disco.Cuandoseproducela luxación discaly serom- penlos tejidosretrodiscales,el cóndilo empiezaa arti- cularsedirectamentecon la fosaglenoidea,acelerando el procesodestructivo.Con el tiempo sedestruyenlas densassuperhciesarticularesfibrosas y se producen cambiosóseos(fig. 10-23).En lasradiografíasparece quelassuperhciessehanerosionadoy aplanado.Cual- quier movimiento de esassuperficiesprovoca dolor, por lo que suelequedarmuy restringidala función mandibular.Aunque la osteoarffitis seincluye dentro delosprocesosinflamatorios,no esun verdaderotras- tomo inflamatorio. Con frecuencia,al disminuir la so- brecarga,el procesoartríúcopasaa serun procesode adaptación,aunquesiguealteradala morfología ósea. La fasede adaptaciónrecibeel nombrede osteoartro- r;168'77.(Enel cap.13sepuedeencontftrunadescrip- ciónmásdetalladadela osteoartritisy la osteoartrosis.) La sobrecargade lassuperficiesaficularespuede debersea un nivel elevadode actividadpara.firncio- nal, especialmentecuandolas estructurasarticulares no están adecuadamentealineadaspara aceptarla fuerza(esdecir,inestabilidadortopédica).Estoseda sobretodoenlasluxacionesdiscales,cuandoel disco no estáinterpuestoentrelassuperficiesarticulares. t,f ri
  • 320. 35ó poTie II ETIOLOG1AE IDENTIFICACIONDE LOSTRASTORNoSFUNCIONALESDELSISIEMAMASTICATORIO Historiaclínica. El pacienteconosteoartritisre- fiere generalmenteun dolor articularunilateralque se agravacon el movimientomandibular.El dolor sueleser constante,pero puedeempeorara última horadela tardeo por la noche.A menudohayefec- tos excitatorioscentralessecundarios.Dado que la osteoartrosisconstituyeunafaseadaptativaestable, el pacienteno refieresíntomas. Característicasclínicas.La limitacióndela aper- turamandibulara causadeldolorarticularescaracte- ística. Con frecuenciahay un endfeel blando,a me- nosquela osteoartritisseasociea unaluxacióndiscal anterior.Otrade las característicasespalparunacre- pitación.El diagnósticosueleconfirmarsemediante radiografíasdela ATM, quemostraránsignosdealte- racionesestructuralesen el huesosubarticulardel cóndiloo la fosa(esdecir,aplanamiento,osteofitos, erosiones);(fig. l0-2q (v.cap.9).La osteoartrosisse confirma cuandolas alteracionesestructuralesdel huesosubarticularse observanen las radiografías, peroel pacienteno refieresíntomasdedolor. PoLlRunlrls.Las poliartritisconstituyenun gru- podetrastomosenlosquelassuperficiesarticulares F', FlG. l0-23 ATTERACIONESoSTEoARTRíIICASIMPoRTANTES.Se observoel oplonomienlo de to su- perficie orticulordel cóndilo y el osteofito Ademós, el disco presentouno luxociónonterior (Cortesíodel Dr,Per-LennortWestesson.Universidodde Rochester.NY) sufrenunainflamación.Cadaunadeellasseidentifi- caenfuncióndesusfactoresetiológicos. Arn'itis Íraumátic'o.Un macrotraumatismoen la mandíbulapuedeproduciralteracionesde lassuper- ficies articularesque seanlo bastanteimportantes como paracausaruna inflamaciónde las mismas. Generalmenteexistenantecedentespositivosde un macrotraumatismoque puedenrelacionarseestre- chamenteconel iniciode ios síntomas.EI paciente describeunaartralgiaconstante,queseacentúacon el movimiento.Existeunalimitaciónde la apertura mandibularsecundariaal dolor.Esfrecuenteun end Jeelblando.Puedehaberunamaloclusiónagudasi existeedema. Artritis infucc:iosa.Unareaccióninflamatoriaes- téril de las superficiesarticularespuedeasociarsea unaenfermedadsistémicao a unarespuestainmuno- lógica.Una artritisinflamatoriano estérilpuedede- bersea unainvasiónbacterianacausadaporunaheri- da penetrante,una extensiónde una infección de estructurasadyacenteso, incluso,una bacteriemia producidaporunainf'ecciónsistémica.La historiacl! nicarevelala presenciade unainfecciónlocalen los
  • 321. CopílulolO Diagnósticode los trastornostemporomandibulares 357 FIG. 10-24 SIGNOSRADIOGRÁFICOSDEOSTEOARTRITIS.A, Deformoción importonte det cóndito debido o osteoortritis(esdecir.iomogrofíode perfil) B,Cóndiloy foso(esdecir proyecciónironscroneol)Sepueden ob- servorlossuperficiesirreguloresdel huesosuborticulorcerco de lo cresto de lo eminencio ortlculor(flecho). C, Fosomondibulor de lo rodiogrofo onterior (vistoinferior),Seobservon losolterocionesdegenerotivosen lo eminencio oriiculor (flechos) (Cortesíodel Dr LR Beon, Universidodde Kentucky College of Dentlstry, Lexinglon,KY) tejidosadyacenteso deunaheridapenetranteenla ar- ticulación.Hayundolorconstantequeseacentúacon el movimiento.Clínicamenteseapreciaunatumefac- ción arliculary unaelevaciónde la temperaturacor- poral.Losanálisisdesangrey dellíquidoaspiradode la cavidadarticularpuedenfacilitarel dia-enóstico. Artritis reumafoide.La etiologíaexactade este trastornosistémicoque afectaa múltiplesarticula- cionescorporalesno seconoce.Es unainflamación de las membranassinovia1"r78-82que seextiendea los tejidosconjuntivoscircundantesy a las super- ficiesarticulares,quesufrenunengrosamientosensr- ble. Cuandoseaplicaunafuerzasobreestassuper- ficies,las célulassinovialesliberanenzimasque dañanlos tejidosarticulares,especialmenteel carti lago83.En loscasosgraves,inclusolostejidosóseos puedenpresentarunaresorción,conunapérdidaim- portantedesoportecondilar(fig. 10-25)84.
  • 322. 358 POTTEII ETIOLOGIAE IDENTIFICACIONDE LOSTRASTORNOSFUNCIONALESDELSISTEMAMASTICATORIO FlG.l0-25 Tomogrofiodeperfildeunoorticuloc¡óntemporo- mondibulor(ATM)ofectodoporortritisreumotoide.(Cortesío del Dr,JoyMockmon,TheRodiologyond Dentollmoging CenterofWisconsin,Mllwoukee,Wl.) Aunque la artritis reumatoideseasociacon más frecuenciaa lasarticulacionesdelasmanos,también puededarseenlasAIM, y enestecasoescasisiem- prebilateral8s,86.La presentacióndesíntomasarticu- laresmúltiplesesun datodiagnósticoimportante.En los casosgraves,cuandose ha perdido el soporte condilar,seproduceuna maloclusiónaguda,la cual se caracterizapor unos contactosposterioresinten- sosy una mordida abiertaanterior(fig. 10-26)87.El diagnósticoseconfirma medianteanálisisde sangre. Hiperuricemia. A veceslas modificacionesde la dietapuedendar lugar a unahiperuricemia,quea me- nudo se denominagotu88-92.Cuandopersistenunas concentracioneselevadasde ácido úrico en suero, puedehaberunaprecipitaciónde uratosen el líquido sinovialdelasAIM y causarunahiperuricemiaenes- tasarticulaciones.Aunqueel dedogordodelpie pare- ce ser la articulación afectadacon más frecuencia, tambiénpuedeafectaralasAIM. Los sÍntomassuelen obserr¡arseen personasde edadavanzada,y con fre- cuenciasedanenambasa¡ticulaciones.Lasmodifica- cionesde la dieta seasociana menudoa un aumento de los síntomas.El dolor puedeaumentaro no conel movimiento.Los aniflisisde sangreo de las concen- tracionesde ácidoúrico confirmariín el diagnóstico. Ttastornos inflamatorios de estructuras aso- ciadas. Aunque no esténdirectamenterelacionadas con los trastomosaficulares, hay algunasestructu- rasasociadasquetambiénpuedeninflamarse.Resul- ta más acertadocomentarestostrastomosdentrode FlG. l0-2ó Moloclusiónogudo por uno pérdidoimportonte del huesocondíleoosociodocon ortritisreumotoide. estasección.Dos alteracionesquedebenconsiderar- seson 1) la tendinitisdel temporaly 2)la inflama- ción del ligamentoestilomandibular. TeNorrursDELTEMPoRAL Etiología. El músculotemporalseinsertaen la apófi- siscoronoidesmedianteun tendónrelativamentegran- de. Este tendónpuedesufiir unainflamación, al igual queocurreconotrostendones(p.ej.,losdelcodo)93'9a. Una actividad constantey prolongadadel músculo temporalpuededar lugar a unatendinitis del temporal. Estahiperactividadmuscularpuedesersecundariaaun bruxismo,un aumentodel esffésemocionalo un dolor profundo constante(p. ej., dolor intracapsular). Historia clínica. Los pacientesconunatendinitis del temporalrefierena menudoun dolor constanteen la regiónde la sieny/o detrásdel ojo. Habitualmente esunilateraly seagravaconla funciónmandibular. Característicasclínicas. La tendinitis del tem- poral con frecuenciaproducedolor siempreque se activa el músculotemporal(es decir, la elevación de la mandíbula).Se apreciauna limitación de la aperturamandibularcon un endfeel blando.La pal- pación intrabucal del tendón del temporal produce un dolor intenso.Estamaniobraserealizacolocando un dedosobrela ramaascendentede la mandíbulay desplazándolohaciaarribalo másalto posible,hasta la partemáselevadade la apófisiscoronoides. lNpnvlnctóN DELLTGAMENToEST|LoMANDIBULAR Algunos autores95'96han sugeridoque el ligamento estilomandibularpuedeinflamarse,produciendodo-
  • 323. lor en el ángulode la mandíbulae inclusounairra- diacióndel mismohaciaarribahastael ojo y la sren. Aunquela basecientíficaesescasa,nodejadeserrea- listasuponerqueen ocasionesesteligamentopueda inflamarse.Este trastomo puedeidentificarsecolo- candoel dedoen el ángulode la mandíbulae inten- tandodesplazarlohaciadentro sobrea caramedial dela ma¡díbula,endondeseinsertael ligamentoes- tilomandibular. HIPOMOVILIDADMANDIBULAR CRÓNICA La hipomovilidadmandibularcrónicaesunalimita- ción indolora y de larga duraciónde la mandíbula. Sóloseproducedolorcuandoseutilizala aplicación deunafuerzaparaintentarunaaperturamásalládela limitación existente.El trastomopuedeclasificarse en función de su etiologíaen anquilosis,contractura musculare impedanciadela apófisiscoronoides. Anquilosis A veceslas superficiesintracapsularesde la articula- ción desarrollanadherenciasque impiden los movi- mientos normales.Esto se denominaanquilosis. Cuandoexisteanquilosis,la mandíbulano puederea- lizar unatraslacióndesdela fosa,y ello limita intensa- mentela amplituddelmovimiento.La anquilosispue- dedeberseaadherenciasfibrosasenla articulacióno a degeneracionesfibrosasdel ligamentocapsular.En ocasiones,puedeproduci¡seunaanquilosisóseaenla queel cóndiloseunerealmentea la fosa. Etiología. La causamásfrecuentedela anquilo- sissonlos macrotraumatismos.Éstoscausanunale- siónhísticaquedalugara unainflamaciónsecunda- ria. Los traumatismospuedenproducir tambiénuna hemartrosiso sangradodentrodela articulación,que puedeconstituiruna matriz parael desarrollodeuna fibrosis.Otra causafrecuentede traumatismosesla cirugíade la ATM. Las intervencionesquirúrgicas producenconmuchafrecuenciaalteracionesfibrosas en el ligamentocapsular,quelimitan el movimiento mandibular.La anquilosisósease asociacon más frecuenciaa unainlecciónprevia. Historia clínica. Los pacientesrefierena menu- do unalesióno unacapsulitisprevia,junto conuna limitación evidentedel movimientomandibular. Copítulolo Diagnósticode los trastomostemporomandibulares 359 Características clínicas. El movimientoestáIi- mitadoentodaslasposiciones(esdecir,apertura,la- teral,protrusión)y, si la anquilosises unilateral,se produciráuna deflexión del trayectode la líneame- dia hacia el lado afectadodurantela apertura.Pue- denutilizarseradiografíasdela ATM paraconfirmar estehecho.El cóndilo no se desplazaráde manera significativaen la protrusióno la laterotrusiónhacia el lado contrario,por lo queno habrádiferenciasim- portantesen estasdos placas.La anquilosisósea puedeconfirmarsetambiénmedianteradiografías. Contractura muscular En estecomenta¡io,la conffacfuramuscularhacerefe- renciaal acortamientoclínico de la longitudde un músculoen reposo,sin intederir en su capacidadde contraersea partirdeestasituación.Bell97hadescrito dostipos de contracturamuscular:l) la miostáticay 2) la miofibrosa.Puedeserdifícil diferenciarlasclíni- camente,perola distinciónesimportante,ya queres- pondendeformadiferenteal tratamiento.De hecho,a vecesesel tratamientoel queconfirmael diagnóstico. Contractura miostática Erloroein, La contracturamiostáticase produce cuandoun músculono serelaja(esdecir,sedistien- de) por completoduranteun períodode tiempopro- longado.La limitación puededebersea queuna re- Iajación completa causadolor en una estructura asociada.Así, por ejemplo, si la boca sólo puede abrirse25 mm sin dolor en la ATM, los músculos elevadoreslimitarán el movimiento a estaamplitud de maneraprotectora.Si estasituaciónsemantiene, seproduciráunacontracciónmiostática. HtsronlRcLiNtcA.El pacientedescribeunosante- cedentesprolongadosde limitación del movimiento mandibular.Puedehaberseiniciado secundariamente a untrastomodolorosoqueya sehayaresuelto. CnnncftnislcAs cLÍNtcAS.La contracturamios- táticasecaracrerrzapor unalimitación indoloradela aperturadeIa boca. Contractura miofibrótica ErloLoeia, La contracturamiofibróticase produce comoconsecuenciadeunasadherenciashísticasex- cesivasdentrodel músculoo suvaina.Confrecuen- cia aparecedespuésde unamiositiso un traumatis- mo muscular.
  • 324. 3óO POTIE II ETIOLOGIAE IDENTIFICACIONDE LOSTRASTORNOSFUNCIONALESDELSISTEMAMASTICATORIO FlG. lO-27 Controcturomiofibróticooue ho producido uno l¡- mitoc¡ónoermonente de lo ooerturo mond¡bulor.Elmovimien- to limitodono es doloroso, Hsronln cLiNtcA.La historiaclínicade la con- tracturamiofibrótica ponede relieveun antecedente de lesión muscularo una limitación crónicade la amplituddel movimiento.No hay síntomasdedolor. A vecesel pacienteni siquieraseda cuentade la li- mitación del movimiento de apertura,ya queéstaha estadopresentedurantemuchotiempo. CRnRcrenislcAscLiNtcAS.La contracturamiofi- brótica secaracterizapor unalimitación indolora dela aperturadela boca.El movimientocondíleolateralno estáafectado(frg. 10-27).Así pues,si el diagnóstico resultadifícil, lasradiografíasqueponendemanifiesto un movimiento condíleolimitado durantela apertura, peronormalduranteel desplazamientolateral,pueden serdeutilidad.No haymaloclusiónaguda. Choque coronoiileo Etiología. Con la aperturadela boca,la apófisiscoro- noidessedesplazahaciadelantey haciaabajoentrela apófisiscigomáticay la superficieposteriorextemadel maxilar.Si la coronoidesesmuy largao siexistefibro- sisenestazona,el movimiento puedeverseinhibido y puede producirse una hipomovilidad crónica de la mandíbula98-101.Los traumatismoso las infecciones enla zonainmediatamenteanteriora la apóf,rsiscoro- noidespuedendarlugara adherenciasfibrosaso auna unióndeestostejidos.Unaintervenciónquirurgicaen la zonapuedecausartambiénimpedimentosa la coro- noides.Posiblemente,endeterminadascondiciones,la apófisiscoronoidespresentaun alargamiento,queim- pediía sumovimientoa travésde estaráreadetejidos blandos.Estostrastomospuedenestarrelacionados conunaluxacióndiscalcrónicalO2. Historia clínica. Se apreciauna limitación in- dolora de Ia aperturaque,en muchoscasos,aparece despuésde un traumatismoen la zonao una infec- ción. Puedehabertambiénunaluxacióndiscalante- rior delargaduración. Características clínicas. La limitación es evi- denteen todoslos movimientos,pero sobretodo en la protrusión.Con frecuenciaseobservaun trayecto de aperturarectaenla líneamedia,a menosqueuna apófisiscoronoidesestémás libre que la otra. Si el problema es unilateral, en la aperturase producirá unadeflexióndela mandíbulahaciael ladoafectado. Trastorno s del desarrollo Los trastornosTM debidosa alteracionesdel creci- miento puedentenerdiversasetiologías.La altera- ción del desarrollopuedeafectara los huesoso a los músculos.Los trastomosdel crecimientofrecuentes de los huesosson la agenesia(es decir, sin creci- miento), la hipoplasia(es decir, crecimientoinsufi- ciente),la hiperplasia(es decir, crecimientoexcesi- vo) y la neoplasia(esdecir,crecimientodestructivo incontrolado).Las alteracionesfrecuentesdel creci- miento de los músculosson la hipotrofia (es decir, músculodebilitado),la hipertrofia(esdecir,aumento del tamañoy la fuerzadel músculo) y la neoplasia (esdecir,crecimientodestructivoincontrolado). Etiología. Lasdeficienciaso alteracionesdel cre- cimientosedebentípicamentea traumatismosy pue- dendarlugar a maloclusionesimportantes.La activi- dadneoplásicaqueafectaa la AfM esrara,perosi no sediagnostica,puedeevolucionardemaneraagresiva. Historia clínica. Unacaracterísticacomúndelos trastomosdelcrecimientoesquelos síntomasclínicos descritospor el pacienteestándirectamenterelaciona- dosconlasalteracionesestructuralesexistentes. Característicasclínicas. Cualquieralteración de la función o la presenciadedolor sonsecundarias a las modificacionesestructurales.Puedeobservarse una asimetríaclínica que se asociay es indicativa de una intemrpción del crecimientoo el desarrollo. LasradiografíasdeIaATM sondeextraordinariaim- portanciaparaidentificarlas alteracionesestructura- les (esdecir,óseas)quesehanproducido.
  • 325. ;,t..jt¡ "'Fesumen Se ha presentadouna clasificaciónque facilita la identificación y el diagnósticode los TTM. No in-, cluyetodoslos trastomosquecausandolor y disfun- ción de Ia cabezay el cuello.No sehanincluido las enfermedadesde origen vascular(p. ej., arteritis o cefaleamigrañosa)ni las de origen nervioso(p. ej., neuralgiadel trigéminoo del glosofaríngeo).Tampo- REFERENCIAS l. Schmidt BL, Pogrel MA, NecoecheaM, KearnsG: The dist¡ibution of the auriculotemporal nerve around üe temporomandibular ioint, Oral Surg OraI Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 86:165- 168,1998. 2. Donlon WC, Truta MP, EversoleLR: A modified auriculotemporal newe block for regional anes- thesia of the temporomandibular ioint, I Oral MaxillofacSurg42:544-545,1984. 3. IsacssonG, Linde C, Isberg A: Subjective symp- toms in patients with temporomandibular joint disk displacement versuspatients with myogenic craniomandibular disorders,I ProsthetDent 67:7O- 77, 1989. 4. Bush FM, Whitehill JM, Martelli MF: Pain assess- ment in temporomandibular disorderc, Cranio 7:737-743,1989 5. BellWE: Temporomandibulardisorders,ed 2, Chicago, YearBook Medical Publishers,1986 6. Griffiths RH: Reportof the President'sConference on examination, diagnosis, and management of temporomandibular disorderc,Am J Dent Assoc 7O6:75-77,7983. 7. Lund JP,Olsson KA: The importance of reflexes and their control during jaw movements, Tiends Neurosci6:458-463,1983. 8. Stohler C, YamadaY Ash tr¿lvt:Antagonistic mus- cle stiffnessand associated¡efls< behavior in the pain-dysfunctional state,Helu OdontolActa 29:719- 726, 7985. 9. Stohler CS, Ash MM: Excitatory responseof jaw elevatorsassociatedwith sudden discomfort dur- ing chewing, I Oral Rehabil73:225-233, 7986 10. Ashton-Miller IA, McGlashen KM, HerzenbergIE, Stohler CS: Cervical muscle myoelectric response to acute experimental sternocleidomastoid parn, S,ine | 5:7O06-1012, 7990. CopÍtulolO Diagnósticod.elos trastomostemporomandibulares 3ól co sehanabordadolos trastomoscraneocervicalesy las enfermedadesdel oído y de los ojos. Sin embar- go, estaclasificaciónesútil paraidentificar las alte- racionesfuncionalesfrecuentesdel sistemamastica- torio queentranen el contextode estelibro. Cuando el problemadeun pacienteno seajustaa ningunade estascategorías,estáindicadala aplicaciónde técni- casde exploraciónmáscomplejas.Serecomiendaal lector que profundice en el tema acudiendoa otros textoslo3. 11. Lund )P, Donga R, Widmer CG, Stohler CS: The pain-adaptationmodel: a discussionof the rela- tionship between chronic musculoskeletal pain and motor activity,CanJ PhysiolPharmacol6g:683- 694,1991. 12. Smith AM: The coactivation of antagonist mus- cles,CanI PhysiolPharmacol59:733, 1987. 13. Stohler CS: Clinical perspectiveson masticatory and relatedmuscledisorders.In SessleBf, Bryant PS, Dionne RA, editors: Temporomandibulardisor- dersand relatedpain conditions,Seattle 1995, IASP Press,pp 3-29 14. Carlson C& Okeson JP,FalaceDA, Nitz Al, Curran SL et al: Comparison of psychologic and physio- logic functioning betr,veenpatients with mastica- tory muscle pain and matched controls, I Orofac PainT:15-22,1993. 15. CurranSL,CarlsonCR,OkesonIP:Emotional and physiologic responsesto laboratory challenges: patients wiü temporomandibular disorders ver- susmatched cont¡ol stbiects,J OrofacPain lO'.147- 150,1996. 16. LousI, Sheik-Ol-EslamA,Moller E:Posturalactivi- ty in sublectswith functional disordersof üe chew- ing apparatus,ScandI Dent Res78:404-410,1970. 17. SheikholeslamA, Moller E, Lous I: Posturaland maximal activity in elevatorsof mandible before and after treatment of functional disorders,Sc¿nd I Dent Res90:37-46,1982. 18. SchroederH, SiegmundH, SantibanezG, KlugeA: Causes and signs of temporomandibular joint pain and dysfunction: an electromyographical investigation,I Oral Rehabil18:301-310,1991. 19. Lund IP, Widmer CG, Feine fS: Validity of diag- nostic and monitoring testsusedfor temporoman- dibular disorders,I Dent Res74:7133-1743,1995 (seecomments).
  • 326. LESTRASTORNOS FUNCIONALES DELSISTEMA MASTICATORIO Los trastornosfuncionales del sisternamastic¿rtoriopueden ser tan complicados como el propio sister-na.Aunque se han recomendadonumerosostrutamientos,ninguno de ellos t'esultaefic¿rzpara todos los pacientesy en todo momento. La seleccióndel tratamiento eficaz empiezapor Llnconocimiento detalladodel trastomo y su etiología.Es esencialun conocilnientode los diversostipos de trat¿rmientoparacontrolareficazmentelos síntomas. La parte III contieneseis capítulosen los que se comentanios métodos de trata- miento utilizadosparacadauno de los trastornostemporomandibulares(TTM) presen- tadosen la parteII. La seleccióndel tr'¿rtamientodebebas¿irseen un diagnósticopreciso v en la comDl'ensióndel trastomo.
  • 327. Copítulo CONSIDERACIONES GENERALES ENELTRAIAMIEN DELOSTRASTOR Interrelociones de diversos trostornostemporomondibulores El diagnósticoexacto y el tratamientode los TTM puede ser una tarea difícil y confusa.A menudo se debefundamentalmente a que los síntomasde un pa- ciente no siernpre se ajustan a una clasiflcación. En muchos casosparecen apropiadasvarias clasifica- ciones,ya que en realidad el pacientepresentamás de un trastorno.En muchos pacientes,un trastorno contribuye a producir otro. Cuando parece existir más de un fl'¿rstorno,resultaapropiado,pues,intental difelenciar el primario del secundario.Tomemos, porle lll TRATAMIENTODE LOSTRASTORNOSFUNCIONALESDELSISTEMAMASTICATORIO
  • 328. 3ó8 porte lll TRATAMIENTODE LOS TRASTORNOSFUNCIONALESDELSISTEMAMASTICATORIO por ejemplo, el casode un pacienteque refiere un dolor en la AIM derecha,2 sema¡asdespuésde su- frir unacaídaquecausóun ffaumatismoenla articu- lación.El dolor estuvopresentedurantel2 días,pero en la última semaraseagravócon unareducciónde la apefura mandibularasociadaa molestiasmuscu- lares.El diagnósticoprimario esunalesióntraumáti- ca de la articulación,mientrasque el secundarioes una co-contracciónprotectorao un dolor muscular local asociadoa unalimitación del movimientodela articulacióndolorosa.Duranteel tratamientodeben tenerseen cuentaambosdiagnósticosy debenabor- darsedemaneraaproprada. La interrelacióndelos diversosTTM debetener- seencuentasiempreenel estudioy el tratamientode los pacientes.En ocasiones,resulta casi imposible identificar cuál es el trastomo que ha precedidoal otro. A menudolos datosnecesa¡iosparaestablecer un ordende estetipo sólopuedenobtenersecon una historia clínica detallada.Los siguientesejemplos ilustranla complejainterrelacióndediversosTTM: Un pacientecon trastomode los músculosmasti- catorios,comoun dolor miofascialo miospasmos,re- feri¡á confrecuenciacomosíntomaprincipal unamial- gia. Puedeque estostrastomosmuscularesaumenten la tonicidaddelos músculoselevadores,incrementan- do la presióninteraficular. El trastomopuedeagravar- semáscon la hiperactividaddel músculopterigoideo lateral superior(esdecir,bruxismo), quepuedeacen- tuarun trastomodealteracióndiscal. Trqstornode los . Trostornode musculosmosticotoriosT qlterqcióndiscql Otro pacienterefiere un trastomo de alteración discal en una faseinicial. Si cursacon dolor, puede producirseuna co-contracciónmuscularsecundaria enun intentodeimpedir los movimientosdolorosos. Si la co-contracciónmuscularesprolongada,puede apa.recerun dolor muscularlocal. En estecaso,un trastornode alteracióndiscal ha creadootro de los músculosmasticatorios. Trostornode qlterocióndiscol - músculosmosticotorios Cuandoalgunostrastomosde alteracióndiscal progresan,esprobablequelas superficiesóseasarti- cularessufrantrastomos.En otraspalabras,los tras- tomosdealteracióndiscalpuedendarlugar atrastor- nosinflamatoriosdela articulación. Trqsiornode ./Trostornode los v olTerocrondrscol musculosmqsTlcoTonos Iy Trostorno inflomotorio Cuandountrastomodelosmúsculosmasticatonos espersistente,la limitacióndel movimientomandibu- larpuedeserprolongaday darlugaratrastomoscróni- cosdehipomovilidadmandibular.De la mismaforma, los trastomosinflamatoriospuedeninducir también trastomoscrónicosdehipomovilidadmandibular. Trostornode /Trostornode los .. v olÍerocrondrscol musculosmoslrcolonos ü Trostorno<+ inflomotorio Iy Trostorno de hipomovilidod mondibulor Los traumatismosinfluyen tambiénen todoses- tostrastomos.Un traumatismoencualquierestructu- ra del sistemamasticatoriopuedeserla causao con- tribuir aproducirla mayoríadelos demásTTM. Trostorno Trostornode /de losmúsculos vqtrefocronotscor mosttcotonos 'RVl I Troumotismo I ü ¿ü Trostorno e Trostorno inflomotorio de hioomovilidod mondibulor En estediagramaseempiezana dibujarlasin- terrelacionesexistentesentrelosdiversosTTM. En él seobservapor quémuchospacientespresentan síntomasasociadosconmásdeuntrastomo,y cómo estasrelacionespuedendificultarengranmanerael diagnósticoy lasdecisionesterapéuticas.
  • 329. copítulo 11 consideracionesgeneralesen el tratamiento de los trastornostemporomandibulares 3ó9 Trqtomiento de los trqstornos temPoromondibulqres remosalgunasdeellas: 1.No existenpruebascientíficasadecuadasque de TTM. Como ya hemosdestacadoantenor- ,rr"n,", la obligaciónfundamentaldel facultati- vo consisteenestablecerel diagnósticocorrec- to. Distintos trastornosrespondende modo muy diferenteadistintostratamientos'Porcon- sigui"nte,únicamentesi sellega a un diagnós- tiJo correctosepodráelegirel tratamientoade- cuado.Por consiguiente'el diagnósticotiene una importanciaenorme' Antiguamente'en muchostrabaJosse describíanlos gruposde tratamientocomo <pacientestemporomandi- bularesr>.Estadescripcióntan genéricano nos aclaragrancosa'ya queel tratamientoinvesü- gadopuedeserviren unoscasosy no en otros' Furuuuloru,los efectosterapéuticosde un de- terminadotratamientodebenestudiarseengrtr- posdepacientescondiagnósticosmuy c.oncre- ios.Al analizarlasinvestigacionespublicadas' combatircon los métodosterapéutlcosactua- les.Debidoa ello, los síntomaspersistentras el tratamiento'Conformesevayanidentifican- do estosfactoresadicionalespodremosme¡o- rar ostensiblementela eficaciay la selección delostratamientos' En lastablasI 1-I y I l-2 sepresentanlosrequlta- dosdeun grupodeestudiosa largoplazo'-*'del tra-
  • 330. 37O pofle I¡I TRATAMIENTODE LOSTRASTORNOSFUNCIONALESDELSISTEMAMASTICATORIO Aufoi' Diognóstico. Trqfomiento Iiempo de tfqlom¡enlo olo N.' lronscunido de éxifos de poc¡enies (oños) descrito Greeney Loskin Greeney Morkovic t'-nrlccnn r¡ Cnla Conoro y Coffesse Cohen Dohrmonny Loskin Nel l-.161^a / l-.laihorn Wessbergy cols, Greeney Loskin Mognussony Corlsson Wedely Corlsson Sirycholskiy cols. Okesony Hoyes Rondolphy cols. Okeson Williomson Kurito Soto Músculo Articuloción Músculoy orticuloción Músculo Arficuloción Músculoy orticuloción Músculoy orticuloción Músculo lvlúsculo Músculo Músculoy orticuloción Músculo Músculoy orticuloción Músculoy orticuloción Músculoy orticuloción Músculoy oriiculoción Músculoy orticuloción Articuloción Articuloción Músculoy orticuloción Articuloción Ejer.,meds,,TF, dispositivos Ejer,,meds,,TF, disposiiivos Biofeedbock Dispositivos Dispositivos -^neai^ aiar madc Consejo,ejer.,meds. Biofeedbock Meds,,ejer.,AO, dispositivos ñnncain ma¡lc dispositivos,AO ENET,d¡spositivos Biofeedbock,meds,, relojoción,dispositivos Consejo,ejer, dispositivos Fior ¡licnncitirrnc A.-)Lrv,¡¡ v,svvv,,,vvv¡ ¡ rv Fiar dicnncifir¡¡c f/ódc ról^i^^¡Áñ dispositivos,AO Consejo,dispositivos, meds,,ENET,TF Disposiiivos Dispositivos Dispositivos Ninguno 76r35 ll 27 20 40 lt8 tó t27 0.5-3 0,4-1,3 o,5-4 0,5-4 0,5-12 0,5-12 I 2,5 1.5 84 73 85 70 76 8s 75 95 8l 76 75 72 85,5 88 75 89,4 B4 68.2 8ó 90 I 5 t0B a1 175 52 350 3l |0 ll0 40 tó0 232 22 2,5 2,5 2-3 4-5 2 2,5 0.3 0.1ó 1.5 Ejer, Ejercicio;neds, prescripciónde medicamentos;TF,terapiafísica; AO, ajusteoclusal; EN¿l estimulaciónnery¡osaeléctricatranscutánea *El diagnósticoestablecidopara cada población de pacientesse indica como mústulo paralos trastomosmuscularesextracapsulareso como arÍiculqción para los trastomosintracapsulares
  • 331. Copítuloll Consideracionesgeneralesen eI tratamiento de los trastornostemporomandibulares 371 Diognóslico. Trolomienlo Tiempode N.' lrolomienlo o/" de pocienfes lronscunido de éxilos en esludio (qños) descrilo Zorby Thompson Bonksy lvlockenzie Cherry y Frew Brown Bjornlondy Lorheim Morcioniy Ziegler Merjesjoy Corlsson Uptony cols Bensony Keith Erikssony Westesson Silver Holmlundy cols, Mosesy Poker Murokomiy cols. Kirk l4urokomi Gynlher Summer Soto Nitzon Corvojol Holl Músculoy orticuloción Articuloción Articuloción Articuloción Articuloción Articuloción lvlúsculoy orticuloción Ariiculoción Arliculoción Articuloción Articuloción Arliculoción Articuloción Articuloción Articuloción Articuloción Articuloción Articuloción Articuloción Articuloción Articuloción Ariiculoción Arliculoción Articuloción Dispositivo,AS, reconstr Condilolomío Condilectomíoollo lvlenisceclomío Discectomio CirugÍode ATM Consejo,dispositivos. AS,reconsir, Orto , orfo-cir, Plico,condilotomíoolto Disceclomio lvleniscectomío Discectomío Plico,condilectomio olto Artroscopio Arlroscopio Artrotomio y ortroplostio Artroscopio Artroscopio Reconstrucción Artrocentesis,ócido HA Arirocenlesis Artrocentesis Artrocentesis Condilotomio 55 84 69 5ó 174 55 214 l5 5t '154 22A 21 ó8 237 t5 210 4l t ^_? 1-20 o,4-4 0,3-t5 3 ta 7 z-J 0.5-20 1-20 I 0-9 4-9 5 I t-ó 0,5 1,4 )^ 79 9t 70 80 73 77 80 78 88 7A 85 8ó 90 92 93,3 90,I 70 74 84-92 71.3 4 3 23 75 26 39 90 26 22 95 82 88 94 AS, Abrasión selectiva; r"cotrJlr.,reconstrucción;or¡o-ci:, ortodoncia-cirtgía¡ plica,plicatura; l1A, hialurónicol ATM, articulacióntemporomandibular.
  • 332. 372 pqfie III TRATAMIENTODE LOSTRASTORNOSFUNCIONALESDELSISTEMAMASTICATORIO tamiento de diversosTTM. Estosestudiosdeben proporcionamosla informaciónmásexactarespecto a la eficacia del tratamiento.Se han clasificadoen dos tipos: 1) los que han aplicadoun tratamiento conservador,básicamentereversible,y 2) los que hanutilizado otro no conservador,irreversible. AI revisarestosestudiosdeberecordarsequelos criterios para el diagnósticoy el éxito del trata- mientovaríany que,por tanto,es difícil compa